Prurito crónico: evidencia actual sobre el diagnóstico y tratamiento

Prurito crónico

Evidencia actual sobre el diagnóstico y tratamiento del prurito crónico.

Autor/a: Daniel C. Butler, Timothy Berger, Sarina Elmariah, Brian Kim, Sarah Chisolm, Shawn G. Kwatra, Nicholas Mollanazar, Gil Yosipovitch
Fuente: JAMA. 2024;331(24):2114-2124

El prurito crónico, definido como síntomas de picazón por más de 6 semanas, presenta una prevalencia de ~22%. La edad avanzada se asocia con una mayor prevalencia. Esta revisión resume la evidencia actual sobre el diagnóstico y el tratamiento del prurito crónico.

Fisiopatología

El prurito crónico se puede clasificar en neuropático, inflamatorio, o mixto. La picazón neuropática es precipitada por señales neuropáticas o neurogénicas que causan impulsos nerviosos patológicos y puede ser causada por pinzamiento de nervios. Las disestesias por pinzamiento a menudo resultan de pinzamientos de nervios cervicales que causan picazón en la parte media de la espalda y región dorsolateral de brazos.
El prurito neuropático también puede ser causado por daño nervioso intrínseco (ej., prurito post herpes). El daño de nervios o las señales patológicas a cualquier nivel pueden provocar prurito neuropático crónico. Sin embargo, la mayoría de los casos reflejan una disfunción de los nervios periféricos. Aunque el prurito neuropático suele deberse a daño nervioso local, los trastornos metabólicos sistémicos como la diabetes pueden causar neuropatía periférica, que contribuye a la picazón.
El prurito por inflamación puede ser precipitado por el sistema inmune, como en la dermatitis alérgica de contacto, la dermatitis atópica y la urticaria. De manera similar, las citocinas pueden contribuir al prurito en pacientes con afecciones asociadas con una inflamación menos visible, como el prurito por piel seca. El prurito debido a dermatitis alérgica de contacto suele ser causado por la liberación de mastocitos a través de vías biológicas independientes de histamina.
La dermatitis atópica está mediada por citocinas que pueden actuar como pruritogénicas, estimulando el picor cuando se introducen en la piel, y activando la señalización Janus quinasa (JAK) 1 dentro de nervios sensibles al prurito. La urticaria está mediada por el efecto directo de la histamina sobre los nervios sensoriales. Nuevas terapias como antagonistas anti-IL-4 e IL-13, dupilumab y tralokinumab y antagonistas anti-IL-31 pueden reducir el prurito, y han mejorado la comprensión de las enfermedades que tratan, como la dermatitis atópica y el prurigo nodularis.
Muchas formas de prurito se deben a una combinación de disfunción neuronal y desregulación inflamatoria. La desregulación inflamatoria, definida como la falla del control molecular típico de los procesos inmunes, puede ser inducida por el rascado en pacientes con neuropatía periférica, o deberse a disfunción neuronal e inmune combinada en pacientes con prurito crónico de origen desconocido (PCOD) o asociado a VIH.
El prurito neuropático puede ser iniciado o exacerbado por inflamación cutánea crónica. Por lo tanto, el prurito debido a combinación de factores puede tratarse con neuromoduladores como pramoxina o terapias antiinflamatorias como esteroides tópicos, o con terapias con mecanismos de acción duales como fototerapia o tacrolimus.
Infecciones, enfermedades sistémicas (metabólicas y malignas) y medicamentos inducen anomalías nerviosas e inmunológicas que provocan prurito crónico. Causas infecciosas como tinea corporis o ectoparasitosis (sarna) causan prurito inflamatorio.
En estas condiciones, el agente infeccioso causa prurito al provocar una respuesta inmune del huésped; sin embargo, la terapia debe centrarse en erradicar la infección. Las enfermedades sistémicas, como la enfermedad renal o hepatobiliar, provocan prurito crónico de etiología mixta; sin embargo, sus mecanismos no se conocen bien.
El tratamiento con terapias inmunológicas y neuropáticas ha sido eficaz, pero el enfoque definitivo es el tratamiento de la enfermedad sistémica subyacente. Los medicamentos que causan prurito incluyen inmunoterapia sistémica, como pembrolizumab, analgésicos opioides, como la morfina, y estimulantes, como anfetamina/dextroanfetamina. Los medicamentos pueden causar prurito por mecanismos neuronales y/o inmunológicos.

