Prevalencia, manejo, y riesgo de anafilaxia de urticaria por frío: una revisión sistemática y metaanálisis

 

INTRODUCCIÓN

La urticaria crónica (UC) se caracteriza por la presencia de ronchas pruriginosas (denominadas de modo común urticaria) y/o angioedema que persisten durante al menos 6 semanas. La urticaria crónica que ocurre en ausencia de un desencadenante específico (como frío, ejercicio o calor) se define como urticaria crónica espontánea (UCE). La urticaria crónica inducible (UCInd) puede coexistir con UCE y se define como un desencadenante específico que provoca la urticaria. La urticaria crónica inducible se subclasifica en urticaria física y no física según el tipo de desencadenante.

La urticaria por frío es un tipo de urticaria física provocada por la exposición de la piel al aire, líquidos u objetos fríos. La patogenia de la urticaria por frío no está bien establecida. Se postula que el frío induce la formación de autoalérgenos, lo que conduce a la degranulación de las células cebadas mediada por IgE y la urticaria subsiguiente.

Se reporta que la urticaria por frío tiene una incidencia anual de 0.05 % y puede ser más frecuente en climas más fríos. El diagnóstico de urticaria por frío a menudo se confirma con una prueba de cubito de hielo, que consiste en colocar un cubito de hielo en una bolsa de plástico sobre la piel de un paciente durante 5 minutos y observar si se forma una roncha en 20 minutos. De forma reciente, el Temp Test se considera como una herramienta de diagnóstico estandarizada para la urticaria por frío, que también determina la temperatura umbral a la que se desarrollan los síntomas. Si tanto la prueba de cubito de hielo como la prueba Temp Test son negativas, es posible que se requieran más pruebas para diagnosticar la urticaria atípica por frío. Esta prueba consiste en sumergir el brazo del paciente en un baño de agua fría, pero esto debe hacerse con precaución porque puede provocar anafilaxia.

La urticaria por frío se trata al evitar los desencadenantes por frío, así como antihistamínicos H1 de segunda generación no sedantes en dosis regulares y de hasta cuatro veces; en casos recalcitrantes, se puede considerar omalizumab. En particular, la urticaria por frío causa una morbilidad significativa debido a la vigilancia continua requerida para evitar los desencadenantes por frío. Es el único tipo reportado de UCInd que causa reacciones mortales de forma potencial (es decir, anafilaxia). Ningún estudio analizó el impacto de la urticaria por frío en la calidad de vida de los pacientes.

Hasta donde se sabe, no se reportan revisiones sistemáticas o metaanálisis en los últimos 10 años que evalúen la prevalencia, el manejo o la tasa de resolución de la urticaria por frío o la prevalencia de la anafilaxia asociada. Para abordar estas lagunas de conocimiento, se llevó a cabo una revisión sistemática y un metaanálisis. 

MÉTODOS 

Estrategia de Búsqueda 

Se realizaron búsquedas en las bases de datos PubMed y EMBASE de artículos originales revisados por pares en inglés o francés publicados entre enero de 2011 y mayo de 2021, de manera inclusiva (búsqueda actualizada por última vez el 21 de mayo de 2021). Los términos de búsqueda incluyeron “urticaria por frío”, “urticaria por contacto con frío”, “urticaria inducible” y “urticaria inducida por frío” en el título o resumen. En EMBASE, los resúmenes de congresos se excluyeron de la búsqueda. Los artículos relevantes se seleccionaron por dos revisores independientes (C. Prosty y S. Gabrielli). En caso de desacuerdo sobre la inclusión de un artículo, un tercer revisor independiente (M. Ben Shoshan) resolvió. Los criterios de inclusión fueron estudios observacionales de al menos 10 pacientes con diagnóstico de urticaria por frío que informaran sobre las características clínicas, la prevalencia, el tratamiento o la resolución de la urticaria por frío. Los criterios de exclusión consistieron en estudios con menos de 10 pacientes diagnosticados con urticaria por frío, revisiones de la literatura o sistemáticas, y estudios centrados en la urticaria familiar por frío o síndromes autoinflamatorios. En los casos en los que varios estudios reportaron datos similares sobre poblaciones de pacientes superpuestas, sólo se incluyó el estudio más reciente para evitar el conteo doble de pacientes. Todos los estudios, excepto las revisiones, se leyeron por completo y se excluyeron los artículos en los que no se pudieron extraer los datos de prevalencia de la urticaria por frío. Cuando los datos necesarios para la revisión faltaban en el manuscrito, se hicieron al menos dos intentos de contactar a los autores para incluir los datos apropiados en los resultados.

