Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) son anticuerpos que atacan los componentes citoplasmáticos de neutrófilos y monocitos. Estos anticuerpos son de gran importancia en la detección y clasificación de vasculitis sistémicas, como la granulomatosis con poliangeítis (GPA, antes llamada granulomatosis de Wegener, WG), la poliangeítis microscópica (PAM) y granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (GEPA, antes llamada síndrome de Churg-Strauss, SCS). En la actualidad se utiliza un consenso internacional con respecto a la clasificación de las vasculitis asociadas a ANCA, denominado como Consenso de Chapel Hill. La GPA, la PAM y la GEPA se denominan vasculitis asociadas a ANCA (VAA) debido a sus características clínicas y patológicas y opciones de tratamiento similares. Las VAA afectan de manera principal a los vasos sanguíneos pequeños y medianos, y las pruebas de ANCA suelen ser positivas. Estas vasculitis pueden tener diferentes manifestaciones sistémicas que pueden dañar órganos vitales y, en consecuencia, dar lugar a morbilidad grave y mortalidad.
La medición de ANCA se puede utilizar como herramienta de detección en la práctica clínica. Estas mediciones se utilizan de forma común como detección de VAA. Las VAA se manifiestan de diferentes formas y viene con una variedad de síntomas. Es importante destacar que los médicos deben utilizar la detección de ANCA sólo cuando exista una sospecha clínica suficiente, ya que puede dar lugar a resultados falsos positivos. Además de eso, la prevalencia de VAA es baja con un número reportado de 42/100,000 en los Estados Unidos. Por lo tanto, se necesita cierta cautela al solicitar la prueba de ANCA.
Hay dos formas de análisis de ANCA, llamados ensayo de inmunofluorescencia indirecta (IFI) y el inmunoensayo, como el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA). La prueba de IFI se realiza con neutrófilos humanos fijados con etanol como sustrato y, por lo tanto, hay dos patrones de fluorescencia principales visibles. Los ANCA pueden mostrar un patrón citoplásmico granular (c-ANCA) o un patrón perinuclear (p-ANCA). Los ANCA citoplasmáticos (c-ANCA) dirigidos a la proteinasa 3 (PR3-ANCA) suelen ser positivos en pacientes con GPA y los ANCA perinucleares (p-ANCA) dirigidos a la mieloperoxidasa (MPO-ANCA) aparecen en pacientes que padecen PAM o GEPA.
Sin embargo, no todos los pacientes con vasculitis sistémica son positivos para ANCA por IFI, por lo que las pruebas de ANCA con IFI pueden no ser sensibles de manera suficiente. Además, los ANCA no son específicos para la vasculitis ya que las pruebas de inmunofluorescencia también pueden detectar patrones (atípicos) de ANCA en otras enfermedades inflamatorias como la vasculitis inducida por fármacos, la colitis ulcerosa, la colangitis esclerosante primaria, la hepatitis autoinmune, la artritis reumatoide, el LES, la enfermedad pulmonar intersticial, la fibrosis quística e infecciones. El inmunoensayo basado en ELISA utiliza antígenos específicos purificados. Los inmunoensayos que detectan anticuerpos contra PR3 y MPO suelen tener especificidad más alta y valores predictivos positivos en comparación con patrones de IFI como p-ANCA y c-ANCA. Por tanto, se sugirió realizar un inmunoensayo en combinación con IFI.
Hay tres tipos de métodos de inmunoensayo de anticuerpos, basados en su detección de anticuerpos, llamados inmunoensayos directos, de captura y de anclaje. De manera respectiva, estas pruebas también se denominan ensayos de primera, segunda y tercera generación. En el inmunoensayo directo, el portador se recubre de forma directa con el antígeno. En el inmunoensayo de captura, el portador se recubre con anticuerpos monoclonales específicos que capturan y presentan el antígeno. Por último, en el inmunoensayo de anclaje, el antígeno se une al portador con un péptido enlazador. Se encuentran disponibles varios sistemas de prueba de detección de anticuerpos que emplean los inmunoensayos mencionados con anterioridad, como el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA), el inmunoensayo enzimático fluorescente (FEIA) y el inmunoensayo quimioluminiscente (CLIA).
