1 | INTRODUCCIÓN
La mayoría de los pacientes con rinitis alérgica en todo el mundo sufren de alergia al ácaro de polvo de casa (APC). En Europa, la prevalencia media de sensibilización al Dermatophagoides pteronyssinusis es 21.7%. Sin embargo, 45% de los sujetos con una prueba cutánea por punción (PCP) positiva y/o niveles séricos positivos de IgE específica para D. pteronyssinus en un estudio poblacional basado en una comunidad, no reportó síntomas de rinitis alérgica (RA). El diagnóstico de rinitis alérgica por APC consiste en una historia clínica confirmada con PCP y/o IgE positivas. Los pacientes que son alérgicos a los alérgenos intramuros pueden sufrir de manera predominante de obstrucción crónica con una descarga que es posnasal de forma primaria. Una historia clínica similar es también es típica para la rinitis no alérgica.
Las PCP se realizan con baterías estandarizadas de extractos de alérgenos que incluyen extractos del APC. Por lo tanto, a menudo los médicos se enfrentan con resultados positivos de PCP con significado clínico desconocido. Ni el tamaño de las PCP ni la concentración de anticuerpos IgE proporcionan información directa sobre la probabilidad de síntomas de rinitis y/o asma en caso de exposición a los alérgenos. La sensibilización asintomática es un factor significativo de riesgo para el desarrollo posterior de rinitis alérgica, pero muchos casos de sensibilización asintomática permanecen sin explicación. Confirmar la importancia clínica de la sensibilización es crucial ya que la inmunoterapia contra los alérgenos es un tratamiento efectivo para la rinitis crónica y/o asma sólo en pacientes con sensibilización IgE relevante de manera clínica. Una evaluación objetiva del impacto de la sensibilización IgE también sería importante para guiar la terapia anti-IgE en casos de asma grave.
Las pruebas de provocación nasal (PPN) pueden usarse como una confirmación diagnóstica de rinitis alérgica al APC cuando surgen discrepancias entre la historia clínica del paciente y los resultados de las PCP y/o pruebas serológicas. Sin embargo, las PPN no son siempre factibles en la práctica clínica debido a que la prueba lleva mucho tiempo, exige la cooperación del paciente y requiere de personal capacitado de manera especial y la presencia de un médico. No está disponible ningún método de PPN aceptado de manera universal. Las pruebas de activación de basófilos probaron ser útiles para la evaluación de la sensibilización asintomática al polen de pasto. Ahora también es posible determinar el patrón de anticuerpos IgE hacia componentes individuales de alérgenos con el diagnóstico resuelto por componentes (DRC) para estudiar perfiles de reactividad molecular. Además, se demostró que la medición de niveles de IgE específica para alérgenos con alérgenos recombinantes es superior que con extractos de alérgenos. Los experimentos in vitro también demostraron que la composición y la complejidad del repertorio de IgE específica para alérgenos determinan la eficiencia de la activación de los basófilos.
El objetivo de este estudio fue establecer si los enfoques novedosos, incluida la activación in vitro de basófilos con una curva completa de dosis-respuesta para evaluar la sensibilidad de los basófilos y la reactividad de la IgE a un panel amplio de componentes de alérgenos naturales y recombinantes, puede ayudar en la diferenciación entre la RA sintomática y la sensibilización asintomática por el APC. Se realizaron pruebas de activación de basófilos (PAB) con un extracto completo del alérgeno del D pteronyssinus y se evaluó la reactividad de IgE para un panel amplio de alérgenos purificados de D pteronyssinus (nDer p 1, rDer p2, rDerp4, rDerp5, rDerp7, rDerp10, rDerp11, rDerp14, , rDerp15, rDer p 18, rDer p 21 y rDer p 23). Se midieron IgE total e IgE e IgG específicas para D pteronyssinus en el suero. Los sujetos se incluyeron sobre la base de una historia clínica y unas PCP positivas para D pteronyssinus y/o Dermatophagoides farinae. Para todos los sujetos, la historia se complementó con un cuestionario y la relevancia clínica de la sensibilización se definió con unas PPN con un extracto de alérgeno del APC.
