INTRODUCCIÓN
El níquel es un alérgeno cutáneo común
Estimaciones recientes sugieren que 1.1 millones de niños en los Estados Unidos están sensibilizados de manera potencial al níquel; sin embargo, esto puede ser una subestimación grave dado que la dermatitis por contacto alérgica al níquel (DCA-Ni) se encuentra de manera aproximada en una cuarta parte de los niños que se someten a pruebas de parche. El níquel está presente en artículos metálicos que son comunes en ambientes infantiles como pendientes, relojes, juguetes y sujetadores en ropa y cinturones. La exposición crónica al níquel aumenta el riesgo de DCA-Ni. El níquel se convirtió en la causa metálica más común de dermatitis alérgica y se nombró el “Alérgeno por contacto del Año” en 2008 por la Sociedad Americana de Dermatitis por Contacto. Determinar la presencia de DCA-Ni en aquellos con dermatitis alérgica puede ser difícil y elusivo, con la prueba de parche como una herramienta crucial utilizada para ayudar a diferenciar DCA-Ni de otras formas de dermatitis. El riesgo de DCA-Ni aumenta cuando las orejas están perforadas.
Las exposiciones al níquel son comunes
El níquel es un metal ubicuo, es el quinto elemento más común en el mundo. El uso mundial del níquel en la producción de artículos metálicos endurecidos aumentó desde la Segunda Guerra Mundial. En el proceso por el cual el uso del níquel hizo pasar de las monedas y los fines militares a los productos de uso diario, como ropa y electrónicos, influyó de manera fuerte el uso del metal en el post-era de la Segunda Guerra Mundial. Entre los adultos que se examinaron en el Hospital General de Massachusetts de 1996 a 2006, se encontró DCA-Ni en 22.1% de aquellos de 20 a 40 años, pero en sólo 10.1% de los mayores de 60 años, lo que sugiere que la DCA-Ni es un problema de individuos más jóvenes (aquellos criados o aquellos que tuvieron sus orejas perforadas después de la Segunda Guerra Mundial). Hoy en día, el níquel es un metal de producción líder en productos domésticos y personales. Con el tiempo, la DCA-Ni evolucionó de un eccema ocupacional de galvanizadores a una forma común de dermatitis por contacto alérgica (DCA) entre adultos y niños, que afecta de manera actual hasta 20% de los estadounidenses. De manera histórica, la DCA-Ni se relacionó con una gama amplia de exposiciones, que incluye suspensorios en la década de 1950-1960; cremalleras, botones y remaches en la década de 1970; y perforaciones de oído en la década de 1980. El níquel ambiental presente en los óxidos y sulfuros no es tan alergénico como el níquel libre presente en los herrajes metálicos que se encuentran en la industria.
La alergia al níquel tiene sintomatología significativa
De manera virtual cualquier sitio del cuerpo puede afectarse por la DCA-Ni, pero algunas de las áreas afectadas de manera más común son los párpados (transferencia de las manos), cara, cuello, muñecas, dedos y manos, área periumbilical y muslos. Los síntomas y signos de la DCA-Ni van desde dermatitis leve con prurito, hasta eritema profundo con eccema y pápulas, hasta una reacción sistémica con hipersensibilidad idiopática generalizada. Aunque la DCA-Ni es una hipersensibilidad de tipo retardado, los síntomas pueden ocurrir dentro de los primeros 30 minutos de exposición por medio de una cascada compleja de mediadores inflamatorios generados después de la sensibilización.
PUNTOS CLAVE EN LA EVOLUCIÓN DE LA ALERGIA AL NÍQUEL COMO ALÉRGENO IMPORTANTE
Introducción del níquel en la fabricación de metales
El níquel se identificó por primera vez como un elemento en 1751 por un químico suizo llamado Axel Cronstedt. En la década de 1800, el níquel se introdujo en la fabricación de aleaciones metálicas con cobre y zinc. Como aleación, su valor alto se relaciona con muchas cualidades inherentes: resistencia alta, vida útil larga, anticorrosión, resistencia al calor, costo bajo y mantenimiento mínimo. A mediados de 1800, las monedas en los Estados Unidos se alearon con cobre. A finales de 1800, la producción de acero se aceleró debido a la resistencia de los productos de acero. Durante el siglo XX, el níquel ganó un lugar sólido en la industria como parte de la aleación manufacturada de acero inoxidable (junto con cromato y hierro). Hoy en día, dos tercios de la producción de níquel en el mundo se destina a la fabricación de acero inoxidable, 20% es para otras aleaciones especializadas de acero (para militares y aeroespaciales), 9% es para chapado, y el resto es para varios usos, que incluye baterías, monedas y electrónica.
Primeros reportes de alergia al níquel
Weston et al de manera inicial reportaron DCA-Ni en pacientes pediátricos jóvenes en 1984. Hasta ese momento, no estaba claro si la función inmune cutánea en los infantes era madura de manera suficiente como para montar tales respuestas. Después del reporte de este fenómeno por Weston y otros, más atención a las reacciones alérgicas en lactantes y niños pequeños dejó claro que la alergia por contacto al níquel puede comenzar en la infancia, algunos autores indican una incidencia creciente después de la edad de 5 años. El lugar del níquel como causa de dermatitis por contacto en pediatría se solidificó por estos primeros reportes.