En la declaración de consenso internacional de 1999, se recomendó el cribado de ANCA por inmunofluorescencia indirecta (IFI) en caso de sospecha de VAA y, en caso de positividad de ANCA por IFI, se recomendó la detección específica de anticuerpos PR3 y MPO. Aunque este algoritmo de prueba todavía se utiliza de forma amplia, de manera reciente se cuestionó su rendimiento diagnóstico. Un estudio multicéntrico más reciente mostró que el rendimiento diagnóstico de los inmunoensayos específicos de antígeno actuales iguala o incluso supera el rendimiento diagnóstico de ANCA por IFI para discriminar la VAA de los controles de la enfermedad. Estos hallazgos dieron como resultado un nuevo consenso internacional. Este consenso internacional de 2017 sobre las pruebas de ANCA recomendó que el inmunoensayo debiera utilizarse como método de cribado primario para el diagnóstico de VAA, sin necesidad de IFI. Aunque los datos sobre el valor de la prueba diagnóstica tanto de la IFI como de la prueba de ANCA por inmunoensayo se reportaron por diferentes grupos de investigación, aún no se realiza un metaanálisis de los datos. Este análisis podría ser valioso en la evaluación del nuevo consenso. Por lo tanto, los autores realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis para evaluar el valor diagnóstico de las pruebas de ANCA con IFI e inmunoensayo (para comparar así el inmunoensayo directo, de captura y de anclaje) en pacientes con VAA.
2. Métodos
2.1. Estrategia de búsqueda
Para esta revisión sistemática y metaanálisis, se realizó una búsqueda bibliográfica con la base de datos de Medline (PubMed) y se finalizó el 16 de septiembre de 2019. Los términos de búsqueda fueron: (“Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated Vasculitis” [Mesh] Y “Diagnosis, Differential” [Mesh] Y “Antibodies, Antineutrophil Cyto- plasmic” [Mesh]) O (“Sensitivity and Specificity” [Mesh] Y “Anti- bodies, Antineutrophil Cytoplasmic” [Mesh]) O (“ANCA” [tiab] Y “Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated Vasculitis” [tiab] Y “diagnosis” [tiab]). Se realizó una búsqueda adicional sin términos Mesh para poder identificar las publicaciones más recientes.
2.2. Criterios de selección
Para esta revisión sistemática, los estudios elegibles cumplieron los siguientes criterios de inclusión: Investigación del valor diagnóstico de los anticuerpos citoplasmáticos anticitoplasma de neutrófilos (c-ANCA), anticuerpos perinucleares anticitoplasma de neutrófilos (p-ANCA), proteinasa 3 (PR3) y/o anticuerpos de mieloperoxidasa (MPO) en las muestras de sangre de pacientes con VAA; Se proporcionaron la sensibilidad, especificidad y tamaño de la muestra o valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y tamaño de la muestra; Las mediciones se realizaron mediante inmunofluorescencia indirecta y/o inmunoensayo. Se incluyeron todas las formas de inmunoensayo, como ELISA, FEIA y CLIA. Se excluyeron los estudios que sólo incluían inmunofluorescencia y no inmunoensayo. Se excluyeron cartas, reseñas y reportes de casos.
El proceso de selección del estudio se realizó por tres investigadores de forma independiente (NG, MW y AA). En primer lugar, se examinaron los títulos y los resúmenes según su relevancia. Se excluyeron los estudios que no abordaron la pregunta de investigación. Para finalizar, se examinaron los artículos de texto completo y se determinó un conjunto definido de estudios. Los desacuerdos se resolvieron por consenso.
2.3. Extracción de datos y evaluación de la calidad
La extracción de datos se realizó por los tres investigadores de forma independiente. Se extrajo el nombre del primer autor, año de publicación, tipo de estudio, tamaño de la muestra, número de pacientes y controles y valores de las pruebas diagnósticas (sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo, o se calcularon de acuerdo con el número reportado de pacientes y la positividad de la prueba).