Definiciones

Para el propósito de este artículo, la anafilaxia se definió como una reacción sistémica que involucra dos órganos o sistemas y/o hipotensión asociada con un desencadenante frío. El manejo con antihistamínicos H1 o con omalizumab se definió como el paciente que recibe y/o se le prescribe en cualquier momento del tratamiento de forma independiente de la frecuencia de dosificación o la indicación.

Evaluaciones de calidad

Dos revisores independientes (C. Prosty y S. Gabrielli) evaluaron la calidad de los artículos incluidos por medio de la Lista de Cotejo para Estudios de Prevalencia del Instituto Joanna Briggs. Los criterios evaluados incluyeron el marco y el tamaño de la muestra, el método de reclutamiento, la descripción suficiente del entorno del estudio y los participantes, la cobertura adecuada de datos, la validez del método de diagnóstico (definido como un resultado positivo en la prueba del cubo de hielo, Temp Test o prueba del baño de agua fría), análisis estadístico adecuado, tasa de respuesta y justificación o ausencia de datos faltantes (consulte la Tabla E1 en el repositorio en línea de este artículo en www.jaci-inpractice.org)

Extracción de datos

Dos revisores independientes (C. Prosty y S. Gabrielli) extrajeron los datos (cuando se reportaron) de los artículos incluidos: nombres de los autores, año de publicación, país, diseño del estudio, población estudiada, edad de inicio de los síntomas, sexo, método de diagnóstico, prevalencia de urticaria por frío entre UCInd y UC, desencadenantes, manejo (es decir, uso de antihistamínicos H1, uso de omalizumab), respuesta al tratamiento, tasa de resolución y definición de resolución, prevalencia de anafilaxia entre casos de urticaria por frío y desencadenantes de anafilaxia (Tabla I; consulte la Tabla E2 en el repositorio en línea de este artículo en www.jaci-inpractice.org). Para evitar el conteo doble de pacientes, para los casos en los que dos artículos reportaron estadísticas sobre poblaciones de pacientes superpuestas, sólo se reportaron e incluyeron en el metaanálisis estadísticas únicas y/o estadísticas sobre la población más grande de pacientes.

Metaanálisis

Para los estudios descritos en la revisión sistemática, se incluyeron en los metaanálisis si cumplían con los criterios de un tamaño de muestra de 30 o más, un marco de muestra apropiado y seis de nueve criterios cumplidos en la evaluación de calidad (Tabla E1). Se utilizó un tamaño de muestra de al menos 30 para la inclusión en el metaanálisis debido a que, de acuerdo con el teorema del límite central, permite asumir la distribución normal.

Análisis estadístico

Se realizaron cinco metaanálisis con transformación logística, se utilizó el modelo de efectos aleatorios (debido a la heterogeneidad alta) por medio del método DerSimonian y Laird para calcular la estimación combinada de (1) la prevalencia de la urticaria por frío entre los casos de UC, (2) la prevalencia de urticaria por frío entre los casos de UICd, (3) el uso de antihistamínicos H1 en el tratamiento de la urticaria por frío, (4) el uso de omalizumab en el tratamiento de la urticaria por frío, y (5) la prevalencia de anafilaxia entre los casos de UC. Se realizó metaanálisis con el programa R (versión 4.0.0, 2020, R Core Team, Viena, Austria), con los paquetes meta y metafor. Las prevalencias agrupadas se presentan con un intervalo de confianza (IC) de 95 %, una estadística I2 para cuantificar la heterogeneidad, ι2 para cuantificar la varianza entre estudios y una prueba χ2 para evaluar si la heterogeneidad se debió solo al azar (P < 0.10 que representa una heterogeneidad significativa más allá del azar).

