La dermatitis atópica (DA) es un trastorno cutáneo inflamatorio común que afecta a 13.0% de los niños de EE. UU. La DA se considera de forma común como una enfermedad pediátrica. Estudios anteriores sugirieron que 50% de los casos de DA en la niñez comienzan en el primer año de vida y 85% comienzan en los primeros 5 años de vida. Estos estudios incluyeron cohortes de niños pero no evaluaron las poblaciones de adolescentes o adultos. Por el contrario, algunos estudios de cohortes de adultos encontraron tasas altas de DA a partir de edades más avanzadas.

Estudios recientes demostraron que la prevalencia de DA es más alta de forma considerable de lo que se pensaba antes y se mantiene bastante constante en todas las edades de adultos. Muchos adultos con DA pueden tener DA de inicio infantil, con enfermedad que persiste hasta la edad adulta. Sin embargo, una revisión sistemática reciente y un metaanálisis encontraron que en todos los estudios sólo 20% de los niños no tuvieron un período de eliminación de la enfermedad observada a los 8 años de seguimiento y no explican de forma completa las prevalencias altas observadas de DA en adultos.

Otro factor que contribuye a la prevalencia alta de la DA adulta es el inicio de DA en adultos. Estudios anteriores reportaron tasas variables de DA de inicio en el adulto. Los autores establecen la hipótesis de que la DA de inicio en el adulto se reporta de forma frecuente y abarca un fenotipo clínico distinto. Se llevó a cabo una revisión sistemática y un metaanálisis para explorar con qué frecuencia ocurre la DA de inicio en el adulto y sus características clínicas.

MÉTODOS

Búsqueda de literatura

Se buscaron artículos en las siguientes bases de datos hasta el 1 de diciembre de 2017: Biblioteca Cochrane, Medline (PubMed y Ovid), Embase, GREAT (Recurso Global de Ensayos EczemA), LILACS (Literatura de Ciencias de la Salud de América Latina y el Caribe) y Scopus. La estrategia de búsqueda se modificó a partir de una revisión anterior de Cochrane de DA para incluir también una serie de términos de búsqueda relacionados con la edad de aparición de la enfermedad (Tabla complementaria I; disponible en http://www.jaad.org).

Se incluyó cualquier estudio transversal o de cohorte que contenía análisis sobre la edad de inicio de la DA después de los 10 años; con un tamaño de muestra de al menos 100 pacientes con DA, y se publicó en línea, en imprenta o en prensa desde el comienzo de los estudios en la base de datos correspondiente hasta el 1 de diciembre de 2017. Se incluyeron artículos escritos en cualquier idioma. La revisión del título y el resumen se realizó de forma independiente por al menos 2 revisores (Sr. Lee, Sr. Patel, Sr. Singam y Sr. Rastogi), y los conflictos se resolvieron mediante discusión. Los estudios se excluyeron sobre la base del título o extracto, si no había una indicación clara del análisis de la edad de inicio, si el tamaño del estudio incluía <100 pacientes con DA o tenía un diseño de estudio de casos y controles. La revisión del texto completo se realizó por al menos 2 revisores. Se tradujeron manuscritos en idiomas extranjeros. Si los datos se duplicaron en 1 estudio, se incluyó el estudio más reciente y completo. Los estudios se excluyeron después de la revisión completa de texto completo si no se incluyeron los datos de la edad de inicio. Este estudio estuvo exento de aprobación de la junta de revisión institucional en la Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern ya que los datos se obtuvieron de la literatura publicada.

Extracción de datos

La extracción de datos se realizó por al menos 2 revisores. Se extrajeron los siguientes datos: primer autor; año de publicación; fuente de financiamiento; diseño del estudio; método de diagnóstico de DA; criterios de diagnóstico de DA utilizados; estudio de cegamiento; región geográfica del estudio; distribución de raza/etnia, edad de inicio de la DA, duración de la DA, edad y sexo; inclusión de pruebas de parche, biopsia de piel o prueba cutánea; historia personal de DA infantil y otras enfermedades alérgicas, habitación; confirmación de seguimiento del diagnóstico de DA en adultos; antecedentes familiares de enfermedades alérgicas; morfología y distribución de la lesión; y fenotipo de DA.

