Introducción
La Nomenclatura de la Conferencia Internacional de Consenso de Chapel Hill que se revisó en 2012 sobre vasculitis, define la vasculitis de vasos grandes (VVG) como un padecimiento que afecta arterias grandes con más frecuencia que otras vasculitis. La arteritis de Takayasu (ATK) y la arteritis de células gigantes (ACG) son los 2 tipos principales de VVG. Comparten características histopatológicas y son más comunes en las mujeres. Sin embargo, la ATK ocurre de forma principal en individuos jóvenes, mientras que la ACG es una vasculitis que afecta de manera predominante a personas mayores.
La ACG afecta la aorta y/o sus ramas principales, con una predilección por las ramas de las arterias carótidas y vertebrales, en individuos de 50 años y mayores con un pico de incidencia en el grupo de edad de 70 a 80. Hay un gradiente Norte- Sur en la incidencia de ACG en Europa, donde es más común en Noruega, Suecia o Dinamarca que en Italia o España. La ACG es más común en individuos de origen escandinavo. La influencia genética de la ACG se confirmó por una serie de estudios que respaldaron una fuerte asociación de esta vasculitis con la región HLA clase II, en particular con HLA-DRB1 * 0401.
En este artículo, se discutieron diferentes aspectos de la ACG, el prototipo de VVG en adultos, con enfoque en las pistas que pueden ser útiles para hacer un diagnóstico temprano de esta vasculitis.
VVG en adultos: la ACG no es sólo una enfermedad craneal
Durante años, la ACG se consideró una vasculitis craneal típica que afecta de manera predominante la arteria temporal y las ramas extracraneales de la arteria carótida, así como las arterias derivadas de la arteria oftálmica que, a su vez, es una rama de la arteria carótida interna. Esta es la razón por la cual la ACG también se le llamó arteritis “temporal”. El dolor de cabeza es un síntoma típico en pacientes con este patrón predominante, que puede alertar al médico sobre la presencia de ACG. Otras características incluyen sensibilidad en la piel cabelluda; una arteria temporal nodular, sensible y engrosada; o claudicación de la mandíbula. Las características de la polimialgia reumática (PMR) a menudo están presentes y pueden constituir la manifestación de presentación de la ACG. Estos pacientes a menudo reportan otras características como dolor facial o disfagia.
El diagnóstico precoz de pacientes con el patrón craneal clásico de ACG es muy importante dado el riesgo alto de complicaciones isquémicas visuales y, con menos frecuencia, de accidentes cerebrovasculares, sobre todo en el territorio vertebral-basilar, que ocurren poco después del inicio de los síntomas de la ACG. Aunque la ACG puede observarse a cualquier edad en personas mayores de 50 años, los pacientes que presentan las manifestaciones craneales típicas son en general mayores de 60 años, con el pico más alto de incidencia en la década de los 70-80 años de vida. La mayoría de ellos exhiben una elevación significativa de los reactivos de fase aguda (velocidad de sedimentación globular [VSG] y proteína C-reactiva [PCR]).
El diagnóstico de ACG en pacientes que presentan el patrón craneal típico de esta vasculitis es sencillo de manera relativa. La presencia de dolor de cabeza, en particular el dolor de cabeza de nueva aparición, que ocurre en una persona mayor de 50 años, que no tiene antecedentes de dolores de cabeza frecuentes, debe considerarse como una “bandera roja” para sospechar ACG. La probabilidad de ACG sería mayor si están presentes otras características craneales o PMR. En este caso, la evaluación de los parámetros de laboratorio rutinarios de inflamación, con medición de los valores de VSG y PCR, deben realizarse sin demora. Se sabe que algunos pacientes con ACG típica pueden tener niveles bajos de reactantes de fase aguda. No obstante, la VSG y la PCR por lo general se elevan en la mayoría de los pacientes con ACG craneal.
