1 | INTRODUCCIÓN

La dermatitis atópica (DA) es uno de los trastornos cutáneos pediátricos más comunes, afecta hasta a 18% de la población pediátrica en los Estados Unidos. El Staphylococcus aureus es el patógeno bacteriano más frecuente en los pacientes con DA que presentan infecciones en la piel, y los estudios demostraron que una mayor carga de S. aureus se correlaciona con una mayor gravedad de la DA.

A pesar de la asociación conocida entre el S. aureus y la DA, la orientación sobre el antibiótico empírico óptimo para las infecciones de la piel en pacientes pediátricos con DA es limitada.

Por lo tanto, se realizó un estudio retrospectivo para caracterizar a las cepas de S. aureus que se recuperaron en pacientes pediátricos con DA con clínica visible de infecciones bacterianas en la piel tratados en un centro médico académico. Con estos datos, se puede comprender mejor las tendencias de susceptibilidad al S. aureus en pacientes pediátricos con DA que presentan una infección cutánea aguda y examinar los factores asociados con la infección por S. aureus resistente a meticilina (SARM), para informar al final la terapia antibiótica empírica.

2 | MATERIAL Y MÉTODOS

La Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Washington en St. Louis aprobó este estudio de cohorte retrospectivo de pacientes atendidos en el Hospital para niños Saint Louis (SLCH) y sus clínicas de dermatología asociadas durante el período de cinco años desde el 1 de septiembre de 2012 hasta el 31 de agosto de 2017 (el “periodo de estudio”). Se incluyeron pacientes menores de 18 años con diagnóstico de DA, evaluados por un dermatólogo y que tuvieran un cultivo de bacterias aerobias obtenido de algún sitio de la piel, que, por clínica, se encontró con datos de infección durante el período de estudio. Se excluyó a los pacientes que se encontraban inmunosuprimidos en el momento de la infección (sin incluir medicamentos para la DA [por ejemplo, metotrexato]), se incluyeron antecedentes de trasplante de órganos sólidos o células madre hematopoyéticas o infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, o si tenían otra enfermedad cutánea significativa (diferente a la DA).

Una consulta que utiliza los códigos ICD‐9 e ICD‐10 para la DA y la infección bacteriana en la piel marcó a los pacientes potenciales. Se revisaron los registros médicos electrónicos para identificar pacientes con signos clínicos de infección y cultivos bacterianos positivos; 118 pacientes con un total de 182 cultivos cumplieron con los criterios de inclusión. Se recabó fecha de nacimiento, raza, sexo, sitios del cuerpo afectados por DA (cara, cuero cabelludo, cuello, tronco, extremidades superiores, extremidades inferiores e ingle/glúteos), el uso de baños con cloro diluido notificados por el paciente y los resultados de cultivos bacterianos para cada paciente mediante la revisión del historial. No se registró el sitio específico del cuerpo de cada cultivo, ya que los médicos pueden tomar muestras de varios sitios para un solo cultivo. Los datos de pacientes con DA con infecciones por SARM se compararon con aquellos con infecciones por S. aureus sensibles a la meticilina (SASM). Los resultados de cultivo de esta cohorte con DA también se compararon con los de pacientes pediátricos que se presentaron en el departamento de emergencias (DE) del SLCH con abscesos cutáneos por S. aureus de 2013 a 2015.

De los 118 pacientes del estudio, cuatro se excluyeron porque en sus cultivos no creció S. aureus. En los cultivos de 8 pacientes creció SASM y SARM durante el período de estudio, y estos pacientes se excluyeron de los análisis que compararon de forma directa los factores del paciente (es decir, sexo, raza, edad, uso de baño con cloro diluido) entre pacientes con infección por SARM vs SASM a menos que se indicará lo contrario. Todos los aislamientos de S. aureus se incluyeron en el análisis de susceptibilidad a antibióticos, con la excepción de tres cultivos en los que crecieron de forma simultánea SASM y SARM.

Se utilizaron estadísticas descriptivas para caracterizar a la población de estudio y la proporción de pacientes con DA con infección por SARM y SASM. La comparación de los factores asociados con la infección por SARM y SASM se realizó con SPSS (IBM SPSS versión 25, Chicago, IL) con la prueba exacta de Fisher para datos categóricos y la prueba t de Student para datos continuos. Todas las pruebas de significación fueron de dos colas, y los valores de p < 0.05 se consideraron significativos.

3 | RESULTADOS

De los 182 cultivos que se obtuvieron de infecciones en la piel durante el período de estudio, en 170 (93.4%) creció S. aureus y en 12 crecieron otras especies (en cuatro Streptococcus pyogenes y en el resto flora mixta de la piel). Se excluyeron tres cultivos en los que creció tanto SASM como SARM, en 130 (77.8%) de los cultivos de S. aureus crecieron SASM y en 37 (22.2%) crecieron SARM.

3.1 | Datos demográficos del paciente

La prevalencia de SARM vs SASM no difirió de forma significativa según la edad en el primer cultivo (p = 0.66), el sexo (p = 0.63) o la raza (p = 0.66; tabla 1). Hubo 69 cultivos totales con S. aureus en pacientes caucásicos (1.2 por paciente) y 86 de pacientes afroamericanos (1.8 por paciente; p< 0.003).

