INTRODUCCIÓN
Las modificaciones cosméticas, tanto permanentes como semipermanentes, moldearon la sociedad durante siglos. Culturas antiguas como los incas, aztecas y egipcios allanaron el camino para civilizaciones posteriores con respecto a la manipulación de diferentes sustancias para uso cosmético ocular. Nuevas técnicas contribuyen a la evolución de estas modificaciones a lo largo del tiempo. Algunas de las modificaciones oculares más populares hoy en día incluyen extensiones de pestañas, tatuajes permanentes de párpados y teñido de pestañas. Las extensiones de pestañas implican la adhesión de fibras artificiales de pestañas a la base de las pestañas naturales por medio de potentes pegamentos de acrilato.
Estos cambios cosméticos se realizan en todo el mundo y con adhesivos similares de acrilato, que contienen compuestos tóxicos que emiten formaldehído. Tras la exposición a las sustancias utilizadas para la adhesión y las limitaciones mecánicas de las pestañas postizas, se reportan efectos adversos que incluyen una variedad de reacciones alérgicas y daños a la superficie ocular.
El tatuaje de párpados, o blefaropigmentación, es otro procedimiento cosmético muy practicado. Se usa una aguja de punta redonda y varias tintas, se deposita pigmento en la dermis superficial y a lo largo de los cilios del párpado para mejorar la forma del ojo. Debido a la naturaleza frágil de este procedimiento y la toxicidad química desconocida de las tintas del tatuaje, se reportan reacciones adversas leves a graves después de la aplicación.
El teñido de pestañas emplea un oscurecimiento semipermanente de la línea de las pestañas y las pestañas al usar una combinación de tinte para el cabello y un revelador de peróxido de hidrógeno. Los ojos del paciente se preparan primero con vaselina en la superficie periorbital, para proteger del exceso de tinte, después de lo cual la mezcla de tinte tópico se aplica a las pestañas y se elimina poco después. Los tintes más utilizados durante el teñido de pestañas contienen P-fenilendiamina y henna negra, que se reportan causan una serie de daños oculares relacionados con la alergia y otras enfermedades oculares más graves.
Dada la creciente popularidad de estas modificaciones cosméticas, las complicaciones reportadas y las consecuencias relacionadas con estos procedimientos van en aumento. Por lo tanto, es importante que todos los médicos estén familiarizados con las posibles complicaciones asociadas con estas técnicas.
MÉTODOS
Los recursos utilizados incluyeron la base de datos electrónica Medline (PubMed; https:// pmid:), Embase y Google Scholar. Las palabras clave utilizadas en la búsqueda incluyeron pestañas, extensión de pestañas, extensión de pestañas, cianoacrilato, lesión por cianoacrilato, ojo cianoacrilato, blefaropigmentación, tatuaje de párpados, tatuaje de ojos, delineado permanente, cosméticos permanentes, lesión por tatuaje de ojo, dermatitis por tatuaje, dermatitis ocular, tinte de pestañas, colorante de pestañas, henna negra para ojo, P-fenilendiamina, PPD para ojo, tintes para el cabello, peróxido de hidrógeno para ojo, tinte de rímel, penetración del globo y lesión con el tatuaje del globo ocular.
Se revisaron en este estudio todos los artículos de revisión de literatura en inglés y los reportes de casos publicados desde mayo de 1934 hasta diciembre de 2017. Hubo de forma colectiva 77 artículos sobre estos temas. Al filtrarlos, se encontró que 54 eran reportes de casos y eventos adversos. De esos 54 artículos, 19 describieron eventos adversos del teñido de pestañas, 17 con respecto a tatuajes de párpados y 18 con respecto a la extensión de pestañas. Se excluyeron los estudios si el método de lesión no se relacionó con extensiones de pestañas, tatuajes de párpados o teñido de pestañas. No se aplicaron otros criterios de exclusión.
