La arteritis de células gigantes (ACG) y la arteritis de Takayasu (TAK) son vasculitis sistémicas que afectan de manera principal a vasos de tamaño grande y mediano. La ACG puede presentarse con manifestaciones tanto craneales como extracraneales. Las manifestaciones craneales incluyen dolores de cabeza, dolor a la palpación del cuero cabelludo, pérdida de visión y claudicación de la mandíbula. La afectación (“extracraneal”) de vasos grandes da como resultado estenosis arterial y aneurismas, lo que provoca la ausencia de pulsos y la claudicación de las extremidades. La ACG es más común en personas de ascendencia del norte de Europa mayores de 50 años. El diagnóstico se basa en la presentación clínica, anomalías patológicas en la biopsia de la arteria temporal y/o evidencia de afectación de grandes vasos en las imágenes vasculares. Los glucocorticoides son el tratamiento principal para la ACG, pero la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos aprobó el tocilizumab para el tratamiento de la ACG.
La TAK causa inflamación granulomatosa de la aorta y sus ramas. Es más común en mujeres más jóvenes. Las manifestaciones clínicas incluyen síntomas constitucionales, niveles elevados de marcadores de inflamación y estenosis arterial y/o aneurismas que provocan claudicación de las extremidades y ausencia de pulsos. Las opciones de tratamiento incluyen glucocorticoides, agentes inmunosupresores no glucocorticoides y tratamiento quirúrgico de las anomalías vasculares.
Como la ACG y la TAK comparten manifestaciones clínicas, surgen preguntas similares con respecto a su tratamiento y manejo. Estudios recientes amplían las opciones de tratamiento para la ACG y las imágenes vasculares se utilizan cada vez más para el diagnóstico y el tratamiento. Esta guía se desarrolló para proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia para la evaluación y el manejo de la ACG y la TAK.
MÉTODOS
Esta guía siguió el proceso de desarrollo de la guía del Colegio Americano de Reumatología (ACR) (https://www.rheumatology.org/Practice-Quality/Clinical-Support/Clinical-Practice-Guidelines/Vasculitis) con la metodología de Calificación de Evaluación, Desarrollo y Evaluación de Recomendaciones (GRADE) para evaluar la calidad de la evidencia y desarrollar recomendaciones. La política del ACR guio la gestión de conflictos de intereses y divulgaciones (https://www.rheumatology.org/Practice-Quality/Clinical-Support/Clinical-Practice-Guidelines/Vasculitis). El Apéndice complementario 1 (disponible en el sitio web de Arthritis Care & Research en http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.24632/abstract) presenta una descripción detallada de los métodos. De manera breve, el equipo de revisión de la literatura llevó a cabo revisiones sistemáticas de la literatura para preguntas predeterminadas que especificaban la población clínica, la intervención, el comparador y los resultados (PICO). Un miembro del equipo de revisión de literatura (ABD) moderó un panel de pacientes en persona de 11 individuos con diferentes tipos de vasculitis (3 pacientes con ACG o TAK). Este Panel de Pacientes revisó el reporte de evidencia (junto con un resumen y la interpretación del moderador) y proporcionó las perspectivas y preferencias de los pacientes sobre sus experiencias personales con respecto a los aspectos clínicos y de tratamiento de su enfermedad. El panel de votación se integró por 9 reumatólogos adultos, 5 reumatólogos pediátricos y 2 pacientes; revisaron los resúmenes de evidencia del equipo de Revisión de Literatura y, al considerar las deliberaciones del Panel de Pacientes, se formularon y votaron las recomendaciones. Una recomendación requirió un consenso ≥70% entre el Panel de Votación.
Cómo interpretar las recomendaciones
Una recomendación sólida suele respaldarse por pruebas de calidad moderada a alta (por ejemplo, múltiples ensayos controlados aleatorizados). Para una recomendación sólida, el curso de acción recomendado se aplicaría a todos o casi todos los pacientes. Sólo una pequeña proporción de médicos/pacientes no querría seguir la recomendación. En raras ocasiones, una recomendación fuerte puede basarse en evidencia de certeza muy baja a baja. Por ejemplo, una intervención puede ser muy recomendada si se considera de costo bajo, sin daños y la consecuencia de no realizar la intervención puede ser catastrófica. Se puede recomendar de forma enfática que no se realice una intervención si existe una certeza alta de que la intervención provocará más daño que la comparación con una certeza muy baja o baja acerca de su beneficio.
Una recomendación condicional se respalda de manera general por evidencia de menor calidad o un equilibrio cercano entre los resultados deseables y los indeseables. Para una recomendación condicional, el curso de acción recomendado se aplicaría a la mayoría de los pacientes, pero la alternativa es una consideración razonable. Las recomendaciones condicionales siempre justifican un enfoque de toma compartida de decisiones. Los autores especifican las condiciones bajo las cuales se puede considerar la alternativa.
En algunos casos, el comité encontró que la evidencia para una pregunta PICO en particular no respaldaba una recomendación calificada o no favorecía una intervención sobre otra. Sin embargo, el Panel de Votación consideró que la pregunta PICO abordaba una pregunta clínica común que no se aclaró de forma completa y requiere más investigación, y por lo tanto consideró que se justificaba brindar orientación para esta pregunta. Para estas situaciones, se presentan “declaraciones de posición sin calificar”, que reflejan puntos de vista generales del Panel de Votación.
