INTRODUCCIÓN
El asma se define como una condición inflamatoria crónica de la vía aérea. La etiología del asma es compleja y multifactorial y tiene que ver con la interacción entre estímulos genéticos y ambientales (por ejemplo, infecciones respiratorias, contaminación del aire, humo de tabaco, etc.). Estos factores contribuyen a anormalidades persistentes de la función respiratoria, incluso cuando se administra tratamiento antiinflamatorio, y causan los síntomas característicos de asma: episodios recurrentes de sibilancias, falta de aire, opresión torácica y tos.
Muchos niños que presentan estos síntomas no los tendrán de manera posterior; otros continuarán con asma que persiste en la edad adulta. La distinción válida entre los niños que sufren asma y los que experimentan síntomas que se originan por otras causas permite una intervención terapéutica temprana y por lo tanto facilita un desarrollo pulmonar normal en los niños asmáticos. Muchas de las enfermedades respiratorias tienen su origen en la infancia y en la infancia temprana. Por lo tanto, es importante obtener evaluaciones longitudinales de la función pulmonar desde el nacimiento hasta la niñez para entender de mejor manera la historia natural de los procesos de la enfermedad en la edad temprana y para mejorar el tratamiento clínico.
Durante las décadas pasadas, hubo esfuerzos unidos para mejorar la viabilidad de la evaluación de la función pulmonar en niños preescolares de acuerdo a las guías de la Sociedad Torácica Americana (ATS)/la Sociedad Europea Respiratoria (ERS). Con operadores entrenados y un ambiente agradable, muchas pruebas de función pulmonar ahora son posibles por lo menos en 50% de los niños de 3 años y en la mayoría de niños de más de 4 años.
Los objetivos de esta revisión son proveer a los clínicos una vista de las diferencias en la valoración de la función pulmonar en varios grupos de edades, las pruebas que son factibles en preescolares, las limitaciones de aplicar estas pruebas y los problemas asociados a la interpretación de los resultados en estos grupos de edades, así como el rol de las pruebas de función pulmonar en el diagnóstico y tratamiento del asma en pediatría
FISIOPATOLOGÍA DEL ASMA
La fisiopatología del asma incluye una interacción compleja de la inflamación de la vía aérea, la hiperreactividad bronquial y varios estímulos específicos e inespecíficos, e hipersecreción de moco que resulta en potencial cambio histológico estructural e irreversible también conocido como remodelación.
Inflamación
La inflamación de la mucosa en pacientes pediátricos predomina de tipo eosinofílico, y el tipo neutrofílico es probablemente el menos común. En especial, la fisiopatología del asma eosinofílica (alérgica) está bien estudiada.
La capa epitelial es la primera barrera natural que participa en proteger la vía aérea de la invasión de alérgenos, microorganismos y otros contaminantes ambientales. La interrupción epitelial desempeña un rol importante en la amplificación de la inflamación por pérdida de la función de barrera, lo que permite la penetración de alérgenos, pérdida de enzimas que por lo general degradan a mediadores de la inflamación, de factores relajantes y aclaramiento mucociliar, lo que libera una variedad de mediadores broncoactivos (por ejemplo, óxido nítrico) y exposición de nervios sensoriales que conducen al efecto neural reflejo sobre las vías aéreas. Así como los alérgenos penetran la capa epitelial subyacente, las células dendríticas migran a la submucosa, interceptan a los antígenos y se mueven a los nódulos linfáticos regionales, y actúan como células presentadores de antígeno a las células B y T por medio del complejo mayor de histocompatibilidad. Dos vías desempeñan un rol importante en la fisiología del asma, responsables de la fase aguda temprana y la fase latente, de manera respectiva.
Primero, los linfocitos B se transforman en células plasmáticas, y en la presencia de citocinas (interleucinas [IL]-4 e IL-13) ocurre el cambio de clase de inmunoglobulina (Ig) a IgE. Las citocinas son responsables del reclutamiento de los eosinófilos (IL-5) y los mastocitos (IL-9). La IgE se libera en la sangre periférica y hace reacción cruzada con receptores de la IgE en la superficie de mastocitos y basófilos, linfocitos, eosinófilos y macrófagos. La degranulación de estas células resulta en la liberación de sustancias vasoactivas y mediadores proinflamatorios (histamina, prostaglandinas y cisteinil leucotrienos), los cuales causan daño tisular directo, broncoconstricción y permeabilidad vascular incrementada. Todos estos productos son responsables del reclutamiento de más células (en particular eosinófilos) al sitio de inflamación, y por lo tanto amplifican el proceso inflamatorio.