Se utilizó la herramienta de evaluación de la calidad para los estudios de precisión diagnóstica (herramienta QUADAS-2) para evaluar la calidad de los artículos, como recomiendan las guías Cochrane. Esta herramienta evalúa cada estudio en cuatro dominios, los cuales son selección de pacientes, prueba índice, estándar de referencia y tiempo. Estos dominios se evalúan mediante 14 preguntas, como se describe en el Apéndice A. Un estudio se clasifica como de riesgo bajo de sesgo cuando tiene un máximo de 1 punto negativo en cada sección.
2.4. Análisis estadístico
Se realizó un metaanálisis para estimar la sensibilidad y la especificidad de c-ANCA probado por inmunofluorescencia indirecta y para la sensibilidad y especificidad de anti-PR3 probado por inmunoensayo. El análisis para el inmunoensayo se realizó por separado para el inmunoensayo directo, el inmunoensayo de captura y el inmunoensayo de anclaje. Para p-ANCA y anti-MPO se realizó un metaanálisis por separado. Se utilizaron los verdaderos positivos, falsos positivos, falsos negativos y verdaderos negativos que determinan con la sensibilidad, la especificidad, el grupo de enfermedad y el grupo de control reportados. El diagrama de bosque y el diagrama de resumen de las características operativas del receptor (SROC) se construyeron con el programa Review Manager 5.3 habilitado por Cochrane Library. La sensibilidad y la especificidad resumidas se calcularon con el modelo bivariado con la herramienta MetaDTA. Se derivaron los IC de 95% para todos los valores estimados, incluidas las medidas de resumen. También se calcularon las razones de probabilidad con la sensibilidad y la especificidad de cada prueba mediante las fórmulas: LR + = sensibilidad/(1-especificidad) y LR- = especificidad/(1-sensibilidad).
3. Resultados
3.1. Búsqueda de literatura
La búsqueda bibliográfica dio como resultado un total de 721 artículos únicos. La selección de los artículos por título y resumen dio lugar a la exclusión de 656 artículos. Los 65 artículos restantes se analizaron por completo para determinar su elegibilidad con los criterios de inclusión y exclusión. Esto resultó en una exclusión de 52 artículos. Por tanto, 13 artículos cumplieron al final los criterios de inclusión y se incluyeron en este metaanálisis.
3.2. Características del estudio
Los estudios se publicaron de 1998 a 2017 y el número de sujetos varió entre 78 y 4620. Después, no se publicaron nuevos estudios elegibles entre 2017 y 2019. Todos los artículos, excepto uno, se publicaron en inglés. Este artículo se escribió en noruego y se tradujo al inglés para poder extraer los datos. Las enfermedades que se incluyeron en los estudios como parte de las VAA fueron GPA, PAM, GEPA, vasculitis renal limitada (VRL), glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRPi) y glomerulonefritis pauciinmune (GNPI). El diagnóstico se realizó de acuerdo con las características clínicas de todos los estudios, según el Consenso de Chapel Hill. La prueba de ANCA se realizó con inmunoensayo y en algunos estudios también con IFI. Un total de 9 de 13 estudios incluyeron sensibilidad y especificidad de c-ANCA. Doce de 13 estudios reportaron sensibilidad y especificidad de anti-PR3. Sólo 4 de 13 estudios examinaron la sensibilidad y especificidad de p-ANCA y 5 de 13 estudios anti-MPO.
Se utilizó la herramienta QUADAS-2 para evaluar la calidad de los artículos. Todos los estudios tenían un riesgo potencial de sesgo cuando se utilizó la herramienta QUADAS-2.
3.3. Valor de prueba c-ANCA y anti-PR3
Hubo 9 estudios que reportaron la sensibilidad y especificidad de c-ANCA por IFI. Estos estudios, que incluyen su sensibilidad y especificidad con IC de 95% se muestran en la Fig. 2. La estimación de la sensibilidad combinada de c-ANCA es 75.2% (IC de 95%, 60.7% a 85.6%) y la estimación de la especificidad combinada es 98.4% (IC de 95%, 92.8% a 99.7%), como se muestra en la curva SROC (Fig. 3).