En esta guía basada en la evidencia, se usa de forma explícita la mejor evidencia disponible y se presenta de una manera transparente para el lector/usuario clínico. En algunos casos, esto incluye ensayos aleatorizados en los que las intervenciones consideradas se comparan de forma directa. El sistema GRADE califica la evidencia que proviene de forma exclusiva de la experiencia colectiva del Panel de Votación y los miembros del Panel de Pacientes como evidencia de “calidad muy baja”.
RESULTADOS
Para el reporte de evidencia de la ACG, se revisaron 399 artículos para abordar 27 preguntas PICO. Para el reporte de pruebas de la TAK, se revisaron 347 artículos para abordar 27 preguntas PICO.
Recomendaciones y declaraciones de posición sin calificar para el manejo de la ACG
La tabla 1 presenta definiciones de términos seleccionados utilizados en las recomendaciones, incluidos estados patológicos como enfermedad grave, rangos de dosificación de glucocorticoides, categorización de medicamentos y evaluaciones de enfermedades. Se presentan las recomendaciones con sus preguntas PICO de apoyo y niveles de evidencia. Presentan 22 recomendaciones y 2 declaraciones de posición sin calificar para ACG. Todas las recomendaciones, excepto una, están condicionadas debido a evidencia de calidad muy baja a baja.
Pruebas de diagnóstico
Recomendación: Para los pacientes con sospecha de ACG, se recomienda de manera condicional una biopsia de arteria temporal unilateral inicial en lugar de biopsias bilaterales.
De forma inicial, se recomienda una biopsia unilateral. Sin embargo, las biopsias bilaterales de la arteria temporal pueden ser apropiadas si los síntomas no se localizan de manera clara en una arteria temporal. También es apropiado proceder con la biopsia contralateral si el resultado de la biopsia unilateral es negativo y se buscan pruebas adicionales de ACG craneal.
Recomendación: Para pacientes con sospecha de ACG, se recomienda de manera condicional una muestra de biopsia de arteria temporal de segmento largo (>1 cm) sobre una muestra de biopsia de arteria temporal de segmento corto (<1 cm).
Se prefiere un segmento más largo de la arteria temporal, ya que la ACG es una enfermedad focal y segmentaria, y la morbilidad adicional de obtener un segmento más grande es muy baja. Un segmento más corto obtenido en la biopsia puede resultar en un rendimiento diagnóstico reducido y un diagnóstico perdido. Esta recomendación es condicional debido a la falta de evidencia de alta calidad, pero el Panel de Votación enfatizó la obtención de muestras de biopsia más largas cuando sea posible.
Recomendación: Para los pacientes con sospecha de ACG, se recomienda de manera condicional obtener una muestra de biopsia de la arteria temporal dentro de las 2 semanas posteriores al inicio de los glucocorticoides orales en lugar de esperar más de 2 semanas para una biopsia.
En general, las muestras de biopsia deben obtenerse lo antes posible para maximizar la probabilidad de detectar cambios histopatológicos. Los estudios sugieren que es más probable que los cambios histopatológicos que indican ACG se detecten en una biopsia de la arteria temporal si se obtienen dentro de las 2 semanas posteriores al inicio de los glucocorticoides; sin embargo, se detectaron cambios histopatológicos en muestras de biopsia obtenidas mucho más tarde de 2 semanas después del inicio del tratamiento con glucocorticoides. Una muestra de biopsia obtenida 2 semanas después de comenzar con los glucocorticoides podría ser informativa y se puede considerar a discreción del médico y del paciente.
Recomendación: Para los pacientes con sospecha de ACG, se recomienda de manera condicional la biopsia de la arteria temporal sobre la ecografía de la arteria temporal para establecer un diagnóstico de ACG.
En general, los reumatólogos y radiólogos en los EE. UU. tienen menos experiencia en el uso del ultrasonido para diagnosticar la afectación de la arteria temporal en la ACG en comparación con sus contrapartes en Europa. Por lo tanto, la biopsia de la arteria temporal continúa como el método óptimo para diagnosticar la ACG en los EE. UU., porque la ecografía depende del operador y en los resultados influye el tratamiento (es decir, los signos de inflamación desaparecen de manera rápida con el tratamiento con glucocorticoides). En los centros con la formación y la experiencia adecuadas en el uso de la ecografía de la arteria temporal, la ecografía puede ser una herramienta útil y complementaria para el diagnóstico de ACG.
Recomendación: Para los pacientes con sospecha de ACG, se recomienda de manera condicional la biopsia de la arteria temporal en lugar de la resonancia magnética (RM) de las arterias craneales para establecer un diagnóstico de ACG.
Se desarrollaron protocolos para obtener imágenes de los vasos craneales con diferentes modalidades, incluida la resonancia magnética, que puede ser útil para establecer un diagnóstico de ACG. Sin embargo, la falta de experiencia técnica con esta modalidad en los EE. UU., así como la falta de una validación generalizada de este enfoque, limita la aplicabilidad de la resonancia magnética con contraste de los vasos craneales como reemplazo de la biopsia de la arteria temporal en el momento actual.
Recomendación: Para los pacientes con sospecha de ACG y un resultado (o resultados) negativo de la biopsia de la arteria temporal, se recomienda de manera condicional la obtención de imágenes vasculares no invasivas de los vasos grandes con evaluación clínica para ayudar en el diagnóstico sobre la evaluación clínica sola.
La obtención de imágenes de los vasos grandes puede proporcionar evidencia adicional de enfermedad (por ejemplo, ACG extracraneal) cuando el diagnóstico es incierto después de los resultados negativos de la biopsia de la arteria temporal. Las posibles modalidades de diagnóstico por imagen incluyen angiografía por RM o tomografía computarizada (TC) del cuello/tórax/abdomen/pelvis, ecografía y tomografía por emisión de positrones con 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG-PET).