RESULTADOS

Resultados de la búsqueda

La búsqueda arrojó un total de 481 artículos que constan de 241 y 240 de EMBASE y PubMed, de forma respectiva (Figura 1). Después de eliminar los duplicados, se examinaron 272 artículos por título y resumen por relevancia. De estos artículos, 76 se excluyeron por ser revisiones; los 196 artículos restantes se leyeron en su totalidad. De manera posterior, se excluyeron 174 artículos y los 22 restantes se incluyeron en la revisión sistemática y se sometieron a extracción de datos (Tablas I y E2) y evaluación de calidad (Tabla E1). Un total de 14 estudios cumplieron los criterios de inclusión en los metaanálisis.

Evaluación de la calidad

La evaluación de la calidad se realizó mediante la Lista de Cotejo para Estudios de Prevalencia del Instituto Joanna Briggs (Tabla E1). Las principales preocupaciones de calidad fueron un tamaño inadecuado de muestra y una descripción inadecuada del entorno y los sujetos del estudio. Un estudio (4.55 %) se consideró de calidad baja debido a un marco inapropiado de muestra y menos de seis de nueve criterios cumplidos en la evaluación de calidad.

Características de la población

Los 22 artículos (uno transversal, 11 retrospectivos y 10 estudios prospectivos) incluidos en la revisión sistemática compuestos por 19 informes sobre poblaciones únicas de pacientes, que incluyeron un total de 1135 pacientes, y tres que reportaron estadísticas diferentes sobre poblaciones superpuestas. De estos 19 artículos, cinco (26.3 %) estudiaron sólo adultos, mientras que cinco (26.3 %) estudiaron sólo niños; los nueve restantes (47.4 %) estudiaron ambas poblaciones. La edad media y mediana de aparición de los síntomas de la urticaria por frío se reportaron en seis y dos estudios, de forma respectiva. La mediana de edad de aparición de los síntomas fue 8 a 8.5 años en estudios pediátricos, 22 a 27 años en estudios que incluyeron adultos y niños, y 33 años en un estudio de adultos. La edad media de aparición de los síntomas fue 32 años en un estudio de niños y adultos y 34.8 años en un estudio de adultos. La mayoría de los estudios que reportaron el sexo de los pacientes revelaron una mayor proporción de mujeres que de hombres con urticaria por frío (10 estudios; 52.6 % a 80 % mujeres). Sin embargo, tres de cuatro estudios pediátricos que reportaron el sexo de los pacientes (75 %) encontraron proporciones aproximadamente iguales de mujeres y hombres (49.4 % a 50 % mujeres). Entre los estudios que reportaron sus métodos de diagnóstico (n = 16), la mayoría (93.8 %) utilizó la prueba del cubo de hielo, 50 % utilizó la prueba Temp Test y 18.8 % utilizó el baño de agua fría, mientras que sólo un estudio, realizado por Komarow et al, reportó utilizar métodos adicionales de diagnóstico. Estos métodos incluían exposición corporal total al frío a 4°C y enfriamiento por evaporación. Los tres estudios restantes que reportaron sobre poblaciones únicas de pacientes no reportaron sobre los métodos de diagnóstico utilizados.

Prevalencia 

La prevalencia de la urticaria por frío entre los pacientes con UC se reportó en 12 estudios. Entre estos, 10 artículos (83.3 %) señalaron que la prevalencia fue inferior a 10% (1.7 % a 8.8 %). Dos estudios, uno canadiense y otro español, documentaron una mayor prevalencia de 18.4 % y 18.8 %, de manera respectiva, entre los pacientes con UC. Thomsen et al reportaron una prevalencia de 18.4 % para la urticaria por frío entre pacientes con UC refractarios a dosis cuádruples de antihistamínicos y que persisten durante al menos 2 meses.

La prevalencia de la urticaria por frío entre los pacientes de la UICd se registró por 13 estudios. Entre estos, nueve (69.2 %) reportaron una prevalencia de menos de 25 %, con un rango de 7.8 % a 23.3 %. En particular, cuatro artículos (30.8 %) notaron una mayor prevalencia que va de 35.1 % a 62.5 %. Además, entre los casos de UCInd refractarios a dosis cuádruples de antihistamínicos y persistentes durante al menos 2 meses, la prevalencia de urticaria por frío fue 47.5 %.