Extensiones de pestañas
Por definición, las extensiones de pestañas son la adhesión de pestañas postizas a la base de las pestañas naturales. Se usan mucho en países de todo el mundo, incluidos Estados Unidos, Nigeria, Ghana, Japón y China. Abah et al estudiaron a mujeres de 10 a 39 años que usaban extensiones de pestañas de forma activa y descubrieron que la razón principal por la que eligieron alterar sus pestañas fue para mejorar la belleza natural y aumentar la feminidad. Sin embargo, hay varios efectos adversos asociados con este procedimiento. Por ejemplo, los encuestados en otro estudio reportaron efectos adversos después de las extensiones de pestañas, incluidos ojo seco, sensación de ardor, hinchazón de los párpados, dolor y enrojecimiento después de la aplicación de las extensiones de pestañas. Estudios recientes reportaron que 73.3% de los pacientes experimentaron efectos secundarios oculares después de la aplicación de extensiones de pestañas como prurito (45.8%), enrojecimiento (45.5%), dolor (43.9%) y párpados pesados (41.6%). La falta de tratamiento de esas reacciones con mayor frecuencia conduce a otros trastornos oculares graves, como dermatitis por contacto, conjuntivitis tóxica, erosión conjuntival y blefaritis alérgica. Muchos estudios investigaron la causa de estas respuestas oculares y redujeron las fuentes del adhesivo de pegamento para pestañas y las limitaciones mecánicas de las extensiones de las pestañas. El pegamento, que proporciona adhesión para las pestañas postizas a las pestañas naturales, se basa sobre todo en cianoacrilato y contiene látex y amoníaco. El pegamento demostró ser un producto con emisión alta de formaldehído y es común en casi todos los países. Estos productos con sustancias que provocan alergias se implicaron varias veces en la producción de dermatitis por contacto leve a grave, queratoconjuntivitis y blefaritis después del contacto con el acrilato.
También hay varias consecuencias mecánicas en las extensiones de pestañas. Estos incluyen lagoftalmos durante el sueño, lo que aumenta la exposición y la sequedad de la córnea, la acumulación de bacterias debajo del lecho de las pestañas que causan infección microbiana, las limitaciones a la higiene física y la limpieza de los párpados que conducen a la infección, y la calcificación de la base de las pestañas lo que causa daño en la superficie de la córnea. Las almohadillas de gel a menudo se aplican debajo de la línea de las pestañas inferiores durante la aplicación de extensiones de pestañas. Estas almohadillas sujetan las pestañas inferiores y protegen la piel sensible debajo de los ojos. Se demostró que las almohadillas contienen el conservante metilisotiazolinona (MI) que también puede irritar el área periorbital y causar reacciones alérgicas leves a graves.
En la revisión de la literatura, hubo 42 casos de blefaritis alérgica, 4 queratoconjuntivitis, 3 de erosión conjuntival, 2 dermatitis por contacto, 1 queratitis bacteriana y 1 lesión subconjuntival asociada con extensiones de pestañas (Fig. 1 ). Si bien existe poca literatura sobre los efectos adversos de las extensiones de pestañas, el número de reportes de casos que detallan complicaciones va en aumento.
Tatuaje permanente de párpados
La blefaropigmentación (tatuaje de párpados) es otra mejora cosmética que gana popularidad en el mundo moderno. Con mayor frecuencia se realiza para dar la apariencia de delineador permanente en los párpados superior o inferior. El procedimiento consiste en la distribución de pigmentos a lo largo de los cilios del párpado y dentro de la dermis superficial para mejorar la apariencia de las líneas de las pestañas superiores e inferiores. El procedimiento se realiza usando una aguja de punta redonda y varios pigmentos de tinta que muy frecuente contienen cobre, aluminio y titanio.
Puede haber muchas complicaciones asociadas con este procedimiento, incluso cuando lo realiza un tatuador o esteticista con licencia. Las reacciones adversas más comunes al tatuaje de párpados incluyen dermatitis, blefaritis alérgica e inestabilidad de la película lagrimal. Estas respuestas provienen de la reacción del cuerpo a la sustancia extraña, reacciones alérgicas a los pigmentos y la aplicación incorrecta de la tinta. La aplicación inadecuada del pigmento ( Fig. 2 ), la distribución deficiente del pigmento y el abanico del pigmento en el tarso pueden dañar de manera colectiva y grave la superficie ocular y el área periorbital. Las complicaciones graves después de errores de aplicación pueden incluir erosión corneal, tinción corneal y pérdida de la glándula meibomiana. Estas complicaciones pueden ocasionar problemas a largo plazo para el paciente y una posible disminución de la agudeza visual.