2 | MÉTODOS
2.1 | Participantes del estudio
Los sujetos que se sometieron a las pruebas cutáneas con un panel estándar de alérgenos inhalantes en la Clínica Universitaria para Enfermedades Respiratorias y Alérgicas se seleccionaron para este estudio. Doscientos ochenta y ocho sujetos quienes dieron positivo para alergia a D pteronyssinus y/o D farinae se identificaron. Ciento dieciocho de los 288 sujetos tenían diagnóstico de rinitis alérgica (RA), 53 tenían diagnóstico de asma, 21 tenían diagnóstico de dermatitis, 17 tenían diagnóstico de urticaria, y para 79 sujetos, no se registró diagnóstico de enfermedad alérgica. Los sujetos diagnosticados con RA se consideraron para su inclusión en el grupo de pacientes sintomáticos, y los sujetos sin enfermedades alérgicas se consideraron para su inclusión en el grupo asintomático. Los criterios de exclusión para el estudio fueron dermatitis, urticaria, asma sin rinitis, antecedentes de inmunoterapia específica para alérgenos, anomalías anatómicas de la cavidad nasal, inflamación aguda de las cavidades nasales y paranasales y embarazo. Cuarenta sujetos elegibles respondieron a la invitación para incluirse en el estudio. Para excluir posibles errores en el rendimiento de las PCP u otras razones para positividad falsa (como el dermografismo), las PCP se repitieron al comienzo del estudio y se confirmó la sensibilización en todos los sujetos inscritos. Los sujetos se dividieron en los grupos sintomático y asintomático de acuerdo con el historial médico anterior de RA documentada en la referencia para las pruebas de alergia. Para confirmar aún más la asignación del grupo, los sujetos respondieron a un cuestionario de rinitis alérgica (RA) (según las guías de rinitis alérgica y su impacto sobre el asma [ARIA]) y se les realizaron las PPN.
De 18 pacientes sintomáticos que tenían antecedente retrospectivo positivo de RA, se confirmó la RA mediante un cuestionario de RA para todos los pacientes. Un paciente se excluyó debido a una PPN negativa, mientras que los pacientes restantes tuvieron una PPN positiva. Cuatro pacientes sintomáticos también tenían antecedente de asma pero no tenían antecedente de otra enfermedad alérgica. Entre los 22 sujetos asintomáticos que tenían antecedente retrospectivo negativo de RA y ninguna otra enfermedad alérgica, dos sujetos se excluyeron debido a un cuestionario positivo para RA (el resto tenía un cuestionario negativo para RA) y un sujeto se excluyó debido a una PPN positiva (el resto tuvo una PPN negativa). Quince sujetos control sin síntomas de rinitis, ninguna otra enfermedad alérgica y con unas PCP negativas para D pteronyssinus, D farinae y PPN negativas para APC se seleccionaron entre estudiantes y personal médico. Dos sujetos seleccionados para el grupo control se excluyeron debido a sensibilizaciones asintomáticas a otros alérgenos. El diagrama de flujo exacto de los sujetos del estudio se presenta en la Figura 1. Los datos demográficos, serológicos y clínicos se presentan en la Tabla 1. El protocolo de estudio se aprobó por el Comité Nacional de Ética Médica de Eslovenia (158/10/11).
2.2 | Pruebas cutáneas
Se realizaron PCP con un panel estándar de alérgenos inhalados (Stallergenes, Antony, Francia) según las recomendaciones de GA2LEN.
2.3 | Pruebas de provocación nasal
Las pruebas de provocación nasal (PPN) se realizaron como se describió con anterioridad.
De manera breve, se utilizó un nebulizador y un extracto de alérgeno del APC para la PPN (Stallergenes, Antony, Francia). Las PPN se evaluaron con una puntuación de síntomas. Para evaluar la reactividad no específica, se rociaron dos inhalaciones de 50 μL de solución salina en la fosa nasal después de una inspiración profunda. Después de 15 minutos, se evaluó la reactividad con una puntuación de síntomas que califica estornudos, rinorrea y congestión (cada uno de hasta 3 puntos); prurito de la nariz y/o de las orejas (hasta 2 puntos); y prurito o eritema del ojo (1 punto). El puntaje máximo total fue de 12 puntos. La provocación con solución salina se consideró positiva si la suma de los síntomas era de 3 puntos o más. Si la suma del puntaje de los síntomas fue negativa, se continuaron las pruebas con concentraciones crecientes (0.1 IR, 1 IR, 10 IR y 100 IR) de alérgenos del APC. Se administraron dos inhalaciones (50 μL) de la concentración más baja en la fosa nasal en inspiración completa. Después de 15 minutos, se determinó el número de puntos obtenidos con la puntuación de síntomas. La prueba se consideró positiva si la suma de la puntuación de los síntomas era de 5 puntos o más. Si la PPN fuera negativa, se continuó la provocación con una concentración mayor de alérgenos. De lo contrario, se completó la provocación.
