El eccema de manos es una enfermedad social significativa debido a su prevalencia alta, morbilidad y la pérdida de tiempo de trabajo asociada a la baja por enfermedad. De manera clínica, es una condición heterogénea bajo los aspectos de la etiología, las manifestaciones clínicas y la agudeza. La etiología es múltiple, desde la enfermedad endógena (atopia) hasta los factores exógenos (dermatitis por contacto irritante y/o alérgica) que de manera frecuente se superponen. Las manifestaciones clínicas pueden ser diversas, desde vesiculosas y erosivas hasta hiperqueratósicas y descamativas.
Su curso temporal puede ser agudo, recurrente o crónico y duradero. Con esta diversidad amplia de factores etiológicos y clínicos, los enfoques estándar de tratamiento con frecuencia son difíciles, y en su lugar se requieren planes de tratamiento individualizados desarrollados en estrecha comunicación entre el paciente y el dermatólogo. Al considerar que las manos son “herramientas” humanas en muchas profesiones, los aspectos conductuales deben tenerse en cuenta en el tratamiento de la enfermedad más que en el caso de otras enfermedades de la piel.Por lo tanto, el manejo del eccema de manos debe extenderse más allá del simple tratamiento farmacológico o físico, y requiere un enfoque integral que incluya la eliminación o la evitación de factores causales, cambios de comportamiento y apoyo social. Esta revisión toma en cuenta estos aspectos con una visión sobre las guías para el manejo del eccema de manos que se desarrollaron por varios grupos a lo largo de los años (Tabla 1) y la revisión reciente de Cochrane sobre tratamientos para el eccema de manos. Esta última indicó de manera clara las deficiencias actuales sobre el conocimiento del tratamiento del eccema de manos: la calidad de los estudios fue con frecuencia deficiente y la duración del tratamiento fue corta, de manera general sólo hasta 4 meses, lo que es inconsistente con la necesidad de un manejo a largo plazo en el eccema crónico de manos definido como “un proceso eccematoso que dura más de tres meses o recae dos veces o más a menudo por año”. La mayoría de las guías (Tabla 1) adoptan un enfoque similar a la jerarquía de tratamientos con algunas diferencias, en especial con respecto a la disponibilidad o condiciones de reembolso de medicamentos específicos. Además de los tratamientos establecidos, esta revisión considera nuevas sustancias que aún no se autorizan para el tratamiento del eccema de manos, pero que pueden proporcionar un beneficio a los pacientes.
Principios del tratamiento del eccema de manos
Como se indica en las guías de la Sociedad Europea de Dermatitis por Contacto (ESCD), el diagnóstico de dermatitis de manos requiere un examen minucioso que incluya antecedentes detallados del paciente, signos y síntomas, evaluación de atopia, por ejemplo por la puntuación de atopia, pruebas de parche y la exclusión de diagnósticos diferenciales. Los diagnósticos diferenciales frecuentes como micosis o psoriasis palmoplantar deben excluirse. En pacientes de edad avanzada, no debe pasarse por alto el diagnóstico diferencial importante de acroqueratosis paraneoplásica (síndrome de Bazex [SB]). El tratamiento específico sólo debe iniciarse si se alcanzó un diagnóstico consolidado.
Si no se conocen factores causales externos, a menudo se utiliza la clasificación morfológica del eccema de manos basada de manera principal en su apariencia clínica. Sin embargo, en el futuro podrían considerarse diferentes expresiones de patrones inmunológicos y fenotipos genéticos. Hasta la fecha, para endotipos diferentes de la dermatitis atópica, se sugirió un tratamiento específico para el endotipo. Es por lo que en el futuro la terapia podría orientarse a patrones, incluidas las características de la inmunología específica y la genética de la dermatitis de manos.
Los cofactores endógenos, como la hiperhidrosis, deben considerarse en la planificación del tratamiento. Si existen factores exógenos presentes, por ejemplo, contacto con alérgenos o irritantes, estos deben evitarse primero, lo que puede requerir medidas preventivas o ausencia del trabajo. Los tipos de dermatitis exógenas de manos pueden sanar sin ningún tratamiento específico en estas condiciones, pero se tiene que recordar que la recuperación de la barrera epidérmica toma muchas semanas. Ésta es la razón por la cual, en casos de dermatitis ocupacional de mano, los programas de rehabilitación prevén que los pacientes estén de manera rutinaria fuera del trabajo por un mínimo de 6 semanas. El eccema crónico de manos puede requerir un enfoque de tratamiento por etapas (Fig. 1) que combina opciones tópicas, físicas (luz UV) y sistémicas, según la gravedad de la enfermedad. Dado que el espectro de la gravedad del eccema de la mano varía de manera amplia, la terapia individual debe basarse en una evaluación objetiva y subjetiva de la gravedad; los puntajes clínicos y los cuestionarios específicos de calidad de vida pueden ser útiles. Si la dermatitis de manos se asocia con la dermatitis atópica, que suele ser el caso, se deben considerar otras terapias específicas para la dermatitis atópica, incluidos los agentes locales y sistémicos, de acuerdo con la gravedad de la dermatitis atópica..