Recomendación: Para los pacientes con ACG recién diagnosticada, se recomienda de manera condicional la obtención de imágenes vasculares no invasivas para evaluar la afectación de vasos grandes.
Las imágenes no invasivas basales con angiografía por RM o TC del cuello/tórax/abdomen/pelvis en pacientes con ACG recién diagnosticada pueden detectar la afectación de vasos grandes y pueden compararse con la monitorización de rutina posterior si está indicada. En un paciente con afectación de vasos grandes, las imágenes vasculares no invasivas de rutina pueden identificar complicaciones tempranas y a largo plazo, como aneurismas y estenosis, y evaluar la estabilidad de las lesiones existentes. En pacientes sin afectación de grandes vasos, la monitorización rutinaria y repetida con imágenes vasculares puede ser necesaria o no.
Manejo médico
Recomendación: Para los pacientes con ACG recién diagnosticada sin manifestaciones de isquemia craneal, se recomienda de forma condicional iniciar el tratamiento con glucocorticoides orales en dosis altas en lugar de pulsos de glucocorticoides intravenosos (IV).
Las manifestaciones isquémicas craneales incluyen afectación visual y neurológica como amaurosis fugaz, pérdida de visión y accidente cerebrovascular. Algunos estudios sugirieron que el uso de pulsos de glucocorticoides IV en este grupo de pacientes podría disminuir la recaída de la enfermedad y aumentar las tasas de remisión. Sin embargo, el uso rutinario de pulsos de glucocorticoides IV también puede asociarse con un aumento de los riesgos, incluidas las infecciones, que pueden superar los beneficios, en especial en los ancianos.
Recomendación: Para los pacientes con ACG recién diagnosticada con amenaza de pérdida de la visión, recomienda de manera condicional el inicio del tratamiento con pulsos de glucocorticoides IV en lugar de glucocorticoides orales en dosis altas.
Los estudios que investigan el efecto de los pulsos de glucocorticoides IV en pacientes con ACG e isquemia craneal demostraron resultados contradictorios. Sin embargo, esta población tiene un riesgo alto de pérdida de visión y de toxicidad por el uso de glucocorticoides. Los pulsos de glucocorticoides IV se pueden utilizar en pacientes con mayor riesgo de pérdida de la visión, pero esta decisión debe guiarse por la condición clínica, los valores y las preferencias del paciente.
Recomendación: Para los pacientes con ACG recién diagnosticada, se recomienda de manera condicional la dosificación diaria de glucocorticoides orales sobre un horario de días alternos.
Esta recomendación está condicionada sólo por el nivel bajo de evidencia, que indica mayores tasas de remisión en pacientes que reciben dosis diarias. El panel no identificó situaciones en las que se preferiría la dosis de prednisona en días alternos.
Recomendación: para los pacientes con ACG de diagnóstico reciente, se recomienda de manera condicional el inicio del tratamiento con glucocorticoides orales en dosis altas en lugar de glucocorticoides orales en dosis moderadas.
Se recomienda comenzar con glucocorticoides orales en dosis altas para lograr un control rápido de la enfermedad, seguido de disminuir de forma gradual la dosis de glucocorticoides (semanas a meses) para evitar el tratamiento prolongado con dosis altas y reducir la toxicidad. La dosis y la duración del tratamiento con glucocorticoides orales pueden variar según las manifestaciones y comorbilidades del paciente y si también se inició el uso de un agente ahorrador de glucocorticoides. Los estudios que apoyan la eficacia y menor toxicidad de los glucocorticoides en dosis moderadas son de baja calidad, lo que impide que el Panel de Votación recomiende glucocorticoides en dosis moderadas como terapia inicial. Los glucocorticoides en dosis moderadas pueden usarse en pacientes con riesgo significativo de toxicidad grave por glucocorticoides y en pacientes con bajo riesgo de pérdida de la visión u otras complicaciones que pongan en peligro la vida o los órganos.
Recomendación: Para los pacientes con ACG recién diagnosticada, se recomienda de manera condicional el uso de glucocorticoides orales con tocilizumab en lugar de glucocorticoides orales solos.
Un ensayo publicado en 2017 demostró que el tocilizumab tiene un efecto ahorrador de glucocorticoides significativo en la ACG y, por lo tanto, debe considerarse el tocilizumab para el tratamiento inicial. Sin embargo, el metotrexato con glucocorticoides, así como los glucocorticoides solos, también pueden considerarse como tratamiento inicial para la ACG recién diagnosticada. La decisión de tratar con tocilizumab y glucocorticoides, metotrexato y glucocorticoides, o monoterapia con glucocorticoides como terapia inicial debe tomarse de acuerdo con la experiencia del médico y la condición clínica, los valores y las preferencias del paciente. La falta de datos de seguimiento a largo plazo sobre el tocilizumab y su costo pueden limitar su uso. También se puede considerar el uso de abatacept con glucocorticoides si estos otros agentes no son efectivos.
Recomendación: para los pacientes con ACG con afectación activa de vasos grandes extracraneales, se recomienda de manera condicional el tratamiento con glucocorticoides orales combinados con un agente inmunosupresor no glucocorticoide sobre los glucocorticoides orales solos.