2.4 | Prueba de activación de basófilos
Las pruebas de activación de basófilos CD63 se realizaron como se describió de manera previa en detalle. De forma breve, se estimularon muestras de sangre completa con extracto de alérgeno de D. Pteronyssinus que contenía una concentración final de 0.333, 3.33, 33.3 o 333 ng/mL de alérgeno (Buhlmann Laboratories, Schönenbuch, Suiza); 0.55 μg/ml de anti-FcεRI mAb (Laboratorios Buhlmann); o 2 μmol/L/ml de l-formil-l-metionil- L-leucil-l-fenilalanina (fMLP; Sigma-Aldrich, St. Louis, MO, EE. UU.) o catalizador de estimulación solo (que contiene 3 ng/ml de IL 3; Buhlmann Laboratorios). Las diferencias en la respuesta de los basófilos a un alérgeno específico se evaluaron al comparar las respuestas de basófilos CD63 a diferentes concentraciones y el valor de corte para resultados positivos se estableció en 15%, que correspondió con resultados anteriores. Para evaluar la sensibilidad de los basófilos a los alérgenos, se calculó el área bajo la curva (ABC) de la respuesta de los basófilos a la estimulación con concentraciones crecientes de los alérgenos. Además, también se calcularon y compararon las respuestas medias de CD63 a tres concentraciones superiores de alérgenos (3.33, 33.3 y 333 ng/ml) como reducidas para la respuesta basal de CD63 y el porcentaje (%) de las respuestas de alérgenos CD63 en relación con las respuestas del anti-FcεRI mAb.
2.5 | Inmunoglobulina E específica, inmunoglobulina E total y mediciones específicas de inmunoglobulina G
Los niveles de IgE a D pteronyssinus e IgE total e IgG a D pteronyssinus se cuantificaron con el sistema CAP FEIA (Phadia, Uppsala, Suecia). Los niveles específicos de IgE iguales o superiores a 0.35 kU/L se consideraron positivos. La cantidad de anticuerpos relevantes para la enfermedad se definió y calculó como la relación de IgE específica para D pteronyssinus (kU/L) con respecto a la IgE total (kU/L), como se describió con anterioridad.
2.6 | Alérgenos naturales y recombinantes del APC
Der p1 natural se purificó del medio gastado de ácaros por cromatografía de afinidad con el anticuerpo monoclonal 4C1. Derp2, Derp4, Derp11, Derp14, Derp15 y Derp18 recombinantes se expresaron como proteínas etiquetadas con hexa-histidina en la fracción del cuerpo de inclusión de los extractos de Escherichia coli y se purificaron por cromatografía de afinidad al níquel. Der p 5, Der p 7, Der p 10, Der p 21 y Der p 23 recombinantes, se expresaron en E. coli como proteínas solubles sin fusión con el sistema de expresión pET17 y se purificaron como se describió de manera previa.
2.7 | Experimentos dot blot (técnica de biología molecular para detectar biomoléculas) de IgE no desnaturalizante
Los sueros se analizaron para detectar la presencia de anticuerpos IgE específicos para alérgenos del APC en un ensayo dot blot no desnaturalizante basado en la prueba de radioalergoabsorción. Alícuotas de dos microlitros de Der p 1 natural, rDer p 2, rDer p 4, rDerp5, rDerp7, rDerp10, rDerp11, rDerp14, rDerp15, rDer p 18, rDer p 21, rDer p 23 y PAB como control (0.5 μg/dot) se puntearon sobre tiras de nitrocelulosa (Schleicher & Schuell, Dassel, Alemania). Después de bloquear con el catalizador B [50 mol/L de fosfato de sodio pH 7.4, 0.5% (v/v) de Tween-20, 0.5% (p/v) de PAB y 0.05% (p/v) de azida de sodio], las membranas se incubaron con sueros de sujetos sintomáticos y asintomáticos, así como de sujetos control y, para fines de control, con suero de un individuo no alérgico en una dilución de 1:10 durante la noche a 4°C. Los anticuerpos IgE unidos se detectaron con anticuerpos antihumanos IgE marcados con I (Demeditec Diagnostics, Kiel, Alemania) y visualizados por autorradiografía.