Presentación clínica

El prurito crónico puede presentarse con síntomas y signos clínicos heterogéneos. Algunos pacientes refieren un picor “puro”, definido como una sensación incómoda en la piel que provoca el deseo de rascarse. Otros reportan ardor, picazón, escozor, hormigueo, y dolor. El prurito puede ser localizado o multifocal, o presentarse con síntomas generalizados que se extienden a lo largo del cuerpo. La gravedad del prurito puede variar desde muy leve a grave, incluso dentro de un individuo, dependiendo de la ubicación anatómica, momento del día (prurito nocturno) o estación (prurito invernal), así como de factores exacerbantes (ej., exposición a la luz solar, agua, presión física sobre la piel, estrés).

Prurito crónico con cambios cutáneos primarios. Al examen físico, los pacientes pueden tener la piel inflamada, lo que sugiere una etiología inflamatoria o infecciosa primaria, o piel de apariencia normal con o sin lesiones secundarias, sugiriendo causas sistémicas, neurogénicas, neuropáticas o psicógenas subyacentes. El aspecto más importante de la evaluación de pacientes con prurito crónico es determinar si existe una erupción cutánea.
Las lesiones cutáneas primarias que sugieren un trastorno cutáneo subyacente incluyen eritema, edema, vesículas o ampollas, descamación y atrofia. Un exantema cutáneo puede sugerir una etiología inmunológica como la dermatitis atópica o una etiología infecciosa como la sarna. Los cambios cutáneos asociados con prurito en personas de piel oscura pueden ser sutiles, como un tono violáceo o gris.
Por el contrario, la despigmentación y la descamación fina pueden ser más difíciles de discernir en individuos con piel clara. Parches, placas o nódulos eritematosos, vesiculación, costras, edema o escamas, denominados colectivamente cambios eccematosos, se observan frecuentemente en trastornos alérgicos (ej., dermatitis atópica, dermatitis de contacto, fotoalergia, etc.), pero también en la enfermedad ampollosa autoinmune (ej., penfigoide ampolloso o dermatitis herpetiforme) o maligna (ej., linfoma cutáneo de células T).
Los cambios cutáneos primarios también pueden ser causados ​​por infecciones como tiña, sarna o varicela. Las infecciones pueden volverse crónicas y deben considerarse en el diagnóstico diferencial de pacientes con cambios cutáneos primarios.
En algunos pacientes con prurito crónico, las lesiones cutáneas pueden estar ausentes o ser menos evidentes, transitorias pero recurrentes, como en los pacientes con urticaria o penfigoide preampollar, siendo necesario repetir el examen y obtener cambios en la piel mediante estímulos para establecer un diagnóstico.

