INTRODUCCIÓN
Los eventos adversos después de la administración de vacunas se reportan de forma común en la población general y constituyen un problema frecuente en la práctica clínica.
Las reacciones más frecuentes posteriores a la inmunización son las reacciones locales y las erupciones cutáneas no inmediatas (es decir, urticaria tardía o erupciones maculopapulares o no específicas), de manera particular posterior a la inyección de vacunas que contienen toxoides y la vacuna de virus hepatitis B (HBV). La información de la literatura sugiere que la mayoría de estas manifestaciones clínicas no se deben a una reacción de hipersensibilidad, sino a una inflamación no específica ya que se refleja por la tolerancia de las dosis de refuerzo. En el estudio de Gold y colaboradores, sólo 10% de los niños que reportaron reacciones alérgicas generalizadas desarrollaron una reacción en la reexposición pero la mayoría de estas reacciones no fueron sugestivas de una reacción de hipersensibilidad. El tratamiento correcto de estas reacciones es un componente esencial del cuidado de la salud porque se asocian de forma muy clara a tasas de vacunación disminuidas en la población general. En efecto, la mayoría de estos pacientes se etiquetan de forma incorrecta como alérgicos, con un impacto mayor en la salud, tanto individual como pública. Además, el impacto económico es muy importante.
Las reacciones alérgicas verdaderas a las vacunas son raras pero su identificación es importante porque pueden poner en peligro la vida. Pocas veces, la vacuna por sí sola es responsable de las reacciones de hipersensibilidad inmediata, en especial las vacunas que contienen toxoides y antígenos de neumococo. Además de los componentes microbianos, los componentes residuales del medio de cultivo, así como los conservadores, los estabilizadores y los adyuvantes adicionados a las vacunas, pueden desencadenar reacciones de hipersensibilidad en los individuos susceptibles. De forma particular, la gelatina usada como estabilizador en muchas vacunas se incrimina en las reacciones alérgicas a la vacuna. Algunos estudios llevaron a un cambio mayor en el paradigma. Mostraron que los pacientes con alergia al huevo, incluso aquellos con alergia grave, pueden recibir de forma segura la vacuna de la influenza bajo ciertas condiciones. Por último, las reacciones no inmediatas locales y generalizadas pueden resultar de hipersensibilidad a los excipientes, los adyuvantes, los estabilizadores y los componentes microbianos.
Este artículo discute los diferentes tipos de reacciones alérgicas posteriores a la inmunización según el tiempo (inmediato vs no inmediato) y la extensión de la reacción (local vs sistémico). Los diferentes componentes de la vacuna responsables de una reacción alérgica se discuten, así como el tratamiento de los pacientes con historia de reacción a una vacuna específica y aquellos con historia de alergia a uno de los componentes de la vacuna.
REACCIONES LOCALES A VACUNAS
Las reacciones locales son los eventos adversos más frecuentes que se presentan posteriores a la inmunización y tienen un impacto importante en la práctica clínica. En efecto, estas reacciones se asocian con frecuencia a una incomodidad mayor, en particular dolor, y los pacientes se catalogan como alérgicos de manera incorrecta.
Diferentes tipos de reacciones locales y mecanismos patológicos
Según el aspecto clínico y el tiempo de la reacción, se pueden distinguir tipos diferentes de reacciones locales:
- Las reacciones locales leves son el tipo más frecuente de reacción local después de la administración de una vacuna y son benignas. Estas reacciones locales resultan de una inflamación no específica debido a la inyección así como a la inyección de material externo.