Un total de 12 estudios describieron la sensibilidad y especificidad del inmunoensayo anti-PR3. Diez estudios utilizaron inmunoensayo directo como método de inmunoensayo. Se presenta una descripción general de estos estudios, así como su sensibilidad y especificidad con IC de 95% en la Fig. 4. La estimación de sensibilidad combinada de anti-PR3 mediante inmunoensayo directo es 79.8% (IC de 95%, 59.0% a 91.9%) y la estimación de la especificidad combinada es del 98.3% (IC de 95%, 93.9% a 99.5%). Esto también se ilustra en la curva SROC (Fig. 5). Cuatro estudios utilizaron un inmunoensayo de captura con una sensibilidad combinada de 84.9% (IC de 95%, 71.0% a 92.8%) y una especificidad de 98.8% (IC de 95%, 97.2% a 99.5%) para anti-PR3. El diagrama de efectos y la curva SROC para Anti-PR3 con inmunoensayo de captura es visible en el Apéndice B. Cinco estudios usaron inmunoensayo de anclaje para determinar anti-PR3. La sensibilidad combinada para el inmunoensayo de anclaje es 86.6% (IC de 95%, 74.8% a 93.3%) y la especificidad combinada es 96.8% (IC de 95%, 91.8% a 98.8%) (Apéndice C).
3.4. Valor de prueba p-ANCA y anti-MPO
Algunos estudios investigaron el valor de la prueba p-ANCA y anti-MPO. Hubo 4 estudios en total que estudiaron la sensibilidad y especificidad para p-ANCA probado por IFI. La sensibilidad combinada para p-ANCA es 46.3% (IC de 95%, 14.4% a 81.6%) y la especificidad combinada es 91.4% (IC de 95%, 80.8% a 96.4%).
El inmunoensayo anti-MPO se examinó en 5 estudios. La sensibilidad combinada para anti-MPO es 58.1% (IC de 95%, 34.6% a 78.5%) y la especificidad es 95.6% (IC de 95%, 92.0% a 97.6%). Todos los estudios utilizaron inmunoensayo directo, excepto Damoiseaux et al que utilizaron un inmunoensayo de anclaje. Por esta razón, no se realizaron análisis separados para los diferentes métodos de inmunoensayo anti-MPO.
Noel y colaboradores utilizaron tres tipos de pruebas ELISA directas. Por lo tanto, se usaron los resultados de la prueba A porque éste era el método estándar. Radice y colaboradores utilizaron pruebas diferentes para cada ensayo, se optó por utilizar la prueba de mejor rendimiento para ELISA directo, ELISA de captura y ELISA de anclaje. Hagen y colaboradores describieron la sensibilidad y especificidad para las diferentes formas de VAA de manera individual. Se combinaron las sensibilidades y las especificidades para calcular un promedio ponderado, con la fórmula para un promedio ponderado. Debido a esto, se pudieron incluir el estudio en el metaanálisis.
3.5. Subanálisis: GEPA
El consenso de 2017 sobre las pruebas ANCA es aplicable sólo para GPA y PAM. Se realizó un subanálisis para evaluar si la sensibilidad y la especificidad diferían de forma significativa si sólo se incluían en el metaanálisis los estudios que incluían pacientes con GEPA. Ocho de 13 estudios incluyeron pacientes con GEPA. Al repetir el metaanálisis, incluidos esos ocho estudios, la sensibilidad y la especificidad fueron comparables.
3.6. Razones de probabilidad
Se calcularon la razón de probabilidad positiva (RP+) y la razón de probabilidad negativa (RP-) de cada prueba de diagnóstico con las sensibilidades y especificidades agrupadas. Se usa una razón de probabilidad para estimar si el resultado de una prueba cambia la probabilidad de que exista una vasculitis asociada a ANCA. Para c-ANCA IFI, se calculó una RP+ de 47 y una RP- de 3.97. Anti-PR3 por inmunoensayo directo da una RP+ de 47 y una RP- de 4.87. Para el inmunoensayo de captura anti-PR3, la RP+ es 71 y la RP- 6.54. Se calculó una RP+ de 27 para el inmunoensayo de anclaje anti-PR3 junto con una RP- de 7.22. Para p-ANCA (RP+ 5.38 y RP- 1.70) y anti-MPO (RP+ 13 y RP- 2.28) también se calcularon las razones de probabilidad.