Análisis de datos

El análisis estadístico se realizó con MedCalc para Windows, versión 18.0 (MedCalc Software, Ostende, Bélgica). La visualización de datos se realizó con MATLAB Release 2016b (The MathWorks Inc, Natick, MA).

RESULTADOS

Búsqueda bibliográfica

En general, se identificaron 4074 citas no duplicadas en la búsqueda en la base de datos; 3690 se excluyeron durante la revisión de título y resumen y 359 durante la revisión de texto completo. En total, 25 estudios observacionales cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión y se incluyeron en esta revisión sistemática (Fig. 1).

Características del estudio

Los 25 estudios observacionales se publicaron durante 1956-2017. Seis (24%) estudios tenían cohortes prospectivas, 4 (16%) tenían cohortes retrospectivas y 15 (60%) tenían cohortes transversales. El financiamiento se reportó en 15 (60%) estudios, con 3 (20%) financiados por federales, 5 (33.3%) financiados por una fundación, 2 (13.3%) financiados por federales y por una fundación, 2 (13.3%) financiados por un compañía farmacéutica, 2 (13.3%) sin fondos y 1 (6.7%) financiados por un hospital.

Los estudios se realizaron en 16 países, incluidos 11 (44%) en Europa, 10 (40%) en Asia, 2 (8%) en América y 2 (8%) en otras regiones. Once (44%) estudios se realizaron en adultos, 1 (4%) en niños y adolescentes y 13 (52%) en ambos. La raza/etnia se reportó en 8 (32%) estudios, y sólo 2 (8%) reportaron la inclusión de cualquier paciente negro.. La DA se diagnosticó por clínica en 17 estudios (68%), la mayoría de las veces con los criterios de Hanifin y Rajka en 11 (44%), seguidos por los criterios del Grupo de Trabajo del Reino Unido en 2 (8%), los criterios de la Asociación Dermatológica Japonesa en 2 (8%), los criterios diagnósticos del Grupo de Trabajo de Impacto de Prevalencia de Eccema en 1 (4%), otros criterios clínicos en 3 (12%) y no especificados en 6 (24%). El diagnóstico de DA se realizó con otros enfoques en 8 (32%) estudios, incluido el autorreporte en encuestas en 4 (16%), la revisión de registros de salud en 2 (8%), la revisión de códigos de datos de reclamos en 1 (4% ), y sin especificar en 1 (4%).

Proporción de DA de inicio en la edad adulta

Diecisiete estudios reportaron la edad de aparición de la DA después de los 16 años y tenían datos suficientes para el metaanálisis. Debido a la heterogeneidad significativa (I² = 99.3%), el metaanálisis agrupado de la proporción de adultos con DA de inicio se determinó mediante la ponderación de efectos aleatorios. La proporción agrupada de DA de inicio en el adulto fue 26.1% (intervalo de confianza [IC] de 95%: 16.5%-37.2%). Se encontraron resultados similares en estudios que utilizaron el diagnóstico clínico (25.1%, IC 95% 15.2%-36.4%) en comparación con otro enfoque (29.7%, IC 95% 11.1%-52.9%). La mayor proporción de adultos con DA se observó en los Estados Unidos (53.0%, IC 95% 51.8%-54.1%), con proporciones más bajas y consistentes en Europa (24.0%, IC 95% 13.6%-36.3%), Asia (21.4 %, IC 95% 8.2%-38.7%) y otras regiones (24.3%, IC 95% 0.2%-69.2%).

La mayoría de los estudios, en particular las cohortes de edad más avanzada, mostraron que el inicio de la DA estuvo bien distribuido entre las edades. Siete estudios representaron la proporción del inicio de la DA a la edad de 5 años y encontraron estimaciones muy variables (21.9%, 24.7%, 28%, 58%, 62%, 66.2% y 86%).

