Las vasculitis de grandes vasos se caracterizan por la inflamación de la aorta y sus ramas principales. La arteritis de células gigantes (ACG) y la arteritis de Takayasu (AT) son las dos grandes vasculitis de grandes vasos. Otras causas reumáticas de aortitis incluyen las espondiloartropatías seronegativas, la artritis reumatoide y la enfermedad de Behçet.
La ACG y la AT son condiciones inflamatorias sistémicas que implican anormalidades histológicas similares que causan inflamación granulomatosa de vasos de mediano y gran tamaño, pero difieren en la edad de inicio y el patrón de estructuras vasculares involucradas de manera preferente. La ACG (también conocida como arteritis temporal o craneal) tiene predilección por las ramas extracraneales de la arteria carótida y las arterias temporales se afectan con frecuencia. La AT (también conocida como enfermedad sin pulso/enfermedad del arco aórtico) afecta principalmente a la aorta y sus ramas principales, lo que conduce a estenosis segmentaria, oclusión, dilatación y formación de aneurismas; las arterias coronarias y pulmonares también se pueden afectar. La ACG se asocia de manera común con la polimialgia reumática (PMR) en 20 a 50% de los casos y 15% de los pacientes con PMR desarrollan ACG.
Epidemiología
La ACG es la más común de todas las vasculitis. Se presenta principalmente en personas mayores de 50 años de edad y la incidencia aumenta con la edad. Es más común en las latitudes septentrionales. La incidencia en Europa se reporta como entre 7 y 29/100,000 en las personas mayores de 50 años. Es dos veces más común en mujeres que en hombres. Por el contrario, la edad media de inicio de AT es de 30 años y es más común en personas de ascendencia asiática. La incidencia anual en todo el mundo y el Reino Unido se estima en 2.6 y 0.8 casos por millón de habitantes, de manera respectiva. Aproximadamente 80% de los pacientes son mujeres.
La etiología de la ACG y TA es desconocida. Tanto factores genéticos y ambientales pueden desempeñar un papel. Los hermanos de los pacientes con ACG tienen un riesgo 10 veces mayor de adquirir la enfermedad. Una asociación con el complejo mayor de histocompatibilidad se informó en ambas enfermedades. No se identificó ningún agente causal infeccioso o toxina.
Patogénesis
La patogénesis de la ACG y la AT es poco conocida. La autoinmunidad mediada por células desempeña un papel importante. El aspecto histológico es de una panarteritis focal. El infiltrado inflamatorio transmural se compone en gran parte de linfocitos, macrófagos y células gigantes multinucleadas, que pueden estar organizadas en granulomas. El infiltrado celular en la AT tiende a localizarse en la adventicia y la parte exterior de la media. La destrucción de la lámina elástica y la media muscular puede llevar a la dilatación aneurismática. En última instancia, la proliferación de la íntima y la cicatrización densa pueden comprometer la luz vascular lo que resulta en estenosis arterial. En la ACG, el papel integral que desempeñan las células dendríticas de la pared vascular (CD) es cada vez más evidente. Las CD están presentes en la frontera adventicia-media y normalmente actúan como centinelas inmunes y no son compatibles con la activación de células T. Los receptores tipo Toll (TLRs) están presentes en las CD y su interacción con ligandos TLR apropiados, como lipopolisacárido (LPS), puede desencadenar la activación de las CD. Esta activación puede conducir a un cambio en el estado funcional de las CD, y hacerlas muy eficaces en el reclutamiento, la activación y la retención de las células T en la pared del vaso, con el consiguiente daño. El centro del daño tisular en la ACG se encuentra en la lámina elástica interna. El engrosamiento concéntrico de la íntima, en parte como consecuencia del edema, estrecha el vaso y puede resultar en trombosis luminal.
