Prevalencia, subdiagnóstico y costos de la rinitis alérgica
La rinitis alérgica (RA) afecta a casi 500 millones de personas en todo el mundo, con una mayor incidencia en los países occidentales. Se estima que la RA afecta a 113 millones de personas en Europa y de 30 a 60 millones en los Estados Unidos. Es probable que estas aproximaciones subestimen la verdadera incidencia de la RA. Los estudios que comparan la prevalencia de RA confirmada por clínica con cuestionarios sugieren que la RA con frecuencia se subdiagnostica.
Además de subdiagnosticarse, estos estudios indican que la RA a menudo no se trata de manera adecuada y/o se controla de manera deficiente según la recomendación de las guías. Un estudio diseñado para investigar la prevalencia del tratamiento deficiente de la RA encontró que 83% de los pacientes con rinitis de moderada a grave recibieron un tratamiento deficiente de acuerdo con las recomendaciones de la guía. Otros estudios de encuestas sugieren que muchos pacientes con RA permanecen sin tratamiento o se tratan a sí mismos con medicamentos de venta libre. Un estudio de encuesta telefónica de RA encontró que sólo 50% de los encuestados recibió una prescripción médica para la RA. En una encuesta telefónica/internet, 52.6% de los encuestados de rinitis admitieron que no vieron a un profesional médico en el último año. En esta encuesta, los costos de los medicamentos se citaron como la razón para no usar medicamentos para la alergia en 40.2% de los encuestados tratados con homeopatía o sin tratamiento. El costo directo estimado de la RA en 2005 fue de $11.5 mil millones de acuerdo con la Encuesta del Panel de Gastos Médicos, una encuesta longitudinal que recopila información detallada sobre el uso y los gastos de atención médica en los Estados Unidos. En ese momento, los medicamentos prescritos representaron la mayor parte de los costos de tratamiento (59%). Los costos de los medicamentos de venta libre no se incluyeron en esta encuesta, pero se estimaron en $1.2 mil millones a $1..7 mil millones en 2008. Los medicamentos actuales de venta libre representan un porcentaje mayor de los costos de administración del tratamiento de RA ya que muchos medicamentos efectivos que antes requirieron prescripción médica ahora son de venta libre.
Los costos indirectos de la RA pueden ser mayores que los costos directos. Además de los medicamentos de venta libre, los costos indirectos incluyen el tratamiento de enfermedades comórbidas y la pérdida de productividad laboral. En una encuesta a empleados de Estados Unidos, el costo anual total de pérdida de productividad atribuible a la RA fue mayor que el costo de cualquier otra condición evaluada, incluida la diabetes y la enfermedad de las arterias coronarias.
Los síntomas mal controlados de RA pueden provocar problemas de sueño, lo que resulta en fatiga durante el día, lo que puede afectar el desempeño laboral o escolar de los pacientes y la calidad de vida general. La RA puede asociarse con varias afecciones comórbidas que pueden afectar aún más la calidad de vida y aumentar los costos de tratamiento directos e indirectos.
La RA se identificó como un factor de riesgo para el asma. En un estudio longitudinal de 8,275 niños, la RA se asoció con un riesgo aumentado de 2 a 7 veces de asma posterior en la preadolescencia, la adolescencia o la vida adulta. En una encuesta internacional de pacientes y médicos sobre el tratamiento de la RA, las 3 comorbilidades más comunes son asma, sinusitis y conjuntivitis, que se reportaron en 32.7%, 49.9% y 36.2% de los pacientes. En un estudio de cohorte de nacimiento que investigó la asociación de otitis media con otras afecciones alérgicas, sólo se observó una asociación significativa con RA (OR ajustado, 3.36; P = .02).
El tratamiento de la RA incluye 3 componentes: medidas para evitar los alérgenos, farmacoterapia e inmunoterapia con alérgenos (ITA). Al determinar el plan de tratamiento óptimo, los médicos analizarán los riesgos, los beneficios y los costos de cada uno de estos enfoques. La discusión debe incluir la evidencia que respalda cada enfoque; es decir, hay muy poca evidencia que respalde cualquier medida de control ambiental, así como la magnitud de la eficacia y los beneficios a largo plazo de cada enfoque. Esta discusión permite a los pacientes tomar decisiones informadas con respecto a su tratamiento.