Aunque la terapia con glucocorticoides no debe retrasarse en un intento de prevenir el riesgo de pérdida visual de forma permanente, las pruebas de diagnóstico son útiles para confirmar un diagnóstico de ACG. Entre ellos, una biopsia de la arteria temporal (BAT) se consideró de manera clásica la prueba de oro para hacer un diagnóstico de pacientes que presentan manifestaciones craneales típicas de ACG. Para este propósito, la longitud de la BAT debe ser de al menos 0.5 cm para evitar resultados falsos negativos, ya que el infiltrado inflamatorio que involucra la arteria temporal por lo general es irregular, con áreas que muestran la ruptura de la lámina elástica interna junto con un infiltrado inflamatorio compuesto de células mononucleares con o sin células gigantes multinucleadas que se alternan con áreas sin inflamación.
Las técnicas no invasivas como el ultrasonido de la arteria temporal permiten identificar a pacientes con ACG junto con características craneales. De hecho, varios estudios demostraron que el ultrasonido (US) de la arteria temporal puede ser una alternativa a la BAT para hacer un diagnóstico de ACG, en particular, en pacientes que presentan el patrón craneal típico de la enfermedad. La evaluación de las arterias temporales por US Doppler en estos pacientes muestra la característica típica, que se caracteriza por un “halo” oscuro, hipoecoico, de engrosamiento de la pared circunferencial alrededor de la luz de la arteria temporal debido a un edema de la pared de la arteria. Es de destacar que en los pacientes con ACG, el “signo del halo” persiste a pesar de la compresión firme en la arteria aplicada con el transductor del US (signo de compresión positiva). Otros hallazgos del US que se pueden encontrar en pacientes con afectación craneal de la arteria temporal son la presencia de estenosis y oclusión. En contraste, la ausencia de este “signo del halo” que involucra la arteria temporal hace que el diagnóstico de la ACG craneal sea poco probable. Como el US dúplex a color, es un método no invasivo, reproducible y económico con sensibilidad y especificidad altas para el diagnóstico de ACG en pacientes que presentan afectación arterítica de las arterias temporales, los expertos consideran que la presencia de hallazgos positivos en el US de la arteria temporal serían innecesarios para realizar una BAT. Con respecto a esto, una de las recomendaciones EULAR para el uso de imágenes en la VVG en la práctica clínica indica que en pacientes en los que existe una sospecha clínica alta de ACG, una prueba de imagen positiva permite hacer el diagnóstico de ACG sin una prueba adicional como la BAT. Sin embargo, se aconseja que siempre se realice una BAT en todos los pacientes con características craneales. Se observó que la presencia de anormalidades de las arterias temporales en el examen físico se asoció con un valor predictivo alto para una BAT positiva. En este punto, un tema de interés potencial puede ser determinar si una BAT guiada por US dúplex a color que se realice en el sitio del halo podría prevenir resultados histológicos falsos negativos y, por lo tanto, ser útil para el diagnóstico de ACG. Con respecto a esto, un estudio reveló que la BAT guiada por US dúplex a color no produjo una mayor frecuencia de pacientes con BAT positiva.
Como se discutió antes, el tratamiento inmediato debe iniciarse en pacientes con sospecha de ACG, ya que el pronóstico de las complicaciones visuales es pobre una vez que se establece la pérdida visual, y la probabilidad de recuperación visual es baja a menos que el tratamiento médico pueda iniciarse en las primeras horas después del desarrollo de la pérdida visual.
La figura 1 muestra la evaluación del tratamiento en un paciente que presenta el patrón craneal típico de ACG. El diagnóstico precoz de ACG en pacientes sin un patrón craneal predominante de la enfermedad suele ser más difícil. Sin embargo, la llegada de nuevas técnicas de imagen como la resonancia magnética (RM) o la tomografía computarizada (TC) redefinió el espectro real de afectación vascular en pacientes con ACG. Esto también es cierto para la tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada de flúor-18 fluorodeoxiglucosa (18F-FDG) (PET/CT). Con respecto a esto, la 18F-FDG PET/CT demostró un buen desempeño tanto para el diagnóstico temprano de VVG, incluso antes del desarrollo de edema y cambios estructurales de la pared del vaso como se muestra en la angiografía por RM, y para la evaluación de la extensión de la enfermedad.