Terapia tópica
Aunque a lo largo de los años se pusieron a disposición varios compuestos sistémicos para el tratamiento del eccema de manos, la terapia tópica siempre debe formar parte de un régimen de tratamiento, incluso con terapias sistémicas (Fig. 1). Las terapias tópicas deben considerar la elección apropiada de vehículos, el vehículo farmacéutico adecuado depende de la condición de la piel y la agudeza del eccema. En general, los principios “húmedo sobre húmedo” y “graso sobre seco” proponen usar vehículos hidratantes en casos de lesiones agudas de eccema de manos y vehículos ricos en lípidos en las crónicas. Sin embargo, este enfoque se limita por el hecho de que los pacientes pueden necesitar usar sus manos en la vida cotidiana sin desear dejar marcas de grasa en los objetos de su entorno. Por lo tanto, debe considerarse el aspecto de la posible adherencia a los tratamientos tópicos. Además, la función del vehículo farmacéutico es garantizar una formulación estable y facilitar la biodisponibilidad del agente activo. Algunas sustancias activas de manera farmacológica pueden estar disponibles sólo en vehículos que son “desagradables” de manera cosmética por este motivo.
Terapia tópica básica
Una terapia tópica con “preparaciones base”, es decir, emolientes o humectantes, es un componente clave en el tratamiento de cualquier tipo de eccema. El tratamiento de la xerosis cutánea es un pilar en las primeras formas de dermatitis atópica e irritante de manos. La terapia tópica básica ayuda a reducir la inflamación y el prurito, tiene efectos ahorradores de corticoesteroides y promueve la recuperación de la barrera epidérmica. En numerosos estudios experimentales, se demostró que la terapia tópica básica promueve la curación del eccema, sin ningún tratamiento farmacológico específico. Para el eccema agudo de manos y que exuda con frecuencia, la terapia tópica básica debe tener efectos secantes, astringentes y antibacterianos; se indican baños y remojos de manos, apósitos humectantes o húmedos y cremas o geles hidrófilos. En el eccema subagudo de manos, la terapia tópica básica debe tener efectos antiinflamatorios, antipruríticos e hidratantes; esto se puede lograr al humectar las emulsiones de agua en aceite y aceite en agua. Para finalizar, en el eccema hiperqueratósico de las manos se necesitan efectos queratolíticos, antiproliferativos e hidratantes con ungüentos queratolíticos (que contienen ácido salicílico hasta 20% si es necesario, urea 10-20%) y ungüentos ricos en lípidos, incluido agua en aceite y emulsiones de aceite en agua, para usarse. La eficacia y seguridad de las preparaciones tópicas de base en el tratamiento del eccema de manos deben estudiarse con los mismos criterios estrictos que para las terapias farmacológicas específicas; de manera desafortunada, sólo unas pocas preparaciones se evalúan en los estudios y se registran como dispositivos médicos. Los pacientes y los médicos pueden subestimar la terapia tópica básica como “blanda” y sin ingredientes activos. El resultado de tal actitud puede ser una adherencia reducida, una aplicación inadecuada o en cantidad insuficiente, que en última instancia compromete el tratamiento. Esto subraya la necesidad de intervenciones de educación del paciente en el tratamiento del eccema de manos. La terapia base debe continuarse incluso después de que disminuyeron los signos visibles de eccema en las manos, ya que el daño de la barrera epidérmica tardará más en recuperarse.