Desencadenantes

Seis estudios reportaron desencadenantes específicos que provocan síntomas de urticaria por frío. Entre estos, cuatro reportaron que el agua fría fue el desencadenante más común en 62.9 % a 92 % de los pacientes. Dos estudios reportaron que el aire o el clima fríos son los factores desencadenantes más comunes (58.1 % a 82.2 % de los pacientes). Los objetos o superficies fríos y la ingestión de alimentos o bebidas frías desencadenaron urticaria en 37.8 % a 73.3 % y en 6.8 % a 20.0 % de los pacientes, de forma respectiva. Además, Bizjak et al reportaron que 44.4 % de los pacientes se desencadenaron por el contacto localizado con líquidos fríos (es decir, lavarse las manos). Ningún estudio especificó las temperaturas de los desencadenantes por frío.

Manejo

Un total de 12 estudios reportaron las estrategias de manejo de la urticaria por frío. Los antihistamínicos H1 fueron los medicamentos más comunes empleados para controlar la urticaria por frío, utilizados en 89.7 % a 100 % de los pacientes en dosis de hasta cuatro veces (10 estudios). Nueve estudios reportaron el manejo de la urticaria por frío con omalizumab en 0 % a 22 % de los pacientes. Cuatro estudios registraron el uso de ciclosporina en 2 % a 4.1 % de los pacientes. El uso de antihistamínicos H2 se reportó en tres estudios en 1.7 % a 15.2 % de los pacientes. El uso de corticoesteroides orales se documentó en dos estudios pediátricos en 0.24 % y 2.5 % de los pacientes, un estudio en adultos en 14.8 % y un estudio pediátrico y en adultos en 36.4 % de los pacientes. Los medicamentos que se reportaron con menos frecuencia para controlar la urticaria por frío fueron la doxepina (un estudio; 0.24 %), los antileucotrienos (dos estudios; 3.6 % a 12.1 %) y el cromoglicato de sodio (un estudio; 2 %).

Respuesta al tratamiento

Tres estudios documentaron la respuesta de la urticaria por frío al tratamiento. Miles et al reportaron sobre el control de los síntomas (prueba de control de la urticaria [UCT]) con antihistamínicos H1 solos en 66.7 % de los pacientes (n = 24). Sin embargo, ningún paciente manejado con omalizumab o corticoesteroides mostró control de los síntomas. Al usar la misma definición de control de síntomas, otro estudio registró que 100 % y 76 % de los pacientes se controló con omalizumab (n = 7) y antihistamínicos H1 (n = 38), de forma respectiva. Deza et al documentaron el control de los síntomas (mejoría de los síntomas hasta que el paciente reportó que no interferían con su vida diaria) en 100 % de los pacientes tratados con omalizumab (n = 3) y en 84.9 % de los pacientes que tomaron antihistamínicos H1 (n = 62). De los pacientes que se controlaron con antihistamínicos H1, 33.9 % (n = 21) tomó la dosis recomendada, 50 % (n = 31) requirió aumentar la dosis al doble de la dosis recomendada y 16.1 % (n = 10) requirió una dosis superior a dosis doble.

Tasa de resolución

La tasa de resolución de la urticaria por frío se reportó en cinco estudios. Las tasas de resolución a los cinco y diez años en un estudio de adultos fueron 13.8 % y 42.6 %, de forma respectiva. Dos estudios en pacientes pediátricos y adultos documentaron tasas de resolución a los 5 y 10 años que oscilaron entre 17.9 % y 26.6 % y entre 24.5 % y 44.5 %, de manera respectiva. Un estudio en adultos reportó una tasa de resolución a los 4 años de 50 % y un estudio pediátrico reportó una tasa de resolución a los 6 años de 58.1 %.

Anafilaxia

Los datos sobre anafilaxia se reportaron en 11 estudios. La prevalencia de anafilaxia entre los casos de urticaria por frío varió de forma considerable, entre 0 % y 34.3 %. No se registraron muertes en ningún estudio. Ningún estudio ahondó en el tratamiento o el tiempo de recuperación de los episodios anafilácticos. Tres estudios documentaron la natación como el desencadenante más común de anafilaxia (77.6 % a 100 %).