2.8 | Análisis estadístico
La distribución de datos se calculó con la prueba de normalidad D'Agostino-Pearson. De acuerdo con la distribución de los datos, se utilizó una prueba t no emparejada o una prueba U de Mann-Whitney. La prueba exacta de Fisher se utilizó para evaluar las frecuencias de alérgenos naturales y recombinantes del APC. El coeficiente de correlación de rango de Spearman (r) se utilizó para calcular la correlación entre los alérgenos reconocidos por la IgE y el ABC. El rendimiento de las pruebas de alergia se examinó contra el estado alérgico al APC con análisis de curva de características operativas del receptor (COR). Un valor de probabilidad (P) de <0.05 se aceptó como significativo. Los datos se presentan como la mediana y los rangos. Los análisis se realizaron con GraphPad Prism 6 (GraphPad Software, La Jolla, CA, EE. UU.).
3. | RESULTADOS
3.1 | Los pacientes sintomáticos y los sujetos asintomáticos no difieren de manera significativa con respecto a la prueba cutánea, IgE específica, IgE total e IgG específica
No hubo diferencias significativas entre la extensión de la reacción de la piel a D pteronyssinus y D farinae entre sujetos sintomáticos y asintomáticos (Tabla 1). Dos de 17 pacientes sintomáticos y 4 de 19 sujetos asintomáticos mostraron unas PCP positivas sólo para D farinae. Uno de los 17 pacientes sintomáticos y 2 de los 19 sujetos asintomáticos mostraron PCP positivas a D pteronyssinus solo. Los otros sujetos tuvieron PCP positivas para ambos. Según los resultados de las PCP, algunos sujetos también se sensibilizaron a alérgenos distintos al APC: 9 de 17 pacientes sintomáticos (6 a epitelios de animales, 3 a cucarachas, 2 a mohos y 7 a polen) y 15 de 19 sujetos asintomáticos (5 a epitelios de animales, 4 para cucarachas, 4 para mohos y 10 para polen).
El nivel de IgE específica para D pteronyssinus fue mayor en pacientes sintomáticos que en sujetos asintomáticos. La prueba de significancia alcanzó P = 0.055 para esta comparación; por lo tanto, la diferencia no fue significativa. La relación entre IgE específica para D pteronyssinus/IgE total reveló diferencias no significativas entre los pacientes sintomáticos y los sujetos asintomáticos. Además, el análisis de IgG específica para D pteronyssinus entre estos dos grupos tampoco pareció ser significativo (Tabla 1).
3.2 | Las pruebas de activación de basófilos discriminan a los pacientes sintomáticos de los sujetos asintomáticos
Se demostró que la respuesta basal de CD63 y la respuesta a fMLP fueron comparables de manera alta entre los pacientes sintomáticos, los sujetos asintomáticos y los controles (Tabla 2). La comparación del estímulo de anti-FcεRI mAb entre los pacientes sintomáticos y los sujetos asintomáticos reveló diferencias estadísticas significativas (P < 0.001), con una mayor activación de basófilos entre los pacientes sintomáticos (Tabla 2). Hubo dos no respondedores al anti-FcεRI mAb (<15% de respuesta CD63) en el grupo asintomático; sin embargo, ambos tuvieron respuestas positivas a fMLP. Las respuestas inducidas por alérgenos para esos dos sujetos se excluyeron del análisis. Todos los demás sujetos del estudio tuvieron respuestas de anti-FcεRI mAb superiores al 15%. Se encontró una diferencia significativa en la proporción de basófilos activados entre los pacientes sintomáticos y los sujetos asintomáticos a concentraciones de extracto de alérgenos del D pteronysssinus de 3.33 ng/ml (P = 0.010), 33.3 ng/ml (P = 0.021) y 333 ng/ml (P = 0.011). El umbral para una activación basofílica in vitro de >15% fue 3.33 ng/ml en pacientes sintomáticos y 33.3 ng/ml en el grupo asintomático (Figura 2, Tabla 2). Es importante destacar que también se detectó que los pacientes sintomáticos tenían un ABC mayor de manera significativa en comparación con los del grupo asintomático (P = 0.017) (Figura 2B, Tabla 2). Hubo una correlación entre la relación de IgE específica/total y el ABC, r = 0.617, (P < 0.001). También se calcularon y compararon algunos parámetros adicionales de las pruebas de activación de basófilos: la respuesta media de CD63 a tres de las concentraciones más altas de alérgenos (3.33, 33.3 y 333 ng/mL) como se redujo para la respuesta basal de CD63 fue mayor de manera significativa en pacientes sintomáticos (P = 0.017); el porcentaje (%) de alérgeno CD63 relativo a la respuesta anti-FcεRI mAb fue mayor en los pacientes sintomáticos a 3.33 ng/ml (aunque esta diferencia no alcanzó significancia) y no hubo diferencias a 33.3 y 333 ng/ml (Tabla 2).