Glucocorticoesteroides tópicos
Desde hace más de 50 años, los corticoesteroides tópicos son la base del tratamiento tópico del eccema de manos. Al considerar su largo historial de uso, parece extraño que la revisión reciente Cochrane identificó sólo nueve estudios que evaluaron los corticoesteroides tópicos como la intervención principal. El propionato de clobetasol al 0.05% en espuma y la crema de furoato de mometasona pueden mejorar el control de los síntomas, pero la evidencia se calificó como certeza moderada y baja, de manera respectiva. Las guías ESCD actuales recomiendan los corticoesteroides tópicos como tratamiento de primera línea en el tratamiento del eccema de manos, pero señalan el hecho de que, como pueden ser muy efectivos a corto plazo, pueden inhibir la reparación de la barrera epidérmica y causar atrofia de la piel, lo que interfiere con la recuperación a largo plazo. Para el uso a largo plazo, se deben considerar los glucocorticoesteroides tópicos con un índice terapéutico mejorado (TIX, relación entre los efectos deseados y de manera especial los efectos secundarios atrofogénicos). La adherencia a los glucocorticoesteroides tópicos en la práctica puede verse afectada por la fobia generalizada a los esteroides. De manera especial en el eccema irritativo de manos, la aplicación de glucocorticoesteroides tópicos es objeto de debate, y algunos autores no reportaron ningún beneficio negado por otros. Dado que no existen terapias específicas para mejorar la recuperación de la barrera epidérmica, en especial los corticoesteroides tópicos ultrapotentes que inhiben la síntesis de lípidos epidérmicos deberían evitarse en la dermatitis irritativa.
Inmunomoduladores tópicos
El tacrolimus y el pimecrolimus son antagonistas de la calcineurina que inhiben la transcripción de las citocinas inflamatorias liberadas de las células T y los mastocitos mediante la unión a la proteína de unión a FK y el bloqueo de la actividad de la fosfatasa de la calcineurina. Como indica la revisión Cochrane, el tacrolimus al 0.1% durante 2 semanas puede mejorar el control de los síntomas calificado por el investigador en pacientes con eccema de manos medidos después de 3 semanas en comparación con el placebo. Este grupo realizó un estudio prospectivo, abierto y multicéntrico en 29 pacientes con eccema ocupacional de manos en tratamiento con ungüento de tacrolimus al 0.1% durante 4 semanas seguidas de un período de tratamiento opcional de 2 meses. La eficacia se evaluó mediante el uso de un puntaje estandarizado de eccema de manos y mediante la clasificación de la gravedad clínica. La puntuación del eccema de manos disminuyó de manera significativa después de 2 semanas de tratamiento en comparación con el valor inicial y disminuyó aún más hasta el final del estudio. Para finalizar, 12 (44%) pacientes se encontraron libres del eccema de manos. El empeoramiento de la dermatitis ocurrió en dos pacientes (7%). La tolerabilidad general fue buena.
En comparación con el tacrolimus, el pimecrolimus parece tener una potencia antiinflamatoria menor. Mientras Belsito y colaboradores reportaron algún beneficio por el tratamiento tópico con pimecrolimus en un estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado por placebo, de 3 semanas en 294 pacientes con eccema crónico de manos, la eficacia de pimecrolimus en un estudio posterior en 652 pacientes con eccema de manos aleatorizados a pimecrolimus al 1% o crema para vehículos dos veces al día durante 6 semanas, seguido de un tratamiento abierto de 6 semanas con pimecrolimus, no fue significativa. También en un el estudio de terapia de mantenimiento secuencial de eccema atópico de manos, pimecrolimus al 1% en crema dos veces al día no fue superior al placebo.
A pesar de la evidencia limitada, las guías ESCD actuales sugieren considerar los inhibidores tópicos de calcineurina para pacientes con eccema de manos que necesitan tratamiento a largo plazo. La ventaja más valiosa de los compuestos es su seguridad sobre el uso a largo plazo, sin la inducción de atrofia o interferencia con la reparación de la barrera. Sin embargo, debe recordarse que tacrolimus y pimecrolimus sólo tienen licencia para el tratamiento de la dermatitis atópica. Si se van a usar en otros tipos de dermatitis de la mano que no involucren atopia, su uso estará fuera de la etiqueta lo que requiere un consentimiento informado específico. De acuerdo con la advertencia de “recuadro negro” para los inhibidores tópicos de calcineurina, no deben aplicarse de manera paralela a la terapia UV tópica, y es aconsejable la protección UV, como protectores solares y ropa adecuada, en pacientes sometidos a tratamiento, aunque no existe evidencia sólida que respalde la asociación del cáncer de piel y el linfoma con el uso de inhibidores tópicos de calcineurina.