La evaluación de las estrategias de tratamiento de la RA también debe incluir el impacto de la intervención sobre las condiciones comórbidas y la calidad de vida del paciente. Este artículo se centra en el papel de la ITA en el tratamiento de la RA. La eficacia clínica, los riesgos y los beneficios a largo plazo de la ITA se comparan con las medidas de control ambiental (evitar exposición) y farmacoterapia. También se analiza la rentabilidad de la ITA en comparación con el tratamiento farmacológico estándar (TFE).
Tratamiento de la rinitis alérgica: controles ambientales y farmacoterapia
El tratamiento ideal para la RA es evitar por completo los alérgenos nocivos. Sin embargo, esto rara vez se puede lograr y hay datos limitados que respaldan la eficacia de las intervenciones de control ambiental. Además, hay datos muy limitados de que cualquier medida de control ambiental individual da como resultado mejoría en los síntomas de la RA u otros resultados relacionados con la RA. Una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorizados de Cochrane que comparó la efectividad de las medidas de control ambiental de varios dormitorios de pacientes con RA perenne de ácaros del polvo doméstico (APD) encontró que el uso aislado de ropa de cama impermeable a APD no parece ser efectivo. Los investigadores concluyeron que las intervenciones que redujeron de forma significativa la carga de APD “puede ofrecer algún beneficio en la reducción de los síntomas de la rinitis”, pero advirtió que los hallazgos de estos estudios” deben interpretarse con cuidado debido a sus limitaciones metodológicas”. Otra revisión sistemática anterior de Cochrane que evalúa la efectividad de las medidas de control ambiental para el APD en el asma encontró que no hubo diferencias significativas entre los grupos de placebo e intervención en los síntomas de asma, el uso de medicamentos o la tasa de flujo espiratorio máximo. Los investigadores concluyeron que “no se pueden recomendar métodos químicos y físicos destinados a reducir la exposición a los alérgenos de los ácaros del polvo doméstico”.
Del mismo modo, hay poca evidencia que indique que la eliminación del hogar del gato/perro mejore los síntomas de RA o asma. Esta falta de mejoría después de la extracción del gato/perro puede ser causada por varios factores, incluida la persistencia de la caspa de los animales en el aire mucho tiempo después de la extracción, y la naturaleza ubicua de la caspa de los animales.
Un estudio mostró reducciones significativas en los niveles de alérgenos de cucarachas después de 6 meses de un programa de intervención combinada, que incluyó el tratamiento de plagas, la limpieza profesional y la educación del paciente. La disminución de la exposición a los alérgenos de interior con un programa de intervención ambiental integral individualizado en el hogar se correlacionó con la reducción de las complicaciones del asma. Una serie de guías de práctica sobre “evaluación del entorno de alérgenos y control de exposición” recomienda un enfoque multifacético que utiliza una combinación de métodos para reducir los niveles de alérgenos en interiores. Restringir todas las actividades al interior es la estrategia para evitar la exposición a aeroalérgenos, pero esto contrarresta el objetivo de normalizar los estilos de vida de los pacientes con RA o asma.
En resumen, aunque la evitación de alérgenos es el tratamiento óptimo de la RA, la evidencia que respalda este enfoque es escasa. Es probable que se requiera una combinación de intervenciones sostenidas en el tiempo para lograr cualquier grado significativo de mejoría clínica.