También se reportó que la toxicidad química de la tinta causa anormalidades en la superficie ocular que pueden exacerbarse mediante la disfunción de la glándula meibomiana y la inflamación recurrente. Estas complicaciones oculares surgen de la lisis de las células con pigmento fagocitado después de la activación de los mastocitos inducida por pigmento del tatuaje. El tatuaje de párpados con frecuencia requiere múltiples aplicaciones para lograr el resultado deseado, lo que aumenta el riesgo de complicaciones debido a reacciones alérgicas recurrentes y daños a la superficie ocular.
Existe la preocupación de que la FDA no aprobó estas tintas para tatuajes y que los pigmentos de marcas específicas se consideraron dañinos en una alerta al consumidor emitida por la FDA. Hallazgos recientes también reportaron reacciones inflamatorias de hipersensibilidad retardada y daño a los vasos oculares debido a los tatuajes aplicados en los brazos y otras partes distantes del cuerpo. Los estudios también demostraron tolerancia a largo plazo a los pigmentos de tinta impura y sugieren que la gravedad de las reacciones también puede depender de la profundidad de penetración de la aguja y la reacción alérgica del paciente.
En la literatura, hubo 5 casos de reacciones granulomatosas alérgicas, 1 conjuntivitis, 1 queratitis lamelar difusa de inicio tardío, 1 pigmentación inadvertida del limbo y 1 penetración de párpados relacionada con tatuajes de párpados (Fig. 3).
Teñido de pestañas
Otra forma de mejora de pestañas que gana popularidad es el teñido de pestañas. El teñido de pestañas imita los principios de oscurecimiento de las pestañas de la máscara pero con efectos semipermanentes.
El procedimiento consiste en limpiar el área, aplicar vaselina en las superficies circundantes para protección, mezclar el tinte con un revelador que contiene peróxido de hidrógeno, aplicar la mezcla a las pestañas y eliminar el exceso de tinte. Debe realizarse por un profesional calificado.
Aunque casi siempre se realizan por esteticistas con licencia, los productos de tinte de pestañas están disponibles para el público en general. Esto permite un riesgo mayor de uso incorrecto y complicaciones. Un estudio de caso realizado en 1998-2002 en una clínica oftalmológica ambulatoria documentó el número de pacientes con enfermedades oculares relacionadas con alergias y sus causas asociadas. En este estudio de cinco años (n : 272), 63.2% de los pacientes usaron tintes para pestañas y casi 80% reportó efectos adversos después de la aplicación.
Los tintes utilizados durante el tratamiento para teñir las pestañas contienen de forma común ácido esteárico, alcohol acetílico, trietanolamina y 2-cloro-p-fenilemediamina. Se reportó que estos colorantes causan blefaroconjuntivitis grave, dermatitis por contacto, edema de los párpados y dermatitis periorbitaria. La P-fenilendiamina (PPD) es el sensibilizador más común en los tintes para el cabello y es muy irritante para la piel. Pocos reportes de casos discuten los efectos generalizados de la PPD después del teñido de pestañas. Estos efectos adversos incluyen pérdida de pestañas y respuestas inflamatorias que se extienden a los párpados, la conjuntiva y la piel circundante (Fig. 4) . Sin embargo, algunas de las reacciones más graves relacionadas con la superficie ocular incluyeron erosiones y ulceraciones de la córnea.