Prurito crónico sin cambios cutáneos primarios. Si en el examen físico no se observa una etiología primaria, se deben buscar cambios cutáneos secundarios por rascado, que son alteraciones de la piel resultantes de cambios en las lesiones primarias a lo largo del tiempo, como liquenificación, excoriaciones, alteración de la pigmentación, nódulos y cicatrices. Estas lesiones pueden ser numerosas, escasas o ausentes, y pueden ser inducidas por rascado, frote o fricción.
Se pueden observar cambios cutáneos secundarios en pacientes con prurito crónico con o sin lesiones cutáneas primarias. Cuando sólo se observan lesiones cutáneas secundarias, deben considerarse etiologías neuropáticas o mixtas, como el prurigo nodularis o el PCOD. El PCOD representa el 15% de todos los casos de prurito crónico generalizado, en los que no se identifica ninguna causa después de una evaluación sistémica y donde los cambios cutáneos suprayacentes no están presentes o no son diagnósticos con el examen visual o histológico.
Al evaluar a un paciente con prurito crónico, se debe considerar si es necesaria una evaluación para detectar una causa sistémica subyacente. Ciertos signos y síntomas deben hacer considerar una enfermedad sistémica en pacientes con prurito generalizado o localizado. Por ejemplo, las neoplasias malignas hematopoyéticas, como el linfoma no Hodgkin, y las neoplasias malignas hepáticas y biliares, como el colangiocarcinoma y el cáncer de páncreas, se asocian con prurito crónico.
El momento de aparición del prurito y de los síntomas concurrentes pueden sugerir ciertas causas. Los pacientes con colestasis o enfermedad hepática pueden presentar estigmas de disfunción hepática como ictericia, púrpura, telangiectasias y angiomas en araña.
Los pacientes con colestasis frecuentemente reportan prurito moderado a severo en palmas y plantas Al inicio de los síntomas, con o sin eritema, que luego puede generalizarse. En pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), el prurito suele ser generalizado, siendo más intenso en la espalda.
Pueden presentar pápulas o nódulos queratósicos, sugiriendo un prurigo nodularis, y otros cambios cutáneos secundarios, como liquenificación o hiperpigmentación. En pacientes con prurito persistente, eritema difuso, y piel caliente o húmeda debe descartarse tirotoxicosis o enfermedad de Graves. El prurito crónico con enrojecimiento episódico y malestar abdominal o diarrea, palpitaciones, taquicardia o síntomas broncopulmonares asociados puede sugerir una disfunción neuroendocrina como la que se observa en el síndrome carcinoide.

Evaluación diagnóstica

La evaluación de pacientes con prurito crónico debe incluir la obtención de la duración de los síntomas, la evolución de la distribución y la severidad del prurito o la alteración sensorial. Cuando los cambios cutáneos primarios son sutiles o irreconocibles, determinar si el prurito precedió al exantema cutáneo puede ayudar a distinguir una erupción cutánea primaria de los cambios secundarios.
Se recomienda la derivación a dermatología y una biopsia de piel cuando el médico no puede determinar si una erupción primaria es de etiología inmunológica o infecciosa o si los cambios en la piel son primarios o secundarios.
La evaluación de causas sistémicas de prurito, de ser necesario, puede incluir un hemograma completo, un panel metabólico completo y pruebas de función tiroidea. Pruebas de laboratorio adicionales, basadas en la historia clínica y el examen físico, pueden incluir pruebas de VIH, radiografía de tórax, electroforesis de proteínas en suero u orina., estudios de hierro, medición de los niveles de inmunoglobulina E y pruebas de autoanticuerpos para el penfigoide ampolloso.
Sin embargo, ningún ensayo clínico aleatorizado (ECA) ha demostrado que la realización de estas evaluaciones en pacientes con prurito crónico mejore los resultados.
El prurito crónico del embarazo y el prurito crónico asociado con enfermedad psiquiátrica tienen las mismas causas etiológicas que otras formas de prurito crónico.
Mientras que la picazón aguda en el tercer trimestre de gestación es preocupante porque puede representar colestasis del embarazo, el prurito crónico es causado comúnmente por etiologías inmunológicas como el exantema polimorfo del embarazo y la dermatitis atópica del embarazo o etiologías mixtas (inmunológicas y neurológicas), que representan el 76% de los casos.
El prurito psicógeno es un término comúnmente usado para connotar la conexión entre prurito y enfermedad psiquiátrica. El prurito en la enfermedad psiquiátrica se cree que es de naturaleza neuropática; sin embargo, su mecanismo aún no se entiende completamente.