En segundo lugar, los antígenos presentados por células dendríticas se transforman a péptidos pequeños que interaccionan con células reguladoras y estimulan la producción de linfocitos Th.
La diferenciación de células T nativas a linfocitos Th1 y Th2 depende de la interacción con el microambiente. La condición atópica en pacientes con asma resulta de un desequilibrio en la producción de estas dos poblaciones de linfocitos. Una predilección hacia los linfocitos Th2 resulta en la inflamación eosinofílica característica de asma y añade cronicidad a la enfermedad.
Los efectos de la inflamación
La fase inflamatoria temprana se asocia a broncoconstricción aguda, que conduce a síntomas como sibilancias, disnea y falta de aire, que duran unos pocos días. Cuando el ciclo repetitivo de daño tisular e inflamación se vuelve crónico (incluso en ausencia de alérgenos, la inflamación crónica puede persistir), ocurre hiperreactividad de la vía aérea (AHR), contracción del músculo liso, vasodilatación (y extravasación plasmática), e hipersecreción mucosa.
Hiperreactividad de la vía aérea
Varios mecanismos desempeñan un papel en el desarrollo de la AHR. La cual se define como una sensibilidad exagerada de la vía aérea para estrecharse con diferentes estímulos. Un número incrementado de mediadores de la inflamación, la interrupción epitelial y la activación de las terminaciones nerviosas facilitan el impacto y el aumento del estímulo, lo que conduce a una respuesta incrementada del órgano efector, resultado en estrechamiento del lumen por broncoconstricción, vasodilatación e hipersecreción mucosa. La AHR es una característica del asma y se encuentra en la mayoría de los pacientes con asma y en varios padecimientos respiratorios. El grado de AHR se relaciona con la gravedad y los síntomas del asma.
Constricción del músculo liso de la vía aérea
La broncoconstricción ocurre de forma rápida en respuesta a la exposición a una variedad de estímulos. Los mediadores inflamatorios liberados por macrófagos y mastocitos después de ocurrir la reacción cruzada con la IgE influyen en la liberación de neurotransmisores y activan diferentes nervios lo que conduce a reflejos de broncoconstricción
Vasodilatación, extravasación de plasma e hipersecreción de moco
La inflamación de la vía aérea altera la microcirculación bronquial, y causa vasodilatación y fuga microvascular. La pérdida de la integridad microvascular y la fuga de proteínas del plasma en la pared de la vía aérea inducen al engrosamiento y el edema de la pared. Resultado de ello es la hipersecreción, el aclaramiento mucociliar alterado con formación de tapones de moco y la producción de nuevos mediadores de los precursores del plasma y edema de mucosa que contribuye a la disminución de la luz de la vía aérea, que de forma eventual lleva a los síntomas clínicos de obstrucción bronquial
Remodelado
Tanto como esta enfermedad se vuelve más persistente, y la inflamación crónica progresa, ocurre el remodelado, con cambios histológicos irreversibles que incluyen engrosamiento de la membrana basal, fibrosis subepitelial (causada por incremento en la cantidad de colágeno tipo I, III y V), hiperplasia e hipertrofia de los miocitos, hiperplasia de miofibroblastos, hipertrofia epitelial celular y proliferación y dilatación de vasos sanguíneos; hiperplasia de las glándulas mucosas e hipersecreción.
El remodelado de la vía aérea es común en el asma de los adultos, pero no muy claro en la infancia. Sin embargo, la función pulmonar disminuida en niños mayores refleja cambios estructurales en la vía aérea.
INCREMENTO DE LA FUNCIÓN PULMONAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES CON ASMA
La infancia y la adolescencia representan un periodo de crecimiento de la función pulmonar, y durante el estirón de crecimiento en la adolescencia se asocia con diferencias en la sincronización y la tasa de crecimiento de volúmenes pulmonares, flujos y dimensiones corporales. Después de la adolescencia, la función pulmonar adquiere una meseta conforme finaliza el crecimiento pulmonar. En la adultez, se observa un declive fisiológico, de acuerdo a la edad.
El curso natural del asma varía en diferentes grupos de edades, y el control adecuado del asma promueve una evolución normal de la función pulmonar. Las alteraciones en la función pulmonar a lo largo de la niñez llevarán al asma persistente en la adultez, lo que se conoce como “curso”.