Existen varias clases de medicamentos eficaces para la alergia que tratan diferentes síntomas de RA. Las 2 clases de medicamentos más prescritos son los corticoesteroides nasales (CEN) y los antihistamínicos, tienen varios productos disponibles como medicamentos de venta libre. El estado de venta libre puede aumentar el acceso directo a estos medicamentos, pero esto también transfiere más del costo del tratamiento de la RA al paciente. Los medicamentos de venta libre pueden disminuir el papel de los médicos y otros profesionales de la salud en la supervisión del tratamiento de la RA, lo que puede tener varias consecuencias; por ejemplo, el retraso en el diagnóstico y el tratamiento de una afección comórbida frecuente, como asma o sinusitis. La orientación del médico también puede mejorar la adherencia al tratamiento. Aunque algunos pacientes encuentran eficaz el uso de medicamentos para la alergia intermitente, en general, la farmacoterapia efectiva requiere el uso regular de medicamentos. Además, los medicamentos para la alergia alivian los síntomas durante el uso, pero no brindan beneficios sostenidos después de la interrupción.
Tratamiento de la rinitis alérgica: inmunoterapia con alérgenos
A diferencia de la farmacoterapia, la ITA puede proporcionar una mejoría sintomática que puede continuar durante años después de la interrupción de la terapia. Existe evidencia amplia de que la ITA tiene un efecto modificador de la enfermedad mediante cambios inmunológicos favorables que inducen tolerancia sostenida. Los cambios inmunológicos asociados con la ITA incluyen cambios en las respuestas de células T y células B específicas de alérgenos, aumento de la inmunoglobulina IgG4 específica y supresión de la IgE específica. Las reducciones en la activación de células cebadas, eosinófilos y basófilos, así como la sensibilidad del órgano terminal (bronquial, nasal o conjuntival) también son resultados inmunológicos asociados con la ITA. Los cambios inmunológicos tienen lugar en diferentes momentos en el curso de la ITA. La desensibilización de las células cebadas y los basófilos ocurre temprano en el curso del tratamiento, seguida de la inducción de la generación de células reguladoras T y B que producen interleucina 10 y otras citocinas que dan como resultado la supresión de las células efectoras T cooperadoras 1 (TH1) y TH2. Los cambios inmunológicos pueden resultar en la modificación de la enfermedad, lo que puede alterar la progresión de la enfermedad alérgica; por ejemplo, prevenir la progresión de la RA al asma y/o el desarrollo de nuevas sensibilizaciones a alérgenos.
Las 2 rutas más prescritas para la ITA son la inmunoterapia subcutánea (ITSC) y la inmunoterapia sublingual (ITSL). Debido al entorno inmunológico del sitio de presentación del alergeno (sublingual versus subcutáneo), las 2 rutas difieren en la absorción y el procesamiento inicial del alérgeno. Sin embargo, una vez que el alérgeno se absorbe de manera sistémica, sus respuestas inmunológicas parecen ser similares. La eficacia clínica y la seguridad de ambas rutas en el tratamiento de la RA se estableció en numerosos ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y metaanálisis. Las 2 rutas parecen tener una eficacia comparable con la mayoría de los ensayos doble ciego controlados con placebo (DCCP) que muestran una mejoría de 20% a 30% en la puntuación combinada de los síntomas y los medicamentos en comparación con el placebo. Se observan magnitudes mayores de mejoría en poblaciones de pacientes más sintomáticos.
El primer ensayo DCCP que mostró la eficacia de la ITSL se realizó casi 75 años después del primer reporte que documenta la eficacia de la ITSC en el tratamiento de RA. Posterior a eso, el uso de la ITSL aumentó, de modo que se prescribe al menos con tanta frecuencia como la ITSC, según los datos de ventas de los fabricantes y la opinión de expertos. En algunas ubicaciones geográficas, como Francia e Italia, es la ruta que predomina para las nuevas prescripciones de ITA. Hasta la fecha, la ruta de ITA más prescrita en los Estados Unidos es la ITSC, debido a que no hay una formulación de ITA sublingual aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, Food and Drug Administration) de los Estados Unidos hasta 2014. A pesar de la ausencia de una formulación de ITSL aprobada por la FDA, hubo un aumento significativo en el porcentaje de médicos de Estados Unidos que prescribieron ITSL en 2011 (11.4%) en comparación con 2007 (5.9%; P < .001). A principios de 2014, la FDA aprobó 3 tabletas sublinguales para RA/rinoconjuntivitis (RC) inducida por polen; 5 pastos combinados (Oralair, Stallergenes, Anthony, France), ambrosía (Ragwitek, Merck & Co, Kenilworth, NJ) y zacate timothy (Grastek, Merck & Co, Kenilworth, NJ).
