Introducción

El eccema de manos (EM) es una enfermedad crónica común con un impacto negativo significativo y duradero en la calidad de vida (CV) y presenta una carga económica para la sociedad. En comparación con otras enfermedades de más alto perfil, el EM ocupa hasta ahora muy poco espacio en el debate público sobre políticas de salud. No es una enfermedad que causa la muerte o situaciones dramáticas y, por lo tanto, puede pasarse por alto de manera fácil, pero puede causar mucha angustia y sufrimiento, y puede influir de manera negativa en la capacidad de trabajo, las perspectivas de carrera laboral y el estado social. El EM se define como un eccema/dermatitis localizado en las manos y/o muñecas. Las erupciones pueden incluir máculas, pápulas, vesículas y edema en la etapa aguda, mientras que, en la etapa crónica, los síntomas dominantes serán costras, descamación, hiperqueratosis y fisuras. Los síntomas subjetivos incluyen prurito, ardor, dolor, trastornos del sueño y trastornos del estado de ánimo.

Los aspectos y las consecuencias de tener EM son muchos. Los síntomas subjetivos, que incluyen prurito y dolor, pueden causar trastornos del sueño y evitar la participación en actividades sociales como el deporte u otras actividades que involucren de manera activa las manos. Síntomas como descamación, enrojecimiento, vesículas e hiperqueratosis contribuyen a cambios estéticos indeseables, negativos para la apariencia estética, y esto puede provocar vergüenza, aislamiento social y depresión en los casos más graves. La vida familiar normal, incluidas las caricias y el cuidado (es decir, satisfacer las necesidades de bebés y niños) se interrumpe. Según el estado profesional, la situación laboral también puede afectarse. Los pacientes con EM debido o agravado por exposiciones relacionadas con el trabajo pueden tener que cambiar de trabajo o modificar las rutinas de trabajo para reducir la carga sobre la piel. Más de la mitad de todos los pacientes con EM se colonizan por bacterias (Staphylococcus aureus), el riesgo de colonización se relaciona de manera fuerte con la gravedad de la enfermedad. Esto crea un problema para las personas que trabajan con alimentos donde la contaminación es un riesgo, y para las personas que trabajan en el sector de la salud, donde la transmisión de bacterias a los pacientes puede ser una consecuencia. Desde la perspectiva de la sociedad, el EM es una enfermedad costosa con costos de tratamiento directos e indirectos significativos debido a la pérdida de horas de trabajo. Dado que el EM a menudo es causado o se agrava por exposiciones en el lugar de trabajo, el costo de la baja por enfermedad, la compensación laboral y la rehabilitación es enorme. El EM afecta por lo general a personas jóvenes en medio de una vida laboral, carrera y niños pequeños, lo que hace que el impacto social y los costos para la sociedad relacionados con la enfermedad sean aún mayores. Al resumir todos estos efectos nocivos del EM, es evidente que la atención debe centrarse en la prevención, incluida la prevención primaria y secundaria, y las mejores opciones de tratamiento, de manera preferible en una etapa temprana de la enfermedad.

Epidemiología

¿Es el EM una enfermedad frecuente?

Las tasas de incidencia para el EM, de acuerdo con datos de cuestionarios autorreportados de la población de Escandinavia, se reportaron como 5.5-8.8 casos por 1000 personas-año. De manera interesante, los datos autorreportados de una cohorte de nacimientos de una población sueca que incluyó adolescentes de 16 años, encontraron una tasa de incidencia de 5.7/1000 persona-año, que es casi la misma proporción que en adultos, lo que ilustra el inicio temprano de la enfermedad. El EM tiene una tasa de incidencia más alta en mujeres que en hombres (7.1 vs. 4.0, de manera respectiva; incidencia cruda de EM autorreportada), aunque esta diferencia ya no está presente después de los 30 años. En cuanto a las tasas de prevalencia, los datos basados en la población sueca de 1996 mostraron una prevalencia de EM a 1 año de 9.7% y en un estudio noruego reciente, la prevalencia de EM a lo largo de la vida se reportó como 11.3%.