- Las reacciones locales grandes son menos comunes y se caracterizan por dolor, inflamación y enrojecimiento en el sitio de la inyección, se presentan entre 24 y 72 horas posterior a la aplicación de la vacuna y remiten entre 2 y 3 días. Las reacciones locales inflamatorias importantes se encuentran de manera particular posterior a la inyección de vacunas que contienen toxoides pero pueden presentarse después de la administración de otras vacunas, en particular HBV, neumococo y Haemophilus influenzae. Estas reacciones pueden representar una reacción de Arthus (reacción local inflamatoria importante) en pacientes con anticuerpos IgG preexistentes por inmunizaciones previas. Cabe destacar que, aunque recibir dosis múltiples de vacuna se identificó como un factor de riesgo, el intervalo más corto entre las dosis no se asoció con tasas mayores de reacciones de Arthus. Sin embargo, estas reacciones locales grandes típicas pueden presentarse en la primera inyección de la vacuna o durante las dosis de refuerzo realizadas con lotes de vacunas que contengan concentraciones mayores de toxoides o hidróxido de aluminio, independientemente de las concentraciones de los anticuerpos séricos de tétanos, difteria o Bordetella pertussis. La relación entre el contenido de los toxoides o el hidróxido de aluminio en la vacuna y la frecuencia de reacciones inflamatorias locales es inconstante. Un estudio reciente mostró que la frecuencia de reacciones locales grandes a las vacunas de Difteria – Tétanos (DT) se incrementó de forma significativa en ratones preinmunizados con vacunas combinadas que contenían vacuna acelular de pertusis; sin embargo, los mecanismos patológicos que explican este efecto adyuvante están lejos de ser claros. Según esta información, es probable que la mayoría de estas reacciones locales grandes aceleradas resulten de una inflamación no específica inducida por una variedad de factores, incluidos el contenido alto de hidróxido de aluminio y/o las sustancias de origen microbiano. En la mayoría de los casos, las dosis de refuerzo inyectadas de forma secuencial con vacunas monovalentes que contienen un número limitado de antígenos de vacuna son bien toleradas.
- La inflamación extensa de un miembro es menos frecuente pero puede ser impresionante para los pacientes. Se observa como un edema benigno (inflamación y enrojecimiento leve) y por lo general es indoloro. Probablemente se debe a los mecanismos de extravasación y es poco entendida. Por definición, estas reacciones se extienden por lo menos al codo o a la rodilla.
- Los nódulos subcutáneos se describen en hasta 19% de los pacientes que reciben vacunas que contienen hidróxido de aluminio. Aunque estas lesiones a menudo remiten de forma espontánea en algunas semanas, se reportan pocos casos de nódulos persistentes. Las pruebas de parche con sales de aluminio son negativas de forma frecuente. La mayoría de estas reacciones se deben a inflamación no específica por cuerpo extraño como se demostró con una correlación positiva significativa entre la concentración de hidróxido de aluminio y la frecuencia y el tamaño de los nódulos. Sin embargo, Bergfors y colaboradores encontraron que la mayoría de los pacientes que desarrollaron nódulos persistentes tenían pruebas de parche positivas al aluminio. Por último, la positividad de las pruebas intradérmicas de lectura tardía al toxoide tetánico sugiere una hipersensibilidad no inmediata a los toxoides en los niños que desarrollan abscesos estériles. Sin embargo, un número relativamente alto de respuestas positivas en las pruebas cutáneas a los toxoides se observó también en los sujetos del grupo control.
-Las lesiones de eccema local se reportan principalmente en adultos inmunizados con vacunas que contienen hidróxido de aluminio, timerosal y formaldehido. Se sugiere una hipersensibilidad no inmediata por las pruebas de parche positivas a estos componentes. Cabe destacar que el eccema generalizado también se reporta después de la administración de vacuna.
- Los nevos asociados con hipertricosis se reportan en raras ocasiones posterior a la administración de varias vacunas (bacilo Calmette – Guérin [BCG], tétanos y viruela), así como después de extractos alergénicos utilizados para desensibilización. Los componentes casuales responsables de la reacción, así como los mecanismos patológicos exactos de dicha reacción, aún se desconocen.
Diagnóstico y tratamiento de las reacciones locales después de la administración de vacunas
El tratamiento de los pacientes con historia de reacción local posterior a la inyección de vacunas se describe en la figura 1. Usualmente, no se requiere realizar pruebas de alergia en los pacientes que desarrollan reacciones locales que se presentan posteriores a la administración de vacunas porque no se asocian con tasas mayores de reacciones sistémicas a la reexposición. Sin embargo, las mediciones de anticuerpos séricos específicos (IgM o IgG) para las vacunas se indican en los pacientes con sospecha de reacción de Arthus. De hecho, se propusieron los niveles de anticuerpos asociados con protección de una enfermedad prevenible con vacuna. Si los pacientes alcanzan el nivel establecido asociado con la protección de la enfermedad, se puede considerar no aplicar dosis adicionales, aunque la inmunidad inducida puede ser menor que si se aplican todas las dosis. Desde otro punto de vista, las respuestas tardías positivas a pruebas intradérmicas se reportan en pacientes adultos que desarrollaron reacción de Arthus después de recibir una dosis de refuerzo de la vacuna DT pero estos resultados no se encontraron en niños. En pacientes que reportan reacciones inflamatorias locales importantes después de la inyección de vacunas combinadas, inyecciones secuenciales de un número único o limitado de agentes de vacunación, cada ciertos días, de preferencia vía intramuscular, se toleran de manera adecuada.
