1. Introducción
La rinosinusitis crónica (RSC) es una enfermedad común de inicio en la infancia definida como un desorden inflamatorio de la cavidad nasal y los senos paranasales de duración aproximada de 12 semanas. La RSC por lo general se subestima, aunque un estudio reciente encontró que su prevalencia en 12 países europeos fue en promedio 11%, con rangos desde 7% en Finlandia y 27% en Portugal. Los síntomas clínicos de la RSC incluyen: descarga nasal, goteo posnasal, obstrucción nasal y dolor facial. Sin embargo, estos síntomas son sutiles e inespecíficos y están presentes en otras enfermedades nasales. Esto hace que el diagnóstico de RSC basado en los síntomas sea incierto, por lo que se sugiere en el documento del consenso sobre la rinosinusitis, sin importar la edad, realizar la confirmación diagnóstica mediante fibroendoscopía nasal (FN) y por tomografía computada (TC).
Sin embargo, estas técnicas no siempre están disponibles de manera fácil y la posibilidad de un diagnóstico basado en los síntomas debe ser particularmente útil para los médicos generales y pediatras. En cuanto a los pacientes adultos, se informó que el diagnóstico de RSC obtenido por los síntomas clínicos no se confirmó en más de 70 % de los casos tanto por FN o TC. Para los niños, no hay ninguna contraindicación para realizar fibroendoscopía, mientras que hay literatura que apoya la limitación en el uso de la TC, basada en el exceso de exposición a la radiación. Por otra parte, los síntomas de RSC en los niños pueden ser muy diferentes que en los adultos, con mayor importancia para la tos persistente, la secreción nasal prolongada, y los problemas de conducta. Este estudio tuvo como objetivo evaluar si las combinaciones de síntomas pueden lograr un diagnóstico clínico de RSC en los niños confirmado por FN.
2. Material y métodos
De una población de 2439 niños referidos a la clínica de los autores para evaluación de los síntomas respiratorios recurrentes o crónicos, se seleccionaron niños debido a la sospecha de RSC. De acuerdo con el Acuerdo Europeo sobre Rinosinusitis y Pólipos Nasales (EP3OS 2012) la sospecha de RSC se consideró si había dos o más síntomas, uno de los cuales debía ser obstrucción/bloqueo/congestión nasal o descarga nasal (anterior/posterior), dolor/presión facial, tos por lo menos de 12 semanas. Por otra parte, también se evaluaron otros síntomas como epistaxis y halitosis. Se realizó una FN en todos los niños para confirmar el diagnóstico de RSC. Como sugiere EP3OS la presencia de pólipos nasales, secreción mucopurulenta, así como edema u obstrucción del meato medio, se evaluaron por endoscopía realizada por un especialista en Otorrinolaringología.
Para el propósito del análisis, los pacientes se dividieron en dos grupos de edad, <6 y 6 años. Los datos se obtuvieron por medio de la práctica estándar que no requiere de aprobación ética. Sin embargo, se informó al Comité Ético local sobre el procedimiento del estudio, y los padres o tutores otorgaron su consentimiento para la inclusión de los niños en el estudio.
2.1 Endoscopía
La endoscopía de la nasofaringe se realizó con un nasofaringoscopio flexible de fibra óptica Storz 11101 SK de 2.5 mm de diámetro (Karl Storz GmbH & Co. KG D, Tuttlinghen, Alemania); en todos los casos la evaluación endoscópica incluyó los cornetes nasales, el meato medio, y la rinofaringe para evaluar las adenoides y el orificio de la trompa de Eustaquio.
2.2. Análisis estadístico
Se utilizó la prueba de chi-2 para comparar variables categóricas entre niños con y sin RSC. Con la FN como el estándar de oro, los síntomas clínicos se evaluaron en términos de sensibilidad y especificidad. Con un modelo múltiple de regresión logística se calculó la razón de Momios (OR), su intervalo de confianza (IC) de 95%, prueba de Wald, y el área bajo la curva (AUC) de característica operativa del receptor (ROC) para los síntomas (excepto epistaxis). Después, se calculó la probabilidad predicha de la RSC para las diferentes combinaciones de síntomas. Los análisis se realizaron con Stata 13 (Stata Corp. 2013. Stata: Suelte 13. Statistical Software College Station, TX, StataCorp LP).