Varios estudios demostraron que el US doppler de las arterias axilares y subclavias es muy útil para hacer un diagnóstico de VVG en pacientes sin afectación craneal. Sin embargo, esta técnica aún tiene una rentabilidad muy variable que depende mucho de la experiencia del operador.
Los pacientes con afectación de ACG y VVG pueden presentar estenosis de las ramas primaria y secundaria de la aorta. A menudo no se quejan de las manifestaciones isquémicas craneales típicas. Los médicos deben ser conscientes del riesgo potencial de signos clínicos de manifestaciones oclusivas en la ACG, sobre todo claudicación de las extremidades superiores, debido a estenosis de la arteria subclavia, axilar o braquial o, con menos frecuencia, de arterias o extremidades inferiores, que producen signos clínicos de manifestaciones oclusivas como la claudicación de las extremidades y la gangrena tisular. En otros, sin embargo, el involucro de la VVG se ensombrece por las manifestaciones isquémicas craneales. Con respecto a esto, los estudios clásicos ya enfatizaron que el involucro de la VVG no fue poco común en el seguimiento de los pacientes con ACG. A diferencia de la enfermedad aneurismática aórtica abdominal que se observa en pacientes con aterosclerosis, la enfermedad aneurismática aórtica que afecta de manera más común a la aorta torácica, puede observarse en el control prolongado de algunos pacientes con ACG. El conocimiento de esta complicación es importante, ya que la disección aórtica torácica se asocia con una mayor mortalidad en estos pacientes.
En un estudio reciente prospectivo, longitudinal, multicéntrico que incluyó a 187 pacientes con manifestaciones craneales o VVG de ACG, 66% de los pacientes tuvo al menos una lesión arterial en el primer estudio de imagen. Las lesiones vasculares que se observaron con mayor frecuencia en orden decreciente fueron subclavia (42%), axilar (32%) y aórtica torácica (20%). Se observaron con mayor frecuencia lesiones vasculares nuevas en las imágenes en serie durante el control en aquellos pacientes con diagnóstico de ACG basado en imágenes del VG. Estos hallazgos respaldan el uso de técnicas de imagen para identificar la presencia de VVG, tanto en el diagnóstico como durante el control de pacientes con ACG. Con respecto a esto, el uso de las técnicas de imagen permitió identificar a más pacientes con ACG junto con el patrón predominante de VVG de la enfermedad. Estos pacientes tienden a afectarse a una edad más temprana que aquellos con las manifestaciones craneales clásicas, a menudo menores de 65 a 70 años, y en general tienen una elevación leve o moderada de la VSG y la PCR. En estos pacientes, las manifestaciones craneales pueden estar ausentes o no representan la queja principal del paciente.
Los estudios clásicos describieron pacientes con ACG comprobados por biopsia sin manifestaciones isquémicas craneales, con anemia inexplicable, fiebre de origen desconocido, síntomas constitucionales o una PMR refractaria. Las técnicas de imagen demostraron que estos pacientes tienen una VVG predominante.
La ACG puede ser un diagnóstico de exclusión en pacientes evaluados por la presencia de una infección o malignidad. En este punto, la angiografía por resonancia magnética o la exploración con 18F-FDG-PET/CT resultó ser muy útil para el diagnóstico de estos pacientes, ya que el rendimiento de la BAT es menor que el valor observado en pacientes con manifestaciones isquémicas craneales predominantes.
La Tabla 1 ilustra las características de imagen que pueden observarse en pacientes con ACG con afectación del VVG.