La DCA-Ni puede causar hipersensibilidad sistémica en niños, y esto se esclareció en 2 artículos en 2002. Silverberg et al reportaron que un grupo de 30 niños con características clínicas de DCA-Ni manifestada por dermatitis umbilical o de muñeca persistente. En esa cohorte, todos los niños tuvieron resultados positivos en las pruebas de parche para el níquel; además, 50% tuvo una reacción de hipersensibilidad idiopática, una respuesta de hipersensibilidad caracterizada por la presencia de pápulas inflamatorias en las superficies extensoras de las extremidades en sitios no expuestos al níquel. Un artículo similar de Sharma et al revisó 38 niños con pápulas periumbilicales consistentes con DCA-Ni, los cuales demostraron una reacción idiopática. La dermatitis por contacto sistémica se definió como “una erupción generalizada de DCA a partir de la administración sistémica de un medicamento, químico o alimento al que el paciente experimentó DCA de manera previa”. No existe una prevalencia general basada en la población conocida de hipersensibilidad sistémica al níquel, ni para niños ni para adultos. Los resultados positivos de manera fuerte (>3 pápulas) de la prueba de parche para níquel en estos pacientes sugieren que las reacciones graves se correlacionan con la enfermedad sistémica.
Fisiopatología y genética de la sensibilización alérgica del níquel
La alergia por contacto al níquel es una reacción de hipersensibilidad cutánea de tipo retardado (tipo IV) que se desarrolla mediante un proceso bifásico: una fase de inducción es seguida por una fase de provocación. En la fase de inducción, hay exposiciones repetidas al níquel libre que están más allá de un umbral mínimo. Durante esta fase inicial, un antígeno se presenta por las células dendríticas de la piel a las células T (T cooperadoras 1 y células T cooperadoras 17), lo que hace que la piel desarrolle un conjunto de células T de memoria que reconocen de manera específica el níquel. Durante la fase de elicitación, hay amplificación de la alergia por medio de exposiciones repetitivas subsecuentes que resultan en las manifestaciones de DCA.
En la DCA-Ni influyen factores genéticos y ambientales, de los cuales estos últimos son los más importante, según los expertos principales. Las mutaciones de la filagrina se asocian con un riesgo mayor de DCA-Ni. Otro determinante genético que puede aumentar el riesgo de DCA-Ni es la expresión del antígeno HLA. La biopelícula estafilocócica puede promover el desarrollo de DCA-Ni en el entorno de la dermatitis atópica.
Menné y Holm mostraron una tasa de concordancia en gemelos de 29% en pacientes con DCA-Ni, confirmada a partir de una encuesta basada en la población. La mitad de los pacientes pediátricos con DCA-Ni grave con reacciones idiopáticas adicionales tuvieron un padre con DCA-Ni en la cohorte Silverberg et al, una estadística que es mayor que la de la población general.
Propiedades del producto que contribuyen a la alergenicidad
La cantidad de níquel liberada a la piel por el contacto con un objeto metálico (no la presencia de níquel) determina el potencial de causar DCA-Ni. El desarrollo de DCA-Ni desde el contacto con un objeto que contiene níquel se promueve en un proceso de 3 pasos: “1) el níquel en el material debe ser corroído, 2) los compuestos de níquel resultantes deben ser solubilizados, y 3) los iones de níquel deben ser absorbidos por la piel para causar una reacción”. Otros factores contribuyentes incluyen el uso de productos bajo oclusión (por ejemplo, agujeros penetrantes) o contacto prolongado con la piel de manera que el sudor pueda erosionar o liberar níquel (por ejemplo, la parte inferior de los muslos contra una silla).
Prevalencia creciente de la alergia al níquel
La prevalencia de la alergia al níquel en América del Norte aumentó de manera significativa desde la década de 1980 tanto en adultos como en niños. Los datos sobre la prevalencia en los Estados Unidos se derivan de las pruebas de parche, es decir, pruebas epicutáneas de alergia, que revelan la sensibilización por contacto, pero no la relevancia de la alergia, los resultados y/o las discapacidades asociadas. El Grupo de Dermatitis por Contacto de América del Norte (NDCAG) reportó que las tasas de sensibilización al níquel aumentaron de manera constante entre 1970 y 2002 en un grupo mixto de adultos y niños de 11% a 16.9%. Los datos pediátricos específicos de Peltonen revelaron una prevalencia de DCA-Ni de 2.5% en 1981, y la serie del NDCAG de 2001 a 2004 demostró que 28.3% de los niños con resultados positivos de las pruebas de parche eran alérgicos al níquel, lo que muestra un aumento aún más sustancial en la infancia que en la edad adulta. Una serie reveló que aunque no todos los niños con DCA-Ni tienen síntomas incapacitantes, para aquellos que se someten a una serie de pruebas de parche, la DCA-Ni representa un alérgeno relevante común, ya que se detecta en hasta 36.8% de los niños y adolescentes probados y tiene una relevancia de 80.4% (es decir, ser identificados como contribuyentes de la actividad de la dermatitis).
Las pruebas de detección basadas en la población en individuos (incluidos los adultos) referidos para las pruebas de parche destacaron el problema penetrante de la DCA-Ni en los Estados Unidos. En 1978, un estudio poblacional de 1158 personas identificó 9% de las personas con DCA-Ni y de manera aproximada 50% de las personas alérgicas al níquel nunca buscaron atención médica. En un metaanálisis reciente de 5 estudios de DCA que representan 1507 sujetos pediátricos, 22.9% tenía DCA-Ni. La estimación actual de la DCA-Ni en niños con sospecha de DCA que se someten a pruebas de parche es de 28.3% según el NDCAG.