Además de la natación, Yee et al, reportaron que 8 % de los casos de anafilaxia se desencadenaron por el aire frío, 6.3 % por contacto con agua fría (es decir, salpicadura de agua fría), 6.3 % por ingestión de alimentos o bebidas frías y 1.8 % por recepción de líquidos intravenosos. Otro estudio reportó que la exposición al agua fría fue un desencadenante en 92.9 % de los pacientes con anafilaxia. Kulthanan et al documentaron sólo un caso de anafilaxia, que se desencadenó al lavar la ropa con agua fría. Ningún estudio especificó las temperaturas del frío desencadenantes de la anafilaxia.

METAANÁLISIS

Entre los 22 artículos sobre urticaria por frío incluidos en la revisión sistemática, se excluyeron ocho porque su tamaño de muestra fue inferior a 30 o el marco muestral de participantes descrito era inadecuado.

Predominio

Se realizó un metaanálisis para la prevalencia de la urticaria por frío entre pacientes con UC y UCInd. Cinco artículos proporcionaron datos sobre la prevalencia de la urticaria por frío entre los pacientes con UC. La estimación combinada fue 7.62 % (IC de 95 %, 3.45 % a 15.99 %; I2 = 98 %) (Figura 2, A). Los datos sobre la prevalencia de la urticaria por frío entre los pacientes de UCInd se proporcionaron en seis artículos. La estimación combinada fue 26.10 % (IC de 95 %, 14.17 % a 43.05 %; I2 = 97 %) (Figura 2, B).

Manejo

Se realizo el metaanálisis del porcentaje de pacientes con urticaria por frío tratados con antihistamínicos H1 y omalizumab. Nueve artículos proporcionaron datos sobre el porcentaje de uso de antihistamínicos H1 entre pacientes con urticaria por frío. La estimación combinada fue 95.67 % (IC de 95 %, 92.47 % a 97.54 %; I2 = 38 %) (Figura 3, A). Los datos sobre el uso de omalizumab en el manejo de casos de urticaria por frío se proporcionaron en nueve artículos. La estimación combinada fue 5.95 % (IC de 95 %, 2.55 % a 13.72 %; I2 = 83 %) (Figura 3, B).

Anafilaxia

Ocho artículos reportaron datos sobre anafilaxia en pacientes con urticaria por frío. La estimación combinada fue 21.49 % (IC de 95 %, 15.79 % a 28.54 %; I2 = 69 %) (Figura 4).

DISCUSIÓN

Hasta donde se sabe, éste es el primer estudio que evaluó, por medio de una revisión sistemática o metaanálisis, la prevalencia, los factores desencadenantes, el manejo, la tasa de resolución y el riesgo de anafilaxia de la urticaria por frío. Se evaluó la prevalencia agrupada de urticaria por frío entre pacientes con UC y UCInd, determinada en aproximadamente 8 % y 26 %, de forma respectiva. Fricke et al evaluaron la prevalencia puntual mundial de UC mediante metaanálisis en 0.7 % (IC de 95 %, 0.2 a 1.4; I2 = 100 %). Al usar esta estimación y la prevalencia de la urticaria por frío entre los pacientes con UC, se determinó que la prevalencia puntual de la urticaria por frío fue 0.056 % (IC de 95 %, 0.016 a 0.112). Por lo tanto, la urticaria por frío está presente en aproximadamente 6/10 000 personas en todo el mundo en un momento dado. La urticaria por frío también constituye una parte importante de los casos de UC y UCInd, y los médicos deben estar atentos al diagnosticar la urticaria por frío en pacientes que presentan urticaria, en especial debido al riesgo de anafilaxia.

Sin embargo, estos resultados deben interpretarse con cautela debido a la heterogeneidad entre los estudios (reflejada por los valores de I2 de 97 % a 98 %). Se informa que la prevalencia de la urticaria por frío se asociade forma inversa con las temperaturas promedio en enero, lo que puede explicar cierta heterogeneidad entre los estudios. De hecho, la urticaria por frío es más prevalente entre los pacientes con UCInd y la segunda más prevalente entre los pacientes con UC en los estudios de Miles et al, ubicados en Montreal, Canadá, que tiene el clima más frío entre todos los lugares de estudio incluidos en los metaanálisis. Sin embargo, el estudio polaco de Jankowska-Konsur et al, reportó una menor prevalencia de urticaria por frío entre pacientes con UC y UCInd que los estudios realizados en España e Italia, a pesar de tener un clima más frío. Se requieren estudios multicéntricos a gran escala para evaluar si existe una asociación definitiva entre la temperatura promedio y la prevalencia de la urticaria por frío.