Características clínicas de la arteritis de células gigantes
Los síntomas y signos de la ACG se pueden clasificar en tres subgrupos (ver más abajo). El inicio suele ser insidioso, la condición se desarrolla de forma gradual durante varias semanas. Los criterios diagnósticos de ACG se emitieron por el Colegio Americano de Reumatología (ACR) en 1990 (véase el cuadro 1). La sensibilidad y la especificidad de estos criterios se cuestionaron, sobre todo cuando el diagnóstico se realiza de forma exclusiva con criterios clínicos sin realizar biopsia de la arteria temporal (BAT)
Características directamente relacionadas con la arteritis
Craneal: dolor de cabeza y dolor de piel cabelluda son los síntomas más comunes, que ocurren en 50-70% de los pacientes. La cefalea persistente en la región temporal o, de forma menos común, cefalea occipital es típica. Los pacientes a menudo tienen dificultades para peinarse o les molesta cuando se acuestan sobre una almohada. En raras ocasiones, se puede producir necrosis de piel cabelluda. La claudicación de la mandíbula y la lengua son síntomas muy específicos de la ACG. La gangrena de la lengua se reportó. El examen puede revelar arterias temporales prominentes, dolorosas, sin pulso, aunque estos vasos pueden sentirse normales.
La pérdida de visión es la consecuencia grave más común, que ocurre hasta en 20% de casos. A menudo es precedida por síntomas premonitorios visuales, como visión borrosa, amaurosis fugaz, hemianopsia y diplopía. La presencia de estos síntomas debe considerarse una emergencia médica pues el tratamiento oportuno puede prevenir el desarrollo de pérdida visual irreversible. Si la condición se deja sin tratar, el segundo ojo puede quedar afectado en cuestión de días. Las manifestaciones oculares varían de acuerdo con el patrón de afectación de la rama arterial. La neuropatía óptica isquémica anterior es la lesión más común que resulta de la participación de las arterias ciliares posteriores, ramas de la arteria oftálmica que suministran la cabeza del nervio óptico. Los cambios en la retina no son comunes porque la oclusión de la arteria central de la retina o de sus ramas es rara.
Las complicaciones neurológicas son relativamente raras. La carótida interna y las arterias vertebrales pueden estar involucradas, lo que da lugar a accidentes cerebrovasculares, convulsiones, vértigo, disfunción cerebral y depresión (esta última podría ser una enfermedad relacionada o una respuesta a la enfermedad). La participación de las arterias intracraneales es inusual.
Extracraneal: la ACG extracraneal por lo general implica la aorta y sus ramas principales y es a menudo subclínica, como se desprende de la tomografía por emisión de positrones con fluoro-deoxi-glucosa (18 FDG PET scan); es clínicamente detectable en sólo 10-15% de los pacientes con ACG. Los hallazgos clínicos incluyen claudicación brazo, pulsos ausentes o disminuidos y soplos sobre las arterias involucradas. La afectación de la coronaria, mesentérica y otras arterias viscerales es rara. La vasculitis renal es inusual.
Síntomas constitucionales
Muchos pacientes experimentan letargo, malestar general, fiebre baja y pérdida de peso. Un pequeño subgrupo de pacientes se presenta con fiebre y malestar sistémico pero sin síntomas locales.
Síntomas músculoesqueléticos
Alrededor de la mitad de todos los pacientes exhiben síntomas de PMR con dolor y rigidez que afecta el hombro y la cintura pélvica. Una pequeña proporción de los pacientes tendrá una artritis no erosiva periférica que afecta de forma predominante a las rodillas, las muñecas y las articulaciones metacarpofalángicas.
Características clínicas de la arteritis de Takayasu
La AT progresa de forma típica de una fase inflamatoria, en la que predominan los síntomas sistémicos, a una fase de oclusión vascular cuando se desarrollan los síntomas isquémicos. Aproximadamente 20% de los pacientes son asintomáticos. Un retraso en el diagnóstico es típico en la enfermedad preestenótica debido a la falta de signos clásicos; los médicos deben tener un grado alto de sospecha en pacientes jóvenes con síntomas inflamatorios sistémicos no definidos. Los criterios de clasificación del ACR para la TA se muestran en la Tabla 2. Estos criterios favorecen el diagnóstico de la enfermedad estenótica establecida y no son útiles para la detección temprana de AT preestenótica.
Síntomas constitucionales
La fatiga, el malestar general, la pérdida de peso, las artralgias, las mialgias y la fiebre de grado bajo son comunes en la fase temprana de la AT.