Cinco de 17 estudios reportaron la proporción de DA de inicio en el adulto y niños por sexo. Una proporción similar de mujeres (29.2%, IC 95% 15.0%-45.9%) y hombres (29.9 %, IC 95% 14.0%-48.8%) tenían enfermedad de inicio en el adultos.

Confirmación de DA de inicio en el adulto

Cinco estudios examinaron de forma retrospectiva los registros médicos para confirmar que los pacientes con DA de inicio en el adulto no tenían DA en la infancia. Además, 3 estudios siguieron de forma prospectiva a pacientes desde el nacimiento hasta los 16 años, desde el nacimiento hasta los 18 años y desde el octavo grado hasta los 15 años más tarde para verificar que el diagnóstico de AD fue correcto y no cambió con el tiempo.

Prueba cutánea por punción (PCP), prueba de parche y biopsia de piel

Ocho de 25 estudios documentaron el uso de PCP y de esos estudios sólo 1 especificó los alérgenos probados. En 1 estudio de 332 pacientes con DA, las PCP fueron positivas para reacciones a la mezcla de Gramineae (34.6%), Dermatophagoides pteronyssinus (28.3%), Dermatophagoides farinae(25.30%), Olea europaea (15.7%), Cupressus sempervirens (14.5%), mezcla de Plantaginaceae (12.3%), mezcla de Parietaria (10.8%), Corylus avellana (9.3%), mezcla de Compositae (8.13%), mezcla de Betulaceae (6.9%), caspa animal (5.4%), mezcla de Ambrosia (4.2%), tomate ( 1.5%), mezcla de pescado (1.2%), manzana (1.2%), avellana (1.2%), kiwi (1.2%), leche de vaca (0.9%) y clara de huevo de gallina (0.9%). Ningún estudio presentó resultados estratificados de las PCP por la edad de inicio de la DA.

Ocho estudios reportaron pruebas de parche. Sin embargo, sólo 1 especificó los paneles utilizados, que incluyeron la serie estándar (GIRDCA [Gruppo Italiano Ricerca Dermatiti da Contatto e Ambientali] o SIDAPA [Societ a Italiana di Dermatologia Allergologica Professionale e Ambientale] con haptenos integrales) y prueba de parche. Entre esos estudios, los pacientes con DA reaccionaron al menos 1 de 17 sustancias diferentes. Algunos alérgenos notables de contacto incluyeron sulfato de níquel, dicromato de potasio, cloruro de cobalto, colofonía y mezcla de fragancias. La sustancia más común probada y con la tasa más alta de reacciones positivas fue el sulfato de níquel (n = 4; 0.41 -49.4%). Ningún estudio presentó resultados de pruebas de parche estratificados por edad de inicio de DA.

Sólo 1 estudio documentó el uso de la biopsia de piel para descartar otros trastornos. En este artículo, 65 de 66 biopsias de pacientes con DA de inicio en el adulto mostraron dermatitis espongiótica con eosinófilos, sin hallazgos sugestivos de linfoma cutáneo de células T.

Relación entre el área de habitación y la edad de inicio de DA

Tres estudios estratificados evaluaron la habitación y el inicio de DA. Dos estudios examinaron viviendas urbanas versus rurales: 1 estudio encontró que una proporción más alta (87.5% vs 82.3%) y el otro una proporción más baja (70.6 % vs 83.4%) de pacientes con DA que viven en áreas urbanas tenían enfermedad de inicio en el adulto versus enfermedad de inicio en niños. Un estudio estratificó regiones de China por rangos de latitud (208N-458N en intervalos de 58N) con regiones en latitudes más septentrionales asociadas con temperaturas medias de verano más bajas; sin embargo, el estudio no mostró una correlación entre la prevalencia de DA en adultos y la latitud; las 2 regiones con la mayor proporción de DA de inicio en el adulto fueron 408N-458N (85.2%) y 258N-308N (79.7%).