La figura 2 muestra el estudio que se sugiere para un diagnóstico precoz de pacientes con ACG junto con afectación predominante de VVG. Aunque los síntomas en pacientes con VVG predominante a menudo son inespecíficos, las anomalías vasculares como los soplos (murmullos vasculares) y los pulsos asimétricos o ausentes pueden ser una pista para el diagnóstico de VVG. Estos pacientes también pueden presentar dolor y/o claudicación en los brazos o dolor al hacer un esfuerzo leve, como caminar, sobre todo en las pantorrillas y en las piernas, que mejora con un breve período de descanso. Estas características alertan de forma clara la presencia de VVG.
La figura 3 muestra a una mujer de 59 años con antecedentes pasados sin complicaciones, que al inicio se diagnosticó como PMR aislada en otro centro. Ella negó el dolor de cabeza o cualquier otra característica craneal de ACG. Sin embargo, cuando se redujo la dosis de prednisona, comenzó a quejarse de claudicación en las piernas mientras caminaba, lo que disminuía con el descanso. En el examen físico, los pulsos dorsales del pie, tibial posterior y poplíteo estaban ausentes en su pierna derecha, y estaban débiles en la pierna izquierda contralateral. La VSG fue de 55 mm/1 hora y la PCR 69.15 mg/L, el 18F-FDG PET/CT reveló signos de bursitis en el contexto de PMR junto con una captación intensa de FDG en los vasos sanguíneos, incluidas las arterias femorales. Una arteriografía de la extremidad inferior mostró obstrucción de las arterias femorales. En este paciente, una BAT arrojó resultados negativos. Este caso resalta la importancia del examen clínico en pacientes con sospecha de ACG. Debe incluir la palpación de los pulsos pedios. Si estos pulsos no son palpables y en particular si los pacientes se quejan de claudicación de las extremidades inferiores y no hay antecedentes de afecciones o factores de riesgo cardiovascular tradicionales asociados con la enfermedad aterosclerótica, se debe considerar como diagnóstico la VVG.
Con respecto al seguimiento de pacientes con VVG, los datos recientes respaldan el uso de 18F-FDG PET/CT para el manejo de estos pacientes. Esta técnica de imagen proporciona un examen único de todo el cuerpo, no sólo un diagnóstico temprano de VVG y una evaluación precisa de la extensión de la enfermedad en comparación con las técnicas de imagen estructural, sino también un monitoreo más preciso de la actividad inflamatoria después del tratamiento. También se descubrió que el 18F-FDG PET/CT es útil en el control de la VVG en una serie de 37 pacientes con ACG. Con respecto a esto, la tasa promedio objetivo al fondo (TBR−la captación de la pared aórtica dividida por la captación de la acumulación de sangre) disminuyó de manera significativa durante el control en el grupo de pacientes que experimento una mejoría clínica. Sin embargo, en pacientes con respuesta clínica deficiente, no se encontraron diferencias entre los resultados TBR iniciales y de control. Como la terapia que se utilizó en el tratamiento de la ACG, en particular, el uso del receptor anti-interleucina-6 tocilizumab, disminuyó los niveles de los reactantes de fase aguda, 18F-FDG PET/CT sería útil en pacientes con respuesta clínica mala o sospecha de recaída después de la disminución de la terapia.
Diferencias entre la ACG con patrón craneal predominante versus aquellas con patrón VVG predominante
A diferencia de los pacientes con ACG con manifestaciones craneales predominantes, los pacientes con VVG predominante tienden a afectarse a una edad más temprana. La edad promedio es inferior a los 70 años, mientras que es mayor en aquellos con manifestaciones craneales clásicas de ACG. Como los síntomas a menudo son específicos al mediodía, los pacientes con VVG predominante tienen un retraso más prolongado para el diagnóstico (a menudo más de 3 meses desde el inicio de los síntomas), una frecuencia más baja de manifestaciones isquémicas visuales, y la ceguera es poco común. Por el contrario, estos pacientes exhiben características más comunes de PMR que aquellos con ACG craneal predominante. También tienen un curso clínico torpe y una mayor frecuencia de recaídas que aquellos con el patrón craneal. Además, en pacientes con patrón de VVG predominante, la afectación arterial del eje subclavia-axila-humeral y los vasos arteriales iliofemorales pueden provocar claudicación intermitente de las extremidades (con mayor frecuencia en las extremidades superiores que en las inferiores), lo cual es poco frecuente en aquellos con el patrón craneal predominante. Por lo tanto, existe interés en los US de las arterias axilares y subclavias en estos pacientes. La Tabla 2 muestra las diferencias en el espectro clínico de la ACG según el patrón predominante de la enfermedad.