Tratamiento

El primer paso para seleccionar el tratamiento es ver si hay una erupción presente. Si hay una causa inflamatoria o infecciosa de prurito crónico, como el eczema o la sarna, la terapia de primera línea son los medicamentos inmunomoduladores o anti-infecciosos, respectivamente, para tratar la condición subyacente. En personas con xerosis se indica la aplicación diaria de cremas o ungüentos sin perfume.
Algunos pacientes pueden tener pocos o ningún cambio en la piel que indique una etiología cutánea primaria subyacente; en estos casos se pueden indicar anestésicos tópicos, como mentol o pramoxina. Si una evaluación sistémica identifica una causa subyacente, como una enfermedad hepática o renal, el manejo de dicha enfermedad es el tratamiento de primera línea.
En pacientes en quienes no se identifica una afección sistémica subyacente, se deben considerar tratamientos neuropáticos o mixtos. La mayoría de las terapias prescritas para el prurito crónico de etiología desconocida y de enfermedades sistémicas se prescriben fuera de etiqueta, en dosis diferentes a aquellas para su indicación principal, y se basan en informes o series de casos con datos limitados de ECA.

Agentes tópicos. Se prefieren los tratamientos tópicos inmunomoduladores en pacientes con causas inmunológicas de prurito crónico, como dermatitis atópica o de contacto. Corticosteroides tópicos de alta potencia, como clobetasol o betametasona, y corticosteroides de potencia media, como triamcinolona, ​​son eficaces para el prurito en afecciones inflamatorias de la piel.
Inhibidores tópicos de la calcineurina como tacrolimus y pimecrolimus pueden reducir el prurito en afecciones inflamatorias de la piel, dermatitis seborreica, psoriasis y tipos específicos de eccema, como dermatitis atópica o de contacto.
Las terapias inmunológicas tópicas más nuevas se reservan para personas con contraindicaciones o efectos adversos a los esteroides tópicos (ej., adelgazamiento de la piel) o inhibidores de la calcineurina (ej., ardor en piel) debido a su mayor costo. Estas terapias están aprobadas para su uso en dermatitis atópica y psoriasis, e incluyen inhibidores de JAK, ruxolitinib, inhibidores de la fosfodiesterasa 4, roflumilast y agonistas de receptores de aril hidrocarburos como tapinarof.
Los agentes tópicos neuropáticos son efectivos para el prurito leve y localizado y tienen bajas tasas de efectos adversos sistémicos. Los anestésicos tópicos antipruriginosos más utilizados incluyen pramoxina, lidocaína, prilocaína, y capsaicina, siendo todos particularmente efectivos para el prurito neuropático facial y anogenital. Los analgésicos tópicos como el mentol en bajas concentraciones se utilizan para el prurito neuropático y el prurito crónico de etiología mixta. Otros medicamentos neuropáticos tópicos incluyen amitriptilina tópica compuesta, ketamina, lidocaína y gabapentina tópica compuesta.