Fenotipo y características de la DA

Cuatro estudios estratificaron el fenotipo y la morfología por edad de inicio de la DA (Fig. 4). En estudios individuales y en el análisis agrupado, se observaron de forma consistente proporciones mayores de algunos fenotipos y morfologías con mayor frecuencia en la DA de inicio en los niños que la DA de inicio en el adulto: dermatitis facial, conjuntivitis o dermatitis de párpados, queilitis, prurito después sudoración, xeroderma o xerosis, dermatitis de manos y pies, dermatitis del pezón y línea Dennie-Morgan (Tabla complementaria II, disponible en http://www.jaad.org). En estudios individuales y agrupados en el análisis, la DA de inicio en el niño se asoció de forma consistente con una proporción menor de lesiones en los pies y dermografismo blanco. Se observaron patrones inconsistentes para el tronco, el eccema numular y la dermatitis flexural entre los estudios individuales.

Cinco estudios estratificaron antecedentes personaless y familiares de enfermedades atópicas por edad de inicio de la DA (Tabla complementaria III; disponible en http://www.jaad.org). No hubo patrones consistentes de enfermedad atópica en todos los estudios.. Sin embargo, en algunos estudios individuales y análisis de la población, hubo una menor proporción de pacientes con DA de inicio en la infancia que pacientes con DA de inicio en la edad adulta con antecedentes personales de cualquier enfermedad alérgica, en particular conjuntivitis, y antecedentes familiares de enfermedad alérgica. Por el contrario, una proporción mayor de pacientes con DA de inicio infantil que la DA de inicio adulto tenían antecedentes personales de rinitis alérgica. No hubo diferencias en el historial de asma entre aquellos con DA de inicio infantil y adulto.

Un estudio estratificó los antecedentes personales y familiares de reacciones adversas y alergias a alimentos y medicamentos por edad de inicio de la DA. Una mayor proporción de pacientes con DA de inicio infantil que DA de inicio de adultos tenían antecedentes personales o familiares de alergias a alimentos o medicamentos y reacciones adversas.

DISCUSIÓN

Los resultados de esta revisión sistemática y metaanálisis de estudios observacionales sugieren que: 1 de cada 4 adultos con DA reportan enfermedad de inicio en el adulto, con proporciones consistentes de forma relativa de enfermedad de inicio en el adulto para ambos sexos en diferentes regiones. Hubo varias características importantes que parecían diferir entre la DA de inicio en la edad adulta y la aparición en niños, incluidas las proporciones más altas de dermatitis del pie y las proporciones más bajas de eccema flexural y muchos otros signos y síntomas.

Algunos se preguntaron si la DA de inicio en la edad adulta es real o suposición. Es posible que los pacientes con enfermedad de inicio en el adulto autorreportada tuvieran DA activa de manera temprana en la vida que remitió y se olvidó. Dichos casos serían DA recurrentes en lugar de inicio en el adulto. El mensaje clínico importante para llevar a casa es que los pacientes que reportan el inicio en la edad adulta de sus síntomas de DA (sean correctos o no) pueden tener DA y responder a la terapia adecuada de DA. Además, 5 estudios incluidos en esta revisión sistemática examinaron de forma retrospectiva los registros médicos de los pacientes y no encontraron evidencia de DA más temprano en la vida. A partir de esos estudios y las características distintivas observadas para la DA de inicio en el adulto en todos los estudios, parece que la DA de inicio en el adulto es un fenómeno real y un subconjunto distinto de la DA persistente de inicio en niños.. Se necesitan estudios futuros para determinar los mecanismos patológicos, los desencadenantes y el curso clínico de la DA de inicio en el adulto.

Algunos estudios sugirieron que 50% de los casos de DA comienzan en el primer año de vida y que 85% comienzan a los 5 años. Sin embargo, es importante reconocer que estos estudios examinaron cohortes pediátricas de 3 a 11 años y, por lo tanto, no pudieron determinar la edad de inicio en poblaciones mayores. Los 25 estudios incluidos en esta revisión sistemática evaluaron de forma específica cohortes de adolescentes y adultos que examinaron edades de inicio de 10 años. La mayoría de los estudios, en particular aquellos que evaluaron adultos, encontraron proporciones más bajas de forma considerable de enfermedades que comienzan temprano en la vida y, por el contrario, proporciones más altas de enfermedad de inicio en el adulto. Además, 7 estudios reportaron y encontraron estimaciones muy variables para la proporción de pacientes con DA con edad de inicio en 5 años; 3 de 7 estudios encontraron que menos de un tercio de los pacientes tenían aparición de DA a los 5 años. En conjunto, parece que la DA no es sólo una enfermedad de la infancia; en muchos pacientes, la enfermedad comienza en la edad adulta.