3.2 | Participación del sitio del cuerpo por DA

En general, las extremidades superiores fueron los sitios del cuerpo más afectados en la DA (99%), seguidas por las extremidades inferiores (95%) y después el tronco y la cara (ambos con 85%). Los sitios que, por lo común tuvieron menor afectación fueron la ingle o las nalgas (24%). Todos a excepción de un paciente con DA, tuvieron más de un sitio afectado (99%), y el número medio (rango) de sitios afectados fue 5.

3.3 | Baños con cloro diluido

Veintisiete pacientes reportaron usar baños con cloro diluido durante el período de estudio, mientras que 35 reportaron que no lo hicieron (el uso del baño con cloro diluido no se registró en el resto). No hubo diferencias significativas en la prevalencia de SARM en pacientes que tomaron y no tomaron baños con cloro diluido (p = 1.00).

3.4 | Susceptibilidad a antibióticos

Los patrones de susceptibilidad hacia los antibióticos se detallan en la tabla 2, junto con los perfiles de susceptibilidad de los aislamientos de S. aureus que se obtuvieron de cultivos de abscesos cutáneos de pacientes pediátricos que se presentaron en el DE del SLCH. La prevalencia de infección por SARM en esta cohorte de pacientes con DA (22%) fue menor que la prevalencia de SARM de 44% observada en el DE.. La susceptibilidad a la doxiciclina mostró una tendencia a la baja en los aislados de SASM recolectados de pacientes con DA en comparación con la población del DE (89.4% frente a 97%, de manera respectiva). Del mismo modo, los aislamientos de SARM de pacientes con DA tendieron a ser menos susceptibles a TMP-SMX que los de la población del DE (92% frente a 98%, de manera respectiva).

4 | DISCUSIÓN

El Staphylococcus aureus fue el principal patógeno que se recuperó de infecciones en la piel en esta cohorte de pacientes con DA, lo que representa 93% del total de cultivos positivos. La prevalencia de SARM en las infecciones de la piel por S. aureus fue 22%, superior a la tasa observada en otros estudios recientes de EE. UU. que examinaron en particular a pacientes con DA y oscila entre 7.4% y 15.0%.

En contraste con las tasas crecientes de SARM adquirido en la comunidad (SARM-AC) de principios de la década de 2000, en los estudios recientes de las tendencias de S. aureus en la población pediátrica general se observó una disminución en el SARM-AC. De forma histórica, el clon USA300 fue responsable de la mayoría de las infecciones por SARM-AC, y la inmunidad colectiva al clon USA300 puede contribuir a esta disminución. Sin embargo, hubo un aumento reciente en los clones USA300 de SASM-AC, lo cual es notable ya que el clon USA300 se asoció con una mayor virulencia de forma independiente a la susceptibilidad de la meticilina.

No se identificaron factores significativos de manera estadística para la infección cutánea por SARM en comparación con SASM. Sin embargo, hubo un número mayor en promedio de cultivos en pacientes afroamericanos en comparación con pacientes caucásicos. La razón de esta diferencia no es obvia, pero antes se observó una tasa más alta de USA300 en poblaciones afroamericanas con infecciones por SASM-AC.

El SASM fue más común que el SARM en esta cohorte de estudio, y las cefalosporinas de primera generación aún son una opción empírica razonable para estos pacientes pediátricos con DA. Para respaldar esta elección, hay un estudio de 2012 de pacientes con DA tratados con esteroides tópicos y cefalexina oral que vio una mejora en la gravedad de la DA en los grupos de SASM y SARM. En pacientes con antecedentes de SARM, puede considerarse la doxiciclina empírica o al TMP‐SMX, dadas sus tasas altas de susceptibilidad a SARM (93 y 92%, de forma respectiva). Es de destacar que estos antibióticos proporcionan una cobertura deficiente de estreptococos, y aunque se observaron estreptococos del grupo S. pyogenes y viridans en sólo 3% de los cultivos de esta cohorte, esto puede persistir y ser significativo de forma clínica. Por lo tanto, los resultados del cultivo aún son críticos para dirigir la terapia.

En comparación con los pacientes pediátricos que se presentaron en el servicio de urgencias, los pacientes con DA tienen tasas más bajas de susceptibilidad de SASM a la doxiciclina y de SARM al TMP‐SMX. Este aumento en la tasa de resistencia a los antibióticos es notable y quizás refleja un grado mayor de exposición previa a antibióticos en la población con DA.

5 | CONCLUSIONES

El Staphylococcus aureus aún es el patógeno más común en pacientes pediátricos con DA con infecciones bacterianas en la piel. La prevalencia de SARM en esta cohorte fue 22%, superior a la que se observó en estudios previos en EE. UU. de pacientes con DA. No hubo una correlación significativa entre la infección por SARM y la edad, el sexo, la raza o el uso de baños con cloro diluido. Sin embargo, los pacientes afroamericanos tuvieron un número mayor de cultivos por paciente, tal vez se reflejó una gravedad mayor de la enfermedad o una enfermedad refractaria al tratamiento. Si bien obtener un cultivo es crucial para guiar la terapia antibiótica final, las cefalosporinas de primera generación son opciones empíricas apropiadas para la mayoría de los pacientes pediátricos con DA que presentan infecciones bacterianas en la piel. La clindamicina, las tetraciclinas o la TMP-SMX se pueden considerar en pacientes con sospecha de tener, o con antecedentes de infección por SARM, según los datos locales del antibiograma.