3. Resultados
Doscientos setenta y cinco niños con diagnóstico clínico de RSC se incluyeron en este estudio (159 hombres y 116 mujeres, mediana edad 5.3 años, rango de 1.9 a 14 años). Se confirmó el diagnóstico de RSC por endoscopía en 228 niños (96 mujeres y 132 hombres), 171 de ellos con edad < de 6 años. En 47 niños (20 mujeres y 27 hombres) el diagnóstico de RSC no se confirmó por endoscopía y sirvieron como el grupo de control. Los datos clínicos y epidemiológicos se muestran en la Tabla 1. La sensibilidad de los síntomas varió de 7% (epistaxis) a 96% (rinorrea). La especificidad osciló entre 19% (rinorrea) a 91% (dolor facial).
El modelo de regresión logística multivariado para los síntomas de RSC (sin incluir epistaxis) produjo los resultados mostrados en la Tabla 2. El más fuerte predicho de RSC fue la rinorrea, con un OR de 15.9. La utilidad general de los síntomas seleccionados se describe por la curva ROC (Fig. 1) que tuvo un AUC de 87.1%. Con la siguiente ecuación: RSC = -4.59 + 1.45 x H + 2.16 x C + 1.94 x FP + 2.76 x R + 1.60 x NO, donde H = halitosis, C = tos, FP = dolor facial, R = rinorrea, y NO = obstrucción nasal, se estimó la probabilidad de RSC y los intervalos de confianza de 95% para las diferentes combinaciones de síntomas (Tabla 3). Dos niños tuvieron sólo un síntoma y la probabilidad de RSC fue bastante baja (8% y 14%). Los niños con dos síntomas fueron 51, con una probabilidad de RSC que va de 26 a 30% entre unos pocos niños sin rinorrea y 44 a 58% entre aquellos (la mayoría) con rinorrea. Con tres síntomas (92 niños) la probabilidad de RSC fue de 60% a 75% sin rinorrea y 77-91% en presencia de este síntoma (de nuevo la mayoría de los niños). Cuando hubo cuatro síntomas (92 niños) la probabilidad de RSC fue más de 93%. Para los 38 niños que tenían los cinco síntomas, la probabilidad de que tuvieran RSC fue prácticamente 100%.
Las frecuencias de halitosis, rinorrea y epistaxis fueron similares en niños < 6 y mayores de 6 años (Tabla 4). Por el contrario, los niños más pequeños tuvieron una mayor frecuencia de tos y la frecuencia más baja de dolor facial y obstrucción nasal. Sin embargo, en el modelo logístico univariado no hubo interacciones significativas entre cada uno de los síntomas y el grupo de edad (valores p oscilaron de 0.20 a 87), lo que indica ninguna utilidad diferencial de los síntomas en el diagnóstico de RSC entre el grupo de edad. Por otra parte, la adición de un término de edad a los múltiples modelos logísticos no mejoró de forma significativa (p = 0.99) el ajuste del modelo.
4. Discusión
En la rinosinusitis aguda, que es causada principalmente por infecciones, el desarrollo de síntomas tales como obstrucción o congestión nasal, secreción nasal o goteo posnasal (a menudo mucopurulento), dolor facial, cefalea, y la reducción en la pérdida del olfato, por lo general permite el diagnóstico clínico en niños y adultos. De hecho, estos síntomas se asocian de forma variada y no hay un síntoma con valor patognomónico. De acuerdo con el documento de posición europea EP3OS, la rinosinusitis aguda se define por una aparición repentina de dos o más síntomas, uno de los cuales deberían ser bloqueo/obstrucción/congestión nasal o secreción nasal (anterior/posterior), mientras que el dolor/presión facial y la disminución o pérdida del olfato pueden o no estar presentes, con una duración de menos de 12 semanas. Esto se refiere principalmente a los adultos, mientras que la presentación clínica en los niños puede ser diferente. Por ejemplo, en niños la rinorrea purulenta y la tos son más comunes y la cefalea y la hiposmia son síntomas menos comunes que en los adultos. En la RSC (principalmente causada por la inflamación persistente de la nariz y los senos paranasales), el diagnóstico basado en los síntomas sugerido por EP3OS es el mismo pero la duración es de >12 semanas.