Esta revisión sistemática destaca un desafío clínico importante en la evaluación de la DA en los adultos, es decir, el diagnóstico adecuado de la enfermedad de inicio en el adulto. Entre el número limitado de estudios que estratificaron las características de la enfermedad por edad de aparición de la DA, parece que la DA de inicio en el adulto se asocia con tasas más altas de dermatitis del pie, y posiblemente tasas más bajas de lesiones de flexión y tasas más bajas de otros signos y síntomas múltiples de DA. Estas características clínicas pueden hacer que la DA de inicio en el adulto sea difícil de distinguir de otras entidades que de forma común comienzan en la edad adulta, por ejemplo, dermatitis de contacto alérgica, linfoma cutáneo de células T. Es importante que los médicos consideren y descarten el diagnóstico diferencial de DA en adultos y consideren una evaluación adecuada, por ejemplo, pruebas de parche y biopsia. Aunque las pruebas de parche y la biopsia no son necesarias para hacer el diagnóstico de DA, pueden ser útiles para descartar otras afecciones. De hecho, las guías recientes de consenso para la prueba de parche en pacientes con DA sugirieron que todos los pacientes con DA de inicio en el adulto se sometan a prueba de parche para descartar dermatitis de contacto. Cabe destacar que en 8 estudios se realizaron pruebas de parche y se encontraron tasas variables de reacciones positivas y relevantes; sin embargo, la evitación de alérgenos no resolvió la DA en estos estudios. Esta revisión también destaca la necesidad de estudios futuros sobre la DA de inicio en el adulto que impliquen una evaluación adecuada y pruebas de diagnóstico confirmatorias, así como la necesidad de una presentación exhaustiva de la frecuencia y la proporción de la distribución de la lesión, las características morfológicas, los signos y síntomas clínicos asociados, y otras características clínicas de la DA de inicio en el adulto versus de inicio en niños. Hay múltiples puntos fuertes en este metaanálisis, incluido el uso de una búsqueda exhaustiva estrategia, uso de múltiples revisores para la revisión de títulos y resúmenes y abstracción de datos, modelos de efectos aleatorios y análisis de sensibilidad múltiple en metaanálisis. Sin embargo, hay algunas limitaciones potenciales. Algunos de los estudios incluidos no se centraron de forma exclusiva en investigar la DA de inicio en el adulto. Como resultado, en la mayoría de los estudios no se evaluaron las proporciones de diferentes fenotipos, morfologías, antecedentes personales y familiares de enfermedad alérgica. Hubo diferencias considerables en los diseños de estudio y las definiciones utilizadas para la DA de inicio en el adulto. Sin embargo, se reportaron proporciones importantes y relevantes por clínica de la DA de inicio en el adulto en todos los estudios incluidos en este análisis. Las características fenotípicas de la DA de inicio en el adulto sólo se evaluaron en 4 estudios. Por lo tanto, los resultados pueden estar sesgados por la región de estudio, el diseño y los métodos utilizados y por la falta de controles basados en la población. Se recomienda que los estudios futuros de DA de inicio en el adulto examinen de forma prospectiva las diferencias fenotípicas de DA de inicio en niños.

En conclusión, la DA no es sólo una enfermedad de la infancia. Casi 1 de cada 4 adultos con DA reportan la aparición de síntomas durante la edad adulta. La DA de inicio en el adulto se asoció con características clínicas distintas. Se necesitan estudios futuros para determinar la verdadera prevalencia, incidencia y características fenotípicas de la DA de inicio en el adulto y si existen diferencias en el curso de la enfermedad y la respuesta terapéutica entre la DA de inicio en el adulto y la de inicio en la infancia.