3.3 | Los pacientes sintomáticos reconocen más alérgenos del APC que los sujetos asintomáticos
Se encontró que 16 de los 17 (94.1%) pacientes sintomáticos y 14 de los 19 (73.7%) sujetos asintomáticos mostraron reactividad al menos a uno de los alérgenos probados del APC. Los pacientes sintomáticos se sensibilizaron en promedio a 4 de los 12 alérgenos probados naturales o recombinantes de D pteronyssinus; en comparación, los sujetos asintomáticos se sensibilizaron en promedio a 2 de los 12 alérgenos probados (P = 0.02) (Tabla 1). La frecuencia de sensibilización a nDer p 1 y rDer p 2 fue la misma, aunque no todos los pacientes positivos se sensibilizaron a ambos alérgenos. Un total de 82.3% de los pacientes sintomáticos y 57.9% de los sujetos asintomáticos se sensibilizaron a nDer p 1 y rDer p 2, de manera respectiva. La sensibilización a rDer p 5 también fue prevalente de manera alta en ambos grupos (sintomático 41.2% y asintomático 21.0%). Se observaron diferencias en la frecuencia de sensibilización a rDer p 7 y rDer p 23. Un total de 41.2% de los pacientes sintomáticos se sensibilizaron a rDer p 7 en comparación con 5.3% de los sujetos asintomáticos (P = 0.016). Un total de 70.6% de los pacientes sintomáticos se sensibilizaron a rDer p 23 en comparación con 26.3% de los sujetos asintomáticos (P = 0.018). Las IgE para rDer p 4, rDer p 10, rDer p11, rDerp14, rDerp15, rDerp18 yrDerp21 estuvieron presentes de manera escasa en los sueros de los sujetos de estudio, sin diferencias significativas entre los pacientes sintomáticos y los sujetos asintomáticos (Figura 3). Ninguno de los controles se sensibilizó a ninguno de los alérgenos naturales o recombinantes de D pteronyssinus.
3.4 | Correlación entre BAT y la cantidad de alérgenos reconocidos del APC
También se evaluó la correlación entre el número de alérgenos positivos del APC y la respuesta basófila. Los sujetos se dividieron en 5 grupos según el número de alérgenos de APC reconocidos. Seis sujetos mostraron resultados negativos en DRC. Doce sujetos fueron positivos para 1-2, 7 sujetos fueron positivos para 3-4, 6 sujetos fueron positivos para 5-6 y 2 sujetos fueron positivos para más de 7 alérgenos de APC. La respuesta basófila se evaluó de acuerdo con el ABC. La mediana del ABC en sujetos que fueron negativos para todos los alérgenos probados del APC fue 7.9 (rango 2.5-127.5). En el grupo 1-2, la mediana del ABC fue 123.9 (rango 9.9-175.7; P = 0.01) en comparación con el grupo negativo, que en el grupo 3-4 fue 142.8 (rango 23.1-224.8; P = 0.008) en comparación con el grupo negativo y que en el grupo 5-6 fue 181.9 (rango 8.9-255.6; P = 0.002) en comparación con el grupo negativo (Figura 4A). Dos sujetos con más de 7 componentes positivos tuvieron valores de ABC de 161.4 y 219.7, de manera respectiva. Hubo una correlación positiva significativa entre el número de alérgenos positivos del APC y el valor del ABC (r = 0.63, P < 0.001). (Figura 4B).
3.5 | Curva característica operativa del receptor
El ABC de las COR para las PCP para D pteronyssinus fue 0.501 (P = 0.986), para la IgE para D pteronyssinus fue 0.687 (P = 0.055), para BAT a 333 ng/mL fue 0.749 (P = 0.010), para BAT a 33.3 ng/mL fue 0.727 (P = 0.019) y para BAT a 3.33 ng/mL fue 0.710.