El tratamiento de la ACG en pacientes con síntomas extracraneales nuevos, persistentes o que empeoran (por ejemplo, claudicación de una extremidad) o signos (por ejemplo, hallazgos en las imágenes) atribuidos a la ACG se puede incluir la adición de agentes inmunosupresores diferentes a los glucocorticoides. Estos agentes incluyen agentes biológicos (por ejemplo, tocilizumab) así como terapias orales (por ejemplo, metotrexato). Sin embargo, el Panel de Votación reconoce que hay pocos estudios de calidad alta que evalúen la eficacia de estos agentes para este grupo de pacientes. Si bien existe evidencia clínica más sólida que respalda el uso de tocilizumab en comparación con el metotrexato para el tratamiento de la ACG, el metotrexato se puede considerar para pacientes que no pueden usar tocilizumab debido a factores como infecciones recurrentes, antecedentes de perforaciones gastrointestinales o diverticulitis, y costo.
Declaración de posición sin calificar: la duración óptima de la terapia con glucocorticoides para la ACG no está bien establecida y debe guiarse por los valores y las preferencias del paciente.
Los factores que pueden influir en la duración de la terapia incluyen las manifestaciones clínicas del paciente, la toxicidad relacionada con el uso de glucocorticoides, el número de brotes, la experiencia del médico y las preferencias del paciente. En general, el Panel de pacientes hizo hincapié en minimizar el uso de glucocorticoides tanto como fuera posible, pero reconoció que puede ser necesario un uso a más largo plazo en algunos pacientes para evitar los brotes.
Recomendación: En pacientes con ACG recién diagnosticada, de manera condicional no se recomienda el uso de un inhibidor de la hidroximetilglutaril-coenzima A reductasa (“estatina”) de manera específica para el tratamiento de ACG.
No se sabe si el uso de estatinas proporcione un efecto inmunosupresor significativo de forma clínica para la ACG. Si las estatinas se justifican para disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares del paciente es una cuestión clínica separada y depende de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular del paciente.
Recomendación: Para los pacientes con ACG que tienen una afectación crítica o limitante del flujo de las arterias vertebrales o carótidas, se recomienda de manera condicional agregar aspirina.
Hay pocos datos sobre esta cuestión clínica, pero la actividad antiplaquetaria de la aspirina puede ser beneficiosa para prevenir eventos isquémicos en pacientes con estrechamiento vascular que causa una disminución del flujo sanguíneo cerebral. La eficacia de la aspirina para prevenir eventos isquémicos en pacientes sin estrechamiento vertebral o carotídeo sigue sin estar clara en este momento.
Recomendación: Para los pacientes con ACG que experimentan una recaída de la enfermedad mientras reciben dosis de glucocorticoides de moderadas a altas, se recomienda de manera condicional agregar un fármaco inmunosupresor no glucocorticoide.
Las recaídas de cualquier tipo mientras se reciben dosis de glucocorticoides de moderadas a altas indican que es poco probable que sea posible reducir de manera gradual los glucocorticoides a una dosis baja. Por lo tanto, se debe considerar la terapia con ahorro de glucocorticoides.
Recomendación: Para los pacientes con ACG que experimentan una recaída de la enfermedad con síntomas de isquemia craneal, se recomienda de forma condicional agregar un agente inmunosupresor diferente al glucocorticoide y aumentar la dosis de glucocorticoides en lugar de aumentar la dosis de glucocorticoides solos.
Los agentes inmunosupresores diferentes a los glucocorticoides considerados en esta situación incluyen tocilizumab y metotrexato. Las recaídas con síntomas de polimialgia reumática pueden controlarse con aumento sólo de la dosis de glucocorticoides.
Recomendación: Para los pacientes con ACG que experimentan una recaída de la enfermedad con síntomas craneales mientras reciben glucocorticoides, se recomienda de forma condicional agregar tocilizumab y aumentar la dosis de glucocorticoides en lugar de agregar metotrexato y aumentar la dosis de glucocorticoides.
El tocilizumab es un agente ahorrador de glucocorticoides eficaz para la ACG. Si bien no hay estudios comparativos, el efecto ahorrador de glucocorticoides observado con metotrexato es menor que el efecto observado con tocilizumab. Si bien el efecto ahorrador de glucocorticoides del tocilizumab se cuantifica mejor con la formulación subcutánea, también se demostró que el tocilizumab IV es ahorrador de glucocorticoides. Se insiste en que, se puede considerar el uso de metotrexato para pacientes que no pueden tolerar o tienen acceso limitado a tocilizumab.
Intervención quirúrgica
Declaración de posición sin calificar: Para cualquier paciente que requiera una intervención quirúrgica vascular para la ACG, el tipo y el momento de la intervención debe ser una decisión conjunta entre el cirujano vascular y el reumatólogo.
Recomendación: Para pacientes con ACG grave y signos de empeoramiento de isquemia de miembros/órganos que reciben terapia inmunosupresora, se recomienda de manera condicional aumentar la terapia inmunosupresora en lugar de la intervención quirúrgica con intensificación de la terapia inmunosupresora.
Debido a que los pacientes pueden desarrollar vasos sanguíneos colaterales para mejorar el flujo sanguíneo distal, se recomienda la terapia inmunosupresora como terapia inicial en pacientes con ACG y empeoramiento de la isquemia de miembros/órganos. Sin embargo, las situaciones clínicas que justificarían la consideración de una intervención quirúrgica inmediata incluyen aneurismas aórticos con riesgo alto de rotura e infarto o daño inminente/progresivo de tejidos u órganos.
Recomendación: Para pacientes con ACG sometidos a intervención quirúrgica vascular, se recomienda de manera condicional el uso de glucocorticoides en dosis altas durante el período periprocedimiento, si el paciente tiene enfermedad activa.