En los pacientes que desarrollan eccema o nódulos persistentes después de la administración de la vacuna, las pruebas de parche pueden ser útiles para demostrar una hipersensibilidad tardía a los conservadores o los adyuvantes y para guiar al médico para evitar la vacuna y otros productos que contengan estos componentes incriminados. Sin embargo, una prueba de parche positiva no es precisa para el propósito de evaluar la capacidad del paciente para tolerar una vacuna y no es una contraindicación para administrar la vacuna al seguir un análisis de riesgo beneficio.
Prevención
Los riesgos de desarrollar una reacción local posterior a la inmunización no están bien definidos. Sin embargo, la disminución de la frecuencia de las reacciones locales incrementaría de forma clara la tasa de vacunación en la población general. De forma reciente, se demostró que la reactogenicidad se reduce si se utiliza el tamaño de aguja correcto ya que una aguja más larga se asocia con una tasa menor de reacciones locales. De forma similar, el sitio de la inyección puede influir en el desarrollo de reacciones locales. La inyección en el muslo en los niños menores de 3 años se asocia con menos reacciones locales, lo que apoya las recomendaciones actuales. Por otro lado, los pacientes con sensibilización conocida a uno de los componentes de la vacuna deben recibir una vacuna libre de este componente, si está disponible. Todas estas medidas preventivas ayudarán a mejorar la cobertura de vacunación de la población.
REACCIONES SISTEMICAS A LAS VACUNAS
Las reacciones sistémicas son mucho menos comunes, con una incidencia estimada de una a tres reacciones por millón de dosis de vacunas. Sin embargo, la identificación de estas reacciones es de gran importancia porque llevan el riesgo de anafilaxia que pone en peligro la vida si el paciente se expone nuevamente.
Diferentes tipos de reacciones sistémicas y sus mecanismos patológicos
Se pueden dintinguir tipos diferentes de reacciones sistémicas, de acuerdo principalmente en las características clínicas y el tiempo de la reacción:
- La urticaria tardía y/o el angioedema, o las erupciones no específicas o maculopapulares, que se presentan algunas horas después de la administración de la vacuna, son relativamente comunes. Los mecanismos patológicos de estas reacciones no se entienden por completo; sin embargo, se propone una activación no específica del sistema inmunológico así como una degranulación de los mastocitos.
- Las reacciones inmediatas a menudo ocurren en la primera hora después de la inmunización y se manifiestan como varias combinaciones de síntomas mediados por IgE, principalmente urticaria y/o angioedema, rinitis o sibilancias y/o hipotensión.
- Pocas veces, otras reacciones graves se asocian a algunas vacunas, incluido el síndrome de Guillain – Barré con la vacuna de la influenza porcina, la erupción transitoria con la vacuna del sarampión, y la encefalopatía con la vacuna de B pertussis. Estas reacciones no se discuten en este artículo.
Pacientes con una historia de reacción sistémica a la vacuna
La principal causa de consulta con un alergólogo referente a alergia a vacunas es un evento adverso después de la administración de una vacuna, incluidas las reacciones de hipersensibilidad sistémicas inmediatas o no inmediatas.
Reacciones sistémicas debidas a hipersensibilidad a los componentes microbianos
De forma poco común, la hipersensibilidad al componente microbiano se incrimina en los pacientes que desarrollan reacciones alérgicas sistémicas después de la inmunización. Aunque el ejemplo más conocido es la hipersensibilidad a los toxoides tetánico y diftérico, se describe la hipersensibilidad específica a otros componentes microbianos, como los antígenos de neumococo y B pertussis, la mayoría en reportes de casos.
Hipersensibilidad a toxoides. La urticaria tardía y/o el angioedema, así como las erupciones cutáneas no específicas, se reportan en 5% a 13% de los pacientes que reciben vacunas que contienen toxoides. Algunos estudios, incluidas las pruebas cutáneas (tanto lectura inmediata como lectura tardía) y la medición de anticuerpos específicos (IgE, IgM, IgG), sugieren que la mayoría de estas reacciones generalizadas son el resultado de una activación no específica del sistema inmunológico por una cantidad significativa de sustancias microbianas y no recaen en la reexposición a la misma vacuna.