Se determinó que la gran mayoría de los casos de urticaria por frío se trataron con antihistamínicos H1. No se detalló en los artículos por qué ciertos pacientes no se trataron con antihistamínicos H1 o cómo se manejaron; sin embargo, es posible que la urticaria por frío se manejara sólo al evitar el frío. Se encontró que 66.7 % a 84.9 % de los pacientes tratados con antihistamínicos H1 exhibieron una puntuación UCT bien controlada o mejora de síntomas. Varios antihistamínicos H1 se sometieron a ensayos clínicos para el tratamiento de la urticaria por frío. La desloratadina aumentó de forma significativa la prueba de tiempo medio de estimulación con frío y disminuyó de manera significativa los umbrales de temperatura crítica (UTC) en comparación con el placebo en dosis de 5 y 20 mg. Además, menos pacientes desarrollaron ronchas en respuesta a la estimulación con frío mientras recibían 5 y 20 mg de desloratadina en comparación con los controles. Los umbrales de temperatura crítica disminuyeron de manera significativa en pacientes que recibieron 20 mg de desloratadina en comparación con 5 mg. De manera similar, bilastina y rupatadina mostraron un efecto protector sobre los UTC. La bilastina a 20 y 80 mg redujo de forma significativa los UTC, las dosis más altas fueron más eficaces. Con una dosis de 80 mg de bilastina, la tasa de respuesta fue 95% y 60% de los participantes no presentaron síntomas. La rupatadina en dosis de 20 y 40 mg redujo de forma significativa los UTC y aumentó la prueba de tiempo de estimulación con frío en comparación con el placebo; además, 52 % de los pacientes demostraron una ausencia completa de síntomas en respuesta a la provocación con frío. La falta de uso de UCT en los ensayos clínicos que se realizaron sobre el tratamiento de la urticaria por frío dificulta la comparación con datos del mundo real.

Las recomendaciones actuales de la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica/Red Global Europea de Alergia y Asma/Foro Europeo de Dermatología/Organización Mundial de Alergia sugieren que las opciones de tratamiento para pacientes con urticaria por frío resistentes a dosis cuádruples de antihistamínicos de segunda generación incluyen omalizumab, antibióticos y desensibilización al frío, aunque los dos últimos se basan sólo en datos observacionales de informes de casos o series pequeñas de casos.  Los datos presentados muestran que aproximadamente 6 % de los pacientes con urticaria por frío se trataron con omalizumab. Sin embargo, no está claro si los pacientes incluidos en el metaanálisis recibieron omalizumab para la urticaria por frío o para otra indicación (es decir, UCE coexistente). Aunque el uso de omalizumab para la urticaria por frío no está aprobado, varios informes de casos y estudios prospectivos documentaron su eficacia en el manejo de la urticaria por frío. Además, un ensayo clínico demostró que el omalizumab disminuyó de forma significativa los umbrales de temperatura crítica en comparación con el placebo en pacientes con urticaria por frío refractaria a los antihistamínicos. Por el contrario, los datos del mundo real revelan que el tratamiento con omalizumab resultó en puntajes UCT bien controlados o mejoró los síntomas en 100 % de los pacientes en dos estudios, mientras que ningún paciente en otro estudio exhibió puntajes UCT bien controlados con omalizumab.

Esta revisión sistemática revela que la tasa de resolución de la urticaria por frío es baja. Esto es similar a la tasa baja de resolución informada en la UCE, que fue 10.3 %/año en niños y 30 % a 70 % en 5 años en adultos.