4. Discusión
El único otro metaanálisis disponible hasta ahora con una sensibilidad y especificidad combinadas para c-ANCA en un grupo grande de pacientes es una revisión de Rao et al de 1995, cuando la medición de anti-PR3 y anti-MPO aún no era una práctica clínica. La sensibilidad y especificidad para c-ANCA en el estudio anterior fueron comparables a la sensibilidad y especificidad en el metaanálisis actual. Este metaanálisis muestra que la medición de anti-PR3 y anti-MPO tiene un valor adicional, de manera especial debido a su especificidad alta.
El reciente consenso internacional de 2017 propone que el inmunoensayo se puede utilizar como método de cribado para pacientes con sospecha de tener vasculitis asociada a ANCA, de manera especial GPA y PAM, sin cribado de ANCA con IFI primero. Esto se basó en los resultados de una evaluación multicéntrica del Grupo de Estudio Europeo de Vasculitis (EUVAS). Sin embargo, el número de pacientes incluidos en esta evaluación fue limitado (GPA = 186, PAM = 65). Este metaanálisis respalda el consenso de 2017 de que el inmunoensayo de anticuerpos PR3 y MPO es el método de detección más confiable para VAA. En la actualidad, el consenso sólo se utiliza para GPA y PAM, aunque los pacientes de GEPA se incluyeron en 8/13 estudios. Al repetir el análisis con los 8 estudios que incluyeron pacientes con GEPA, la sensibilidad y la especificidad fueron comparables. Sin embargo, esto se explica de forma probable por el hecho de que en la mayoría de los estudios los pacientes con GEPA eran una minoría de los pacientes incluidos. La sensibilidad y la especificidad de las pruebas de ANCA mediante IFI e inmunoensayo deben determinarse sólo en una gran cohorte de pacientes con GEPA, para investigar esto más a fondo.
La sensibilidad combinada para c-ANCA fue 75.2% y para anti-PR3 fue 79.8% en caso de inmunoensayo directo. Para el inmunoensayo de captura, la sensibilidad combinada fue 84.9% y para el inmunoensayo de anclaje fue 86.6%. Los intervalos de confianza de 95% para la sensibilidad son amplios. Esto plantea la cuestión de si una prueba ANCA positiva podría utilizarse como una confirmación adecuada para el diagnóstico de una sospecha de VAA. De manera ideal, una biopsia probaría el diagnóstico de VAA. Sin embargo, en la práctica clínica, no siempre se realiza una biopsia y el diagnóstico de VAA se basa tanto en las características clínicas como en la serología de los ANCA. En este metaanálisis, una combinación de c-ANCA y anti-PR3 positivos se asoció de manera principal con un diagnóstico de granulomatosis con poliangeítis. Además, p-ANCA y anti-MPO positivos se relacionaron sobre todo con poliangeítis microscópica. Los diagnósticos alternativos que contaron para una gran cantidad de pacientes positivos a ANCA fueron la enfermedad inflamatoria intestinal, la artritis reumatoide, una infección, como el virus de la inmunodeficiencia humana, y enfermedades del tejido conectivo. Estos pacientes fueron más a menudo positivos para c-ANCA o p-ANCA que para anti-PR3 o anti-MPO. Otros diagnósticos notificados fueron vasculitis inducida por fármacos, incluida vasculitis inducida por cocaína y suelen ser p-ANCA positivos en combinación con anti-MPO positivo y/o anti-PR3 positivo. En la mayoría de los casos de vasculitis inducida por fármacos también estaría presente una prueba anti-elastasa positiva. Cuando el ANCA por IFI es negativo, pero el resultado de la prueba anti-MPO/PR3 es positiva, puede haber una GPA presente limitada sólo al tracto respiratorio superior. Sin embargo, un estudio con resultados negativos para IFI y anti-MPO o -PR3 positivos también reveló diagnósticos de afecciones no vasculitis, de manera principal EII y LES.