4 | DISCUSIÓN
Este estudio demostró que la sensibilidad de las mediciones de basófilos y el diagnóstico por resolución de componentes (DRC) son herramientas diagnósticas útiles para diferenciar entre pacientes sintomáticos con rinitis alérgica por el APC y sujetos con sensibilización asintomática. Los pacientes sintomáticos tienen un umbral más bajo para la activación de basófilos y un ABC más alta de estimulación de basófilos in vitro con concentraciones crecientes de alérgenos en comparación con sujetos asintomáticos. También hubo una respuesta basófila más alta a la estimulación con anti-FcεRI en pacientes sintomáticos. Se demostró que los pacientes sintomáticos se sensibilizaron a más alérgenos del APC y que la sensibilización a rDer p 7 y rDer p 23 era más frecuente en pacientes sintomáticos que en sujetos asintomáticos. Es importante destacar que también hubo una correlación positiva significativa entre el número de alérgenos reconocidos del APC y el ABC de los basófilos.
Los factores responsables de las diferencias entre pacientes con rinitis alérgica y sujetos asintomáticos se estudiaron de manera previa. En este estudio, no se pudo confirmar una observación previa de una reactividad cutánea reducida en sujetos asintomáticos ya que el tamaño del resultado de la prueba cutánea fue similar entre pacientes sintomáticos y sujetos asintomáticos. De manera similar, Ha et al no mostraron correlación entre la gravedad de los síntomas nasales retrospectivos y el diámetro de la roncha; sin embargo, mostraron una correlación significativa entre el diámetro de la roncha y el puntaje de síntomas nasales de provocación. Este estudio mostró que los pacientes sintomáticos tienen IgE más alta en comparación con los sujetos asintomáticos. Sin embargo, la prueba de significancia alcanzó una P = 0.055 para esta comparación; por lo tanto, la diferencia no fue significativa. La razón de este valor límite de P podría ser el número pequeño de participantes en el estudio, sobre todo porque los estudios anteriores mostraron diferencias significativas en los niveles de IgE y proporcionaron valores de corte para diferentes alérgenos. Sin embargo, ningún valor de corte absoluto se confirmó para el APC por otros estudios, similar al resultado obtenido en este estudio. Kirerieri et al mostraron que la respuesta rinomanométrica a la provocación nasal con alérgenos no se correlaciona con el diámetro del resultado de la prueba de punción cutánea y con el nivel de IgE. De manera reciente, Wanjun et al mostraron una correlación entre la provocación nasal con APC, el tamaño de la roncha de la prueba cutánea, y la IgE; sin embargo, sólo la provocación nasal se asoció con la gravedad de los síntomas nasales. Haxel et al mostraron que la relación entre la PPN negativa y positiva disminuye en pacientes con mayor tamaño de la roncha y clases más altas de IgE, aunque algunos pacientes con un diámetro de roncha >5 mm y una clase de IgE >4 todavía tenían una PPN negativa. De manera interesante, en el panel de prueba cutánea estándar paneuropeo, la polisensibilización fue menos común en pacientes sintomáticos que en los sujetos asintomáticos, en contraste con otros estudios que asociaron la polisensibilización con la enfermedad alérgica sintomática. Los niveles de IgG específica que se pueden considerar como marcadores de exposición fueron similares en ambos grupos, así como en sujetos control sin sensibilización al APC. Los estudios en dueños de gatos demostraron que niveles altos de exposición pueden inducir una respuesta de IgG específica para alérgenos que puede actuar como un anticuerpo bloqueante. Los títulos de IgE total fueron más altos en sujetos asintomáticos, pero la diferencia no fue significativa. Se supuso que títulos elevados de IgE saturan el FcεRI y evitan la unión de la IgE específica al alérgeno. En este estudio no se pudo confirmar la importancia de los anticuerpos bloqueadores IgG para el APC de origen natural o la hipótesis con respecto a la saturación de los receptores de IgE con IgE total alta como razones para la sensibilización asintomática. Una evaluación de la relación de IgE específica para el D pteronyssinus/IgE total no mostró diferencias significativas entre los grupos sintomáticos y asintomáticos; este resultado contrasta con este estudio anterior, en el que se demostró que esta relación era diferente de manera significativa entre pacientes sintomáticos y sujetos asintomáticos que se sensibilizaron al polen de pasto.