Las tasas de incidencia y prevalencia se basan de manera principal en estudios escandinavos y en datos de autorreportes obtenidos de los cuestionarios. El Cuestionario Nórdico Ocupacional de Piel (NOSQ-2002) se desarrolló por un grupo de trabajo escandinavo en 2002, al crear preguntas simples para datos de autorreportes sobre EM. Las preguntas se validaron en varios estudios en diferentes estudios, y concluyeron que la prevalencia autorreportada de EM puede subestimar de manera considerable la prevalencia verdadera. Se argumentó que la prevalencia autorreportada de EM puede no reflejar la proporción de pacientes que buscan atención médica para EM, y en un estudio del Reino Unido, basado en diagnósticos derivados de la computadora en atención primaria, la prevalencia de EM en adultos a 1 año se reportó inferior a 1%. Los últimos datos se pueden obstaculizar por la inexactitud de la codificación, lo que lleva a una subestimación de la enfermedad, aunque todavía con una disparidad desconcertante con respecto a la prevalencia encontrada en estudios de población. Estudios previos reportaron que 67% de los pacientes con autorreportes de EM en el último año consultaron a su médico general, y 44% consultaron a un dermatólogo, lo que indica que un tercio no buscó atención médica para la enfermedad. Las posibles explicaciones para esto pueden ser que el EM se considera leve, que los pacientes no conocen las opciones de tratamiento o prefieren una terapia alternativa, o no ven el eccema como una enfermedad sino más bien como “parte del trabajo”. Otra preocupación es que a veces puede no diagnosticarse con precisión o puede considerarse como no importante. Se sugieren campañas para crear conciencia sobre el EM entre los médicos, en los lugares de trabajo o en la población en general, como un posible modelo futuro para llamar la atención sobre las consecuencias negativas de la enfermedad.

¿Cuál es la causa del EM?

La etiología del EM es multifactorial y compleja. A partir de estudios de gemelos que investigan la importancia de los factores genéticos y ambientales en la incidencia del EM, se sabe que 59% de los antecedentes etiológicos del EM se puede explicar a partir de exposiciones exógenas, mientras que 41% se explica a partir de variables endógenas e individuales. En otras palabras, esto significa que existe un potencial alto para la prevención del EM.

Los factores individuales endógenos/hereditarios se relacionan más con la función de barrera cutánea. Cuando la barrera es menos robusta y más permeable de lo que por lo general es, permite la penetración cutánea de alérgenos e irritantes, lo que conduce a la activación inmune local. En la dermatitis atópica, la función de barrera cutánea se afecta, y la dermatitis atópica previa o actual se conoce como un factor de riesgo importante para el desarrollo de EM, a menudo con aparición a una edad temprana. Los pacientes con dermatitis atópica con mutaciones de la filagrina tienen un riesgo especial de desarrollar EM, en particular de un tipo grave, mientras que la mutación de la filagrina sin dermatitis atópica asociada no aumenta de manera notable el riesgo de EM. Otros biomarcadores para la función deteriorada de la barrera, así como los factores de riesgo hereditarios están a la espera de investigaciones futuras. El EM hiperqueratósico, que se considera endógeno, a veces puede ser difícil de diferenciar de la psoriasis, y pueden aparecer superposiciones ocasionales.