Los estudios no son consistentes en reportar las enfermedades alternativas más comunes con doble positividad para anticuerpos PR3 y MPO. Un estudio encontró que también una neoplasia maligna o una infección recurrente podrían ser la causa de una doble positividad. El médico también debe ser consciente de la vasculitis inducida por fármacos con doble positividad. Se demostró que la positividad de ANCA es común con la medicación antitiroidea, de manera especial con propiltiouracilo. La prevalencia de VAA es rara, con una prevalencia reportada en los Estados Unidos de 42/100,000. En un entorno no especializado, el valor de una prueba positiva para ANCA es bajo debido a su probabilidad baja previa a la prueba. Sin embargo, en un entorno especializado, una prueba positiva para ANCA tiene una mayor probabilidad de ser una verdadera vasculitis asociada a ANCA.
Se encontraron especificidades altas tanto para c-ANCA (98.4%) como para anti-PR3 (inmunoensayo directo 98.3%, inmunoensayo de captura 98.8% e inmunoensayo de anclaje 96.8%). Esto indica que una prueba negativa de ANCA, de manera especial en un entorno clínico especializado, podría ser de gran valor para excluir una VAA. Una especificidad de 100% es imposible en una prueba diagnóstica, en especial en marcadores biológicos como los ANCA, ya que difieren muy poco entre los pacientes. Hay varios epítopos conocidos involucrados en los ANCA y, por lo tanto, la unión en un inmunoensayo podría diferir entre pacientes.
Con mayor frecuencia, se utilizó ELISA como sistema de prueba del inmunoensayo. El inmunoensayo directo, de captura y de anclaje mostró una sensibilidad y especificidad comparables (superposición de IC de 95%) para la detección de anti-PR3. Todos los tipos de inmunoensayos mostraron una especificidad comparable de casi 100%.
También se calcularon las razones de probabilidad para cada prueba con la sensibilidad y la especificidad combinadas. Una RP+ de más de 10 se asocia con un resultado clínico significativo. En este estudio, la RP+ fue superior a 10 tanto para anti-PR3 como para anti-MPO. Esto significa que, cuando se espera una vasculitis asociada a ANCA, un resultado positivo de la prueba aumenta aún más las posibilidades de una vasculitis asociada a ANCA. Al contrario, la RP- no estuvo por debajo de 1. Esto significa que un resultado negativo de la prueba para anti-PR3 o anti-MPO, no excluye una vasculitis asociada a ANCA.
Esta revisión tiene varias limitaciones. Los estudios incluidos tenían diferentes propósitos, características, diseños de estudio, métodos de prueba, enfermedades observadas y poblaciones de pacientes. La mayoría de los estudios fueron comparativos, algunos fueron estudios prospectivos de cohortes y algunos estudios retrospectivos de cohortes. El estudio de Stone et al fue un estudio transversal. Aunque se utilizaron diferentes diseños de estudio en los estudios incluidos, no se cree que esto influyó de manera sustancial en los resultados. Un diagnóstico de VAA se confirmó de acuerdo con las guías en todos los estudios incluidos.
Todos los estudios incluyeron enfermedades que pertenecen al grupo de vasculitis asociadas a ANCA. La GPA fue la enfermedad que se incluyó en la mayoría de los estudios. Por lo tanto, la sensibilidad y especificidad de c-ANCA y anti-PR3 son aplicables de manera principal en el diagnóstico de GPA.
También realizó un metaanálisis sobre la sensibilidad de p-ANCA y anti-MPO. La sensibilidad combinada fue bastante baja tanto para p-ANCA (46.3%) como para anti-MPO (58.1%) y los intervalos de confianza fueron amplios. Esto podría explicarse por el hecho de que los estudios incluyeron en su mayoría pacientes con GPA y no con PAM. La PAM se asocia de manera principal con p-ANCA y anti-MPO positivos, a diferencia de la GPA. Sin embargo, la especificidad fue alta tanto para p-ANCA (91.4%) como para anti-MPO (95.6%).