Características vasculares
La claudicación de extremidades se desarrolla de forma común con la progresión de la enfermedad. Los pulsos ausentes o disminuidos en los vasos de las extremidades son el sello de la AT. Una diferencia de presión arterial sistólica (>10 mmHg) entre los brazos es un hallazgo discriminatorio. Se debe buscar dolor unilateral de la arteria carótida cerca de la bifurcación (carotidinia). La hipertensión está presente en la mayoría de los pacientes y la presión arterial debe registrarse en las cuatro extremidades para evitar la subestimación.
La afectación de la arteria subclavia es común y puede resultar en síncope o síntomas neurológicos debido al síndrome de robo subclavio ― durante el ejercicio de la extremidad afectada, el flujo retrógrado de la arteria vertebral contralateral suministra a la subclavia, lo que compromete el flujo sanguíneo cerebral posterior. La afectación carotídea y de la arteria vertebral pueden llevar a apoplejía, vértigo, síncope, convulsiones y demencia. Las manifestaciones pulmonares, relacionadas con la arteritis pulmonar, son menos comunes, pero incluyen pleuresía, disnea, hemoptisis e hipertensión pulmonar.
Dolor abdominal, diarrea y hemorragia gastrointestinal pueden ser resultado de la isquemia de la arteria mesentérica. Los soplos son con frecuencia audibles sobre la subclavia, braquial, carótida y los vasos abdominales. Puede ocurrir angina de pecho como resultado de estenosis coronaria ostial, aortitis o arteritis coronaria. El involucro renal se caracteriza por hipertensión renovascular.
Diagnóstico diferencial
Las condiciones que deben considerarse en el diagnóstico diferencial de la ACG y TA se muestran en la Tabla 3.
Investigaciones
Pruebas de laboratorio
Los marcadores inflamatorios marcadamente elevados son característicos de la ACG y la AT. La velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva en suero se elevan en la mayoría, pero no todos los pacientes. Una anemia normocítica normocrómica leve a moderada, trombocitosis, elevación de fosfatasa alcalina y de crioglobulinas alfa en la electroforesis sérica son todos típicos.
Estudios de imagen
La angiografía es aún el estándar de oro para el diagnóstico de la AT y la ACG extracraneal, aunque esto no se requiere de forma normal dados los avances en diagnóstico por imagen no invasiva. Las lesiones de la AT son más a menudo estenosis de segmentos largos u oclusiones arteriales de la aorta y grandes vasos en sus orígenes aórticos (ver Figura 1). También se pueden producir aneurismas postestenóticos. La circulación colateral es a menudo prominente debido a la naturaleza crónica de la enfermedad. Aunque la angiografía puede evaluar con precisión el alcance y la gravedad de la enfermedad, no puede diferenciar entre lesiones activas e inactivas y puede ser normal en la enfermedad temprana. El PET con 18 FDG, la angiografía por TC (CTA), la angiografía por resonancia magnética (ARM) y la ecografía dúplex de alta sensibilidad se utilizan para el diagnóstico de la TA, en especial en la enfermedad preestenótica, y tienen el potencial de monitorear la actividad de la enfermedad. Sin embargo, estas modalidades no están ampliamente disponibles, son dependientes del operador y requieren validación formal. En la ACG activa, el ultrasonido muestra de forma típica el signo de halo hipoecoico debido al edema de las arterias temporales; el estudio TABUL (Temporal Artery Biopsy versus Ultrasound in GCA), que aborda la utilidad de la ecografía en comparación con la biopsia de la arteria temporal (TAB) convencional se encuentra actualmente en curso.
Biopsia arterial
Una BAT positiva es el estándar de oro para el diagnóstico de la ACG, aunque una biopsia negativa (que ocurre en 29% de los casos) no lo descarta. La BAT temprana es deseable, pero no debe retrasar el inicio del tratamiento; la biopsia puede seguir siendo positiva 2-4 semanas después de comenzar los corticoesteroides. En la AT no suele ser posible debido a la ubicación central de las arterias involucradas.