Calcipotriol tópico
El calcipotriol es un derivado de la vitamina D3 aprobado para el tratamiento tópico de la psoriasis. Existe evidencia anecdótica sobre su uso en el eccema hiperqueratósico de mano que puede imitar la psoriasis palmar; su uso para esta condición también estaría fuera de etiqueta. Un estudio prospectivo reciente en 13 pacientes con control hospitalario comparó la eficacia de la pomada de calcipotriol con la pomada de desoximetasona, un glucocorticoesteroide superpotente, dos veces al día durante 8 semanas. La puntuación del índice de gravedad del eccema de las manos (HECSI) reveló hasta 75% de reducción en ambos tratamientos (P < 0.001) sin diferencias significativas entre los grupos (P > 0.05). Por lo tanto, el calcipotriol puede tener un potencial como agente ahorrador de esteroides en el tratamiento del eccema de manos. De manera clara, se necesitan más estudios que incluyan más pacientes y diferencien mejor entre eccema de manos y psoriasis.
Preparaciones de alquitrán de hulla, alquitrán de pino y petróleo de esquisto sulfonado
Si bien las preparaciones tópicas de alquitrán se usaron de manera amplia en el pasado en el tratamiento de la dermatitis recalcitrante de la mano, no existen estudios clínicos que demuestren su eficacia y seguridad en esta condición de acuerdo con criterios modernos basados en evidencia. Debido al posible riesgo de que el alquitrán sea un posible carcinógeno y la probada excreción urinaria de 1-hidroxipireno en pacientes con dermatitis atópica tratados con alquitrán de hulla tópico, el uso de alquitrán de hulla para el tratamiento de la dermatitis de manos se suspendió de manera amplia en los últimos años. Sin embargo, las preparaciones de petróleo de esquisto sulfonado (el petróleo de esquisto es un petróleo no convencional producido a partir de esquistos bituminosos mediante pirólisis, hidrogenación o disolución térmica. Estos procesos convierten a la materia orgánica contenida dentro de la roca en petróleo sintético y gas) parecen tener un mejor perfil de seguridad y se demostró que son eficaces en el eccema atópico leve a moderado en niños; por lo tanto, podrían probarse para la terapia tópica de la dermatitis de manos, aunque no hay estudios disponibles sobre su eficacia y seguridad en la dermatitis de la mano.
Fototerapia UV
Como una característica especial de la dermatología, se pueden usar varios procedimientos de fototerapia para el tratamiento de las dermatosis. De acuerdo con la indicación, se puede utilizar todo el espectro de luz desde el ultravioleta hasta el rango visible al infrarrojo. La terapia de luz tiene la ventaja particular para los pacientes de que, en contraste con la terapéutica sistémica, no se esperan efectos secundarios sistémicos en muchos casos a pesar de la eficacia alta. Según la revisión Cochrane, la terapia combinada de luz ultravioleta local (PUVA) puede mejorar el control de los síntomas calificado por el investigador en comparación con la UVB de banda estrecha local después de 12 semanas de tratamiento. Debido a los efectos secundarios de la aplicación sistémica del psoraleno, en especial las náuseas y la necesidad de protección UV completa del cuerpo y gafas de sol específicas, algunas clínicas abandonaron la PUVA sistémica y utilizan el tratamiento de PUVA de baño o crema en el eccema de manos. Al compararse ambos regímenes parecen ser efectivos con la ventaja de que la terapia con PUVA en crema para reducir los esfuerzos y gastos de la organización. Las guías ESCD actuales sugieren fototerapia en las manos en pacientes adultos con eccema crónico de manos resistente al tratamiento de primera línea con corticoesteroides tópicos. Sin embargo, se debe considerar que el uso a largo plazo de la fototerapia puede no sólo llevar mucho tiempo y ser estresante para los pacientes, sino que también aumenta el riesgo de malignidad de la piel.. Por lo tanto, el uso en el hogar de unidades UV por parte de los pacientes, como lo sugieren algunos autores, debe revisarse de manera crítica y considerar posibles riesgos de responsabilidad.
Terapia sistémica
En el tratamiento sistémico de la dermatitis de la mano, al considerar que no es una enfermedad que pone en peligro la vida, pero que afecta de manera significativa la calidad de vida, debe considerarse de manera crítica la relación beneficio-riesgo de las terapias disponibles, de manera especial con respecto a las comorbilidades, el embarazo, la inmunosupresión y el riesgo de cáncer.
Corticoesteroides sistémicos
Los corticoesteroides sistémicos pueden requerirse en el eccema agudo grave de mano y las exacerbaciones de la enfermedad crónica, por lo general con 0.5 a 1 mg/kg/día de equivalente de prednisolona a corto plazo con disminución gradual según la mejoría de los signos y síntomas. Su uso a largo plazo o frecuente no se indica en el eccema de manos debido a sus efectos secundarios bien conocidos, como osteoporosis, osteonecrosis, glaucoma, cataratas, supresión del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal, hiperglucemia, hipertensión e inmunosupresión. Sin embargo, según datos del registro alemán, un porcentaje significativo de pacientes con eccema crónico de manos parecen tratarse con corticoesteroides sistémicos en contraste con las guías actuales.