Los tintes para pestañas también se incorporaron en muchos productos cosméticos. En un reporte de caso de 2006, un producto profesional de tinte para pestaña, Revlon Professional Roux Lash and Brow Tint (Colomer USA Corp, New York, New York USA), se estudió en tres pacientes para el efecto sobre la superficie ocular y el área periorbital. Este producto específico, a diferencia de otros en el mercado, se diseñó para la aplicación continua a las pestañas. Después de la autoaplicación y el uso a largo plazo del tinte para pestañas, el depósito de pigmento de plata, el principal componente del producto, se encontró en el margen del párpado, la conjuntiva, y en un caso, en la membrana basal y la sustancia propia superficial de la conjuntiva. El estudio también reveló como el uso continuado del producto y otros semejantes podría quizá resultar en argirosis conjuntival y corneal debido a la exposición prolongada a la plata. La henna negra es otro producto que se usa de forma común para la tinción del cabello. Se hace al mezclar el polvo natural de las hojas del árbol reseda con PPD y una base de peróxido de hidrógeno. Se reportó que la henna negra produce dermatitis por contacto periocular/periorbital y en un caso blefaroconjuntivitis. Este producto proporciona resultados adecuados de tinción de las pestañas y es accesible de modo fácil al público. Aunque se piensa que deriva de una fuente natural, puede ser tan dañino como sus contrapartes de tintes profesionales para pestañas.
En la literatura, hubo 12 casos de dermatitis por contacto alérgica, 4 blefaroconjuntivitis, 3 argirosis oculares, y 1 conjuntivitis todos asociados con el uso de tintes para pestañas (Fig. 5).
DISCUSIÓN
Dada la literatura sobre las modificaciones en las pestañas y los párpados, el costo potencial alto de la percepción de la belleza de la sociedad moderna es evidente. Los trastornos oculares más comunes reportados asociados con cada procedimiento cosmético se resumen en la Tabla 1. Estas alteraciones en el área periorbital demostraron ser los principales contribuyentes a la enfermedad inflamatoria de la superficie ocular, el síndrome crónico del ojo seco y los cambios en la agudeza visual. Múltiples estudios en la literatura relacionaron la toxicidad de las sustancias utilizadas en cada uno de los procedimientos cosméticos discutidos con efectos adversos oculares leves a graves. Amano et al reportaron 42 casos de blefaritis alérgica debido a una resina que contiene formaldehído que adhiere las extensiones de pestañas, en un estudio japonés de marzo de 2007 a 2010. La cantidad de formaldehído detectada en el cianoacrilato estaba muy por encima del estándar cosmético seguro establecido por la Ley de Asuntos Farmacéuticos de Japón, que se postuló como causante de la blefaritis alérgica.
Otro reporte de caso de Schwarze et al presentó un caso de reacción granulomatosa de hipersensibilidad retardada después de la blefaropigmentación. El examen histológico del ojo derecho reveló infiltración con reacción granulomatosa en la dermis superior que se infiere que fue causada por el pigmento depositado, que contiene silicato de aluminio. Más tarde, Vogel et al reportaron un caso de blefaroconjuntivitis y dermatitis por contacto alérgica grave después de un procedimiento de tinte de pestañas. Se sospechó que la reacción grave fue causada por uno de los componentes del tinte para pestañas. La causa de la blefaroconjuntivitis y la dermatitis por contacto alérgica se confirmó después de una prueba de parche de reacción positiva para P-fenilendiamina. Los pegamentos, los pigmentos de tinta y los tintes aplicados durante sus procedimientos cosméticos oculares asociados demostraron tener un riesgo alto de reacción alérgica y daño a la superficie ocular y periorbitaria debido a sus ingredientes tóxicos. La prueba de parche, cuando se realiza de forma correcta, puede reducir la cantidad de efectos adversos asociados con estos procedimientos, pero se reportó que es insuficiente para predecir las reacciones del tatuaje.