Los factores exógenos que pueden conducir al EM comprenden todas las exposiciones que pueden deteriorar la barrera cutánea, como agua/trabajo húmedo, irritantes e irritación mecánica de la piel, y pueden ser ocupacionales o domésticas, o una combinación de ambos. Las condiciones de clima frío y seco, así como la disminución de la humedad interior también pueden ser importantes, y tales exposiciones conducirán a dermatitis por contacto irritativa (DCI). La dermatitis por contacto alérgica (DCA) suele precederse de una DCI, que activa al sistema inmunitario y facilita la penetración del alérgeno. La DCA implica una fase de sensibilización seguida de la provocación de la DCA afectada por las células T. Tener una alergia por contacto representa un factor de riesgo para el desarrollo de EM. Tanto para los irritantes como para los alérgenos, los efectos dependen de la dosis. La exposición a concentraciones altas, la exposición intensa (es decir, concentraciones altas o exposición bajo oclusión) y la exposición a largo plazo aumentarán el riesgo de desarrollar dermatitis por contacto.

La diferencia marcada en la incidencia del EM entre mujeres y hombres, que se presenta sólo en los grupos de edad más jóvenes, no se explica por diferencias anatómicas, sino por diferencias en los patrones de exposición entre los sexos. Las mujeres se exponen con mayor frecuencia a empleos de trabajo húmedo y la diferencia en la incidencia del EM indica que también pueden tener una mayor carga de trabajo doméstico húmedo.

EM ocupacional

El EM ocupacional es común y significa que la exposición(es) en el lugar de trabajo indujo o incrementó la dermatitis por contacto en las manos. El EM ocupacional constituye la mayoría de todas las enfermedades cutáneas notificadas. La DCI y la DCA representan 70% y 25% de los casos, de manera respectiva, y la dermatitis por contacto por proteínas <5%. La incidencia anual de casos ocupacionales notificados y reconocidos, y la relación entre la DCI y la DCA, varían de un país a otro debido a la legislación diferente y las diferencias en la oportunidad de obtener compensación para los trabajadores. Los datos de un estudio alemán encontraron 0.7-0.8 nuevos reportes de enfermedades ocupacionales de la piel por cada 1000 empleados, aunque el número de afecciones ocupacionales de la piel que no se reportan puede ser mucho mayor. Un estudio que incluyó a trabajadores de la salud con EM y expuestos a trabajos húmedos descubrió que sólo 12% notificaron a las autoridades sobre el eccema. De manera reciente se reportó que la frecuencia de EM relacionado con el trabajo en una población noruega adulta era 4.8%. El EM ocupacional puede conducir a la ausencia por enfermedad, que es un aspecto económico desafiante para la sociedad. Un estudio de cohorte danés de 2004 que incluyó pacientes con EM ocupacional reconocido reportó que 57% requirió licencia por enfermedad debido a EM dentro del primer año de notificación, y 20% requirió licencia por enfermedad que duró más de 5 semanas, debido al EM. La licencia por enfermedad en trabajadores de la salud con EM en otro estudio fue 8%. Un estudio sueco que siguió a niñas de la escuela durante 20 años encontró que 15.5% de las personas con EM cambiaron su trabajo como resultado de su condición de piel. Un estudio reciente de pacientes con EM ocupacional reconocido encontró en el seguimiento después de 5 años que 32.5% cambiaron de profesión, y 18.8% ya no estuvieron en el trabajo.

Clasificación

Exógeno

• Dermatitis por contacto irritativa

• Dermatitis por contacto alérgica.

• Urticaria por contacto/dermatitis por contacto con proteínas.

Endógeno

• EM atópico.

• Hiperqueratósico.

• Vesicular recurrente agudo.

El eccema de manos es una enfermedad heterogénea que comprende eccema localizado en las manos con diferente etiología y morfología, diferencias en duración y relacionadas con el trabajo o no. La clasificación del EM implica que se alcanzó un subdiagnóstico relacionado con estos factores, para tratar de especificar los casos individuales de EM. La clasificación del EM es necesaria en la clínica diaria para optimizar el asesoramiento y el tratamiento brindado a los pacientes. Los subdiagnósticos son más importantes en los ensayos clínicos, que evalúan el efecto de los nuevos medicamentos para el EM, y son necesarios para lograr un objetivo futuro de medicina personalizada.