Alitretinoína
La alitretinoína es un derivado endógeno de la vitamina A que se une con afinidad alta en una manera saturable a los 6 receptores conocidos de retinoides (RAR-α, RAR-β, RAR-γ, RXR-α, RXR-β y RXRγ). Es el único tratamiento sistémico aprobado con licencia específica para el eccema de manos. La aprobación se recibió en 2008 después de un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, prospectivo, multicéntrico fase 3 (BACH) en Europa y Canadá. Un total de 1032 pacientes con eccema crónico de manos refractario grave se aleatorizaron en una relación 1 : 2 : 2 a placebo, o 10 mg o 30 mg de alitretinoína oral una vez al día durante 24 semanas. La seguridad se evaluó para todos los pacientes durante un período de seguimiento de 4 semanas, y se observó la recaída de los respondedores durante 24 semanas después del final de la terapia. El parámetro de eficacia principal fue la evaluación global del médico de la gravedad general del eccema crónico de manos, con una respuesta definida como manos limpias o casi limpias. Las respuestas, definidas como limpias o casi limpias, se lograron en hasta 48% de los pacientes tratados con alitretinoína, en comparación con 17% para el placebo (P < 0.001), con una reducción media de hasta 75% en los signos y síntomas de la enfermedad. El tratamiento fue bien tolerado, con efectos adversos dependientes de la dosis que incluyeron dolor de cabeza, eventos mucocutáneos, hiperlipidemia y disminución de la tiroxina libre y la hormona estimulante de la tiroides. La mediana del tiempo hasta la recaída, definida como la recurrencia de 75% de los signos y síntomas iniciales, fue 5.5 a 6.2 meses en ausencia de medicación contra el eccema. Una eficacia similar se reportó en un estudio posterior (HANDEL) de los Estados Unidos. Los datos del uso clínico en el mundo real son consistentes con los de los ensayos clínicos. Según la revisión Cochrane, alitretinoína 30 mg logró el control calificado por el investigador en 432 en comparación con 157 participantes por 1000 con placebo. Se mostraron resultados similares para el control calificado por los participantes (evidencia de certeza alta). De acuerdo con la aprobación de comercialización, las guías ESCD recomiendan el uso de alitretinoína para tratar el eccema crónico de manos grave que no responde o responde de manera inadecuada a los corticoesteroides tópicos. Sin embargo, como todos los retinoides, la alitretinoína es teratogénica, lo que limita su uso en las mujeres de edad fértil. Es necesaria una prevención estricta del embarazo 1 mes antes, durante y durante 1 mes después de la interrupción del tratamiento. El efecto secundario reportado más frecuente son los dolores de cabeza que son en su mayoría transitorios y bien controlables por los AINE; además, se deben controlar los triglicéridos, el colesterol, las enzimas hepáticas y la TSH. La combinación de la terapia retinoide con la terapia PUVA en la dermatitis de manos es posible como se practica con frecuencia en la psoriasis, pero no se estudió de manera sistemática.
Acitretina
A diferencia de la alitretinoína, la acitretina no está aprobada para el tratamiento del eccema de manos, pero se reportó de la eficacia en el tratamiento de pacientes con eccema hiperqueratósico de la mano. Thestrup-Pedersen comparó acitretina oral versus placebo en 29 pacientes con eccema crónico de manos y encontró una reducción mayor de manera significativa de los síntomas entre los pacientes que recibieron acitretina (P < 0.01) en comparación con el grupo placebo. En un estudio abierto en nueve pacientes con eccema de manos grave tratados con hasta 30 mg de acitretina al día si es bien tolerado, tres pacientes lograron una evaluación global del paciente (EGP) de limpia o casi limpia. Las guías ESCD actuales no dan ninguna recomendación de acitretina para el tratamiento del eccema de manos, e incluso se aplican cuestiones de seguridad más estrictas con respecto a la prevención del embarazo (hasta 3 años después de suspender el tratamiento) y el control de los efectos secundarios.