Se reportó que la aplicación física y las implicaciones mecánicas de las extensiones de pestañas y los tatuajes de párpados en la literatura acentúan los efectos adversos en la superficie ocular. Lee y colaboradores investigaron los cambios en la glándula meibomiana y la inestabilidad de la película lagrimal en pacientes con tatuajes de párpados. El estudio reveló que la pérdida de la glándula meibomiana era alta en pacientes con tatuajes de párpados debido al daño mecánico causado por la aguja, la toxicidad de la sustancia del tatuaje que a menudo contiene P-fenilendiamina y la aplicación incorrecta de la tinta en un conducto de la glándula meibomiana. Los pacientes con tatuajes en los párpados también reportaron tener un volumen más bajo de secreción lagrimal, lo que infiere inestabilidad en la película lagrimal. Moshirfar y colaboradores presentaron un caso de pigmentación inadvertida del limbo durante la blefaropigmentación que causa la depósito de pigmento en la conjuntiva, la córnea superficial y la esclerótica. La extirpación quirúrgica del pigmento se realizó para evitar la inflamación crónica de la conjuntiva.
Koffuor y colaboradores estudiaron las limitaciones mecánicas de las extensiones de pestañas y reportaron que la reducción del parpadeo, el lagoftalmos durante el sueño, la mala dirección de las pestañas que caen en los ojos y la dificultad para quitar las pestañas condujeron a múltiples irritaciones y enfermedades oculares. Los procedimientos de extensión de pestañas y tatuajes de párpados pueden provocar lesiones leves a graves si se aplican o se adhieren de forma incorrecta. Por lo tanto, dichos procedimientos deben realizarse por profesionales autorizados con suficiente conocimiento de las complicaciones asociadas.
Los pacientes que se sometieron a estos procedimientos tienen más probabilidades de tener otras cirugías oculares electivas como la queratomileusis in situ con láser (LASIK), la extracción de lentícula de incisión pequeña (SONRISA) y el intercambio de lentes refractivos (RLE). Una historia previa de cirugía refractiva puede aumentar el riesgo de desarrollar complicaciones oculares después de estas mejoras. Pocos reportes de casos existen en la literatura sobre la asociación entre el historial de cirugía refractiva y las complicaciones del procedimiento cosmético. Por ejemplo, Lu et al reportaron un caso de queratitis lamelar difusa bilateral desencadenada por tatuajes permanentes de párpados en un paciente que se sometió a LASIK 10 años antes. Se pensó que la queratitis lamelar difusa de inicio tardío era provocada por una reacción hipersensible a los pigmentos de tinta que producían infiltrados granulares que rodeaban los bordes de los colgajos corneales.
Millones de estos procedimientos se realizan cada año sin ningún efecto adverso. Estos procedimientos pueden ser seguros y efectivos cuando los realiza un profesional autorizado. Como la mayoría de estas técnicas requieren el uso de sustancias tóxicas y la alteración del tejido sano, puede producirse un daño a corto plazo; sin embargo, hay literatura limitada disponible sobre los efectos a largo plazo de estos procedimientos. Es crucial que los médicos comprendan los posibles efectos adversos de estas modificaciones cosméticas dado el daño que pueden causar en la superficie ocular y cómo pueden afectar los resultados visuales. Se justifica la investigación continua debido al aumento en la popularidad de estas mejoras cosméticas y las posibles consecuencias asociadas con cada una de ellas.
CONCLUSIONES
Las modificaciones cosméticas más frecuentes hoy en día como las extensiones de pestañas, el tatuaje de párpados y el teñido de pestañas, ganan popularidad de forma rápida en todo el mundo. El aumento de la demanda de tales procedimientos garantiza la necesidad de una educación y capacitación adecuadas sobre los riesgos y complicaciones asociados. La revisión de la literatura que discute estos procedimientos muestra un aumento evidente en las complicaciones relacionadas con las sustancias tóxicas involucradas, la aplicación incorrecta y un historial de cirugía refractiva antes de las modificaciones estéticas que resulta en una mayor incidencia de complicaciones. Los médicos deben ser conscientes de las posibles complicaciones asociadas con estos procedimientos, para educar mejor a sus pacientes sobre el papel que estos procedimientos pueden desempeñar en su salud ocular general, e iniciar pautas que puedan garantizar el éxito en la corrección refractiva.
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dr. Alfredo Arias Cruz Profesor
Dra. Ligia Libeth Carrasco Díaz Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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