Tratamientos sistémicos. Los antihistamínicos orales se recetan comúnmente para el prurito crónico, con beneficio limitado, excepto en pacientes con urticaria.
Los gabapentinoides (gabapentina, pregabalina) son eficaces para el prurito crónico por afecciones neuropáticas, quemaduras mayores, ERC o linfoma cutáneo. Sus efectos adversos más frecuentes son somnolencia, mareos y edema de piernas.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (paroxetina, sertralina, fluvoxamina y fluoxetina) y los inhibidores selectivos de la serotonina y la neuroepinefrina como la mirtazapina pueden reducir el prurito generalizado en pacientes con prurito psicógeno, etiologías neuropáticas o mixtas, y causas sistémicas como linfoma, enfermedad renal y hepática. La sertralina es el fármaco más comúnmente utilizado. Los antidepresivos tricíclicos como la doxepina y la amitriptilina han demostrado eficacia para el prurito neuropático.
Los medicamentos con antagonismo del receptor opioide mu y actividad agonista del receptor opioide kappa se asocian con reducción del prurito (ej. naltrexona, butorfanol, difelikefalina).
Las terapias antipruriginosas inmunosupresoras sistémicas con esteroides orales, metotrexato, ciclosporina, azatioprina o talidomida son eficaces, pero con efectos adversos significativos, por lo que su uso se ha reducido. La fototerapia mejora el prurito crónico de causa inmunológica, como la dermatitis atópica y el linfoma cutáneo de células T, y el prurito de la ERC, pero con difícil acceso y alto costo. Las terapias biológicas más nuevas incluyen dupilumab, un anticuerpo alfa anti-receptor de interleucina-4 aprobado para dermatitis atópica y prurigo nodular, el inhibidor del receptor de IL-31 nemolizumab, e inhibidores JAK orales, como upadacitinib y abrocitinib.
Los medicamentos sistémicos con efectos adversos significativos que requieren control de laboratorio, como metotrexato, upadacitinib o abrocitinib, deben reservarse para pacientes con enfermedad primaria conocida o para aquellos con calidad de vida significativamente deteriorada y respuesta limitada a los medicamentos tópicos.

Tratamientos alternativos. Bajar el estrés o la ansiedad puede reducir los síntomas del prurito crónico. La terapia cognitivo-conductual, la relajación muscular progresiva, la neuroestimulación eléctrica transcutánea, la acupuntura y los módulos educativos para el paciente pueden ser adiciones efectivas a la farmacoterapia.

Pronóstico y consideraciones prácticas

El pronóstico en los pacientes con prurito crónico depende de la etiología, la gravedad y la duración del prurito y la presencia de afecciones médicas coexistentes. Si se puede determinar la causa y ésta es susceptible de tratamiento, el pronóstico es bueno. La sarna, el pénfigo ampolloso y el eczema son tratables y pueden ser curables. El prurito neuropático, las condiciones pruriginosas asociadas al cáncer y el PCOD tienen un pronóstico menos claro.
Algunos medicamentos utilizados para tratar el prurito crónico, como gabapentinoides, metotrexato o micofenolato, deben prescribirse con precaución en pacientes frágiles o con comorbilidades. Se debe implementar una toma de decisiones compartida para identificar el tratamiento óptimo. Debe considerarse la derivación a dermatología antes del uso de medicamentos sistémicos en pacientes con prurito crónico, y a alergia/inmunología o neurología si las etiologías inmunológicas o neuropáticas, respectivamente, son causas posibles.

La respuesta al tratamiento puede demorarse, y es posible que se necesiten múltiples tratamientos para lograr un control óptimo de los síntomas. Se debe controlar la intensidad del prurito y la calidad del sueño en cada control. Se debe considerar cambiar terapias o prescribir tratamientos sistémicos si la frecuencia o la gravedad empeoran con el tiempo en un período de 3 meses. Para enfermedades inflamatorias crónicas, neuropáticas o mixtas causantes de prurito, el tratamiento exitoso debe continuarse por al menos 6 a 12 meses antes de intentar reducirlo gradualmente, porque puede haber recaídas. Si hay una causa subyacente específica identificada y tratable, la duración del tratamiento del prurito puede ser consistente con la resolución de la etiología primaria.
El prurito crónico se asocia con ansiedad, depresión y deterioro de la calidad de vida, y puede conducir al aislamiento social.

Conclusiones

El prurito crónico puede afectar negativamente a la calidad de vida y puede clasificarse en etiología inflamatoria, neuropática o combinada. Las terapias de primera línea son los esteroides tópicos para causas inflamatorias, como hidrocortisona o triamcinolona; agentes neuropáticos tópicos para causas neuropáticas, tales como mentol o pramoxina; y combinaciones de estas terapias para etiologías mixtas de prurito crónico.

Traducción y resumen objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol

Fuente: https://www.intramed.net/