La diferencia entre el EM agudo (que dura menos de 3 meses y que no ocurre más de una vez al año) y el EM crónico (que dura más de 3 meses o que recae dos veces o más a menudo por año) se define en las guías de ESCD. Mientras que las vesículas son más frecuentes en la etapa aguda, la etapa crónica se domina más a menudo por escamas y fisuras. El EM ocupacional puede definirse como dermatitis por contacto en las manos que se indujo o aumentó por exposición(es) en el lugar de trabajo.

La morfología del EM no refleja la etiología de la enfermedad, y se usa una mezcla de factores etiológicos y síntomas morfológicos cuando se trata de clasificar el EM. Siempre se debe realizar una prueba de parche antes de decidir un subdiagnóstico. Se sugirió una clasificación adecuada en las guías ESCD (Fig. 1).

Los subdiagnósticos exógenos comprenden DCI, DCA y urticaria por contacto/dermatitis por contacto por proteínas. Estos diagnósticos pueden relacionarse con exposiciones domésticas u ocupacionales o con una combinación de ambos. El subdiagnóstico de DCI requiere una exposición irritante que sea suficiente para provocar eccema y a menudo se relaciona con el trabajo húmedo, la comida, los aceites y las exposiciones mecánicas. De manera reciente, se presentó una matriz de exposición laboral que aborda la exposición de las manos al trabajo húmedo. Este instrumento para la evaluación de la exposición puede ayudar a identificar situaciones laborales que crean un riesgo alto de desarrollar DCI. El subdiagnóstico de DCA requiere una prueba de parche positiva para un alérgeno y una exposición actual que pueda explicar el eccema. Para la DCA, puede existir una superposición entre la vida laboral y el tiempo libre con respecto a la exposición a alérgenos como biocidas y fragancias. Entre las alergias laborales por contacto, las más comunes son los aditivos de caucho, los biocidas, la resina y el níquel. La dermatitis por contacto por proteínas a menudo es causada por la exposición a los alimentos o por guantes de látex de caucho natural, aunque el número de pacientes con clínica de alergia al látex de caucho natural disminuyó de manera significativa.

Los subdiagnósticos endógenos comprenden EM atópico, EM hiperqueratósico y EM vesicular recurrente agudo. El EM atópico ocurre en pacientes con dermatitis atópica actual o previa con un riesgo mayor para aquellos con mutaciones de filagrina. Puede ser el único subdiagnóstico o puede ocurrir en combinación con DCI o DCA y se interpreta como un eccema causado por la función alterada de la barrera relacionada con la enfermedad de la piel atópica. El EM atópico tiene su inicio a una edad temprana, y la edad media para los pacientes con EM atópico es menor de manera significativa que para otros subdiagnósticos de EM. El EM hiperqueratósico es una dermatitis limitada a las palmas, a menudo con fisuras, pero no existen vesículas en ningún momento. El término hiperqueratósico es un subdiagnóstico específico y no debe usarse para otros tipos de EM crónica, ocurre con mayor frecuencia en varones; el tabaquismo es más frecuente entre los pacientes con EM hiperqueratósico, y el eccema es a menudo grave y requiere tratamiento sistémico. Parece que no existen diferencias en la susceptibilidad de la barrera cutánea o los lípidos del estrato córneo entre el EM hiperqueratósico y la DCI/DCA en las manos. El subdiagnóstico de EM vesicular recurrente agudo no se entiende muy bien. Antes se denominaba ponfólix o eccema dishidrótico; sin embargo, existen buenos argumentos para abandonar esta terminología. Es un EM recurrente con erupciones vesiculares, que dura de 2 a 3 semanas, sin alergia por contacto relevante y sin exposición irritante documentada que pueda causar EM. Los hongos en otras partes del cuerpo y la alergia a los ácaros del polvo se discutieron como posibles factores desencadenantes, aunque sólo explican una minoría de casos.