Ciclosporina
La ciclosporina es un polipéptido cíclico lipofílico que inhibe de manera eficaz la transcripción de la interleucina 2 y varias otras citocinas. Esto conduce a una inhibición de la activación de las células T, que desempeñan un papel clave en la patogénesis de la psoriasis, pero también en la dermatitis atópica. La ciclosporina se aprobó para el tratamiento sistémico de estas enfermedades, pero no para la dermatitis de manos. Su uso en el tratamiento de la dermatitis de manos se limita a los casos de dermatitis atópica de manos; de lo contrario, el uso estaría fuera de etiqueta. En un estudio doble ciego con 41 pacientes, la ciclosporina 3 mg kg/día durante 6 semanas fue tan efectiva como el dipropionato de betametasona tópico, lo que condujo a una reducción de 57% en la puntuación de gravedad del eccema de manos. De acuerdo con las guías ESCD, la ciclosporina puede considerarse para pacientes con eccema de manos con necesidad a largo plazo de tratamiento si la terapia de primera y segunda línea son insuficientes o se contraindican. La terapia con ciclosporina debe realizarse hasta por 6 meses a la dosis mínima efectiva, seguida de una reducción gradual de 3 meses. En algunos pacientes, puede requerirse una terapia más prolongada, mientras que en los buenos respondedores, es aconsejable la interrupción anticipada al considerar el riesgo de hipertensión y nefrotoxicidad con este medicamento. Si no se observa respuesta clínica dentro de las 8 semanas, se debe retirar la ciclosporina. Un uso prolongado puede aumentar el riesgo de cáncer de piel; por lo tanto, se recomienda la protección UV.
Azatioprina
La azatioprina es un inmunosupresor introducido en la década de 1960 que se aprobó en combinación con otros inmunosupresores para la prevención del rechazo del injerto y el tratamiento de varias enfermedades autoinmunes. En dermatología, se usa fuera de etiqueta para una variedad de enfermedades, de manera especial enfermedades ampollosas autoinmunes, debido a su efecto ahorrador de esteroides, aunque la evidencia varía de manera amplia. La azatioprina es un profármaco metabolizado a 6-mercaptopurina. La mercaptopurina se metaboliza por medio de tres vías metabólicas, incluidos los nucleótidos de 6-tioguanina (6-TGN), que son responsables de la mayor parte de la actividad inmunosupresora de las tiopurinas, pero también causan toxicidad en la médula ósea. Otros efectos secundarios pueden incluir trastornos gastrointestinales e infecciones. Oosterhaven y colaboradores publicaron una revisión retrospectiva de 30 pacientes adultos con eccema crónico de manos grave que se trataron con azatioprina. Siete pacientes mostraron una respuesta satisfactoria en la evaluación de 3 meses, pero 17 de 30 pacientes interrumpieron el tratamiento, debido a los efectos adversos. Cinco de los 13 pacientes restantes interrumpieron el tratamiento en algún momento después de la evaluación de 3 meses, debido a la capacidad insuficiente de respuesta o la falta de capacidad de respuesta. En conclusión, la eficacia de la azatioprina en el tratamiento de la dermatitis de manos parece ser bastante limitada, y se requiere un monitoreo cuidadoso del medicamento. En cuanto a la ciclosporina, se debe considerar un riesgo mayor de cáncer de piel con el uso a largo plazo y la protección UV.
Metotrexato
El metotrexato se utiliza de manera amplia en dermatología para el tratamiento de la psoriasis y la artritis psoriásica, donde su eficacia está bien establecida. La evidencia de su uso en el eccema de manos es limitada. Se reportó en series de casos de pacientes con dermatitis de mano que no responde y otros tipos de eccema recalcitrante. En un estudio de revisión retrospectiva de expedientes, 17 pacientes se trataron de manera sistémica con acitretina y/o metotrexato. De estos 17 pacientes, cuatro pacientes recibieron cursos de acitretina y de metotrexato de forma independiente después de suspender el curso de tratamiento alternativo. A los 6 meses, la acitretina alcanzó la eliminación/casi eliminación en 44% de los pacientes, en comparación con 0% de los tratados con metotrexato. A los 12 meses, 100% de los pacientes tratados con acitretina lograron limpieza/casi limpieza en comparación con 40% de los pacientes tratados con metotrexato. Un estudio retrospectivo similar reportó que después de 8 a 12 semanas de tratamiento, 36.8% de los pacientes tratados con metotrexato para eccema de mano mostraron un buen efecto del tratamiento. Con respecto a los subtipos, se logró un buen efecto en el eccema hiperqueratósico de manos en 47.6% en comparación con 25.0% en el subgrupo no hiperqueratósico. Se deben observar las precauciones de seguridad generales con la terapia con metotrexato, como el control de las enzimas hepáticas séricas y la biometría hemática completa, así como la dosis acumulada; no se debe exceder una dosis semanal de 30 mg. Las guías ESCD mencionan la falta de evidencia de la eficacia del metotrexato para el tratamiento del eccema de manos, pero dado que este tratamiento se utilizó a lo largo de los años, se puede considerar si la terapia de primera y segunda línea fueron insuficientes o se contraindican.