La polimialgia reumática es a menudo la manifestación de presentación de la ACG
La PMR se caracteriza por la presencia de dolor bilateral intenso y rigidez que involucra los brazos y, con menos frecuencia, el cuello, la cintura pélvica y los aspectos proximales de los muslos, en general asociados con un aumento en los niveles de VSG y PCR en personas mayores de 50 años. Los pacientes con PMR se quejan de rigidez matutina que por lo general dura más de 45 minutos. Se enfrentan a problemas para realizar actividades de la vida diaria, como peinarse o vestirse, que son más graves por la mañana. Aunque la PMR puede presentarse como una condición aislada, la PMR y la ACG a menudo son condiciones superpuestas. Ambas entidades pueden ocurrir de forma simultánea, que es la situación más común, o separadas en el tiempo, de modo que cualquiera de ellas puede preceder a la otra, en general en un período que varía de varios meses a uno o dos años, aunque se reportaron intervalos de hasta 9 años. Cuando no se presentan de manera simultánea, es habitual que la PMR aparezca después del diagnóstico de ACG durante el curso de una recaída de la enfermedad.
Un estudio basado en población mostró que tanto los pacientes con PMR aislada como aquellos con ACG por biopsia, asociada con manifestaciones de PMR tienen, en la mayoría de los casos, elevación de la VSG. Sin embargo, los pacientes con PMR aislada tienen con menos frecuencia anemia, trombocitosis y síndrome constitucional que aquellos con PMR asociada con la ACG clásica comprobada por biopsia. Además, la VSG media fue menor en pacientes con PMR aislada que en aquellos con ACG asociada con PMR.
Sin embargo, con menor frecuencia, también se pueden observar las manifestaciones isquémicas de ACG en el control de los pacientes diagnosticados al inicio con PMR aislada. Como la dosis inicial de prednisona utilizada en la PMR aislada para mejorar los síntomas es menor que la requerida para prevenir el riesgo de ceguera que en la ACG, los médicos deben ser conscientes del riesgo de las características de la arteritis vascular en el control de pacientes con PMR quienes, en el momento del diagnóstico de la enfermedad, no presentaron características isquémicas aparentes de ACG. Un estudio basado en población destacó este problema, mostró recaídas en pacientes diagnosticados al inicio con una PMR aislada caracterizada por la presencia de manifestaciones isquémicas craneales típicas de ACG, incluidas manifestaciones visuales como la ceguera e insuficiencia vascular de las extremidades superiores debido a la afectación estenótica de las arterias. Estas observaciones refuerzan la necesidad de un control cercano de los pacientes con PMR aislada debido a la superposición frecuente entre PMR y ACG.
La PMR puede ser la presentación característica en pacientes con VVG.. Un estudio reciente demostró que la participación de VVG a menudo se observa en pacientes con PMR persistente que tienen dolor lumbar inflamatorio, en cintura pélvica predominante o dolor difuso en las extremidades.