Es importante comprender que dos (y a veces más) subdiagnósticos pueden ser necesarios para caracterizar los casos de EM, y que los subdiagnósticos pueden incluso cambiar con el tiempo. Si después de algunos años no se curó el EM, se debe volver a evaluar el caso, se deben repetir las pruebas de parche y se deben buscar nuevos factores etiológicos. Sin embargo, es una impresión clínica que cuando el EM toma un curso crónico, existe una especie de “etapa final”, que comprende todos los subtipos de EM, de manera independiente de la etiología o de los subtipos previos, donde el EM termina como un eccema crónico grave autosostenible. Sin embargo, se necesita más investigación para apoyar esta suposición.

El eccema de manos a menudo se acompaña de eccema en los pies. Un estudio transversal que incluyó pacientes con EM de nueve países europeos diferentes encontró que 29% de los pacientes con EM tenían eccema concomitante en los pies, con la frecuencia más alta en pacientes diagnosticados con EM hiperqueratósico. Sin embargo, 18% de los pacientes diagnosticados con dermatitis por contacto irritativa también tenían eccema en los pies, lo que indica que la aparición combinada de dermatitis de manos y pies no se limita al EM endógeno.

Diagnósticos diferenciales

Diagnósticos diferenciales frecuentes de EM

• Tiña de las manos.

• Psoriasis palmar.

• Escabiosis.

• Micosis fungoide.

• Porfiria cutánea tardía.

• Enfermedad de manos, pies y boca.

En la mayoría de los casos, el diagnóstico de EM es obvio y fácil de alcanzar. Sin embargo, existen dificultades que se deben tener en cuenta. Algunos de los diagnósticos diferenciales más importantes se analizan a continuación.

La tiña de las manos es causada por dermatofitosis, es de manera probable la enfermedad más confundida con EM. En particular, esto debe sospecharse si la lesión se presenta como una afección unilateral, y/o si los límites de la lesión están marcados. La presentación clínica puede ser dudosa si el paciente fue tratado con corticosteroides tópicos (“tiña de incógnito”), y si la lesión estuvo presente durante algún tiempo. Cuando se sospecha una infección micótica, se deben tomar raspados de la piel del borde de la lesión y examinar las muestras por microscopía y cultivo, y de manera posible por PCR.

La psoriasis palmar a veces puede ser difícil de distinguir del EM, en particular el EM hiperqueratósico. Se debe realizar un historial médico cuidadoso, que incluya antecedentes familiares y afecciones cutáneas previas, y se debe realizar un examen clínico para detectar otros síntomas de psoriasis. Las biopsias pueden agregar información, aunque la diferenciación aquí también es un desafío. A veces, puede ser necesario seguir el desarrollo de la lesión para diferenciar aquí.

La escabiosis rara vez se limita solo a las manos, pero a veces puede imitar un EM con la propagación del eccema. La escabiosis se localiza con mayor frecuencia entre los dedos y en la parte lateral de la mano. Deben identificarse los surcos de los ácaros, y a veces un dermatoscopio puede ser útil. Sin embargo, la escabiosis se acompaña de prurito general muy intenso, lo que debe apuntar al diagnóstico.

La micosis fungoide es un diagnóstico difícil y complejo, y aunque es raro, es un diagnóstico diferencial muy importante del EM. Los síntomas pueden aparecer en una mano o en ambas manos, y algunas veces incluso pueden afectar tanto las manos como los pies. El síndrome de Sézary también puede incluir las manos. Se debe sospechar la micosis fungoide cuando el EM es difícil de clasificar y no responde al tratamiento, y se debe tomar una biopsia (a veces varias).