Esta recomendación se aplica a pacientes con ACG que se someten a una intervención quirúrgica vascular debido a una complicación de la ACG (por ejemplo, aneurisma o estenosis). Hay datos limitados con respecto al uso de glucocorticoides en dosis altas durante el período periprocedimiento en la ACG y, por lo tanto, el apoyo a esta recomendación se basa en parte en su uso en la TAK. Al igual que en la TAK, se recomiendan dosis altas de glucocorticoides orales en el entorno perioperatorio si la enfermedad está activa o si al médico le preocupa que el paciente pueda tener una enfermedad activa.
Monitoreo clínico/de laboratorio
Recomendación: Para los pacientes con ACG en remisión clínica aparente, se recomienda de manera encarecida la monitorización clínica a largo plazo en lugar de ninguna monitorización clínica.
La frecuencia y la duración óptimas de la monitorización no están bien establecidas y dependen de factores que incluyen la duración de la remisión, el sitio de afectación, el riesgo de progresión de la enfermedad, si el paciente recibe terapia inmunosupresora y la fiabilidad del paciente para reportar nuevos signos o síntomas. La monitorización clínica puede incluir anamnesis, exámenes y estudios de laboratorio y de imágenes. Esta es una recomendación sólida dados los riesgos mínimos y los posibles resultados catastróficos si no se realiza el seguimiento.
Recomendación: Para los pacientes con ACG que sólo tienen un aumento en los niveles de marcadores de inflamación, se recomienda de manera condicional la observación clínica y el control sin intensificación de la terapia inmunosupresora.
Los aumentos en los niveles de marcadores de inflamación como la velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva pueden ser inespecíficos. Por lo tanto, no se justifica el aumento de la terapia inmunosupresora en el contexto de niveles elevados de marcadores de inflamación en ausencia de otros signos de actividad de la enfermedad. Sin embargo, estos niveles aumentados pueden justificar evaluaciones clínicas y/o radiográficas más frecuentes para detectar la enfermedad activa.
Recomendaciones y declaración de posición sin calificar para el tratamiento de la TAK
La Tabla 1 presenta definiciones de términos seleccionados utilizados en las recomendaciones, y se presentan las recomendaciones con sus preguntas PICO de apoyo y niveles de evidencia. Se presentan 20 recomendaciones y 1 declaración de posición sin calificar para la TAK. Todas las recomendaciones, excepto una, están condicionadas debido a la disponibilidad de evidencia de calidad muy baja a baja.
Manejo médico
Recomendación: Para los pacientes con TAK activa y grave que no reciben terapia inmunosupresora, se recomienda de manera condicional iniciar el tratamiento con glucocorticoides orales de dosis alta en lugar de pulsos IV de glucocorticoides seguido de glucocorticoides orales de dosis alta.
No hay evidencia de que los pulsos IV de glucocorticoides sean más efectivos que los glucocorticoides orales en dosis altas en este contexto. Se pueden considerar los pulsos IV de glucocorticoides para pacientes con enfermedades que ponen en peligro la vida o los órganos. En los niños, se pueden preferir regímenes alternos de dosificación de esteroides (por ejemplo, pulsos IV de glucocorticoides con dosis orales diarias bajas) para mejorar el cumplimiento y reducir de forma potencial las consecuencias adversas, como el impacto en el crecimiento.
Recomendación: Para los pacientes con TAK grave activa de manera reciente, se recomienda de forma condicional el inicio del tratamiento con glucocorticoides en dosis altas en lugar de glucocorticoides en dosis bajas.
Se recomienda una dosis más alta de glucocorticoides debido a la posibilidad de daño orgánico o eventos con mortalidad alta. Sin embargo, se pueden considerar dosis más bajas de glucocorticoides para pacientes con enfermedad no grave activa de forma reciente (por ejemplo, síntomas constitucionales y sin isquemia de las extremidades).
Recomendación: Para los pacientes con TAK que lograron la remisión mientras recibían glucocorticoides durante ≥6-12 meses, se recomienda de manera condicional disminuir los glucocorticoides durante el tratamiento a largo plazo con glucocorticoides en dosis bajas para el mantenimiento de la remisión.
Se desconoce la duración óptima del uso de glucocorticoides en la TAK. La exposición a glucocorticoides debe limitarse si es posible para minimizar la toxicidad. Los glucocorticoides pueden continuarse durante más tiempo si la enfermedad no se controla de manera adecuada o si el paciente experimenta recaídas frecuentes de la enfermedad.
Recomendación: Para pacientes con TAK activa, se recomienda de manera condicional el uso de un agente inmunosupresor diferente al glucocorticoide más glucocorticoides en lugar de glucocorticoides solos.
Los agentes inmunosupresores diferentes a los glucocorticoides se recomiendan sobre la monoterapia con glucocorticoides para minimizar la toxicidad relacionada con glucocorticoides. El metotrexato se utiliza a menudo como agente inmunosupresor inicial no glucocorticoide, pero también se pueden considerar otras terapias como los inhibidores del factor de necrosis tumoral y la azatioprina. El metotrexato a menudo se prefiere para su uso en niños, ya que se tolera bien de forma general. La monoterapia con glucocorticoides se puede considerar para la enfermedad leve o si el diagnóstico es incierto. Los factores específicos del paciente, como el consumo de alcohol, los planes para la maternidad, el cumplimiento de la medicación y las comorbilidades médicas pueden influir en la elección del inmunosupresor.
Recomendación: Para pacientes con TAK activa, se recomienda de manera condicional el uso de otro tratamiento inmunosupresor diferente al glucocorticoide en lugar de tocilizumab como tratamiento inicial.