Una posible limitación es que no se incluyeron dos artículos porque el artículo completo no estaba disponible. Se contactó con los autores; sin embargo, no dieron respuesta. Además, también pudo ser valioso investigar estudios que presentaran sensibilidad y especificidad cuando se usaba una combinación de inmunofluorescencia e inmunoensayo. Sin embargo, la mayoría de los estudios no cumplieron con estos criterios, aunque Stone et al mostraron que la combinación de IFI e inmunoensayo aumenta tanto el valor predictivo positivo como el negativo.
Se realizó una evaluación de la calidad. Para revisiones sistemáticas sobre la precisión de las pruebas de diagnóstico, se recomienda la herramienta QUADAS-2. Esta herramienta evalúa cada estudio en cuatro dominios, llamados selección de pacientes, prueba índice, estándar de referencia y flujo/tiempo, con 14 preguntas predeterminadas. Todos los estudios se calificaron como en riesgo de sesgo. Esto se debió a la incertidumbre en el dominio del flujo y el tiempo. En lo que respecta al flujo, la mayoría de los estudios no explicaron los retiros. En lo que respecta al momento, el intervalo de tiempo entre el estándar de referencia y la prueba índice para el diagnóstico no se reportó en la mayoría de los estudios. En todos los estudios, la prueba de ANCA y la confirmación de la vasculitis se realizó con las mismas pautas, por lo que las diferencias en el intervalo de tiempo no son de gran influencia. Por lo tanto, no se excluyeron los estudios basados en la evaluación de la calidad, porque se pensó que el riesgo de sesgo no influiría de manera significativa en los resultados.
Hubo algunos estudios que se destacaron de forma significativa de los otros estudios con sensibilidades y/o especificidades más bajas en c-ANCA o anti-PR3. Hagen et al tuvieron una sensibilidad baja en comparación con los otros estudios. Esto podría explicarse por un grupo grande de manera relativa de pacientes con PAM, que en su mayoría tienen p-ANCA/anti-MPO positivo en lugar de c-ANCA/anti-PR3 positivo. Stone y colaboradores mostraron una sensibilidad baja tanto en IFI como en inmunoensayos. Los autores explicaron esto en función de su población de estudio. En su población de prueba, hubo una prevalencia alta de enfermedades del sistema multiorgánico que pueden simular muy fácil las VAA. Sin embargo, la combinación de IFI e inmunoensayo redujo de manera drástica el número de resultados falsos positivos de ANCA.
En resumen, de acuerdo con los hallazgos de este metaanálisis, se apoya el consenso europeo internacional de 2017 en que el cribado primario mediante inmunoensayo anti-PR3 y anti-MPO, sin la necesidad de análisis de ANCA por IFI, debe incluirse en el estudio de evaluación diagnóstica de vasculitis asociada a ANCA. El inmunoensayo directo, de captura y de anclaje mostró sensibilidad y especificidad comparables. Un resultado positivo anti-PR3 sería de gran valor cuando se sospecha de GPA y se podría usar un anti-MPO para diagnosticar PAM. En la práctica clínica habitual, las pruebas de ANCA no son de gran valor, ya que la prevalencia de VAA es baja y los resultados positivos para ANCA también ocurren en enfermedades más comunes, como la enfermedad inflamatoria intestinal o la artritis reumatoide. Por lo tanto, la sospecha de una VAA basada en las características clínicas es crucial para una interpretación correcta de la serología de los ANCA. Solicitar pruebas de ANCA según las características clínicas también podría conducir a una disminución significativa de los costos, como se describe en un estudio francés reciente de evaluación de la rentabilidad. Una biopsia es la forma más confiable de diagnosticar VAA. Sin embargo, como eso no siempre es posible y al considerar que una biopsia es invasiva para el paciente, la serología de los ANCA ocupa un lugar importante en el diagnóstico de vasculitis asociada a ANCA.
ReviewThe value of anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) testing for the diagnosis of ANCA-associated vasculitis, a systematic review and meta-analysis
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. med. Carmen Zárate Hernández Profesor
Dra. Daniela Robles Rodríguez Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
No hay comentarios:
Publicar un comentario
Nota: solo los miembros de este blog pueden publicar comentarios.