Los datos de Dinamarca son los más reveladores a la hora de evaluar las guías de níquel de la Unión Europea (UE) ya que Dinamarca introdujo las guías en 1990, 14 años antes de la adopción generalizada de la UE. La Guía sobre el Níquel establece que “los artículos de consumo destinados a estar en contacto directo y prolongado con la piel no se les permite liberar más de 0.5 mcg de níquel/cm2/semana”. Esta legislación se destinó a reducir la DCA-Ni, pero no a eliminar la enfermedad. El proyecto tuvo éxito en la reducción de la DCA-Ni en mujeres jóvenes con perforaciones de oído que se someten a pruebas de parche. Un resultado particular fue una reducción en la gravedad de la reacción en las pruebas epicutáneas de parche al níquel, lo que sugiere menos gravedad de la enfermedad. Por otro lado, debido a que la venta de agentes cargados de níquel no está criminalizada, las ventas de artículos con liberación de níquel persisten en Europa, en especial en los mercados al aire libre.
Antes de la legislación de la UE, el porcentaje de mujeres estudiantes universitarias de primer año en Finlandia en 1995 con DCA-Ni era 39%, lo que sugiere que la tasa puede seguir en aumento aún más en los Estados Unidos si no se promulgan restricciones basadas en la población.
Los datos basados en la población sobre la verdadera alergia al níquel en adolescentes derivados de los datos de encuestas en Suecia notificados en 2008, 7 años después de la puesta en marcha de la legislación de la UE, revelaron que 14.8% de los adolescentes encuestados creían que tenían DCA-Ni, con confirmación en 9.9%, lo que revela cómo las guías de la UE sobre el níquel pueden beneficiar a los adolescentes. Los datos de una base de datos danesa de dermatología por contacto pediátrica revelan una reducción continua de la sensibilización al níquel, con tasas de DCA de 9.7% en aquellos probados (252 de 2587) de 2003 a 2011 y 7% (107 de 1540) de 2012 a 2016 (relación de probabilidades ajustada, 0.69; intervalo de confianza de 95%, 0.55–0.88). El predominio de las niñas en el grupo de DCA-Ni persistió en este estudio, al igual que con estudios previos.
Las perforaciones y las joyas son las principales fuentes de sensibilización al níquel
Las perforaciones, joyas de disfraces, relojes, hebillas de cinturón y sujetadores de ropa (ojales, botones, tachuelas y palancas) son las principales fuentes de sensibilización epicutánea al níquel en los países sin legislación que controle la liberación de níquel. El mismo estudio finlandés de 1996 reveló que las perforaciones en estudiantes femeninas se asociaron con una tasa de 42% de alergia al níquel, en comparación con 14% para las estudiantes femeninas sin perforaciones. Un estudio de 960 niñas de 8 a 15 años en Suecia (publicado en 1985) con perforaciones reveló que 13% eran alérgicas al níquel, en comparación con 1% de las niñas sin perforaciones. En las pruebas de parche para DCA-Ni en niñas en edad escolar de 1999 a 2000, las niñas mayores que tenían perforaciones antes de que se aplicaron las regulaciones danesas tenían de 4 a 5 veces más probabilidades que las que tenían perforaciones después de las regulaciones de alergia al níquel (17.1% vs 3.9%, de manera respectiva). Un estudio noruego de alergia por contacto pediátrica de escolares de 7 a 12 años, publicado en 1994, identificó una tasa de 30.8% de alergia al níquel en niños con perforaciones, en comparación con 16.3% en niños sin perforaciones. La alergia al níquel en niñas con orejas perforadas disminuyó de manera drástica en Dinamarca en las últimas 3 décadas desde que se promulgó una estricta legislación de liberación de níquel. Aunque las perforaciones se relacionaron con la sensibilización al níquel, la aparición de DCA-Ni también es común en niños sin perforaciones; por lo tanto, se necesita una reducción de la liberación de níquel en todos los tipos de joyería de disfraces. La revisión reciente de los datos del NDCAG reveló que de 1894 pacientes pediátricos que se sometieron a pruebas de parche, 23.7% tenía dermatitis por contacto al níquel y 36.4% tenía un patrón de enfermedad de la piel consistente con todos los tipos de joyas como fuente del níquel.
El costo elevado de la alergia al níquel en los Estados Unidos
Las estimaciones de 2004 en los Estados Unidos sugieren que la dermatitis por contacto, que incluye la sensibilización al níquel, representó $1.918 billones de dólares en costos de atención médica (incluidos los costos médicos directos y la pérdida de costos de productividad) y afectó a 72.29 millones de personas. Dado que la sensibilización por contacto con el níquel se observa de manera aproximada en una cuarta parte de los pacientes, es probable que la alergia al níquel contribuye en gran medida esta carga. Datos recientes de la Academia Americana de Dermatología revelan que la alergia por contacto costó más de $1.500 billones en 2013. Dado que la alergia al níquel es el alérgeno número uno a nivel nacional en todos los grupos de edad, la alergia al níquel es costosa.