EL ROL DE LAS PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA EN EL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE PEDIÁTRICO CON ASMA
Las pruebas de fisiología respiratoria utilizadas en el tratamiento clínico de niños con asma se llaman comúnmente “pruebas de función pulmonar” (PFT), pero el distintivo del asma es la función de la vía aérea y la variabilidad de la permeabilidad de la vía aérea. Por lo tanto, las técnicas de elección son especialmente adecuadas para cuantificar el calibre y las dinámicas de la vía aérea, y la elección del estudio se basa en la edad del niño, el conocimiento del diagnóstico/la fisiopatología subyacente, las preguntas clínicas y el razonamiento, y el tratamiento. La PFT ideal es la que se aplica a cualquier edad, simple de realizar, segura, reproducible y lo suficientemente sensible para detectar cambios con el crecimiento y distinguir entre lo sano y lo enfermo, y aceptable para el paciente y los padres. Los parámetros que se obtienen por medio de las PPFT son influenciados por el peso, la talla, la edad, el sexo, los factores ambientales, los factores genéticos, los factores socioeconómicos, la cooperación del paciente y el esfuerzo, la adherencia al tratamiento y los factores técnicos. Para interpretaciones más precisas de la PFT es también esencial documentar la historia médica, el uso de medicamentos que pueden afectar la función del pulmón y la última administración de estas sustancias. Las PFT en los niños siempre requieren tiempo y esfuerzo más considerables que los pacientes adolescentes y adultos. Los factores clave para una PFT pediátrica exitosa son el personal con carácter flexible, paciencia infinita, suficiente educación y entrenamiento y un buen sentido del humor.
PFT en varios grupos de edad
Los desórdenes de la función pulmonar en niños son por lo general de una naturaleza obstructiva; las enfermedades pulmonares restrictivas son menos comunes en los niños. Las medidas de los volúmenes estáticos pulmonares, las inspiratorias máximas de las presiones espiratorias, la expansibilidad pulmonar y la capacidad de difusión son por lo tanto utilizadas con menor frecuencia que en los adultos.
La elección de la PFT depende en gran medida de la edad de desarrollo del niño. La factibilidad, la evaluación y la interpretación de las PFT difieren entre los infantes, los preescolares, y los niños más grandes.
Lactantes y niños menores de dos años de edad
Hay varias dificultades para realizar PFT en los lactantes, comparados con niños mayores. Es necesario que el niño tolerara maniobras específicas para poder lograr un nivel estable al final de la espiración, así que las PFT en este grupo de edad por lo general se limitan a los periodos de sueño, por ejemplo el que se alcanza al utilizar hidrato de cloral. La PFT se obtiene en posición supina, lo cual debe tomarse en cuenta cuando se interpretan los resultados. Se requiere equipo especial y debe miniaturizarse y adaptarse para la medición en los lactantes. Otro problema es el uso de mascarillas en lugar de una pieza bucal, y las ligas alrededor de esta mascarilla pueden ser difíciles de identificar. Las pruebas para la función pulmonar del los lactantes consumen tiempo y requieren de personas expertas, quienes por lo general realizan trabajos de investigación en lugar de práctica clínica.
Niños preescolares (de 2 a 6 años)
En niños preescolares, la PFT rara vez se realiza para propósitos diagnósticos, pero se realiza para monitorizar la naturaleza y la gravedad de la enfermedad respiratoria, o para valorar la respuesta a un tratamiento. Se espera que el seguimiento objetivo de la respuesta al tratamiento en estos niños ayude a la mejoría clínica pero presenta varios retos: estos niños son muy grandes para sedarlos para las pruebas de función pulmonar y se requiere su colaboración total; tienen corto tiempo de atención y se distraen con facilidad de su participación en la prueba, y puede que no sean capaces de realizar las maniobras de la prueba tan bien como los niños de 7 años. Debido a estos detalles, son necesarias la motivación o la animación y otras condiciones de medición adaptadas (diferentes piezas de boquillas, asientos ajustables a la altura). En niños preescolares bien entrenados y cooperadores, puede ser posible llevar a cabo la espirometría y obtener resultados reproducibles y en los que se pueda confiar.
Niños mayores (>6 años)
La mayoría de los niños de esta edad pueden realizar todo el rango de la PFT que existe para adultos, y las guías recomiendan pruebas adicionales de función pulmonar para establecer el diagnóstico de asma, aumentar su probabilidad, determinar el pronóstico y evaluar la respuesta al tratamiento.