La porfiria cutánea tardía se presenta como vesículas o ampollas en el dorso de las manos, a veces acompañadas de lesiones similares en la cara, y es provocada por la luz solar, el alcohol y algunos medicamentos. A veces puede imitar al EM crónico. La porfiria cutánea tardía debe esperarse cuando los síntomas se limitan a los aspectos dorsales de las manos y sólo se presentan como vesículas/bulla, y una biopsia y análisis de laboratorio confirmarán el diagnóstico. La enfermedad de mano, pies y boca es una causa común de erupción viral con hallazgos clásicos en la piel localizados en manos, pies y que también afectan la mucosa en la boca. La enfermedad ocurre en bebés y niños y puede confundirse con EM.

Pronóstico

Factores de riesgo para el pronóstico malo

Factores tradicionales de riesgo

- Dermatitis atópica.

- Sensibilización alérgica.

- Extensión al inicio

Factores próximos de riesgo.

- Factores de estilo de vida, en particular el tabaquismo.

En general, el pronóstico para el EM es bastante pobre. En un estudio de seguimiento de 15 años basado en la población de pacientes con EM, 44% reportó síntomas durante el año previo, y 12% reportó eccema continuo durante todo el período de seguimiento. En otro estudio de pacientes con EM, 20% tenía EM moderado a muy grave en el seguimiento después de 7 años. Con respecto al EM ocupacional, sólo 19.3% de los pacientes reportaron curación completa en un estudio con seguimiento después de 5 años. Varios factores que influyen en el pronóstico del EM ocupacional se identificaron de manera previa. Los antecedentes de dermatitis atópica y la presencia de sensibilización por contacto son factores de riesgo bien conocidos para un pronóstico deficiente a largo plazo, aunque no se confirmaron en estudios más recientes. Este cambio en los factores de riesgo a lo largo del tiempo puede deberse en parte a los efectos positivos de la información y la educación dadas a este grupo específico de pacientes. Otro determinante importante es la extensión del EM en el examen inicial, donde el eccema diseminado en las manos indica un peor pronóstico, y la edad temprana al inicio del EM parece influir en el pronóstico en una dirección negativa. Estudios recientes señalaron que los factores del estilo de vida son factores de riesgo para prolongar la enfermedad, en particular el tabaquismo, pero también el estrés y la falta de ejercicio físico parecen tener una influencia negativa en el pronóstico. Es interesante que los factores de riesgo de mal pronóstico pueden variar con el tiempo, lo que permite nuevas perspectivas sobre la prevención.

El EM ocupacional puede tener una influencia negativa grave en la vida profesional. En una cohorte de estudio que incluía pacientes con EM ocupacional, 32.5% cambió de profesión y 18.8% ya no tenía empleo en el seguimiento después de 5 años. El cambio de profesión se asoció con la edad temprana, la prueba de parche positiva, el nivel educativo bajo y la gravedad del EM. Si bien el cambio de trabajo se asoció con la mejora y la curación de la EM, tuvo un impacto negativo en la calidad de vida, mientras que para los pacientes con EM con trabajo húmedo incluso cambios menores en la exposición se asociaron con la curación y la mejora sin influencia negativa en la calidad de vida.

Con respecto a la influencia en la Calidad de Vida relacionada con la Salud (CVRS), se sabe que el EM tiene un impacto negativo de manera significativa, que se relaciona de manera estrecha con la gravedad del eccema, así como con la baja por enfermedad relacionada con el EM. Las mujeres experimentan una mayor carga de CVRS para EM más leve que los hombres y los datos nuevos indican que el área de residencia también tiene un efecto modificador en la CVRS, con un impacto más negativo en la CVRS en áreas metropolitanas que en áreas no metropolitanas.

Consecuencias y prevención

La plática guiada sobre la prevención del EM debe incluir:

- Información sobre guantes.

- Información sobre emolientes.

- Información sobre lavados de manos y desinfección.

- Recomendaciones generales.