Como se discutió antes, los agentes inmunosupresores no glucocorticoides como el metorexato, los inhibidores del factor de necrosis tumoral y la azatioprina pueden usarse como terapia inicial en TAK. Se recomiendan estos agentes en lugar del tocilizumab para la terapia inicial, porque la eficacia del tocilizumab en la TAK no se estableció hasta este momento. Si bien se demostró que el tocilizumab es eficaz para la ACG, el criterio de valoración principal de eficacia no se logró en el único ensayo aleatorizado de tocilizumab en la TAK realizado hasta el momento. Se puede considerar el tocilizumab para pacientes con una respuesta inadecuada a otras terapias inmunosupresoras. No se recomienda el abatacept, ya que se demostró en un pequeño ensayo controlado aleatorizado que no es eficaz en la TAK.
Recomendación: Para pacientes con TAK que es refractaria al tratamiento con glucocorticoides solos, se recomienda de manera condicional agregar un inhibidor del factor de necrosis tumoral en lugar de agregar tocilizumab.
Los autores reconocen que, entre las terapias biológicas, algunos médicos favorecen la inhibición del TNF, mientras que otros favorecen la inhibición de la interleucina-6 (tocilizumab) en esta situación. En general, el Panel de Votación favoreció a los inhibidores del factor de necrosis tumoral sobre el tocilizumab, ya que hay más experiencia clínica y datos sobre los inhibidores del factor de necrosis tumoral en TAK en comparación con tocilizumab. En estudios observacionales, se demostró que los inhibidores del factor de necrosis tumoral inducen la remisión y reducen las recaídas. La experiencia clínica con tocilizumab en la TAK se demostró en un ensayo controlado aleatorizado y en una serie pequeña de casos. En el ensayo aleatorizado, se observó una tendencia hacia un mayor tiempo de recaída en el brazo del tocilizumab, pero la diferencia no fue significativa de manera estadística. Sin embargo, se consideró que ese estudio no tenía la potencia suficiente (36 participantes). Es de destacar que el uso de tocilizumab también afecta a los reactantes de fase aguda, lo que puede afectar la capacidad para medir la actividad de la enfermedad. Por lo tanto, si bien el panel favorece el uso de inhibidores del factor de necrosis tumoral, reconocen que también se puede considerar el tocilizumab, en especial cuando se contraindican los inhibidores del factor de necrosis tumoral.
Recomendación: Para los pacientes con TAK y progresión asintomática de una lesión vascular identificada de forma previa observada en las imágenes, sin evidencia de inflamación, se recomienda de forma condicional continuar la terapia actual en lugar de progresar/cambiar a terapia inmunosupresora.
Las lesiones vasculares pueden progresar debido a una serie de factores que pueden no relacionarse con la enfermedad activa, como la “fibrosis en curación” en respuesta a un tratamiento eficaz. La intervención no siempre es necesaria, ya que la circulación colateral con frecuencia se desarrolla con el tiempo. Sin embargo, se debe considerar la ubicación y la extensión de la lesión del vaso afectado. Puede justificarse progresar hacia una terapia inmunosupresora si se desarrolla de forma rápida una progresión significativa (por ejemplo, de semanas a meses) después de un período de enfermedad estable.
Recomendación: Para pacientes con TAK activa y compromiso craneal o vertebrobasilar crítico, se recomienda de manera condicional agregar aspirina u otro tratamiento antiplaquetario.
Estudios observacionales pequeños sugieren una disminución del riesgo de eventos isquémicos con la terapia antiplaquetaria, pero un aumento del riesgo de hemorragia. Por lo tanto, la terapia antiplaquetaria en general se usa para pacientes con riesgo mayor de eventos isquémicos (por ejemplo, pacientes con enfermedad vertebrobasilar limitante del flujo o stents). La terapia antiplaquetaria debe usarse con precaución después de procedimientos quirúrgicos o si existe un mayor riesgo de hemorragia.
Monitoreo clínico/de laboratorio
Recomendación: para los pacientes con TAK, se recomienda de manera condicional agregar marcadores de inflamación al monitoreo clínico como una herramienta de evaluación de la actividad de la enfermedad.
Si bien los marcadores de inflamación son un indicador imperfecto de la actividad de la enfermedad, pueden ser útiles para el seguimiento clínico.
Recomendación: para los pacientes con TAK en remisión clínica aparente, se recomienda de manera encarecida la monitorización clínica a largo plazo en lugar de ninguna monitorización clínica.
La frecuencia de la monitorización depende de factores que incluyen la duración de la remisión, los sitios de afectación, el riesgo de progresión de la enfermedad, el régimen inmunosupresor del paciente y la capacidad y probabilidad de que el paciente reporte de forma fiable nuevos signos o síntomas de TAK. Ésta es una recomendación fuerte dados los riesgos mínimos y los posibles resultados catastróficos sin seguimiento.
Recomendación: Para pacientes con TAK en remisión clínica aparente, pero con un aumento en los niveles de marcadores de inflamación, se recomienda de forma condicional la observación clínica sin intensificación de la terapia inmunosupresora.
Como se discutió antes en las recomendaciones de la ACG, los aumentos en los niveles de marcadores de inflamación pueden ser inespecíficos, y es posible que no se justifique la intensificación del tratamiento inmunosupresor en el contexto de un aumento de los marcadores de inflamación por sí solo. Se pueden considerar evaluaciones clínicas y/o radiográficas más frecuentes para la enfermedad activa.
Imagenología vascular
Recomendación: Para los pacientes con TAK, se recomienda de forma condicional el uso de imágenes no invasivas en lugar de la angiografía con colorante basada en catéter como una herramienta de evaluación de la actividad de la enfermedad.