Aunque es poco común, se reportan reacciones anafilácticas reales a las vacunas que contienen toxoide. Desde la introducción de los toxoides altamente purificados, la incidencia de estas reacciones disminuyó, entre 0 a 1 casos por 10,000. Ponvert y colaboradores reportaron cuatro sujetos con pruebas cutáneas positivas a toxoides (uno a difteria y tres a tétanos) entre seis niños con historia de reacciones anafilácticas graves a las vacunas que contienen toxoides. Además, una hipersensibilidad inmediata a los toxoides de tétanos y difteria se sugiere por unas pruebas cutáneas y/o IgE específica positivas en seis pacientes que desarrollaron urticaria inmediata. Estos resultados confirmaron los resultados de otros investigadores de acuerdo a los reportes de casos únicos. Sin embargo, Jacobs y colaboradores reportaron sobre 95 adultos con historia de reacciones anafilactoides que se presentaron en las dos horas siguientes a la inmunización. Sólo un sujeto presentó una prueba cutánea positiva inmediata al toxoide tetánico y toleró el reto sin reacción. Estas discrepancias se explican probablemente por las diferencias en la selección de los sujetos, según la historia clínica positiva. Por otro lado, los falsos positivos de IgE específica a estos toxoides se reportan en muchos pacientes que toleran las inyecciones de las vacunas que contienen los toxoides de tétanos (se encontraron niveles mayores en pacientes atópicos).
Hipersensibilidad a antígeno de B pertussis. La urticaria y el angioedema así como las reacciones anafilácticas después de la vacunación se atribuyen a la hipersensibilidad al antígeno de Bordetella pertussis. Sin embargo, la mayor parte de estos estudios no incluyeron un abordaje diagnóstico para alergia. Hasta 65% de los niños inmunizados con vacunas de B pertussis producen IgE específica al antígeno microbiano, de manera particular los niños atópicos inmunizados con vacunas acelulares. Las concentraciones de la IgE específica a B pertussis se relacionan de manera positiva con las repuestas IgG y reflejan de forma primaria la inmunogenicidad de los antígenos de B pertussis, en lugar de la alergenicidad. De hecho, no se demostró una correlación entre los niveles de IgE y el número de reacciones adversas a vacunas, con la excepción de reacciones inflamatorias locales. En experimentos animales, los antígenos de B pertussis muestran ser adyuvantes potentes de respuestas IgE a antígenos no relacionados. Sin embargo, en los humanos, la administración simultánea de vacuna para B pertussis y vacuna para DT tiende a inhibir las respuestas IgE a toxoides. La frecuencia de las reacciones alérgicas muestra ser similar en los sujetos vacunados con DT y DT combinada con B pertussis (DTaP).
Hipersensibilidad a antígenos de neumococo. A excepción de reacciones locales leves a moderadas relativamente frecuentes, las vacunas para neumococo son bien toleradas por lo general. En la literatura, la mayoría de los reportes de casos de reacciones anafilácticas a vacuna de neumococo no incluyen evaluación de alergia. Sin embargo, se reportaron respuestas inmediatas a pruebas cutáneas e IgE específica positiva en dos niños con reacción anafiláctica grave después de la inyección de la vacuna para neumococo. Cabe destacar que las pruebas cutáneas y la IgE específica fueron negativas con el solvente de la vacuna (fenol) y la vacuna por sí misma en 10 y 9 controles, de manera respectiva. Sólo un control negativo (no vacunado) presentó una prueba positiva a la vacuna, lo que sugiere una sensibilización a Streptococcus, ya sea como portador o por infección no conocida. Estos resultados apoyan el buen valor diagnóstico de estas pruebas en los pacientes con una historia positiva de reacción alérgica a las vacunas para neumococo.
Reacciones sistémicas debidas a hipersensibilidad a otros componentes de la vacuna
Además de los componentes microbianos, los componentes residuales del medio de cultivo, así como los conservadores, los estabilizadores y los adyuvantes agregados a las vacunas, pueden ser responsables de las reacciones alérgicas a las vacunas.
Gelatina y huevo. La gelatina y el huevo son de los componentes más incriminados en la hipersensibilidad a la vacuna. Aunque las reacciones a la administración de la vacuna pueden ser un factor revelador de una alergia a estos componentes, el médico se enfrenta de forma más común con pacientes con una alergia conocida a estos componentes que necesitan recibir una vacuna que los contiene.