Espirometría
La espirometría es el método utilizado con mayor frecuencia para medir la función pulmonar y se considera el “estándar de oro” para medir el calibre de la vía aérea en pacientes cooperadores. Se utiliza para el diagnóstico, el tratamiento y la monitorización de los pacientes con asma. Es un procedimiento que mide la tasa de cambio de los volúmenes pulmonares durante la maniobra forzada de la respiración. Los parámetros principales que se valoran con la espirometría son la capacidad vital (VC), la capacidad vital forzada (FVC), o la capacidad vital inspiratoria, y el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1), así como la relación FEV1/FVC. La espirometría puede realizarse con el paciente de preferencia sentado. El paciente debe inspirar a la capacidad pulmonar total (TLC), exhalar con fuerza el volumen residual (RV), y repetir esta maniobra varias veces hasta que haya curvas reproducibles de flujo-volumen.
La prueba debe repetirse tres veces, y los resultados deben revisarse para su aceptación y reproducibilidad. Los criterios para valorar una buena espirometría en niños mayores son similares a los de los adultos: las espirometrías se aceptan si están libres de errores y artefactos, tienen buenos inicios (definido como un volumen extrapolado <5% del FVC o 100 ml si el FVC <100 ml) y tiene una espiración satisfactoria (duración de 3 segundos en los niños o una meseta en la curva volumen-tiempo) de acuerdo a los estándares de ATS/ERS.
De cualquier manera, los niños preescolares tienen volúmenes pulmonares absolutos bajos y un tamaño relativamente grande de la vía aérea en relación a los volúmenes pulmonares comparados con niños mayores y por lo general no exhalan durante más de 1 segundo. Por lo tanto, el FEV1 puede no ser un índice específico para la obstrucción bronquial. En este grupo de edad, es aceptable un volumen “posterior” extrapolado < 80 mL o 12.5% del FVC como un buen inicio, y el FEV0.50 o el FEV0.75 se consideran como índice de broncoconstricción (obstrucción bronquial).
Los valores normales de la FVC y el FEV1 se definen como estar por encima del límite más bajo del normal (LLN), que por lo general se define como una puntuación estándar de desviación, o puntuación Z de > -2SD.
Los puntos de corte específicos por edad de LLN son esenciales, debido al amplio rango de valores normales en los niños pequeños.
Un patrón de obstrucción se caracteriza por el decremento del FEV1, la disminución de FEV1/FVC y FVC normal. Una FVC disminuida y una cifra normal o aumentada de la relación FEV1/FVC puede sugerir restricción. Un flujo espiratorio normal pero flujo inspiratorio disminuido es sugestivo de obstrucción extratorácica de la vía aérea, y la disminución del flujo máximo espiratorio con un flujo normal inspiratorio sugiere mayor obstrucción intratorácica de la vía aérea. Si ambos flujos inspiratorio y espiratorio están disminuidos, puede existir una obstrucción bronquial intratorácica o extratorácica.
Para encontrar apoyo en el diagnóstico de asma, la relación FEV1/FVC se considera el indicador más sensible y específico para la obstrucción de las vías aéreas. El FEV1 se utiliza para clasificar la gravedad del asma persistente en niños con asma grave, moderada y leve, con FEV1 ≥80%, 60-80% y ≤60% del predicho, de manera respectiva. De cualquier manera, dicha clasificación es muy arbitraria y de uso muy limitado debido a la variabilidad del calibre de la vía aérea en el asma: también, los niños con asma grave pueden tener un FEV1 normal en algunas ocasiones. Cuando el asma grave se trata de manera adecuada, la función pulmonar puede volverse normal (o cercana a lo normal). Hay evidencia que sugiere que el FEF75 es más sensible como una medida de la permeabilidad de la vía aérea periférica. Si se observa un patrón obstructivo, es necesario valorar ambas pruebas pre y postbroncodilatador para determinar el grado de reversibilidad de un patrón obstructivo.
La espirometría debe realizarse después de descontinuar un beta agonista de corta acción o un beta agonista de larga acción por 6-12horas y por lo menos 48 horas antes de realizar el estudio, de manera respectiva. Una mejoría del FEV1 de >9% del predicho o >12% o 15-25% de mejoría en el FEV0.25-0.75 después del broncodilatador, sugiere reversibilidad de la obstrucción de la vía aérea, lo cual es característico del asma. La valoración de la respuesta al broncodilatador es una de las investigaciones realizadas más importantes en niños mayores, y puede ser útil en la confirmación o la exclusión del asma. La importancia de la reversibilidad en lactantes y preescolares es menos clara debido a la dificultad de ambos para realizar e interpretar estas pruebas.