La indicación específica en la información de prescripción de los 3 productos de tabletas de ITSL aprobados por la FDA es el tratamiento de RA inducida por ambrosía o el polen de pastos con o sin conjuntivitis confirmada por una prueba cutánea positiva o prueba in vitro de anticuerpos IgE específicos al polen. La mayoría de los estudios de ITSL se realizaron en pacientes con RC, pero los ensayos fundamentales de las tabletas de ITSL incluyeron pacientes con asma controlada. Ni las indicaciones del paquete de ITSL con licencia de la agencia estadounidense ni la Agencia Europea de Medicamentos incluyen el asma sola como indicación clínica. Las indicaciones de soluciones de extracto de alérgenos con licencia de Estados Unidos enumeran indicaciones similares, aunque algunos incluyen asma junto con RA/RC. De acuerdo con las guías de práctica de Estados Unidos, las principales indicaciones para ITSC son RC y asma.
Hay evidencia emergente de que la ITA es efectiva en pacientes con dermatitis atópica con sensibilidad a aeroalérgenos. Las investigaciones con ITA oral y sublingual para la alergia alimentaria muestran algunos resultados prometedores en términos de desensibilización durante el tratamiento. Sin embargo, la tolerancia sostenida después de la interrupción sólo se demostró en una minoría de pacientes. Quedan muchas preguntas por responder con respecto a la tolerancia a largo plazo después de la interrupción. En la actualidad, la ITA para alimentos se considera en investigación.
SEGURIDAD DE LA INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL Y SUBCUTÁNEA: ¿CÓMO SE COMPARAN?
Ambas rutas de ITA pueden asociarse con efectos adversos locales o sistémicos. Las reacciones locales (RL) son bastante comunes con ambas rutas y se presentan en más de 70% de los pacientes con ITSC e ITSL. Las características clínicas de las RL varían con la ruta. Las RL de la ITSC se presentan como eritema, prurito e hinchazón en el sitio de la inyección. Las RL de la ITSL casi siempre se manifiestan como prurito oromucoso y/o hinchazón, pero también pueden incluir síntomas gastrointestinales. La mayoría de las RL de la ITSL ocurren poco después del inicio del tratamiento y desaparecen en unos días o semanas sin tratamiento o modificación de la dosis. Sin embargo, algunas RL son graves como para causar la interrupción del tratamiento. Además, hubo reportes de casos de esofagitis eosinofílica asociada con la ITSL.
Además de las reacciones locales, pueden producirse reacciones sistémicas (RS) con la ITSC y su gravedad varía de anafilaxia leve a riesgo mortal. La incidencia de RS con la ITSC varía según algunos factores, que incluyen el esquema de inducción, la premedicación y el grado de hipersensibilidad del paciente. La tasa aproximada de RS con los esquemas tradicionales de inducción de ITSC no acelerada es 0.1% a 0.2% de las inyecciones y 2% a 5% de los pacientes en la mayoría de los estudios y encuestas. En un estudio longitudinal de vigilancia de seguridad de ITA que incluyó más de 23.3 millones de visitas de aplicación, la tasa de RS reportada fue 0.1% de las visitas de inyección. Casi todas las RS (97%) se clasificaron como leves o moderadas. La incidencia aproximada de RS graves fue 1 en 1 millón de inyecciones, que es similar a las encuestas anteriores. Hubo 2 muertes confirmadas por ITSC en esta encuesta. En encuestas anteriores hubo 3 a 4 muertes relacionadas con ITSC al año, lo que se tradujo en una tasa de mortalidad de 1 en 2 a 2.5 millones de inyecciones de ITSC. Los factores de riesgo identificados para las RS con la ITSC incluyen asma no controlada, RS con ITSC previa y grado alto de reactividad de la prueba cutánea.