El eccema de manos afecta de manera principal a pacientes más jóvenes en la mitad de su carrera, y los costos directos del tratamiento, así como los costos indirectos para la sociedad, como la pérdida de capacidad de trabajo, la baja por enfermedad y la pérdida de empleo son altos. Se estima que el costo de la enfermedad del EM está en el rango de la psoriasis moderada a grave e incluso más alto que el del eccema atópico. Debido a las consecuencias negativas importantes para la CVRS así como al costo directo e indirecto para la sociedad, el enfoque debe estar en la prevención. La intervención de prevención primaria consiste en apuntar a la población sana, en particular a aquellos que trabajan en ocupaciones de riesgo alto. El EM alérgico se puede prevenir al reducir la exposición a los alérgenos por medio de la regulación y la legislación. Dado que la sensibilización y la provocación de la alergia por contacto dependen de la dosis, es importante mantener bajas las concentraciones de alérgenos en los productos. Ejemplos de regulaciones exitosas son la legislación de la UE para reducir la exposición al cromato en el cemento, y la regulación de la UE sobre el níquel. La prevención primaria del EM irritativo se dirigió a personas en lugares de trabajo expuestos al trabajo húmedo o productos químicos con programas de cuidado de la piel y educación del paciente. Los resultados apuntan hacia un efecto positivo del uso de humectantes; sin embargo, debido a la gran variación en los estudios, la evidencia actual es insuficiente para la intervención primaria del EM irritativo en los lugares de trabajo.

La prevención secundaria se dirige a pacientes que desarrollaron EM y tiene como objetivo prevenir una recaída de la enfermedad. El efecto de los programas de cuidado de la piel para optimizar el conocimiento y el comportamiento en pacientes con EM se evaluó en varios ensayos de intervención controlados aleatorizados. Aunque diseños diferentes pueden difuminar la interpretación, todos los estudios indican un efecto positivo, pero también señalan la necesidad de intentar diferentes enfoques para pacientes de diferentes profesiones. Los programas de cuidado de la piel pueden ser más efectivos para el eccema leve a moderado que para los casos graves. Existe una relación dependiente de la dosis entre la exposición y el desarrollo de EM irritativo, así como para el EM alérgico.

Optimizar la consulta para su paciente con EM

Elementos importantes en la consulta de pacientes con EM

- Historia médica.

- Evaluación de la exposición.

- Prueba de alergia.

- Muestras de sangre (¿?).

- Educación del paciente.

- Notificación de casos ocupacionales.

El contenido de las consultas para pacientes con EM depende de manera natural de factores como la gravedad y la duración del eccema, la edad de los pacientes y si el eccema se relaciona con el trabajo. A continuación hay una revisión de algunos elementos importantes que podrían incluirse.

Historial médico: se debe obtener información sobre enfermedades cutáneas previas (dermatitis atópica previa o actual, psoriasis, erupciones previas en las manos), ya que estos son factores de riesgo central para el desarrollo de EM. La historia familiar, también, con respecto a estas enfermedades se agregará al cuadro clínico. La duración de la enfermedad, así como cualquier tratamiento previo y la eficacia de éste, deben aclararse. La ubicación de los primeros síntomas de eccema es importante de manera particular cuando existe eccema concomitante en los pies. Cualquier alergia por contacto conocida o sospechada debe aclararse.

Evaluación de la exposición: como la exposición al medio ambiente local causa o agrava el EM en la mayoría de los casos, debe buscarse cualquier exposición que pueda causar DCI o DCA. Para los pacientes en el mercado laboral, se debe tomar un historial detallado de exposiciones laborales, que a menudo incluye información del producto y hojas de datos. Es importante cuantificar las exposiciones y aclarar con qué frecuencia o durante cuántas horas se exponen las manos. Con respecto a las exposiciones domésticas, éstas a menudo incluyen trabajo húmedo, productos de consumo, pero también pasatiempos como deportes, jardinería, etc., que pueden contribuir al desarrollo del EM, y tales exposiciones deben aclararse.