Opciones terapéuticas emergentes para el eccema de manos
Productos biológicos
La dermatitis atópica es una enfermedad cutánea inflamatoria, pruriginosa, crónica o con recaída crónica que se caracteriza por prurito persistente, eritema y liquenificación. Las opciones de tratamiento se limitan de manera principal a los tratamientos inmunosupresores tópicos y sistémicos y a la terapia con luz UV, pero con el advenimiento de los productos biológicos, están disponibles terapias dirigidas a la inflamación atópica de manera específica. Estas sustancias también pueden tener un impacto en el manejo del eccema de manos. El dupilumab se convirtió en el primer producto biológico en recibir aprobación, mientras que los anticuerpos monoclonales anti-IL-13 lebrikizumab y tralokinumab, que se dirigen a diferentes epítopos de la IL-13 con efectos potenciales diferentes, en la actualidad se encuentran en ensayos en etapas avanzadas.
Dupilumab
El dupilumab es un anticuerpo monoclonal humano dirigido contra la subunidad del receptor α de la interleucina (IL)-4 (IL-4Rα) que inhibe la transmisión de señales de las citocinas tipo 2 IL-4 e IL-13 aprobado para su uso en el tratamiento de pacientes adultos con dermatitis atópica moderada-grave desde 2017. Oosterhaven y colaboradores reportaron sobre un paciente con una combinación de larga duración de eccema crónico atópico de manos muy grave y dermatitis atópica moderada a grave que se trató con varios medicamentos sistémicos. El tratamiento con dupilumab se inició con una dosis de carga de 600 mg por vía subcutánea, seguido de 300 mg una vez cada 2 semanas. Durante 12 semanas, su eccema de manos mejoró de “muy grave” y un índice de gravedad de eccema de mano (HECSI) de 244 (de 360) a “casi limpia” con un puntaje de HECSI de 11.
En una revisión retrospectiva de expedientes, se evaluó el resultado de 38 pacientes con dermatitis de manos tratados con dupilumab. De la publicación, no está claro si estos fueron sólo pacientes con dermatitis atópica, o si también se incluyeron otras etiologías. Los autores reportaron que después del tratamiento con dupilumab, la evaluación global del investigador (EGI) de pacientes con dermatitis de la mano disminuyó en 1.54 puntos de 3.26 a 1.72, donde 40.0% alcanzó una EGI de 0 y 1. En un estudio prospectivo observacional, 47 pacientes adultos con eccema de manos y dermatitis atópica se trataron con dupilumab a una dosis de carga de 600 mg, seguido de 300 mg cada 2 semanas. El resultado primario fue una mejora mínima de 75% en el índice de gravedad del eccema de mano después de 16 semanas (HECSI-75). HECSI-75 se logró en 28 (60%). Por lo tanto, el dupilumab parece tener el potencial de controlar el eccema de manos en una proporción significativa de pacientes con dermatitis atópica concomitante, pero se necesitan más estudios para evaluar su uso en pacientes con otras etiologías de eccema de manos.
Inhibidores de JAK
Las vías del transductor de señal de la cinasa Janus (JAK) y el activador de la transcripción (STAT) modulan múltiples vías inmunes importantes, incluidas Th2 {IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-13, IL-31, CCL [ligando de quimiocina (motivo CC)] 18}, Th22 (IL-22, S100As), Th1 [IL-2, IFN-c y TNF (factor de necrosis tumoral) -b] y Th17 (IL-17A, IL-17F , IL-21, IL-22, IL-23R). En la actualidad se evalúa su uso en una serie de afecciones dermatológicas como psoriasis, dermatitis atópica, alopecia areata, vitiligo, dermatomiositis y enfermedad de injerto contra huésped. Desde que son moléculas pequeñas, pueden penetrar en la barrera epidérmica, por lo que tienen potencial no sólo para el uso sistémico, sino también para el uso tópico.