Por el contrario, las RS con ITSL son muy poco frecuentes. En una revisión exhaustiva de 104 estudios de ITSL publicados hasta octubre de 2005, la tasa de RS con la ITSL fue 0.056% de las dosis administradas, un poco más de la mitad de la tasa de RS con la ITSC. Hasta la fecha, no hay reportes confirmados de muertes relacionadas con la ITSL. Sin embargo, se reportó anafilaxia con la ITSL.
Hay ventajas y desventajas de ambas rutas. La ITSL parece tener una clara ventaja en comparación con la ITSC en términos de seguridad del tratamiento, lo que permite la administración en el hogar, lo que la hace más conveniente. Por el contrario, debido al riesgo de anafilaxia mortal, las guías de práctica recomiendan que la ITSC se administre en un entorno supervisado con un período de observación de 30 minutos posterior a la inyección. Un régimen de tratamiento de ITSC implica visitas frecuentes durante la fase inicial, lo cual requiere tiempo del paciente y acudir a la clínica médica. A esta fase le sigue una fase de mantenimiento, durante la cual las inyecciones se administran a intervalos mensuales. Por el contrario, la ITSL se administra en el hogar, pero la frecuencia de la dosis de mantenimiento suele ser diaria. A pesar de los diferentes requisitos de tiempo/viaje del paciente, ambas rutas tienen una adherencia pobre, esto debido a que ambas rutas requieren un tratamiento de varios años (3 a 5 años). La tasa de adherencia a la ITA es similar a la mala adherencia reportada con la farmacoterapia a largo plazo para muchas enfermedades. Intervenciones como el monitoreo clínico más frecuente, los recordatorios de telecomunicaciones y los programas educativos pueden mejorar la adherencia a la ITA.
Además de la eficacia y la seguridad, varios factores determinan la ruta seleccionada de ITA, incluida la disponibilidad de un extracto de alérgenos aprobado por el organismo regulador (por ejemplo, aprobado por la FDA), el estado de sensibilización clínica del paciente (monosensibilizado frente a polisensibilizado), los costos de tratamiento/el estado de cobertura del seguro y la preferencia del paciente o médico.
Hasta la fecha, sigue sin haber una formulación aprobada por la FDA para la solución de extracto de ITSL. Sin embargo, los estudios están en curso. Un gran estudio de población de pacientes que comparó un extracto de ambrosía con licencia estadounidense (N = 218) con placebo (N = 211) mostró una eficacia clínica significativa sin eventos adversos significativos.
Inmunoterapia con alérgenos en el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿cómo se compara con el tratamiento farmacológico estándar en términos de eficacia clínica?
A diferencia de los ensayos de farmacoterapia de la RA, la mayoría de los ensayos de ITA permiten el uso de medicamentos de rescate. En esencia, el grupo placebo en los ensayos clínicos de ITA representa un grupo de farmacoterapia sola. Por lo tanto, no hay ensayos aleatorizados controlados con placebo que comparen la ITA con un grupo control no tratado. A pesar de la asignación de medicamentos de rescate para la alergia, todas las revisiones sistemáticas y metaanálisis de ITSC y ITSL para la RA y el asma demuestran una eficacia clínica significativa en comparación con los grupos de placebo, a los que se les permitieron medicamentos para la alergia. Una revisión de metaanálisis que incluyó 5 o más ensayos aleatorizados, DCCP de ITSC o TFE para la RA estacional proporcionó evidencia indirecta de que la ITSC fue al menos tan potente como el TFE para controlar los síntomas de la RA en el primer año de tratamiento. Hubo una mejoría significativa en los síntomas nasales con la ITSC (impacto clínico relativo [ICR], −34.7% ± 6.8%), en comparación con 3 clases diferentes de medicación (CEN, antihistamínico y un antagonista de leucotrienos; P < .00001); mometasona (ICR, −31.7% ± 16.7%), montelukast (ICR, −6.3% ± 3.0%) y desloratadina (ICR, −12.0% ± 5.1%).