Otras fuentes de sensibilización por contacto a níquel
El contacto con productos metálicos de aleación de níquel común, como los juguetes, puede conducir a la liberación de níquel que se deposita en la piel de un niño. En un estudio reciente de espectroscopia fluorescente de radiografía de la joyería estadounidense, 79 de 96 muestras liberaron níquel. En una serie de niños y adolescentes de Brasil, la fuente de exposición al níquel en el entorno de DCA-Ni incluyó perforaciones de joyería; apliques de ropa de metal en prendas, accesorios y zapatos; corta uñas; cuchillas de afeitar; y cosméticos. Las fuentes más recientes de níquel reportadas por causar dermatitis incluyen dispositivos tales como fundas metálicas de teléfono celular (una placa persistente en el hueco de la mejilla), cajas de computadoras portátiles y estuches de dispositivos de mano (punta del dedo, mano, regazo y dermatitis periocular), aplicadores de maquillaje y férulas (sitio de aplicación), maquillaje para ojos, collares de perro y contenedores de bálsamo labial (labio y perioral). La Tabla 1 contiene un breve compendio de elementos de uso diario relacionados con la exposición al níquel y alergia. Muchas de estas fuentes más recientes de níquel son más difíciles de diagnosticar debido a que el sitio de alergia pueden ser áreas que no están en contacto directo, por ejemplo, los ojos.. El momento y el tipo de exposiciones al níquel a lo largo de la vida son importantes. Se demostró que la DCA-Ni era mucho menos frecuente cuando se producía perforación del oído después de la colocación de aparatos dentales metálicos, en comparación con cuando se producía perforación antes de la exposición a aparatos ortopédicos. Por lo tanto, puede ocurrir menos sensibilización al níquel si la colocación de frenos se produce primero y se perfora más tarde. Este fenómeno puede ser análogo a la tolerancia enteral que se desarrolla para disminuir la alergia al maní y puede ser similar al razonamiento remitido por el estudio Aprendizaje Temprano el Estudio de Alergia al Cacahuate.
LA APARICIÓN CLÍNICA DE LA DERMATITIS POR CONTACTO AL NÍQUEL ES VARIABLE
La DCA-Ni de manera común se diagnostica sobre la base de la aparición de pápulas y placas eritematosas, y/o liquenificadas, pruriginosas y persistentes, que parecen ajustarse a la zona que coincide con el patrón de exposición del objeto metálico con la piel, por ejemplo, una placa eritematosa circular en la muñeca extensora en el lugar de exposición a la parte posterior del reloj de pulsera. La DCA-Ni también puede ser causada por un niño que juega con un objeto liberador de níquel y luego transfiere el níquel a otros sitios. La DCA-Ni también se describió con esmalte de uñas de una botella con bolas de metal de níquel incluidas. Esta erupción cutánea con prurito a menudo es difusa y puede ocurrir en otras áreas menos comunes, como la piel cabelluda y los párpados.
Otros patrones de apariencia relacionados con la joyería incluyen una placa sobre la parte superior de la espalda en el sitio de un collar apretado contra la piel, placas periumbilicales en el sitio de la hebilla del cinturón o el contacto de la piel con el botón, placas en la espalda media donde los ganchos del sujetador presionan contra la piel, y placas y/o nódulos en el sitio de perforación de los pendientes debido a la exposición a postes de pendientes con niveles altos de liberación de níquel. Las amalgamas dentales rara vez son de liberación alta de níquel, pero todavía pueden causar lesiones orales como reacciones liquenoides orales persistentes cerca de la amalgama, sensación anestésica y/o lesiones sistémicas.
Cuando la fuente de níquel cambia contra la piel, (por ejemplo, cabezas de clavos de sillas, hebillas de cinturón y monedas en el bolsillo), la dermatitis por contacto puede ser más papular y/o difusa, lo que hace la fuente menos obvia. Además, los pacientes con dermatitis atópica pueden tener actividad de la enfermedad de fondo que impide que los márgenes de la DCA-Ni se distingan de manera clara. En los adultos, el níquel se identificó como un alérgeno por contacto que puede empeorar la psoriasis palmoplantar o de la piel cabelluda.
Pueden producirse reacciones idiopáticas, o reacciones difusas de hipersensibilidad al níquel. Estos pueden asociarse con suplementos dietéticos o complementarios como la fuente de la ingestión de níquel, que crea prurito generalizado y exacerba el prurito en el lugar de la exposición cutánea al níquel, o pueden provenir de una reacción de hipersensibilidad idiopática generalizada desencadenada por exposiciones cutáneas en curso (un tipo de dermatitis por contacto sistémica), la última de las cuales se manifiesta por pápulas extensoras y pápulas y placas liquenoides (de superficie plana) sobre superficies extensores. Las reacciones idiopáticas (también llamadas dermatofítidas) son similares a las observadas en algunos pacientes con tiña capitis al iniciar el tratamiento con griseofulvina oral.
Las amalgamas dentales, cubiertas y aparatos ortopédicos que contienen o liberan níquel en mayor concentración se asocian con DCA-Ni perioral, así como DCA-Ni en sitios excéntricos como orejas, cintura y muñecas. La DCA-Ni puede preceder o ser causada por dispositivos dentales que contienen níquel. Además, tal DCA-Ni se puede asociar con hinchazón de los labios y una sensación oral de ardor.