Se recomiendan las imágenes no invasivas como la angiografía por TC, la angiografía por RM o la FDG-PET porque estas modalidades de imagen proporcionan información sobre la inflamación de la pared vascular, mientras que la angiografía con catéter proporciona de forma principal información sobre la luz vascular. La angiografía con catéter se puede utilizar para determinar con precisión la presión arterial central, como parte de la planificación quirúrgica, o si las modalidades no invasivas no proporcionan la información adecuada. La identificación de la enfermedad activa basada en imágenes no invasivas en este momento puede ser un desafío, ya que las características distintivas de la enfermedad activa no se establecieron de forma definitiva.
Recomendación: para los pacientes con TAK conocida, se recomienda de manera condicional la obtención de imágenes no invasivas programadas con regularidad además de la evaluación clínica de rutina.
Se recomiendan imágenes de rutina ya que pueden ocurrir cambios vasculares en la TAK cuando la enfermedad se considera inactiva de manera clínica. El intervalo óptimo entre los estudios de imágenes no está bien establecido y los rangos varían (por ejemplo, cada 3 a 6 meses o más). El intervalo puede ser más corto al principio de la evolución de la enfermedad y más largo con la enfermedad inactiva establecida. Dado que la sedación puede ser necesaria para los estudios de imágenes en niños y puede asociarse con posibles riesgos y complicaciones, las imágenes de rutina de la enfermedad inactiva en niños quedan a discreción del médico tratante, al tiempo que se consideran los riesgos y beneficios.
Recomendación: Para pacientes con TAK en remisión clínica aparente, pero con signos de inflamación en nuevos territorios vasculares (por ejemplo, nueva estenosis o engrosamiento de la pared de los vasos) en las imágenes vasculares, se recomienda de manera condicional el tratamiento con terapia inmunosupresora.
Una nueva estenosis arterial es preocupante, ya que puede indicar una enfermedad activa reciente y, por lo tanto, de manera usual se justifica la terapia inmunosupresora. Otros hallazgos sugestivos de enfermedad activa en la angiografía por resonancia magnética o por tomografía computarizada incluyen edema vascular, realce del contraste y aumento del grosor de la pared, y pueden resultar en daño luminal con el tiempo. Los hallazgos de enfermedad activa por FDG-PET se definen por la captación suprafisiológica de FDG en la pared arterial. Sin embargo, los hallazgos anormales en la pared vascular identificados por imágenes no son específicos de forma necesaria de la inflamación vascular. La implicación de encontrar edema de la pared del vaso o realce en las imágenes persiste como un área de investigación, y no es precisa la importancia clínica de tales hallazgos en la angiografía por TC, angiografía por RM o FDG-PET. Por lo tanto, toda toma de decisiones terapéuticas en este contexto debe ocurrir después de revisar los hallazgos de las imágenes con un radiólogo para ayudar a determinar si los cambios observados en las imágenes representan una enfermedad activa.
Intervención quirúrgica
Declaración de posición sin calificar: Para cualquier paciente que requiera una intervención quirúrgica vascular, el tipo y el momento de la intervención debe ser una decisión conjunta entre el cirujano vascular y el reumatólogo.
Recomendación: En pacientes con TAK conocida y claudicación persistente de la extremidad sin evidencia de enfermedad activa en curso, no se recomienda de manera condicional la intervención quirúrgica.
Los pacientes con TAK pueden desarrollar una circulación colateral que evita la estenosis que causa claudicación de la extremidad y, por lo tanto, es posible que no sea necesaria una intervención quirúrgica. Sin embargo, se puede considerar la intervención quirúrgica para pacientes cuyas actividades se afectan de forma significativa por la claudicación de las extremidades.
Recomendación: Para los pacientes con TAK conocida con empeoramiento de los signos de isquemia de miembros/órganos mientras reciben terapia inmunosupresora, se recomienda de manera condicional escalar a la terapia inmunosupresora en lugar de la intervención quirúrgica con intensificación de la terapia inmunosupresora.
Se recomienda la terapia inmunosupresora para controlar la inflamación vascular con el fin de mejorar o prevenir el empeoramiento del flujo sanguíneo. Sin embargo, las situaciones clínicas que podrían justificar una intervención quirúrgica inmediata incluyen la afectación de las arterias coronarias y el infarto inminente/progresivo de un tejido u órgano.
Recomendación: Para pacientes con TAK con hipertensión renovascular y estenosis de la arteria renal, se recomienda de manera condicional el tratamiento médico en lugar de la intervención quirúrgica.
El tratamiento médico incluye fármacos antihipertensivos y terapia inmunosupresora si TAK está activa. La intervención quirúrgica (incluidas las intervenciones con catéter) puede justificarse para la hipertensión que es refractaria al tratamiento médico a pesar de la terapia inmunosupresora optimizada o en el contexto de un empeoramiento de la función renal.
Recomendación: Para pacientes con TAK y estenosis de un vaso craneal/cervical sin síntomas clínicos, se recomienda de manera condicional el manejo médico sobre la intervención quirúrgica.
Se recomienda la terapia médica si sólo se involucra un vaso, debido a los riesgos sustanciales de la cirugía. Se pueden considerar intervenciones quirúrgicas si se involucran múltiples vasos. Esta recomendación se basa en evidencia indirecta obtenida de la experiencia y los estudios neurológicos, porque no hay evidencia directa para la TAK.