Una reciente encuesta epidemiológica sobre RSC en adultos en 19 países europeos encontró que la obstrucción nasal estaba presente en 83.7%, el dolor/presión en 64.7%, y la descarga nasa en 63.6% de los sujetos con RSC. Es de destacar que en las últimas décadas las directrices concernientes a definiciones, procedimientos de diagnóstico y tratamiento de la RSC abordaron más la rinosinusitis en los adultos que en la población pediátrica.
En el presente estudio sobre niños con RSC, los síntomas más frecuentes fueron secreción nasal (81%) y obstrucción nasal (63%), mientras que el dolor facial estuvo presente sólo en 9% de los pacientes. En lugar de ello, la tos, que no se consideró en la encuesta epidemiológica europea debido a que es relativamente rara en los adultos, estuvo presente en 57% de los pacientes lo que confirma su presencia frecuente en los niños. Sin embargo, el objetivo era abordar el tema del diagnóstico de RSC en niños por un razonamiento estadístico, al ser la pregunta: ¿es posible identificar la combinación de síntomas que permite al médico el diagnóstico clínico de RSC? La pregunta es relevante porque si el diagnóstico clínico es dudoso, existe la necesidad de realizar técnicas de imagen como la tomografía computarizada o la resonancia magnética (RM), o la FN. De hecho, las imágenes de senos son una sobrecarga por el costo y, para la TC, por la exposición a las radiaciones, y además, así como para la endoscopía nasal, no están disponibles en todas partes. Esto resalta la importancia de diagnosticar la RSC en los niños en el consultorio del médico. Los resultados de este estudio indican que el diagnóstico basado en los síntomas es factible. De manera inicial, se consideró todo el espectro de síntomas pero se excluyó la epistaxis debido a su bajo valor. Al considerar la asociación de los síntomas, el diagnóstico correcto de RSC, según lo confirmado por la norma de referencia de NF, aumentó de forma progresiva de un mínimo de 8% en niños con un solo síntoma a 93% en niños con cuatro síntomas (obstrucción nasal, secreción nasal, tos y halitosis) y a 100% en los niños con todos los cinco síntomas considerados (obstrucción nasal, rinorrea, tos, dolor facial, y halitosis). Se eligió utilizar la NF como patrón de referencia de acuerdo con las indicaciones de la guía EPOS, aunque en algunos estudios su sensibilidad fue menor que la TC. Sin embargo, los autores confirmaron la fiabilidad de la FN por la diferencia significativa detectada en la frecuencia de los síntomas principales de RSC en niños con FN positiva y FN negativa.
En 2006, Bhattacharyya analizó los criterios diagnósticos para RSC y concluyó que “El diagnóstico de RSC basado en criterios de síntomas es difícil porque la mayoría de los síntomas no se distinguen entre los pacientes radiológicamente normales y enfermos”. “Es posible clasificar a los pacientes con RSC verdadera de acuerdo a los síntomas, pero esto requiere heurística complicada”. Aunque los autores están de acuerdo en que el diagnóstico final requiere confirmación por TC o fibroendoscopía, los hallazgos sugieren que una evaluación inicial puede ayudar a dividir a los niños en función de su probabilidad de RSC. De interés, en la población no hubo diferencia estadística en el diagnóstico basado en los síntomas de RSC al comparar niños de menos o de más de 6 años. Sin embargo, debido a la importancia variable de los diferentes síntomas en edades más avanzadas, estos resultados no son válidos para el diagnóstico de RSC en los adultos, que también se complica por la presencia o no de pólipos nasales y la necesidad de estudios específicos.
5. Conclusión
Los hallazgos de este estudio sugieren que en los niños con sospecha de RSC, una evaluación inicial de los síntomas en el consultorio del médico puede ayudar a reconocer a los niños con una alta probabilidad de tener la enfermedad, y se reduce así la necesidad de fibroendoscopía nasal o técnicas de imagen.
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. med. Gabriela Galindo Rodríguez Profesor
Dra. Alma Belén Partida Ortega Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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