Según estas observaciones, los pacientes recién diagnosticados con PMR deben evaluarse para detectar la presencia de ACG. Además de una historia clínica y un examen físico completo para identificar soplos y manifestaciones isquémicas craneales, se debe realizar una evaluación sistemática de las arterias periféricas. Se debe continuar la estrecha vigilancia de estos pacientes con PMR durante todo el curso de la enfermedad. Las técnicas de imagen como el US y el 18F-FDG-PET/CT a menudo revelan la presencia de VVG en la PMR refractaria o en aquellos con manifestaciones atípicas de PMR. En pacientes con PMR en los que la VVG está presente, se prescribe una dosis más alta de prednisona que la de la PMR aislada (“pura”). Con respecto a esto, en estos casos, se propone comenzar el tratamiento con 40 mg/prednisona/día. La figura 4 resume el manejo de un paciente que presenta polimialgia reumática.
Resumen
Además del patrón típico de manifestaciones isquémicas craneales, la participación de la VVG se convirtió en una característica común de la ACG. Los pacientes con características predominantes de VVG difieren de aquellos con el patrón craneal clásico. Por lo general, se afectan a una edad más temprana y a menudo tienen manifestaciones inespecíficas, como síndrome constitucional, fiebre de origen desconocido o polimialgia reumática refractaria/atípica PMR. Los pacientes con VVG-ACG exhiben características extracraneales predominantes, como claudicación de las extremidades, y las manifestaciones isquémicas craneales a menudo están ausentes. El diagnóstico temprano de ACG es necesario en adultos que presentan manifestaciones isquémicas craneales para prevenir el desarrollo de complicaciones irreversibles, en especial de la ceguera. También se requiere un índice alto de sospecha de ACG en pacientes que presentan PMR aislada, ya que la PMR es a menudo la manifestación de presentación de ACG. Los pacientes con PMR aislada deben seguirse debido al riesgo potencial de complicaciones vasculares graves en el contexto de una ACG subyacente. También se requiere un control minucioso de los pacientes con ACG, ya que la participación de la VVG puede ocurrir años después del reconocimiento inicial de la enfermedad. El ultrasonido doppler de las arterias subclavia y axilar, así como otras técnicas de imagen como el 18F-FDG-PET/CT, la RM o la TC-angiografía son muy útiles para identificar la presencia de VVG, y también pueden desempeñar un papel en el control de estos pacientes.
Puntos de práctica
• La ACG es la vasculitis más común en personas mayores de 50 años de países occidentales.
• El espectro clínico de la enfermedad en la ACG varía desde un predominio de manifestaciones isquémicas craneales hasta un patrón de VVG con características extracraneales, como claudicación de extremidades, en el que las manifestaciones isquémicas craneales a menudo están ausentes.
• Los pacientes con VVG-ACG a menudo presentan síntomas inespecíficos, como síndrome constitucional, fiebre de origen desconocido o PMR refractaria/atípica.
• El diagnóstico precoz de ACG, en particular, en pacientes que presentan características craneales, es necesario para reducir el riesgo alto de ceguera.
• La PMR es a menudo la manifestación de presentación de ACG, y los pacientes con PMR aislada deben seguirse debido al riesgo potencial de complicaciones vasculares graves en el contexto de una ACG subyacente.
• Mientras que la BAT y/o el US a color dúplex de la arteria temporal es útil para el diagnóstico de ACG craneal, el ultrasonido doppler de las arterias subclavia y axilar y otras técnicas de imagen como la exploración con 18F-FDG-PET/CT, la RM o la TC-angiografía son útiles para identificar la VVG en el contexto de la ACG.
• Las técnicas de imagen como el 18F-FDG-PET/CT también pueden ser útiles en el control de estos pacientes.
Agenda de investigación
• Los avances en la comprensión de la inmunopatogénesis de la ACG ayudarán a desarrollar nuevos planes para un diagnóstico y manejo precoz de esta vasculitis.
• El desarrollo de biomarcadores que permitan identificar pacientes con ACG poco después de la aparición de complicaciones isquémicas irreversibles.
• Mejora del acceso y la precisión de las técnicas de imagen para ayudar en el diagnóstico y control de pacientes con ACG.
Early large vessel systemic vasculitis in adults
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dr. José Ignacio Canseco Villarreal Profesor
Dra. Natalhie Acuña Ortega Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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