Delgocitinib
El delgocitinib es un nuevo inhibidor pan-JAK específico para las cinasas JAK1, JAK2, JAK3 y TYK2. Bloquea varias cascadas de transmisión de señales mediadas por citocinas, para inhibir así la inflamación y, por lo tanto, podría ser un agente terapéutico adecuado para el uso tópico en el eccema de manos. En un estudio reciente de prueba de concepto que compara delgocitinib tópico versus placebo (vehículo), se aleatorizaron 91 pacientes. De manera significativa más pacientes que recibieron delgocitinib (45.7%) en comparación con el vehículo (14.9%) {razón de momio 4.89 [intervalo de confianza (IC) de 95% 1.49–16.09]; P = 0.009} lograron el éxito del tratamiento (EGP 0-1).La puntuación media de HECSI en la semana 8 fue menor de manera significativa con delgocitinib (13..0) en comparación con el placebo (25.8) [diferencia ajustada de medias 12..88 (IC de 95%: 21.47 a 4.30); P = 0.003]. La incidencia de eventos adversos fue similar con delgocitinib y placebo; ninguno condujo a la interrupción del delgocitinib. Se puede esperar un estudio fase 3 con el compuesto.
Manejo en la vida real de pacientes con eccema crónico y grave de manos
La forma en que se pone en práctica la evidencia científica sobre la eficacia y la seguridad del régimen de tratamiento en la atención al paciente depende de muchos factores adicionales, como la capacitación y las preferencias de los médicos, las diferencias y las tradiciones nacionales, la disponibilidad de servicios de salud y medicamentos, y las restricciones de costos y las limitaciones del seguro. Registrar estudios que permitan el análisis de tratamientos en condiciones de vida real puede identificar deficiencias y ayudar a optimizar los servicios de salud. En la actualidad, los datos de un solo registro de pacientes con eccema crónico de manos están disponibles (CARPE80 y un “registro de hermanas” suizo). Los pacientes se evalúan de manera prospectiva mediante un examen dermatológico y un cuestionario para el paciente, y se evalúan de manera frecuente los datos socioeconómicos y los datos sobre el diagnóstico, el estado de la piel, la gravedad y el tratamiento del eccema crónico de manos y los criterios de atopia. Un análisis temprano de los datos de CARPE indicó que una proporción significativa de pacientes puede no recibir el tratamiento adecuado de acuerdo con las guías. Sin embargo, un seguimiento reciente de 5 años de esta cohorte de 1281 pacientes reportó que el eccema crónico de manos mejoró de manera sustancial con el tiempo, ya sea por la clínica o desde la propia percepción de los pacientes. Como posibles razones aparte del curso natural de la enfermedad y la optimización de los tratamientos, los autores mencionaron que las visitas regulares pueden mejorar el eccema de manos por medio de los efectos psicológicos del monitoreo y la retroalimentación, y que las visitas regulares significan que hay espacio para optimizar tanto el tratamiento como la prevención de la progresión de la enfermedad. Esto enfatiza la importancia de la atención dermatológica individualizada que requiere mucho tiempo para pacientes con eccema crónico de manos.
Adherencia al tratamiento en pacientes con eccema de manos
Dado que el eccema de manos puede ser una enfermedad crónica con un impacto grave en la calidad de vida, la comunicación intensiva médico-paciente, pero también el autocontrol activo del paciente desempeñan un papel importante para lograr la adherencia al régimen de tratamiento como en otras enfermedades crónicas de la piel. La disposición de cremas, el monitoreo electrónico y la retroalimentación sobre el consumo de crema pueden usarse para mejorar la adherencia a la terapia tópica. La atención integrada por equipos multidisciplinarios, que combina atención clínica y ocupacional para optimizar el tratamiento, y la calidad de vida y el funcionamiento social del paciente mejorarán los resultados. Se desarrollaron intervenciones didácticas específicas para el tratamiento de pacientes con eccema de manos que deberían incorporarse a los conceptos terapéuticos.
Conclusión
Mientras que el espectro de opciones terapéuticas para el eccema de manos se expandió en los últimos años, la afección persiste como un desafío para dermatólogos y pacientes por igual. Los algoritmos terapéuticos que abarcan los tratamientos tópicos, físicos y sistémicos propuestos en las guías deben seguirse de manera activa para prevenir la cronicidad y las recaídas que pueden afectar de manera grave el bienestar de los pacientes. Los nuevos principios terapéuticos, como los biológicos y los inhibidores tópicos de la cinasa Janus, pueden estar disponibles para el tratamiento de pacientes con eccema de manos en un futuro próximo.
Hand eczema: treatment
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. Dra. Cindy Elizabeth de Lira Quezada Profesor
Dra. Elma Isela Fuentes Lara Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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