Aunque la mayoría de las reacciones alérgicas al níquel son de hipersensibilidad de tipo IV retardada, aparecieron reportes raros en la literatura de individuos con hipersensibilidad sistémica al níquel de una hipersensibilidad tipo I o tipo inmediato. Otros tipos de reacciones alérgicas al níquel pueden ocurrir después de la exposición oral al níquel, que causa síntomas tan leves como exacerbaciones de sitios anteriores de eccema al níquel, a una erupción maculopapular generalizada o tipo vasculítica, a síntomas más graves, como urticaria, cefalea, diarrea, fiebre y artralgia. Las pruebas cutáneas en la piel se realizan en casos raros, pero son controversiales. Todavía es más probable, incluso en tales entornos, que la reacción al níquel sea una hipersensibilidad tipo retardado ya que reacciones rápidas tan rápido como 10 a 30 minutos se pueden describir en la DCA-Ni tipo retardado. Los datos sobre estos casos son limitados de manera extrema, y no se puede hacer ninguna recomendación hasta que se dispongan de datos adicionales de población de base amplia para las pruebas.
SUPERPOSICIÓN CON DERMATITIS ATÓPICA
El NDCAG demostró que 34% de los niños con un resultado positivo de alergia por contacto en las pruebas tenían dermatitis atópica simultánea.. En niños con dermatitis atópica, la DCA-Ni puede desencadenar exacerbaciones graves del prurito. En el entorno de la dermatitis atópica, la superposición de DCA-Ni se asocia con dermatitis atópica más extensa y mayor dificultad para diagnosticar DCA-Ni. Debido a que los antecedentes de datos de población sobre la alergia al níquel no difieren en la prevalencia, la DCA-Ni sólo puede verse como un factor agravante u oscuro y no de manera necesaria como una causa de enfermedad.
TRATAMIENTO DE LA DCA-NI
Los objetivos generales de la terapia médica en DCA-Ni son los siguientes:
1. Identificación y evitación del níquel;
2. Tratamiento de la inflamación de la piel; y
3. Restauración de la barrera cutánea y la protección de la piel.
Identificación y evitación del níquel
Identificar las fuentes de níquel requiere la investigación de adornos personales, pasatiempos (por ejemplo, tocar instrumentos) y trabajos (por ejemplo, actividades de tiempo libre y revisión del dispositivos de uso diario).. Se debe preguntar a los pacientes acerca de las prendas o uniformes que se usan en el trabajo o la escuela. La evitación del níquel se puede mejorar mediante la prueba de objetos para el contenido de níquel (ver evitación de la exposición al níquel en la sección Infancia). Al usar la Tabla 1 como guía, los pediatras pueden hacer preguntas específicas a los pacientes para determinar las fuentes de níquel ocultas en las actividades diarias.
Una de las características de la buena atención clínica en la DCA es la educación sobre cómo evitar los productos cargados de alérgenos. Tal es el caso en la DCA-Ni. Se puede aconsejar a los pacientes con DCA-Ni que reconozcan objetos que pueden ser de níquel de liberación alta, que prueben tales objetos y que protejan la piel del contacto prolongado y directo con los objetos. La Tabla 2 es un volante que se puede utilizar para ayudar a educar a los padres y niños y adolescentes sobre la evitación del níquel. En general, perforar con pendientes libres de níquel puede minimizar el riesgo de DCA-Ni, al igual que el uso de níquel de liberación baja, pero este último todavía resulta en alguna liberación de níquel. La plata esterlina (que es 92.5% de plata pura), el oro amarillo de 18 quilates (que es 75% oro) o pendientes más puros de oro, platino, titanio y pendientes de plástico son alternativas que tienen bajo o ningún contenido de níquel. La plata que no es esterlina, como la plata de níquel, 800 de plata (80% de plata) y la plata alemana (que no contiene plata en absoluto; una aleación de níquel y zinc), no son ideales para el paciente con DCA-Ni.
Tratamiento de la inflamación de la piel
Los síntomas inflamatorios, como cambios eccematosos y prurito, son los principales síntomas de la inflamación inducida por DCA-Ni. No hay aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de alguna terapia para DCA-Ni; sin embargo, la DCA-Ni es una dermatosis sensible a esteroides, y por lo tanto los corticoesteroides tópicos pueden ser útiles en conjunto con la prevención del redesencadenamiento de la dermatitis por medio de la evitación de fuentes sospechosas de exposición al níquel y con terapias para ayudar en el prurito o reducción del prurito. Aunque ningún régimen específico de corticoesteroides tópicos es avalado por ninguna organización para la DCA-Ni, la Academia Americana de Pediatría recomienda elegir la clase de corticosteroides de acuerdo con el sitio de aplicación y la gravedad. Al igual que en la dermatitis atópica, el uso fuera de etiqueta de inhibidores tópicos de la calcineurina (por ejemplo, pimecrolimus y tacrolimus) puede ser eficaz en casos de DCA-Ni resistente a los esteroides. Estas terapias tópicas se utilizan en combinación con la evitación del níquel, que es la piedra angular del tratamiento de la DCA-Ni. La prevención es primordial ya que no existe una cura para la DCA-Ni y porque la enfermedad es de por vida. En casos recalcitrantes o en el entorno de DCA-Ni grave y prurito grave o para aquellos con lesiones generalizadas, los esteroides orales durante varios días y luego destetarlos, junto con antihistamínicos para el prurito, pueden ayudar en la resolución sintomática.
Restauración de la barrera de la piel y la protección de la piel
Los emolientes se pueden utilizar para mejorar la barrera cutánea en niños con dermatitis atópica y pueden ser beneficiosos para niños con DCA-Ni y síntomas de dermatitis concurrente. La protección de la piel se puede lograr por medio de un bloqueo físico grueso de objetos metálicos que contienen níquel, por ejemplo, cajas de teléfonos celulares, botones de respaldo en la mezclilla o la sustitución de botones metálicos con botones de plástico. Los tejidos delgados y las estrategias, como fajar la camisa pueden no ser protectores de manera total.