Las pruebas de alergia incluyen pruebas de parche y, a veces, también pruebas por punción. La prueba de parche es necesaria para obtener un diagnóstico específico de EM y siempre debe realizarse cuando el EM dura 3 meses o más. Las pruebas de parche deben planificarse de acuerdo con la información obtenida mediante la evaluación de la exposición y, además de la serie de referencia europea, incluir otras series apropiadas (por ejemplo, series de peluquería, series de aceites de corte, etc.), así como alérgenos identificados en el lugar de trabajo o en el hogar/durante las horas de ocio. Los artículos personales como guantes y cosméticos también pueden incluirse en la prueba. Todas las reacciones positivas a las pruebas deben evaluarse con respecto a la relevancia. La DCA en las manos sólo se puede diagnosticar cuando se identifica una reacción positiva en la prueba de parche de relevancia actual. Dado que la DCA sólo desaparecerá si se evitan los alérgenos desencadenantes, los pacientes deben recibir información detallada sobre dónde se pueden encontrar. Con respecto a la exposición a los alérgenos en el lugar de trabajo, los alérgenos deben reemplazarse por alternativas seguras, o el paciente debe reubicarse en un entorno seguro. Los alérgenos responsables pueden tener nombres largos y complicados, y la información escrita debe, por lo tanto, ser parte de la rutina, así como una explicación para garantizar la comprensión. Una consulta de seguimiento después de algunos meses garantiza que los resultados de la prueba de parche se implementaron en las rutinas diarias y que el paciente evita el contacto con los alérgenos positivos en la prueba. Se debe realizar una prueba por punción cuando se sospecha urticaria por contacto/dermatitis por contacto por proteínas. El látex de caucho natural y los alimentos son las causas más comunes de esto.

Los análisis de sangre no siempre son parte de la evaluación diagnóstica del EM, pero son necesarios en caso de EM grave, para garantizar que se tolerará la medicación sistémica. Los resultados de las pruebas pueden ayudar a elegir el tratamiento sistémico óptimo para los pacientes individuales. Se sugiere la inclusión adicional de IgE en la prueba, ya que los valores aumentados indican que la atopia puede desempeñar un papel.

La educación del paciente es una parte importante del tratamiento del EM. Independiente del subtipo, todos los pacientes con EM tendrán una función deteriorada de la barrera cutánea. Se debe ofrecer orientación general sobre cómo mejorar la resistencia de la barrera cutánea a todos los pacientes con EM, aunque de manera probable será más eficaz en casos más leves. Se desarrollaron programas de cuidado de la piel centrados en consejos simples sobre el lavado de manos y el uso de desinfectantes, emolientes y guantes. Según las preferencias locales, la enseñanza puede dirigirse al paciente de forma individual o grupal. Se recomienda una charla guiada basada en las recomendaciones básicas, dada por una enfermera y con una duración máxima de 20 minutos. Además de la información general incluida en los programas de cuidado de la piel, los pacientes con alergia por contacto deben estar bien informados sobre cómo evitar la exposición (ver párrafo sobre prueba de parche). Una investigación nueva indicó que puede ser beneficioso incluir orientación sobre el estilo de vida, ya que factores como el tabaquismo, la falta de actividad física y el estrés mental se asociaron con mayor actividad y gravedad del eccema.

La notificación a las autoridades debe llevarse a cabo de acuerdo con las regulaciones nacionales cuando se sospecha que el EM se relaciona con el trabajo.

Conclusión

Aunque el EM es una enfermedad multifactorial, se debe intentar llegar a un subdiagnóstico, que es esencial para una mayor orientación del paciente. La evaluación siempre incluye el historial médico de enfermedades cutáneas previas (dermatitis atópica y psoriasis) y pruebas de parche. A pesar de la amplia variación en etiología y morfología, se debe ofrecer orientación sobre la mejora de la resistencia de la barrera cutánea en general a todos los pacientes con EM.