Recomendación: Para pacientes con TAK con signos de empeoramiento de isquemia de extremidades/órganos, se recomienda de forma condicional retrasar la intervención quirúrgica hasta que la enfermedad esté inactiva en lugar de realizar una intervención quirúrgica mientras el paciente tiene la enfermedad activa.
Los estudios observacionales sugirieron mejores resultados si se realiza una intervención quirúrgica cuando la enfermedad no está activa. Sin embargo, la intervención quirúrgica durante la enfermedad activa puede ser necesaria si el paciente tiene manifestaciones que amenazan la vida o los órganos, como un accidente cerebrovascular, pérdida de la viabilidad de una extremidad o isquemia miocárdica. Los autores reconocen que determinar el nivel de actividad de la enfermedad en TAK puede ser un desafío.
Recomendación: Para los pacientes con TAK que se someten a una intervención quirúrgica, se recomienda de forma condicional el uso de glucocorticoides en dosis altas en el período periprocedimiento si el paciente tiene la enfermedad activa.
Esta recomendación se aplica a pacientes con TAK que se someten a una intervención quirúrgica vascular debido a una complicación de TAK. Se recomiendan dosis altas de glucocorticoides orales en el entorno perioperatorio si la enfermedad está activa o si al médico le preocupa que el paciente pueda tener una enfermedad activa.
DISCUSIÓN
Esta guía presenta las recomendaciones de la ACR/Fundación de Vasculitis para el uso de pruebas de diagnóstico, tratamiento, monitoreo clínico y de laboratorio e intervención quirúrgica para pacientes con ACG o TAK. Los temas generales de las recomendaciones incluyen la preferencia, en los EE. UU., por la biopsia de la arteria temporal sobre los estudios de imágenes craneales para el diagnóstico de ACG, el uso de imágenes de vasos grandes para ACG y TAK para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad, y la limitación de la exposición a glucocorticoides para minimizar la toxicidad. Casi todas las recomendaciones están condicionadas debido a la calidad baja de la evidencia, lo que refleja la escasez de ensayos clínicos aleatorizados en estas enfermedades.
Las recomendaciones sobre el uso de imágenes de la arteria temporal difieren de las presentadas por la Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología (EULAR). En sus recomendaciones sobre el uso de imágenes en vasculitis de grandes vasos, EULAR indica que el diagnóstico de la ACG se puede hacer con una prueba positiva de imagen (por ejemplo, ecografía de la arteria temporal o resonancia magnética de los vasos craneales), sin pruebas adicionales como la biopsia de la arteria temporal. Sin embargo, las recomendaciones de imágenes presentadas por EULAR suponen una experiencia adecuada con estas modalidades. En los EE. UU., existe una experiencia limitada con la ecografía de la arteria temporal y la resonancia magnética de los vasos craneales como reemplazo diagnóstico de la biopsia de la arteria temporal y, por lo tanto, se continúa la recomendación de la biopsia de la arteria temporal como la prueba diagnóstica de elección en este momento. Sin embargo, se espera y anticipa que a medida que aumente la experiencia con la obtención de imágenes de las arterias temporales para detectar la ACG (por ejemplo, ecografía de la arteria temporal, RM y/o FDG-PET) en los EE. UU., los pacientes puedan beneficiarse de estas pruebas diagnósticas. Además, a diferencia de EULAR, se favorece el tratamiento inicial de la ACG con glucocorticoides y un agente ahorrador de glucocorticoides, dada la toxicidad bien reconocida de los glucocorticoides.
Al revisar los datos resumidos para las preguntas PICO, quedó claro que muchas preguntas clínicas críticas permanecen sin respuesta para la ACG y la TAK, y la falta de evidencia clínica suficiente para estas preguntas se refleja en las declaraciones de posición sin calificar que se presentan en esta guía. Por ejemplo, se desconoce la duración óptima de la terapia para cualquier tratamiento y la mejor manera de monitorear el estado de la enfermedad. Se identificaron pocos agentes ahorradores de glucocorticoides mediante datos de calidad alta. No se establecieron ni utilizaron de forma amplia indicadores precisos y validados de la actividad de la enfermedad para la ACG o la TAK. La interpretación de los estudios de imágenes en la ACG y la TAK puede ser un desafío, y no está clara la importancia clínica de la inflamación persistente de la pared vascular durante la enfermedad inactiva de forma clínica.
Dadas estas brechas críticas en el conocimiento, se alienta la investigación adicional sobre el manejo de la ACG y la TAK. Los estudios que pueden beneficiar en gran parte la atención del paciente incluyen los siguientes: 1) estudios traslacionales que contribuyan a la comprensión de la patogenia de la enfermedad para facilitar el desarrollo de terapias más dirigidas; 2) ensayos clínicos aleatorizados que identifiquen nuevas opciones terapéuticas para el tratamiento de la ACG y la TAK; 3) ensayos clínicos aleatorizados que comparen la eficacia de las terapias inmunosupresoras utilizadas en la actualidad; y 4) estudios longitudinales con recolección de muestras biológicas e imágenes vasculares de rutina para identificar biomarcadores de la actividad de la enfermedad, indicadores del pronóstico de la enfermedad y las secuelas clínicas de las anomalías identificadas en las imágenes vasculares. Se espera que las investigaciones adicionales sobre la ACG y la TAK permitan un enfoque más personalizado para el manejo de enfermedades con el fin de mejorar los resultados y minimizar las toxicidades del tratamiento.
Full Length2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of Giant Cell Arteritis and Takayasu ArteritisCentro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. med. Carmen Zárate Hernández Profesor
Dra. Daniela Robles Rodríguez Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
Free Access
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