Pico flujo espiratorio (PEF)
El PEF es el flujo alcanzado más alto de una maniobra máxima espiratoria forzada que inicia desde el llenado máximo del pulmón, y es dependiente del esfuerzo y del volumen pulmonar. Aparatos simples, económicos y portátiles pueden medir PEF de manera fácil. Hay una posibilidad de medir el PEF de manera longitudinal en casa, pero esto a menudo es inadecuado como una herramienta para monitorizar el asma, ya que a menudo los diarios son inventados y poco confiables. La monitorización del PEF no mejora el control de asma comparado con el seguimiento regular y la monitorización de los síntomas. De manera adicional, el PEF no es estable en reproducibilidad (alta variación interpersonal) y es un método muy desigual de escrutinio para la obstrucción de la vía aérea en el asma, así como es en primera instancia una medida de la permeabilidad de la vía aérea mientras que la inflamación se presenta de manera primaria en la vía aérea pequeña. Por lo tanto, un PEF normal no descarta una obstrucción significativa de la vía aérea. El PEF es útil para el monitoreo del asma en niños con pobre percepción de la obstrucción de la vía aérea o respiración disfuncional.
Prueba de provocación bronquial
Las pruebas de provocación bronquial, y la evaluación de la AHR, pueden ser útiles para apoyar el diagnóstico de asma en pacientes con historia atípica, síntomas no específicos y pruebas basales normales de función pulmonar. También, pueden ayudar a monitorizar los efectos del medicamento. La evaluación de la AHR se utiliza principalmente para propósitos de investigación.
Las prueba de provocación causarán una respuesta en cada paciente, incluso en los sanos, y es el grado y la facilidad con la que respondan al miso, lo que definirá la respuesta como anormal. Es importante darse cuenta que entre los individuos, la respuesta es variable, y AHR es un fenómeno dinámico que varía con el tiempo entre los pacientes. Es necesario entonces realizar diversas pruebas para valorar tanto la respuesta basal de la vía aérea como los efectos benéficos potenciales de la terapia con broncodilatador. Ambos pruebas de provocación directa e indirecta miden la AHR pero identifican diferentes anormalidades en las vías aéreas.
Las pruebas de provocación directa por lo general se realizan con histamina o metacolina; estos son estimulantes directos y agonistas que causan constricción de la vía aérea al actuar sobre células efectores, predominantemente sobre el músculo liso de la vía aérea, y reflejan el mecanismo predominante de la vía aérea. En niños y adultos jóvenes asmáticos, las prueba de provocación directa tienen una sensibilidad alta (95-100%) y un valor predictivo negativo alto (100%), lo cual permite excluir el asma activa. En la población general, estas pruebas tienen especificidad baja y son menos útiles para detectar asma.
La respuesta por lo general se mide con registros repetidos del FEV1, y se expresa como la dosis provocativa o la concentración provocativa que se requiere para disminuir la función pulmonar basal 20% en 1 segundo (PD20/PC20). La hiperreactividad bronquial se considera presente cuando para histamina o metacolina la PC20 es <8-10 mg/mL o la PD20 es <8 μmol (o <5 mg para metacolina). En niños asmáticos, se necesitan concentraciones menores de agonista (3 mg/ml) para alcanzar la PD20/PC20.
Las pruebas de provocación indirecta incluyen aquellas con estímulo físico (por ejemplo, ejercicio, aerosoles no isotónicos, aire frío y seco y adenosina-5´-monofosfato). Causan broncoconstricción al actuar sobre células inflamatorias y vías neuronales por medio de la liberación de mediadores endógenos o citocinas, con o sin efecto sobre la permeabilidad microvascular. Reflejan de manera más directa la inflamación de la vía aérea y son más específicas para identificar el asma activa en comparación con pruebas directas, pero por lo general son insensibles a la presencia de hiperreactividad bronquial clínicamente relevante.