Levadura. Las vacunas de HBV y el virus de papiloma humano (HPV) pueden contener trazas de proteínas de levadura derivadas de los cultivos celulares, con un riesgo potencial de reacciones alérgicas en los pacientes sensibilizados a la levadura. Sin embargo, las reacciones anafilácticas a estas vacunas son raras y la información de vigilancia posmercadeo sugiere que las vacunas de HPV y HBV derivadas de levadura recombinante presentan un riesgo mínimo de una reacción alérgica en los individuos sensibilizados a la levadura. La sensibilización a Saccharomyces cerevisiae, mostrada por pruebas cutáneas e IgE específica positivas, se encontró en un paciente con una historia de alergia a la vacuna de hepatitis B. Aunque el valor diagnóstico de estas pruebas no está bien definido, las guías internacionales recomiendan realizar pruebas cutáneas con levaduras en los pacientes que reportan reacciones a vacunas que contienen levaduras.
Dextrán. La hipersensibilidad a dextrán es rara y se implica principalmente en las reacciones alérgicas a marcas particulares de vacunas para sarampión – parotiditis – rubéola (MMR) y BCG, las cuales ya no están disponibles en el mercado. Sin embargo, el dextrán se encuentra de forma esporádica en otras vacunas, como en algunas vacunas para rotavirus. Estas reacciones alérgicas se relacionaron a la presencia de anticuerpos IgG al dextrán y el mecanismo implicado de manera hipotética es la activación de complemento y la liberación de anafilatoxinas. En los recién nacidos, se cree que estos anticuerpos derivan de una transferencia de la madre por la placenta. En los niños mayores y los adultos, el origen de estos anticuerpos permanece oscuro y puede ser el resultado de una sensibilización previa a azúcares expresados en los microorganismos infecciosos o saprófitos. Esto puede explicar la presencia de anticuerpos específicos (IgM o IgG) al dextrán encontrados en 70% a 80% de los pacientes en la población general. Las reacciones no inmediatas al dextrán se reportan poco en la literatura.
Conservadores y adyuvantes. Los conservadores se agregan a una gran variedad de vacunas y pueden ser responsables de las reacciones alérgicas. Aunque el timerosal es uno de los conservadores más efectivos, se utiliza cada vez menos en los últimos años por su contenido de mercurio. Por otro lado, el fenoxietanol y el formaldehido se utilizan cada vez más. Como se muestra en algunos reportes de casos, estos conservadores pueden desencadenar reacciones alérgicas, principalmente no inmediatas (dermatitis por contacto y erupción maculopapular generalizada). Algunas vacunas requieren un adyuvante, como el aluminio, para volverse inmunogénicas. Además de las reacciones locales discutidas de forma previa, los pacientes sensibilizados al aluminio pueden desarrollar dermatitis por contacto de manera muy poco frecuente después de la administración de la vacuna.
Antibióticos. Las vacunas MMR, polio e influenza pueden contener pequeñas cantidades de antibióticos, como neomicina, gentamicina, polimixina B y estreptomicina. Estas se utilizan para evitar la contaminación del cultivo con bacterias u hongos. Aunque no se confirmó con una evaluación alérgica completa, una alergia a antibióticos se incriminó como una causa potencial de reacciones no inmediatas, como la dermatitis por contacto, y de reacciones inmediatas (mucho más raro) a la vacuna. Los pacientes con alergia inmediata confirmada a estos antibióticos deben evitar las vacunas que los contengan, mientras que los pacientes que desarrollen una reacción no inmediata pueden recibir la vacuna con un pequeño riesgo de una reacción leve superado por el beneficio de la vacuna.