FARMACOECONOMÍA DE LA INMUNOTERAPIA CON ALÉRGENOS EN EL TRATAMIENTO DE LA RINITIS ALÉRGICA
Al evaluar la farmacoeconomía de las diferentes opciones de tratamiento de la RA, se deben considerar los beneficios a largo plazo de la ITA, que pueden persistir años o décadas después de la finalización del tratamiento. Los costos del tratamiento de la ITA pueden compensarse con la reducción de la necesidad de un tratamiento farmacológico sintomático a largo plazo y su efecto modificador de la enfermedad, que puede prevenir el desarrollo de asma o nuevas sensibilidades alérgicas. Estos resultados combinados traducen la eficacia clínica de la ITA en un beneficio económico significativo. Este beneficio económico se confirmó en varios estudios que comparan ITSC y/o ITSL con el tratamiento farmacológico estandar desde varias perspectivas diferentes, como la sociedad, el sistema de atención de salud, los pacientes y los terceros pagadores. Los diseños de análisis utilizados en estos estudios variaron e incluyeron la revisión de los datos retrospectivos de reclamos y modelos económicos teóricos. Los resultados evaluados incluyeron los costos totales de atención médica en la vida real y los años teóricos de vida ajustados por calidad (ATVC) ganados o la cantidad de casos prevenidos de asma. En algunos estudios, la rentabilidad se basó en la presunción de eficacia persistente durante años después de la interrupción o prevención del asma. Hubo cierta variabilidad entre los estudios en el punto de tiempo rentable o de equilibrio de la ITA. En un estudio prospectivo de 6 años que comparó un curso de 3 años de ITSC con tratamiento farmacológico estándar, el ahorro de costos se volvió significativo en el tercer año de tratamiento.
El ahorro de costos de la ITA alcanzó 80% en el cuarto año y se mantuvo durante los 3 años posteriores al tratamiento. En algunos estudios, el punto de tiempo rentable se alcanzó varios años después de la interrupción, lo que refleja el tiempo requerido para que los beneficios sostenidos de la ITA superen los costos del tratamiento.
Dos revisiones sistemáticas que evalúan la relación costo-efectividad de la ITSL y/o la ITSC encontraron evidencia a favor de ambas más que la farmacoterapia estándar. Una revisión sistemática que identificó 14 evaluaciones económicas publicadas hasta abril de 2011 concluyó que tanto la ITSC como la ITSL pueden ser rentables en comparación con los medicamentos estándar alrededor de 6 años después de comenzar el tratamiento. La revisión encontró evidencia limitada que indica que la ITSC puede ser más beneficiosa y menos costosa que la ITSL, pero los investigadores señalaron los desafíos al comparar y combinar resultados entre los estudios que utilizan diferentes medidas de resultado y alentaron la investigación adicional para “establecer la efectividad comparativa de la ITSC en comparación con la ITSL y para proporcionar estimaciones más sólidas de costo-efectividad”. Todos los estudios en esta revisión sistemática utilizaron un solo alérgeno.
Otra revisión sistemática identificó 24 estudios que reportaron resultados económicos de salud asociados con la ITA al comparar la ITSL y/o la ITSC con el TFE o la ITSC versus la ITSL. La revisión encontró que 23 de los 24 estudios de costos comparativos proporcionaron “evidencia convincente para el ahorro de costos de la ITA”. La revisión encontró que, en 4 de los 6 estudios que compararon los resultados de los costos de ITSL e ITSC, el ahorro de costos favoreció a la ITSL. Cada estudio evaluó un período diferente de tiempo, por lo que esto puede afectar los resultados ya que se demostró que con la ITSC el beneficio de costo puede retrasarse varios años. Con la excepción de 3 estudios de análisis retrospectivos de análisis de reclamos de Florida Medicaid, todos estos estudios utilizaron la ITA de alérgeno único.
INMUNOTERAPIA CON ALÉRGENOS EN EL TRATAMIENTO DE LA RINITIS ALÉRGICA: NECESIDADES NO CUMPLIDAS
Existen varias necesidades no satisfechas con respecto a la ITSL y la ITSC. Algunas necesidades no satisfechas son más pertinentes para una ruta, pero en general se aplican a ambas:
-ITA multialérgeno: existen datos muy limitados sobre la efectividad de la ITA multialérgeno con cualquiera de las rutas. Casi todos los ensayos aleatorizados controlados, DCCP de ITSC e ITSL utilizaron alérgenos únicos. Se necesitan más estudios para determinar la eficacia de la ITSC y la ITSL multialérgeno.