La hiperreactividad bronquial inducida por el ejercicio (EIB) es un signo temprano de AHR en niños. Cuando hay historia de falta de aire durante o después del ejercicio, la EIB puede diagnosticarse con una prueba de esfuerzo. Por razones de seguridad, el FEV1 basal debe ser >70% del predicho. Los niños deben ejercitarse durante 6 minutos, (8 minutos para mayores de 12 años), con inhalación de aire frío (<25° y humedad <50%), a una intensidad suficiente para incrementar y mantener la ventilación minuto 14 veces el FEV1 (de preferencia con incremento de 21 veces) en los últimos 4 minutos de ejercicio. En ausencia de una medición de ventilación, la frecuencia cardiaca debe alcanzar 90% del máximo predicho en los últimos 4 minutos. La EIB se identifica por una caída en el FEV1 de >10-15% del FEV1 basal dentro de los 30 minutos del ejercicio (esto en contraste a la caída del FEV1 de 20% con una prueba directa).
Debido a que el estímulo máximo se alcanza durante el ejercicio y que el FEV1 no se mide de manera regular, puede no detectarse la disminución progresiva del FEV1. Aunque el ejercicio es un estímulo natural para la AHR, y el EIB tiene un valor predictivo positivo alto para la presencia de asma, por lo general es difícil de identificar la EIB en el laboratorio debido a que la humedad es relativamente alta y el tipo de ejercicio por lo general se limita al ciclismo o correr.
Medición del óxido nítrico
El óxido nítrico (NO) se produce en el pulmón humano y se encuentra a presente en el aire exhalado por los humanos. El NO por sí mismo es un potente vasodilatador y puede incrementar la transvasación del plasma, y casar daño tisular directo y amplificación de la respuesta mediada por células TH2.
Los pacientes con asma alérgica tienen una concentración incrementada de NO en su aire exhalado debido a la inflamación eosinofílica de la vía aérea, y la misma inflamación causa que tengan niveles altos de expresión de la enzima oxido nítrico sintetasa en las células epiteliales. El NO exhalado se reconoce como un marcador indirecto de la inflamación eosinofílica de la vía aérea. A parte del uso del oxido nítrico exhalado (FENO) para el diagnóstico del asma eosinofílica, la adherencia a la terapia inflamatoria (por ejemplo, corticoesteroides inhalados) puede monitorizarse por medio del FeNO, que predice la probabilidad de respuesta a los corticoesteroides.
La técnica está bien estandarizada para el uso en niños escolares, y los valores de referencia de niños sanos están disponibles desde hace varios años. De manera reciente, se publicaron los valores de FeNO para preescolares.
El FeNO puede medirse conectado o desconectado y la elección del método depende de la edad y la cooperación del niño. Ambas pruebas son fáciles de reproducir y realizar. El analizador de lNO mide la concentración del FeNO de forma directa con el método conectado, el cual se encuentra disponible para niños mayores de 5 años de edad. El procedimiento requiere la colaboración del paciente, así como la habilidad de respirar en contra de una resistencia para alcanzar un flujo constante de 50 mL/s, el cual es difícil para los preescolares. Hay experiencia limitada con la medición conectada del NO en lactantes, y aún se carece de recomendaciones prácticas y sugerencias para medirlo de manera rutinaria en lactantes y preescolares.
El método desconectado colecta el total del aire exhalado en un globo inerte para el análisis posterior (hasta de 9 horas de colección).
Niveles bajos de FeNO (<20 ppn en niños) implican inflamación no eosinofílica de la vía aérea. Valores entre 20 y 35 ppm deben interpretarse de forma cuidadosa con referencia al contexto clínico. Valores altos (>35 ppb en niños) pueden indicar inflamación eosinofílica, y en pacientes sintomáticos es probable la respuesta a los corticoesteroides. Causas conocidas de nivel elevado del FeNO son la pobre adherencia a los corticoesteroides inhalados, la pobre técnica de inhalación, la exposición continua a alérgenos y la contaminación que se origina desde la nariz.
Mediciones adicionales
Las medidas adicionales para valorar la función de la vía aérea son la técnica del interruptor, la técnica de oscilación forzada (FOT), la pletismografía y la técnica de lavado de respiraciones múltiples (MBW).
Estas primeras tres pruebas son capaces de detectar cambios relevantes en las vía aéreas al medir la resistencia de la vía aérea (Rint, RFOT, y Raw, de manera respectiva), definida como la diferencia de presiones entre dos puntos del sistema respiratorio asociada al flujo de aire. Esto refleja la función de la vía aérea durante la respiración tidal y es más alta en niños asmáticos, comparado con los sanos. En comparación con las técnicas convencionales de función pulmonar, requieren poca colaboración, la cual es su mayor ventaja para pacientes que no pueden participar de forma activa o cooperar en las pruebas de función pulmonar, como los lactantes y los preescolares.