Tratamiento general de los pacientes con una historia de reacción sistémica a la vacuna
Se proponen enfoques sistemáticos para el tratamiento de los pacientes con sospecha de alergia a vacunas. Aunque esencial, la historia clínica no es suficiente y una evaluación alérgica completa se requiere en todos los pacientes con una sospecha de alergia a vacunas, aunque no se necesita una nueva dosis de la vacuna sospechosa debido a la reacción cruzada potencial con componentes comunes en otras vacunas o alimentos. Las pruebas de alergia se adaptarán, de acuerdo a la sospecha de una reacción de inmediata o no inmediata. En los pacientes con sospecha de hipersensibilidad inmediata, la evaluación debe incluir pruebas cutáneas de lectura inmediata (pruebas cutáneas de dosis total, o 1/10 en caso de una reacción anafiláctica grave) así como pruebas intradérmicas (1/100) y/o IgE específica a la vacuna y a las vacunas relacionadas (por ejemplo, en la sospecha de alergia a la vacuna de DTaP – Polio se deben realizar pruebas a vacunas de DTaP, DT, T y polio), pero también a los componentes sencillos potenciales que pueden tener causa de reacción (huevo, gelatina, levadura, formaldehido y látex). En la decisión para administrar la vacuna, debe evaluarse la proporción entre el riesgo y el beneficio terapéutico. El médico debe determinar si son necesarias las dosis subsecuentes de la vacuna en sospecha o de otras vacunas con componentes similares. La medición de anticuerpos de vacunas para determinar si se encuentran en niveles de protección puede ayudar a determinar si la dosis de refuerzo puede no aplicarse. La discusión siempre debe involucrar al médico familiar, al alergólogo y al paciente y/o su familia. Si la evaluación alérgica confirma la hipersensibilidad a uno de los componentes de la vacuna, la vacuna puede administrase con el protocolo propuesto por la Academia Americana de Pediatría. Cabe destacar que debe preferirse la vacuna monovalente. Con respecto al paciente que reporta reacción generalizada no inmediata, el valor diagnóstico de las pruebas cutáneas, de forma particular las pruebas intradérmicas de lectura tardía, aún es muy incierto.
Pacientes con historia de alergia a los componentes de la vacuna
La otra circunstancia que a menudo lleva a los pacientes con el alergólogo con respecto a la alergia a las vacunas es cuando un paciente necesita una vacuna pero tiene una historia positiva de alergia a uno o algunos componentes de la vacuna.
Pacientes alérgicos al huevo
Debido a los procesos de manufactura, las vacunas de MMR, así como la de influenza, fiebre amarilla la vacuna para la encefalitis transmitida por garrapata, pueden contener cantidades variables de ovoalbúmina y se asocian, por lo tanto, con un riesgo potencial de reacciones anafilácticas en los pacientes que son alérgicos al huevo. Desde los años de los noventas, los métodos de producción de las vacunas de MMR e influenza se modificaron. Las vacunas de MMR se preparan en fibroblastos de embriones de pollo y, por lo tanto, no contienen trazas de ovoalbúmina (0 – 1 ng/mL). Varios estudios confirman la seguridad de esta vacuna en los pacientes alérgicos al huevo. En consecuencia, las pruebas cutáneas no son necesarias y estos pacientes pueden recibir la dosis total de MMR sin importar la naturaleza y la gravedad de su alergia.
La administración de vacuna para influenza en los pacientes alérgicos al huevo es una preocupación mayor desde hace mucho tiempo. Sin embargo, de manera reciente ocurrió un cambio mayor de paradigma. Varios estudios evaluaron la seguridad de la vacuna de la influenza en estos pacientes, incluso en los pacientes con alergia grave al huevo. Más de 4800 sujetos se evaluaron, se incluyeron casi 600 sujetos con alergia grave al huevo. Aunque algunos sujetos desarrollaron reacciones cutáneas leves (urticaria generalizada), no se reportaron reacciones anafilácticas en estos estudios. Además, se observó que las pruebas cutáneas con vacunas para influenza pueden presentar respuestas de falso positivo y que el riesgo de la reacción es similar en sujetos con pruebas cutáneas positivas comparados con sujetos con resultados negativos. Según esta información, el consenso actual indica que las pruebas cutáneas para vacuna de influenza no son necesarias en los pacientes con alergia al huevo. De forma reciente, se evaluó el contenido de ovoalbúmina de las vacunas de influenza utilizadas en la actualidad en varios estudios y se distinguieron 3 categorías:
- La vacuna de influenza obtenida por ingeniería genética no contiene ovoalbúmina, por lo que puede administrarse de forma segura en los pacientes alérgicos al huevo.