Confirmación de sospecha de DCA-Ni
Cuando aparece un patrón típico de DCA-Ni en la muñeca o en la región periumbilical, no se necesitan pruebas de confirmación. En algunos casos en los que la sospecha es más difícil de confirmar, las pruebas de parche, también conocidas pruebas epicutáneas en la piel, son una forma de prueba en la que una versión diluida del alérgeno se coloca en un pozo hipoalergénico (a veces llamado cámara Finn) y se aplica en la parte posterior. El tiempo de contacto con la piel de la parte superior de la espalda o la parte superior interna de los brazos es de hasta 48 horas. Después de este período, se eliminan los parches y se leen los resultados de la prueba. Los parches se leen de nuevo en un punto retrasado entre 72 y 120 horas después de la colocación. La interpretación de los resultados se basa en la aparición de enrojecimiento y/o pápulas y/o una placa en la forma de la cámara. Las reacciones papulares (gravedad >3) en el lugar de las pruebas son comunes en la alergia al níquel en niños y pueden asociarse con hipersensibilidad sistémica idiopática. Si el resultado de la prueba es negativo pero la historia clínica es compatible con DCA-Ni, se debe considerar una lectura tardía de 7 a 10 días después de la aplicación de prueba de parche. Hay una serie 36 parches aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (Prueba T.R.U.E.; SmartPractice, Phoenix, AZ) que contiene níquel a 200 mcg/cm2 de sulfato de níquel, que corresponde a 160 mcg de níquel por parche. En pediatría, las pruebas de parche integrales estandarizadas a menudo se adaptan a la historia, y las pruebas se realizan con sulfato de níquel hexahidrato 2.5% en petrolato, como se encontraría en la serie basal de la Sociedad Americana de Dermatitis por Contacto. El cribado de alergia por contacto al metal en general se debe realizar cuando se sospecha que hay varios metales como la fuente potencial de dermatitis por contacto. Este cribado se puede realizar mediante el uso de un panel epicutáneo de alergia por contacto con metales que contiene níquel, oro, titanio, cobre, cobalto, zinc y más de una docena de otros metales.
Aunque los niños con alergia obvia al níquel por lo general no necesitan pruebas de parches confirmatorias para el níquel, pueden necesitar pruebas para otros alérgenos metálicos cuando se necesitan aparatos metálicos para trabajos dentales o implantes. En particular, el procedimiento Nuss, que es una colocación de varillas metálicas para la reparación del pectus excavatum, se asocia con complicaciones en pacientes con alergia a metales, en especial al níquel. Las consecuencias incluyen la formación extensiva de tejido de granulación, edema localizado, dermatitis, linfadenopatía, derrame pleural e inflamación y/o infección, que puede requerir en algunos casos del retiro de las varillas de acero inoxidable. Debido a las posibles consecuencias de la DCA-Ni no diagnosticada en estos pacientes, los cirujanos que realizan el procedimiento a menudo remiten a los pacientes para las pruebas de parche al níquel y otros metales antes del procedimiento. Los discos de acero inoxidable proporcionados por el fabricante son subóptimos para detectar alergias al metal y la DCA-Ni en este escenario; es más prudente proceder con las pruebas de parche mediante el uso de la serie extendida de metales. Las barras de titanio se pueden utilizar de forma segura en pacientes con DCA-Ni si se identifican antes de la cirugía, ya que no tienen eventos alérgicos notificados de manera previa.
PREVENCIÓN DE LA DCA-NI
Evitar la exposición al níquel en la infancia
La DCA-Ni es una amenaza para la salud pública pediátrica que persiste como una enfermedad de la piel hasta la edad adulta. La DCA-Ni es la alergia cutánea más común e implica riesgos de por vida que pueden afectar la vida de las personas tanto de manera personal como profesional. Los artículos cutáneos comunes que contienen níquel incluyen postes de aretes, hebillas de cinturón, joyas, cremalleras, broches, cierres, ojales, electrónicos, monedas, llaves, clips de papel, sillas, llaves e implantes. Para reducir el riesgo y la gravedad de DCA-Ni, la evitación del contacto de la piel con el níquel es fundamental.. Según los reportes europeos, los pendientes parecen ser la fuente más común de elicitación de DCA-Ni, lo que da pie para tomar medidas preventivas y económicas. Los Estados Unidos deberían prestar atención al liderazgo europeo de reducir la liberación de níquel de los contactos comunes en los niños para atender y proteger la salud de la población. Al usar el comunicado de la Tabla 2, los padres pueden identificar fuentes de liberación alta de níquel en la vida de sus hijos. La compra de artículos sin níquel o con una liberación baja de níquel puede guiarse por el uso de la prueba de dimetilglioxima, que indica un color rosa o rojo en la exposición a un artículo metálico liberador de níquel. De manera actual, debido a la falta de etiquetado de artículos metálicos de liberación baja de níquel o libres de níquel, los padres pueden detectar objetos metálicos para la liberación de níquel al utilizar dichos kits de prueba, que se pueden comprar en sitios web médicos (por ejemplo, https://www.delasco.com/spot-test-for-nickel/ y How to test for Nickel using Nickel Alert (dimethylglyoxime test)). Sin embargo, sería más ideal si el etiquetado de artículos de liberación baja de níquel o sin níquel estuviera disponible para los padres.