La prueba de activación de basófilos es una prueba de citometría de flujo in vitro que cuantifica la expresión de CD63 u otros marcadores de activación de los basófilos después de la estimulación con un alérgeno específico. De manera actual se puede usar la PAB para investigar la alergia mediada por IgE causada por alérgenos inhalantes, látex de Hevea, alimentos, medicamentos y veneno de himenópteros. También puede utilizarse para diagnosticar reacciones no mediadas por IgE (hipersensibilidad a fármacos y detección de autoanticuerpos en ciertas formas de urticaria crónica) y para predecir los efectos secundarios de la inmunoterapia con veneno. En este estudio, la respuesta basófila al control positivo anti-FcεRI fue mayor en pacientes sintomáticos que en sujetos asintomáticos. En contraste, la respuesta a otro control positivo, fMLP, fue similar en ambos grupos. Puan et al también mostraron que la anergia basofílica se asocia con una incidencia reducida de RA. Este estudio previo en polen de pasto como sensibilización asintomática mostró respuestas comparables a la estimulación con anti-FcεRI en pacientes sintomáticos y sujetos asintomáticos. Esta diferencia podría atribuirse a la presencia estacional de polen de pasto en comparación con la presencia perenne del APC, que puede aumentar la respuesta de los basófilos a la estimulación mediada por IgE. Los niveles en plasma de IgE libre influyen en la densidad del receptor FcεRI en los basófilos y la capacidad de respuesta de las células a la estimulación mediada por IgE, pero los niveles totales de IgE fueron similares entre los grupos. Los polimorfismos del receptor FcεRI pueden estar entre los factores genéticos más relevantes involucrados en las diferencias entre sujetos asintomáticos y pacientes, y esto puede servir como otra posible explicación para las diferentes reacciones al estímulo anti-FcεRI. Santos et al mostraron que los no respondedores al FcεRI eran de manera predominante tolerantes y no alérgicos al cacahuate. Del mismo modo, en este estudio, hubo dos no respondedores al FcεRI, y ambos estaban en el grupo asintomático. Por lo tanto, se podría especular que en algunos casos, la transmisión de señales de la IgE es importante para la tolerancia a los alérgenos. El análisis adicional del mAb alérgeno/anti-FcεRI también sugiere la importancia de la transmisión de señales del FcεRI. La transmisión de señales de CD32b, otro mecanismo importante que modula la respuesta de basófilos mediada por IgE, también podría ser importante. Sin embargo, se requiere una evaluación más amplia y más estudios para confirmar estas especulaciones.
Con este estudio, se confirmó que la sensibilidad de los basófilos fue mayor en pacientes sintomáticos que en sujetos asintomáticos, similar a las alergias al polen de pasto. Las pruebas de sensibilidad de los basófilos brindan información sobre cuánto alérgeno se necesita para provocar la reacción de los basófilos. En este estudio, la sensibilidad de los basófilos se evaluó con el umbral para la activación de basófilos; esto ocurrió a una concentración 10 veces menor de alérgeno del APC en pacientes sintomáticos en comparación con sujetos asintomáticos. La sensibilidad del umbral del basófilo al alérgeno también se puede evaluar con CD-sens (datos no mostrados); sin embargo, este método es menos útil para distinguir pacientes sintomáticos de sujetos asintomáticos porque algunos sujetos asintomáticos tienen resultados negativos en la prueba de activación de basófilos. El ABC representa tanto la sensibilidad como la reactividad de los basófilos y por lo tanto es más útil para comparar una gama amplia de diferentes respuestas de basófilos que se pueden encontrar de manera especial en sujetos asintomáticos (Figura 2). En este estudio, se demostró que el ABC fue 34% mayor en pacientes sintomáticos en comparación con sujetos asintomáticos.