- Las vacunas de influenza producidas en embriones de huevos de pollo contienen muy poca cantidad de ovoalbúmina (menos de 1 µg/0.5ml), incluso si los fabricantes mencionan un contenido mayor. Estas vacunas pueden administrarse a dosis completa con un poco de precaución (en la oficina del médico familiar para los pacientes que tienen alergia al huevo leve [urticaria] y en la oficina del alergólogo para los pacientes con alergia grave al huevo). Sin embargo, algunos investigadores recomiendan la administración de la vacuna en dos dosis a los pacientes con alergia grave al huevo (1/10, luego de 30 minutos aplicar 9/10). En este caso, si el paciente reacciona a la primera dosis, debe evaluarse la proporción del riesgo – beneficio. Si la vacuna se requiere de manera absoluta, puede administrarse en dosis graduales.
- Otras vacunas para influenza que contienen cantidades significativas de ovoalbúmina (>1.2mcg/ml) se asocian de forma potencial con un riesgo de reacción en los pacientes alérgicos al huevo; por lo tanto, la administración en estos pacientes debe evitarse.
Con respecto a otras vacunas que contienen proteínas de huevo, como la vacuna de la fiebre amarilla, sólo pocos estudios evaluaron la seguridad de la aplicación de estas en los pacientes alérgicos al huevo. Se recomiendan las pruebas cutáneas a la vacuna previas a su aplicación. Un estudio reciente propone un protocolo de desensibilización en los pacientes con pruebas cutáneas positivas. Sin embargo, la administración segura de la vacuna de influenza con un contenido mucho mayor de ovoalbúmina que la vacuna de la fiebre amarilla se reportó de manera reciente en pacientes alérgicos al huevo. Se necesitan más estudios para evaluar la seguridad de la vacuna de la fiebre amarilla en estos pacientes, en particular para determinar la utilidad de las pruebas cutáneas y el protocolo óptimo para administrar esta vacuna (comparar la administración de dosis graduada con la administración de dosis completa).
Pacientes alérgicos a la gelatina
Se reportan reacciones de anafilaxia en los pacientes no alérgicos al huevo después de la aplicación de las vacunas que contienen gelatina usada como estabilizador, incluida la MMR, la encefalitis japonesa y la vacuna de la varicela. De forma reciente, la hipersensibilidad a la gelatina se incriminó en un niño alérgico al huevo que desarrolló una reacción anafiláctica después de recibir la vacuna de la influenza. En estos pacientes, el diagnóstico de alergia a la gelatina se basó en la prueba cutánea o la IgE específica positivas a la gelatina. Una historia más o menos sugestiva de alergia al alimento (gelatina) se encontró de forma subsecuente en algunos de estos pacientes. Por otro lado, un estudio mostró que la alergia al alimento gelatina se desarrolló de forma secundaria a la administración de la vacuna en 20% a 25% de los sujetos. Cabe destacar que una historia negativa de reacción a la ingesta de gelatina no debe excluir la hipersensibilidad a la gelatina. Desde que la gelatina se eliminó de algunas vacunas y se utiliza un hidrolizado de gelatina en otras vacunas, las reacciones anafilácticas a las vacunas disminuyeron de forma significativa. En los pacientes con sospecha de hipersensibilidad a la gelatina el primer paso es confirmar la alergia con una evaluación alérgica completa, incluidas las pruebas cutáneas y la IgE específica para gelatina. En los pacientes con una alergia confirmada a la gelatina, se debe preferir una vacuna libre de gelatina. Si no está disponible, se debe discutir el riesgo beneficio de administrar la vacuna. Si se requiere la vacuna, se debe realizar una prueba cutánea a la vacuna antes de la aplicación de la vacuna. Los pacientes con pruebas cutáneas negativas pueden recibir la dosis total de la vacuna, mientras que los pacientes con pruebas cutáneas positivas deben recibir la vacuna según el protocolo propuesto por la Academia Americana de Pediatría.
Cabe destacar que se reportan urticaria y/o angioedema no inmediatos así como erupciones no específicas después de la aplicación de la vacuna que contiene gelatina. Algunas de estas reacciones pueden deberse a una hipersensibilidad no inmediata a la gelatina, como lo sugieren los niveles elevados de la IgG sérica específica para gelatina que se encontraron en muchos de esos sujetos. Otro estudio mostró que la mayoría de los sujetos que reportaron reacciones no inmediatas a vacunas que contienen gelatina presentó respuestas positivas de lectura tardía a una prueba intradérmica y/o prueba de transformación de linfocito (LTT), lo que apoya la hipótesis de que estas reacciones pueden también deberse a una hipersensibilidad a la gelatina. Sin embargo, otros estudios mostraron que la LTT a gelatina resultó positiva en muchos sujetos que toleran la vacuna que contiene gelatina.