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Reducción de la exposición dietética al níquel
Las dietas de abstinencia en niños no se pueden recomendar debido a datos pediátricos inadecuados y al riesgo de desnutrición con una dieta limitada. Faltan datos sobre el uso de dietas bajas en níquel en niños.
Recomendación
La DCA-Ni representa una carga de salud pública pediátrica significativa y prevenible. La regulación de la liberación de níquel en materiales que entran en contacto con la piel puede disminuir tanto la prevalencia pediátrica alta como los costos de tratamiento de la enfermedad. Hay un llamado en los Estados Unidos para ese reglamento dado el número elevado de niños afectados por esta enfermedad. La Academia Americana de Dermatología aceptó de manera reciente una propuesta en apoyo de la reducción de la liberación de níquel en la fabricación. La adopción de una legislación similar a la de la UE por el Congreso de los Estados Unidos representaría la promesa de prevención al comenzar a reducir la carga sanitaria relacionada con el níquel.
UNA REVISIÓN DE LA POLÍTICA DE LA UE
El níquel es ubicuo y las personas se exponen a él de manera principal por medio de objetos metálicos a lo largo de su vida. Otros países demostraron que los modelos preventivos de exposiciones más seguras, o los menos propensos a desencadenar DCA-Ni, son beneficiosos desde el punto de vista médico y económico. La Directriz sobre el níquel de la UE de 1994 (aprobada el 30 de junio de 1994 y en pleno efecto en junio de 2001) regulaba el método para medir la liberación de níquel sobre la piel humana y las regulaciones establecidas para el níquel permitían se liberara sobre la piel expuesta en el transcurso del tiempo, como los relojes, los botones, las cremalleras y ahora las fundas de teléfono móvil. La Directriz de la UE nació del trabajo original en Dinamarca, donde la Directriz sobre el Níquel se diseñó para limitar la liberación máxima de níquel en contacto con la piel humana a una cantidad inferior a 0.2 μg/cm2 por semana para los postes insertados en la piel perforada y no más de 0.5 mcg/cm2 por semana para productos con contacto prolongado y directo con la piel. La norma europea EN 1811:20111A1:2015 es un sistema estandarizado de pruebas que se aprobó por la UE para medir la cantidad potencial de liberación de níquel en las condiciones de contacto directo y prolongado con la piel. Artículos, como los utilizados para pendientes en niños, no deben liberar níquel más de 0.2 mcg/cm2 por semana (mediante pruebas EN 1811) para evitar que los niños se vuelvan alérgicos al níquel o tengan una reacción a la dermatitis si ya son alérgicos al níquel. Esta tasa de liberación de níquel es para las partes de los pendientes que están en contacto con la piel y dentro de la parte perforada de la oreja. Alemania y Suecia se unieron a la legislación y al final Corea y China también lo hicieron.
Debido a que la tasa de liberación de níquel (y no el contenido de níquel en sí) es importante y relevante para determinar si existe un riesgo para la DCA-Ni, los artículos pueden contener níquel pero no causar una reacción de dermatitis. Por ejemplo, el acero inoxidable quirúrgico (grado 316L), que contiene 10% y 15% de níquel y no libera níquel más de 0.2 mcg/cm2 por semana (mediante la prueba EN 1811), se considera apropiado para su uso en artículos en contacto directo y prolongado con la piel. La Sección Americana de la Asociación Internacional de Especificación para Joyería de Adultos de la Prueba Estándar de Materiales para la Seguridad del Consumidor (designación: F2999-13) enumera el acero inoxidable quirúrgico (que de manera típica contiene 10%-15% de níquel) como uno de los “materiales aprobados para la joyería perforadora para adultos”.
El efecto del decreto danés fue una disminución drástica de la sensibilización del níquel pediátrico de 24.8% a 9.2%. La reducción de la DCA-Ni después de la Directriz sobre el Níquel de Dinamarca dio lugar a ahorros de costos que crecieron a más de $2 billones de dólares estadounidenses durante las 2 décadas posteriores a su aplicación. La UE siguió el ejemplo de los dermatólogos daneses que trabajaron con el ministerio danés para avanzar en esta innovadora directiva sanitaria. En 2006, la Directriz sobre el Níquel se incorporó a la regulación de toxinas de la UE, denominada Registro, Evaluación Autorización y Restricción de Productos Químicos (REACH). Después de esta regulación, hubo una reducción de la DCA-Ni en pacientes menores de 30 años estudiados en países europeos. Las bases de datos nacionales en las que participaron 180 390 pacientes con sospecha de DCA revelan una reducción de aproximadamente 10% de la DCI en mujeres jóvenes, de manera específica de los siguientes 4 países, en los años 1985 a 2010: Dinamarca, Alemania, Italia y el Reino Unido (sólo 2004-2010).