Técnica del interruptor
La medición de la resistencia de la vía aérea por la técnica del interruptor (Rint) se basa en la premisa de que durante una interrupción corta (100 ms) del flujo de aire, la presión se equilibra a través del sistema respiratorio, y la presión cambia a nivel de boca (Pm) lo que refleja la presión alveolar (Palv). La resistencia puede calcularse al dividir (Palv-Pm) por el flujo medido en la boca, el cual durante la respiración tidal incluirá un componente del tejido pulmonar y la resistencia de la pared torácica, y no sólo la resistencia de la vía aérea.
La técnica del interruptor se realiza con un medidor de flujo, un equipo de medición de presión y un sistema de interrupción de flujo. El soporte para las mejillas parece ser importante para reducir la influencia de la elasticidad de la vía aérea superior. Cuando hay obstrucción bronquial, puede prolongarse el tiempo necesario para Pm y Palv para mantener el equilibrio. Esto explica los valores bajos de Rint comparados con los valores Raw en el caso de una obstrucción importante de la vía aérea.
El equipo es transportable, relativamente económico y fácil de operar. Los valores de referencia en niños preescolares se publicaron de forma previa. Los valores basales de resistencia por lo general son altos en sujetos con síntomas respiratorios, y son más prolongadas las respuestas a broncodilatadores y provocadores en pacientes asmáticos. De cualquier manera, las diferencias clínicas relevantes en la línea basal así como la respuesta a broncodilatadores necesitan definirse de manera más precisa. El estudio de las intervenciones a largo plazo por medio Rint se limita debido a los resultados entre ocasión.
La Rint es apropiada para el estudio en lactantes debido a su validez y su calidad objetiva.
FOT
La FOT es una técnica simple y no invasiva realizada durante la respiración tidal. Se aplica una ola de presión externa por medio del manejo de señales externas (oscilaciones internas y externas) y el resultado de la relación presión-flujo se analiza en términos de la impedancia respiratoria (Zrs). La Zrs describe la respuesta del sistema respiratorio y su equivalencia a la relación de presión/flujo.
El niño, que respira por medio de una pieza bucal y utiliza un clip nasal con las mejillas y la barbilla firmemente sostenidas, debe sentarse y conectarse por medio de la pieza bucal al equipo que por lo general utiliza un altavoz para enviar la señal oscilatoria forzada con una frecuencia de excitación óptima entre 4-8 Hz. Los requerimientos específicos de la presentación de los sistemas se describen en otros artículos.
La FOT es un método confiable para cuantificar la magnitud de la reversibilidad de la vía aérea y la hiperreactividad en niños preescolares, es de ayuda en el ajuste de la terapia por medio de la monitorización de la progresión de la enfermedad en este grupo de edad. En los pacientes preescolares, FOT y Rint derivan información parecida, pero las medidas de resistencia de la FOT proveen una evaluación más confiable sobre la obstrucción bronquial comparada con la técnica del interruptor.
Las desventajas incluyen la incapacidad de discriminar entre una enfermedad pulmonar restrictiva y obstructiva y la amplia variabilidad biológica que limita el uso de esta técnica para monitorear tanto la presencia como la gravedad de la enfermedad de las vías aéreas.
Pletismografía (caja corporal)
En los pacientes con asma, los síntomas como disnea y opresión torácica son causados por hiperinsuflación del pulmón y obstrucción de las vías aéreas, algunas veces con atrapamiento de aire. Estos parámetros pueden medirse con la pletismografía de todo el cuerpo, lo que permite la evaluación del volumen del gas torácico y la resistencia pulmonar (Raw). Con espiraciones e inspiraciones profundas, TLC y RV pueden también determinarse. La técnica se describió en detalle por otros.
La pletismografía corporal es segura y no invasiva, pero requiere equipo específico y personal capacitado. La fuerza de la medida pletismográfica de la resistencia pulmonar es la precisión de la medida ya que representa un reflejo directo del calibre de la vía aérea durante la respiración tidal y que un método similar se utiliza en todas las edades. En niños pequeños es un reto esperar la cooperación después de que el cuarto de pletismografía cierra su puerta, y se les pide respirar en contra de un obturador cerrado.
Raw se utiliza como un estudio para el crecimiento normal de la vía aérea y para discriminar entre niños sanos y aquellos con enfermedad respiratoria.
En los niños, la medida de Raw se limita por la falta de métodos validados para obtener resultados confiables, pero la evaluación de la capacidad vital forzada (FRC) por la pletismografía está bien establecida en este grupo.