-Régimen óptimo de incremento de la dosis y mantenimiento: se necesita más investigación para determinar los regímenes óptimos de dosificación para ambas rutas.
--ITSC: el esquema convencional de incremento de la dosis para la ITSC implica un aumento de dosis única por visita de administración. Los esquemas acelerados, como el clúster y el RUSH, reducen el número de visitas de aplicación al administrar aumentos de dosis múltiples en cada visita, pero pueden asociarse con un riesgo mayor de RS. La frecuencia óptima de dosificación del mantenimiento no se estudió en ningún ensayo controlado.
--ITSL: muchos ensayos utilizaron un programa sin aumento de la dosis e iniciaron el tratamiento en la dosis de mantenimiento. Ningún esquema de aumento de la dosis parece tener una seguridad similar a los protocolos de ITSL de aumento de la dosis de varias semanas. Se utilizó un régimen de dosificación diaria en los ensayos clínicos más recientes, pero en los estudios comparativos faltan regímenes con una dosificación menos frecuente. Las necesidades insatisfechas más pertinentes para ITSL incluyen cuándo iniciar el tratamiento en términos de la temporada de alergias y si se debe tratar durante todo el año o antes de la temporada.
--Vacíos en el tratamiento programado: las necesidades insatisfechas para las 2 rutas difieren en términos de abordar los vacíos en el tratamiento:
---ITSC: las preguntas relacionadas con la reducción de las dosis (es decir, ¿cuánto después de cuánto tiempo?).
---ITSL: la pregunta es, ¿cuántos días antes de requerir una intervención contactar al profesional de la salud?
-Dosis efectiva de alérgenos: hay muy pocos estudios de la dosis de respuesta de los alérgenos en la ITSC o la ITSL. Se necesita más investigación para determinar la dosis efectiva para muchos alérgenos.
-Duración óptima de la ITA: la duración óptima del tratamiento para ambas rutas se sugiere que sea de 3 años, pero hay datos muy limitados para respaldar esta recomendación. La duración óptima puede variar de acuerdo con la exposición intermitente alérgica estacional contra perenne, infrecuente contra frecuente.
Las indicaciones de la FDA de las tabletas aprobadas de ITSL proporcionan información y orientación sobre algunos de estos problemas. El parámetro de práctica de ITA también proporciona una guía basada en el consenso sobre las cuestiones de las necesidades insatisfechas de la ITSC.
RESUMEN
La ITA es un tratamiento eficaz y comprobado de la RA que es único en el sentido de que trata tanto los síntomas de la RA como la causa subyacente (una respuesta inmune aberrante) al inducir cambios inmunológicos que producen tolerancia inmune específica para los alérgenos. Además, para mejorar los síntomas de la RA y los requisitos de medicación, se demostró que la ITA mejora la calidad de vida general. Las 2 rutas de ITA más prescritas, la ITSC y la ITSL, demuestran una eficacia clínica comparable. El perfil de seguridad de la ITSL es superior al de la ITSC, pero ambas demuestran tener una adherencia bastante pobre en estudios de la vida real. La rentabilidad de la ITSC y la ITSL en comparación con el tratamiento farmacológico estándar se demostró en varios estudios y 2 revisiones sistemáticas. No hay evidencia concluyente de que cualquiera de las rutas sea más rentable o más efectiva. Se necesita más investigación con resultados estandarizados y medidas para establecer la efectividad comparativa de la ITSC y la ITSL, así como para evaluar la rentabilidad a largo plazo de ambas rutas de ITA en términos de control y modificación de la enfermedad.
Approach to Patients with Allergic Rhinitis: Testing and Treatment
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. Cindy Elizabeth De Lira Quezada Profesor
Dra. María del Rocío Salinas Díaz Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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