REACH es un proyecto de ley complejo que describe las obligaciones de la industria con respecto a 30,000 productos químicos. REACH tiene un alcance mayor que la contraparte estadounidense, el Acta de Control de Sustancias Tóxicas (TSCA) de 1975, que regula los productos químicos pero no diferencia los productos químicos tóxicos de los productos químicos no tóxicos. El TSCA se sustituyó por la Ley de Seguridad Química para el Siglo XXI, introducida en el Senado en 2015 y aprobada en la Cámara de Representantes en mayo de 2016. Aunque el TSCA exigía a la Agencia de Protección Ambiental (EPA) que considerara las regulaciones químicas menos gravosas para la industria, la Ley de Seguridad Química para la Ley del Siglo XXI le pide a la EPA que se centre en el riesgo irrazonable para la salud humana y el medio ambiente; sin embargo, por desgracia, esto puede no aplicarse a la joyería y cosméticos. Aunque la EPA reconoce los peligros del níquel como causa de la DCA, ninguna resolución actual restringe la exposición al níquel en la infancia; sin embargo, esta fundación regulatoria tiene espacio para actuar para reducir el riesgo de DCA-Ni en niños. Los Estados Unidos podrían mejorar el estado de salud colectivo y reducir los costos médicos relacionados si siguieran el ejemplo de Dinamarca y el modelo de la UE para proteger al público de los peligros de la exposición alta al níquel.
Las partes interesadas pueden observar que la asociación sin fines de lucro de investigación ambiental de productores de níquel apoya la eliminación de las aleaciones de níquel de liberación alta y el chapado utilizado en productos de contacto dérmico como la joyería y la electrónica. Los legisladores estadounidenses deben avanzar en políticas basadas en evidencia para adoptar una doble directriz: 1) la adopción de las guías de la UE sobre la liberación de níquel en la fabricación y (2) la adopción de una política para evitar el uso del níquel en el revestimiento en dispositivos electrónicos domésticos. Si los Estados Unidos pueden incorporar directivas de seguridad y recomendaciones sólidas con respecto a la producción y el uso del níquel, como se hizo en la UE, entonces la población puede lograr reducciones significativas de DCA-Ni en las siguientes 2 a 3 décadas.
RECOMENDACIONES
Se recomienda lo siguiente para reducir la carga pediátrica estadounidense de DCA-Ni:
1. Para minimizar la DCA inducida por níquel en niños, debe limitarse el uso de níquel en la fabricación de artículos que tengan contacto directo o prolongado con la piel (por ejemplo, joyas, dispositivos electrónicos, juguetes, etc.). Deben adoptarse normas similares a la Directiva sobre el Níquel de la UE que limita la liberación semanal admisible de níquel a menos de 0.5 μg/cm2/semana.
2. Se necesitan estudios adicionales de seguridad y toxicidad para comprender mejor la relación compleja entre la exposición al níquel y la salud de la población.
3. Las empresas y las industrias que utilizan el metal en los productos deben crear de manera voluntaria etiquetados para productos de liberación baja de níquel y recursos basados en la Web para identificar los artículos en los Estados Unidos que siguen las guías de la legislación de la UE, lo que permite a las personas que son alérgicas al níquel, comprar con mayor prudencia. De manera ideal, el desarrollo de recursos confiables para las personas con DCA-Ni se puede satisfacer por medio de la asociación médica y de la industria para desarrollar recursos educativos sobre la alergia al níquel que puedan comprenderse de manera fácil y sean accesibles para los niños, los padres y los maestros.
4. Los médicos y otros proveedores de atención de la salud pueden apoyar la reducción de DCA-Ni al animar a los padres a solicitar que las perforaciones en las orejas de sus hijos se hagan de acero de grado quirúrgico con liberación baja de níquel, según las normas de la UE. Se recomienda que todas las personas que realizan servicios de perforación mencionen la DCA-Ni como una posible complicación de la perforación.
5. La alergia al níquel puede ser genética; por lo tanto, los médicos y otros proveedores deben considerar la educación de grupos de riesgo para evitar perforaciones corporales basadas en níquel. Hay más razones genéticas para creer que los niños de familias con antecedentes de DCA-Ni se beneficiarían de la reducción de la exposición en la infancia mediante el uso universal de joyas con liberación baja de níquel.
6. Es probable que la mayoría de los niños se beneficien de una menor exposición a dicho contacto, incluso en ausencia de antecedentes familiares de DCA-Ni, porque tales antecedentes familiares sólo están presentes en aproximadamente la mitad de los casos de enfermedad documentada.
7. Si se anticipan aparatos de metal de ortodoncia, las familias deben considerar retrasar la perforación del oído hasta que se complete el trabajo dental.
8. Hasta que no se apruebe esa legislación, la reducción voluntaria por parte del fabricante de metal liberador de níquel en la ropa de niños y contactos estrechos, incluidos los ojales, los botones, las hebillas de cinturón, las sillas y mesas escolares, destinadas a utilizarse por niños, reduciría la carga de la enfermedad de DCA-Ni. La presentación de reportes de reducción voluntaria en las etiquetas y en los sitios web públicos ayudaría a los padres de niños y adolescentes con DCA-Ni a identificar objetos metálicos hipoalergénicos, lo que mejoraría aún más la reducción de la sintomatología y la carga de la enfermedad.
CONCLUSIONES
La DCA-Ni es una dermatitis crónica común con efectos perjudiciales en los niños ahora y a medida que avanzan hacia la edad adulta. La carga y el costo de los síntomas son elevados. Los Estados Unidos pueden actuar sobre los datos de la UE que revelan esa legislación para limitar las exposiciones en la infancia, en especial a los pendientes, puede impactar la prevalencia y de manera potencial a la gravedad de la enfermedad. Hasta e incluso si hay legislación disponible, los pediatras pueden ayudar a los pacientes al identificar la alergia a tiempo e intervenir con un plan de prevención y atención de la enfermedad.
Nickel Allergic Contact Dermatitis: Identification, Treatment, and Prevention
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC
Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL
Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dr. Carlos Macouzet Sánchez Profesor
Dra. Alejandra Canel Paredes Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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