Pacientes alérgicos a la leche
Las vacunas de DT se preparan en proteínas de la leche y muchas contienen cantidades a nano escala de proteínas de la leche. Una serie reciente de casos incriminó a la caseína en la reacción alérgica a la vacuna de DT en los sujetos con alergia grave a la leche y niveles altos de IgE específica a la leche de vaca. De manera similar, la alergia a la leche de vaca se incriminó en una reacción alérgica a la vacuna Sabin. Sin embargo, esta información debe confirmarse con más estudios.
Pacientes alérgicos a los antibióticos
En el conocimiento de los autores, no hay reportes de casos de reacciones alérgicas inmediatas a vacuna atribuidas a antibióticos. Sin embargo, en cuanto al paciente poco común con una reacción alérgica inmediata confirmada a los antibióticos añadidos a la vacuna (neomicina, gentamicina, polimixina B y estreptomicina), se recomienda evitar las vacunas que los contienen. Si la vacuna es muy necesaria, se recomienda realizar pruebas cutáneas a la vacuna y a los antibióticos (si está validado). Si las pruebas cutáneas son negativas, la vacuna puede aplicarse en dosis completa. Si se confirma la hipersensibilidad al antibiótico (pruebas cutáneas o prueba de provocación) o es muy probable, de acuerdo a la historia clínica, se debe utilizar un protocolo de gradación para administrar la vacuna.
Tratamiento general de los pacientes con una alergia a los componentes de la vacuna
En los pacientes con sospecha de alergia a los componentes de la vacuna, el primer paso es confirmar esta alergia por medio de pruebas cutáneas, medición de IgE específica, y/o pruebas de provocación, que se consideran el estándar de oro. Si se confirma una alergia, se recomienda realizar las pruebas cutáneas con la vacuna. Si son negativas, la vacuna puede administrarse a dosis total, mientras que si las pruebas cutáneas son positivas, la vacuna debe administrarse en dosis gradada según el protocolo de la Academia Americana de Pediatría. La decisión de administrar la vacuna debe ser de acuerdo a la evaluación del riesgo beneficio y debe discutirse entre el médico familiar, el alergólogo y el paciente y/o la familia. Por lo general, son necesarias las mediciones de anticuerpos de vacuna para determinar si el paciente ya alcanza niveles de protección de anticuerpos antes de tomar la medición. Como se mencionó de forma previa, los pacientes alérgicos al huevo pueden tratarse de forma diferente. Las pruebas cutáneas con la vacuna y las dosis gradadas ya no se recomiendan. Sin embargo, la vacuna debe administrarse con algunas precauciones (en la oficina del médico familiar en los pacientes con alergia al huevo leve y en la oficina del alergólogo o en el hospital en los pacientes con alergia al huevo grave). Cabe destacar que la prueba cutánea a la vacuna de influenza todavía se recomienda en los pacientes que presentaron reacción después de la aplicación de la vacuna.
RESUMEN
El sobrediagnóstico de la alergia a vacunas es común y se considera un problema mayor de salud pública. El diagnóstico de alergia a vacunas es complejo y a menudo se retiene debido al miedo de reacciones anafilácticas graves. Sin embargo, la mayoría de los pacientes etiquetados como alérgicos a una vacuna toleran la inyección subsecuente de la vacuna sin presentar reacción clínica. Este es el caso particular en los pacientes que desarrollan reacciones locales o erupciones cutáneas tardías benignas. En los pacientes con una historia sugestiva de una hipersensibilidad mediada por IgE inmediata se deben someter a una evaluación completa. Se debe basar de forma inicial en pruebas cutáneas y/o mediciones de IgE específica. En casi todos los casos, las vacunas pueden administrarse con protocolos adaptados, incluso si las pruebas de alergia son positivas. Sin embargo, algunas administraciones de vacunas llevan un riesgo relativo alto de reacciones anafilácticas graves y siempre deben realizarse por médicos bien entrenados y debe disponerse de equipo de emergencia.
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Univesitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. med. Sandra N. González Díaz Jefe y Profesor
Dra. med. Lucía Leal Villarreal Profesor
Dr. Rafael Pérez Vanzzini Residente 2º Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
No hay comentarios:
Publicar un comentario
Nota: solo los miembros de este blog pueden publicar comentarios.