Tratamiento
Tratamiento médico
Las vasculitis de vasos grandes requieren tratamiento temprano con terapia con glucocorticoides a dosis altas; la dosis inicial recomendada de prednisolona es de 1 mg/kg/día, tanto en la ACG como la AT. Por el contrario, la PMR sin evidencia clínica de ACG requiere prednisolona a una dosis inicial de sólo 15 mg/día. Por lo general, los síntomas comienzan a disminuir dentro de 24-72 horas del inicio de la terapia. La dosis inicial debe mantenerse hasta la resolución de los síntomas y la normalización de los marcadores inflamatorios (por lo general después de 4 semanas), antes de la reducción paulatina (se trata de llegar a una dosis de 15 mg/día a los 4 meses, después de lo cual la disminución debería ser aún más lenta). Los pulsos de metilprednisolona intravenosa (por ejemplo, 1 g al día durante 3 días) pueden beneficiar a los pacientes con ACG que experimentan síntomas visuales tempranos. Las recaídas son comunes durante el destete de los corticoesteroides y la duración media de la terapia para la ACG es 2-3 años. Los cambios en la terapia se deben basar en la vigilancia clínica con la ayuda de marcadores inflamatorios. Un aumento en la dosis diaria de 5-10 mg debería ser suficiente para tratar la recaída. El metotrexato tiene un papel modesto como agente ahorrador de corticoesteroides en casos refractarios de la ACG y la adición de azatioprina o metotrexato en AT puede ayudar a mejorar el control de la enfermedad. La ciclofosfamida en pulsos puede estar indicada en la AT grave. El uso de inhibidores del factor de necrosis tumoral no se recomienda en la ACG, pero puede ser un complemento útil a los corticoesteroides en AT, aunque se necesitan más ensayos. El bloqueo de IL-6 con tocilizumab mostró resultados alentadores en series pequeñas de casos en enfermedad refractaria/recurrente, tanto en la ACG y la AT, pero es necesario hacer más ensayos. Los pacientes con vasculitis de vasos grandes tienen riesgo cardiovascular mayor. El tratamiento estricto de la dislipidemia, la hipertensión y los factores de estilo de vida es necesario para minimizar las complicaciones cardiovasculares secundarias. Se recomienda la adición de la aspirina a dosis bajas (75 a 150 mg/día) para todos los pacientes con ACG en ausencia de contraindicaciones, ya que esto parece reducir el riesgo de complicaciones cerebrovasculares y oculares. Todos los pacientes deben recibir terapia de protección ósea en forma de un bisfosfonato y calcio/vitamina D a menos que existan contraindicaciones.
Revascularización
La revascularización puede requerirse en la AT tardía cuando se produjo estenosis arterial irreversible. Durante la última década, la angioplastia transluminal percutánea se convirtió en el tratamiento de elección. Se encontró una tasa de reestenosis mayor que la asociada con lesiones ateroscleróticas. De manera reciente, la colocación de endoprótesis dio resultados alentadores, pero aún es necesario el seguimiento a largo plazo. El tratamiento quirúrgico con la reconstrucción arterial e injertos se reserva para las lesiones sintomáticas de importancia pronóstica, como segmentos con estenosis de aorta que puedan producir isquemia visceral, hipertensión renovascular no susceptible de angioplastia, regurgitación aórtica y aneurismas sintomáticos. En los centros de expertos, la cirugía tiene un buen resultado, pero a menudo se requiere cirugía de revisión. Los procedimientos quirúrgicos electivos deben realizarse cuando la enfermedad está en remisión.
Embarazo
La AT generalmente afecta a mujeres en edad fértil. La fertilidad no parece estar afectada. La mortalidad fetal o la tasa de abortos espontáneos no se incrementan en la AT, aunque el bajo peso al nacer es común. Las complicaciones maternas incluyen hipertensión de avance rápido, insuficiencia cardíaca y accidentes cerebro-vasculares. El manejo debe ser en un centro especializado.
Pronóstico
La mortalidad en la ACG parece aumentar en los primeros 4 meses del diagnóstico, por lo general debido a complicaciones vasculares, como el ictus o el infarto del miocardio. Después de 4 meses, la mortalidad es similar a la de una población general de la misma edad a excepción de un aumento del riesgo de aneurisma de la aorta torácica y la disección de éste. El curso de AT es impredecible, pero en general la enfermedad progresa de forma lenta durante meses o años. Los principales factores pronósticos adversos son la hipertensión grave y sus complicaciones. La supervivencia global a los 10 años se reporta como 80%.
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dr. Alfredo Arias Cruz Profesor
Dra. Dulce María Rivero Arias Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
el articulo es claro y muy ilustrativo gracia
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