El diagnóstico resuelto por componentes es un método de diagnóstico prometedor que permite a los investigadores examinar la presencia de anticuerpos contra diferentes alérgenos del APC. Hasta el momento se describieron más de 30 alérgenos del APC y existe evidencia de que el DRC puede ser útil para la selección de pacientes para inmunoterapia con alérgenos específicos del APC. Además, la serología de la IgE basada en alérgenos recombinantes parece ser superior a las pruebas basadas en extractos de alérgenos y evita la contaminación de extractos de alérgenos del APC con alérgenos no relacionados. Con la disponibilidad de una serie extendida de alérgenos del APC, es posible estudiar los perfiles de reactividad molecular que pueden asociarse con diferentes manifestaciones de sensibilización al APC. En este estudio, los pacientes sintomáticos se sensibilizaron en promedio a 4 de 12 alérgenos probados del APC; en comparación, los sujetos asintomáticos se sensibilizaron en promedio a 2 de 12 de los alérgenos. El ABC se correlacionó con el número de alérgenos reconocidos del APC. Esto estaba de acuerdo con observaciones anteriores que la sensibilización a más de una proteína alergénica aumenta la probabilidad de enfermedad alérgica. En este estudio, la sensibilización a nDer p 1 y rDer p 2 resultó ser más prevalente tanto en pacientes sintomáticos (nDer p 1 = 82.3%; rDer p 2 = 82.3%) como en sujetos asintomáticos (nDer p 1 = 57.9%; rDer p 2 = 57.9%). Este resultado está de acuerdo con otros estudios, que mostraron que nDer p 1 y rDer p 2 fueron los componentes alergénicos más prevalentes del APC. La sensibilización a rDer p 5 también fue muy prevalente en ambos grupos (sintomático 41.2% y asintomático 21.0%). Un estudio reciente de Weghofer et al identificó a rDer p 23 como un nuevo alérgeno principal de D pteronyssinus con actividad alergénica alta. En ese estudio, la prevalencia entre pacientes sintomáticos fue 74% (n = 347). Soh et al mostraron que 54% de los pacientes alérgicos probados al APC mostraron una respuesta IgE específica para Der p 23. Becker et al también mostraron de manera reciente que 31% de los pacientes con alergia comprobada al APC fueron negativos para los alérgenos disponibles de manera comercial Der p 1, Der p 2 y Der p 10 dieron positivo para Der p 23 según una evaluación de chip MeDALL. Los resultados de este estudio mostraron una mayor prevalencia de sensibilización a rDer p 23 en pacientes sintomáticos (70.6%) que en sujetos asintomáticos (26.3%). También se encontraron resultados similares para la sensibilización a rDer p 7, que estaba presente en 41.2% de los pacientes sintomáticos pero sólo en 5.3% de los sujetos asintomáticos. Lynch demostró que los pacientes con rinitis alérgica y asma combinadas estaban más predispuestos a reaccionar a Der p 2, 5 y 7 en comparación con cualquiera de estas enfermedades de manera individual, que reaccionan de manera predominante a Der p2. Otros componentes fueron menos prevalentes sin diferencias significativas entre los grupos. Para los alérgenos alimentarios, se reconoce de manera amplia que diferentes patrones de sensibilización se conectan con diferentes fenotipos. También se demostró de manera reciente que el perfil de reactividad molecular de los niños asmáticos difiere del de los niños no asmáticos con alergia al APC. Estos resultados mostraron que rDer p 23 y rDer p 7 son buenos indicadores para distinguir pacientes sintomáticos de sujetos asintomáticos.
La fortaleza de este estudio es que se incluyeron pacientes bien definidos de manera clínica. Las historias previas de pacientes se confirmaron con cuestionarios sobre los síntomas de la rinitis, y la importancia clínica de la sensibilización se confirmó con PPN. Una limitación del estudio es el número bastante pequeño de participantes incluidos en el estudio. De manera probable sería mejor usar una mezcla de moléculas de alérgenos del APC definidas por la BAT en lugar de extracto de alérgenos del APC.
En resumen, este estudio demostró que el uso del DRC y la PAB puede ayudar a los médicos a distinguir entre pacientes con rinitis alérgica por el APC y sujetos asintomáticos. Los pacientes con rinitis alérgica reconocen más alérgenos del APC y se sensibilizan con mayor frecuencia a rDer p 23 y rDer p 7. Las diferencias en el reconocimiento de alérgenos también se reflejan en una mayor respuesta basófila en pacientes alérgicos en comparación con la de los sujetos asintomáticos.
Mihaela Zidarn,1,2,iD Maša Robič,1 Anja Krivec,1 Mira Šilar,1 Yvonne Resch-Marat,3 Susanne Vrtala,3 Peter Kopač,1 Nissera Bajrović,1 Rudolf Valenta,3,4,5 and Peter Korošec1,iD. Clinical and immunological differences between asymptomatic HDM-sensitized and HDM-allergic rhinitis patients. Clin Exp Allergy. 2019 Feb 7; 49(6): 808–818.
Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL
Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. Marisela Hernández Robles Profesor
Dra. Alejandra Canel Paredes Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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