En los niños preescolares, la función de la vía aérea y la hiperreactividad bronquial pueden valorarse con pletismografía. Las limitaciones mencionadas antes excluyen medidas de rutina para monitorizar a los niños con asma en la práctica diaria.
Lavado de nitrógeno
La técnica de lavado de gas inerte de múltiples respiraciones (MBW) puede realizarse por niños de cualquier grupo de edad, ya que requiere cooperación mínima.
La MBW se basa en lavar el nitrógeno (N2) y otros gases rastreables de los pulmones, mientras el paciente respira O2 al 100%. Los volúmenes pulmonares y las concentraciones rastreables de gas se utilizan para obtener un índice de aclaramiento pulmonar (LCI).
El LCI, que es el volumen espirado acumulado requerido para limpiar un gas inerte de los pulmones, dividido por la FRC, es un marcador sensible para la enfermedad de la vía aérea.
El principio y el procedimiento de la MBW se describieron antes y la mayoría de los estudios publicados se llevaron a cabo en niños menores y mayores con fibrosis quística. El conocimiento sobre la utilizad de la MBW en los niños con asma para monitorizar el progreso de la enfermedad o la respuesta al tratamiento aun es limitada, y la MBW puede continuar como una técnica popular sólo para propósitos de investigación.
ROL DE LAS PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR EN LAS GUÍAS PARA EL DIAGÓSTICO Y EL TRATAMIENTO
Durante la década pasada, hubo progresos importantes en el terreno de las pruebas de función pulmonar para lactantes y preescolares. Están al alcance recomendaciones internacionales y equipo para la mayoría de las pruebas de función pulmonar utilizadas de rutina en pacientes pediátricos. Las recomendaciones para monitorizar las PFT en el asma para optimizar el tratamiento y el pronóstico se basan en consensos y no en estudios. Se necesita más evidencia para determinar la influencia de las PFT en el tratamiento clínico de un individuo.
ECUACIONES DE REFERENCIA
Las medidas objetivas deben compararse con ecuaciones de referencia de alta calidad, las cuales son esenciales para interpretar y entender los resultados en relación con niños sanos de edad, sexo, masa corporal y grupo étnico similares. La elección de las ecuaciones de referencia influye de manera directa la interpretación de las PFT pediátricas y pueden tener un impacto significativo en el tratamiento y la investigación. La mayoría de los datos de la función pulmonar se distribuyen de forma normal, y 90% de los valores “normales” encontrados dentro de un rango de Score-Z es de -1.64 a +1.64. Contrario a los adultos, los parámetros de función pulmonar en niños pueden traslaparse a una extensión tan importante que los valores normales no excluyan enfermedad.
Cuando se elige un dato de referencia es esencial considerar cuál equipo, técnica y métodos de análisis se utilizaron, cuáles fueron las condiciones de medida, y qué estándares de calidad de control se aplicaron. De manera ideal, los rangos de referencia deberían abarcar todas las edades. En 2012, se publicaron las ecuaciones globales de función pulmonar que proporcionan valores referenciales multiétnicos de buena calidad para la espirometría, las cuales abarcan a todas las edades y los cambios de modelo de desarrollo durante la adolescencia. Se espera que éstas se adopten para cuidados clínicos en muchos países.
CONCLUSIONES
Varias PFT contribuyen a confirmar el diagnóstico y a mejorar el tratamiento clínico de los niños con asma. La espirometría es el método de uso más frecuente para medir la función pulmonar. Las pruebas de pico flujo y la provocación bronquial son útiles para monitorizar el asma en niños con pobre percepción de la obstrucción de la vía aérea o respiración disfuncional, o en la evaluación de la adherencia a la terapia antiinflamatoria. De cualquier forma, estas pruebas se limitan actualmente a niños mayores, capaces de realizar espirometrías reproducibles. Más allá de esto, se requieren estudios para determinar el lugar de las PFT en el diagnóstico y la monitorización de pacientes preescolares con asma. Otras técnicas parecen no factibles como rutina en la práctica clínica, y estas pruebas se utilizan con mayor frecuencia con fines de investigación.
El asma, en especial en niños pequeños continúa siendo un diagnóstico clínico, basado en la historia y la evaluación clínica, y las PFT ayudan a fundamentar el diagnóstico.
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Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, UANL, Monterrey, México
Dra. med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dr. José Antonio Buenfil López Profesor
Dra. Lissette Ramos Valencia Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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