Entre los estudios elegibles para el metaanálisis, se estableció que la anafilaxia ocurrió en más de una quinta parte de los pacientes con urticaria por frío. Aunque la mayoría de los casos de urticaria por frío se manejan de forma correcta con antihistamínicos, se debe educar a los pacientes para que eviten actividades de riesgo alto como sumergirse en agua fría. Los médicos que tratan a pacientes con urticaria por frío deben considerar la prescripción de un autoinyector de epinefrina (AIE), dado el riesgo de anafilaxia. Sin embargo, existe controversia sobre si se debe prescribir un AIE a todos los pacientes con urticaria por frío. De hecho, Yee et al reportaron AIE prescrito para 89.2 % de los pacientes con urticaria por frío, en contraste con 32 % informado por Stepaniuk et al. Los estudios a gran escala que evalúen los factores asociados con un mayor riesgo de anafilaxia entre pacientes con urticaria por frío contribuirían al desarrollo de pautas para prescribir AIE en estos pacientes.

Este estudio tuvo limitaciones potenciales. Se publicaron pocos estudios relacionados con la urticaria por frío en los últimos 10 años; esto dio como resultado que sólo se incluyeran 14 artículos en el metaanálisis y, de forma posterior, grandes IC. La calidad del estudio fue adecuada en forma general; sin embargo, algunos tenían un tamaño inadecuado de muestra y se describió de modo insuficiente a los participantes y los entornos del estudio. Hay inconsistencia en el diagnóstico y la definición de la urticaria por frío entre los estudios. Como resultado, la validez del método de diagnóstico en la evaluación de la calidad se definió como una prueba de cubitos de hielo, TempTest o prueba de baño de agua fría positiva. Sin embargo, el sesgo de clasificación errónea puede persistir, porque se incluyeron tres estudios en la revisión sistemática que no reportaron sobre los métodos de diagnóstico, uno de los cuales se incluyó en el metaanálisis. La variabilidad en los métodos de diagnóstico también contribuyó a los niveles altos de heterogeneidad observados en el metaanálisis de la prevalencia de la urticaria por frío entre UC y UCInd. La definición de resolución de la urticaria por frío fue inconsistente entre los estudios, desde al menos una temporada de invierno hasta al menos 12 meses sin síntomas. De manera similar, las definiciones de anafilaxia variaron entre los estudios. En consecuencia, los rangos de tasas de resolución y prevalencia agrupada de anafilaxia informados deben interpretarse con precaución, y se recomienda el desarrollo de una definición unificada de resolución de urticaria por frío y anafilaxia.

La prevalencia de la anafilaxia entre los casos de urticaria por frío pudo sobreestimarse ya que los estudios incluidos en el metaanálisis se realizaron en gran medida en centros de atención terciaria, que de manera probable ven casos más graves de urticaria por frío. Al final, debido a que no hubo datos suficientes para realizar análisis de subgrupos, este metaanálisis combinó datos de urticaria por frío tanto pediátrica como de adultos, aunque se reportó que ciertos tipos de urticaria difieren en su tratamiento y presentación en niños versus adultos. Por lo tanto, las mediciones compuestas pueden tergiversar ambas poblaciones si la urticaria por frío pediátrica y adulta son manifestaciones distintas de la misma enfermedad. 

CONCLUSIONES

La urticaria por frío es común entre los casos de UC y UCInd y con frecuencia desencadena anafilaxia. Los antihistamínicos H1 son la estrategia predominante de manejo, seguida del omalizumab. Los médicos deben estar atentos a los antecedentes y síntomas compatibles con la urticaria por frío en pacientes que presentan urticaria, para educar a los pacientes sobre cómo evitar y controlar la anafilaxia. Además, se requieren estudios multicéntricos integrales futuros sobre la urticaria por frío, de forma potencial por medio de la red de Centros de Referencia y Excelencia de la Red Europea de Urticaria de la Red Global de Alergia y Asma. 

Prosty C, Gabrielli S, Le M, Ensina LF, Zhang X, Netchiporouk E, Ben-Shoshan M. Prevalence, Management, and Anaphylaxis Risk of Cold Urticaria: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2022 Feb;10(2):586-596.e4. doi: 10.1016/j.jaip.2021.10.012.

Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México

Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y profesor

Dr. José Ignacio Canseco Villareal Profesor 

Dr. José Carlos Rodríguez Román Residente 1er Año 

Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor