Síndrome de enterocolitis inducida por proteínas de los alimentos: una revisión exhaustiva

Introducción

El síndrome de enterocolitis inducida por proteínas de los alimentos (SEIPA) es una alergia celular no mediada por IgE a los alimentos que de forma típica se manifiesta como síntomas gastrointestinales retardados después de la ingestión de alimento(s) culpable(s) específico(s). En una forma aguda de SEIPA, la mayoría de los pacientes presentan vómitos y/o diarrea repetitivos, 1-4 horas después de la exposición a un alimento desencadenante. Sin embargo, las anomalías de laboratorio y el retraso en el desarrollo también pueden estar presentes, en especial en la forma crónica. El diagnóstico se basa en gran medida en los síntomas clínicos, dado que los laboratorios y las imágenes tienden a ser inespecíficos. La falta de pruebas diagnósticas específicas, junto con síntomas inespecíficos y poca conciencia entre los médicos generales, probablemente se asocie con frecuencia diagnósticos perdidos y retrasados. También hay muchos aspectos del SEIPA que aún están en disputa, como su patogenia, el curso en la edad adulta y su tratamiento. Por lo tanto, una mejor comprensión de los matices de esta enfermedad se justifica de forma clara.

En esta revisión, el objetivo es proporcionar un resumen completo y actualizado de la literatura del SEIPA, incluidos sus fenotipos, los mecanismos de patología, el curso clínico y el pronóstico de la enfermedad, y las guías de tratamiento. También se incorporaron perspectivas globales de cómo el trastorno se manifiesta en los pacientes y su tratamiento.

Reseña histórica

Powell describió de manera inicial lo que se conoce como el SEIPA, en la década de 1970 como un trastorno de enterocolitis en bebés que consumían leche de vaca (LV) o fórmula a base de soya. Los bebés desarrollaron vómitos y/o diarrea graves recurrentes 1-4 horas después de la ingestión de LV o fórmula a base de soya y leucocitosis de neutrófilos sin otros signos de infección. Estos síntomas fueron reproducibles con la reintroducción de la fórmula de LV y mejoraron con la hidratación intravenosa y al cambiar la fórmula a una fórmula de leche de vaca hidrolizada hipoalergénica.

Powell realizó investigaciones adicionales para describir el rango de sintomatología del trastorno, crear criterios de diagnóstico y estandarizar el reto para la confirmación del diagnóstico. Sicherer et al, en 1998, describieron de manera posterior una cohorte adicional de pacientes con vómitos prolongados y/o diarrea en el contexto de la ingesta de LV o soya y la resolución de los síntomas con la eliminación de LV o soya dentro de las 24 horas. Estos estudios iniciales proporcionaron el catalizador para lograr una mayor comprensión del SEIPA y, en última instancia, servir mejor a los pacientes con este síndrome raro.

Definición y manifestaciones

SEIPA agudo

El SEIPA se describe de manera clásica en su forma aguda o crónica, aunque existen otros subtipos. El SEIPA agudo por lo general se caracteriza por vómitos y/o diarrea recurrentes aproximadamente 1-4 horas después de la ingestión de un alimento desencadenante. El vómito por lo general es prolongado y grave, a menudo resulta en deshidratación, letargo y/o palidez. La diarrea acuosa puede seguir dentro de las 24 horas, por lo general aparece dentro de las 5 a 10 horas después del inicio de los síntomas (Tabla 1).

Los hallazgos medibles de laboratorio incluyen neutrofilia, eosinofilia y trombocitosis, acidosis metabólica y metahemoglobinemia. La hipotensión y la inestabilidad de los signos vitales se presentan con frecuencia, y simulan sepsis/choque en estos bebés y dan como resultado un tratamiento infeccioso que suele ser negativo (Tabla 1). El niño regresa a la línea basal aproximadamente 24 horas después de que el agente incitante se descontinuó, y los síntomas no vuelven a aparecer a menos que el niño se exponga de nuevo a los alimentos desencadenantes. El crecimiento y el desarrollo no se afectan en estos niños.

SEIPA crónico

El SEIPA crónico por lo general se reporta en bebés menores de 4 meses de edad y es el resultado de la exposición crónica durante varios días a los alimentos desencadenantes−de forma típica la leche de vaca o la proteína de soya. Estos bebés presentan de manera clásica síntomas de vómitos intermitentes y/o diarrea acuosa, siempre y cuando se administre el alimento causante. Los síntomas diarreicos crónicos tienden a predominar en los bebés, como se señala en las series publicadas de casos. Además, con el tiempo (días a semanas), también pueden presentar síntomas clínicos y hallazgos de laboratorio que se asemejan al SEIPA agudo, como letargo, deshidratación y neutrofilia. El crecimiento deficiente y la hipoalbuminemia son características del SEIPA crónico (Tabla 1) y pueden usarse para distinguir su presentación de otros trastornos alérgicos alimentarios no mediados por IgE, como la enteropatía inducida por proteínas de los alimentos o la proctocolitis alérgica. Los síntomas desaparecen en varios días o semanas después de eliminar de la dieta los alimentos desencadenantes. Reintroducir el alimento después de evitarlo producirá una reacción aguda del SEIPA y confirmará el diagnóstico crónico de SEIPA.

SEIPA atípico

Hasta 24% de los pacientes con SEIPA tienen SEIPA atípico en el que hay una IgE específica detectable a sus alimentos que inducen el SEIPA (Tabla 1). La sensibilización puede estar presente en el momento del diagnóstico o desarrollarse con el tiempo. Estos pacientes se presentan de manera similar a los pacientes con SEIPA agudo; sin embargo, la sensibilización por IgE se asocia con un curso más prolongado de SEIPA y una menor probabilidad de resolución. Caubet et al observaron que los niños con este fenotipo atípico tenían más probabilidades de seguir con SEIPA por LV después de los 3 años que sus contrapartes con SEIPA por LV que no tenían sensibilidad por IgE.

Epidemiología y factores de riesgo

La verdadera prevalencia de SEIPA es desconocida. Katz et al llevaron a cabo el primer estudio prospectivo de población que intenta caracterizar la incidencia de SEIPA en Israel y siguieron a más de 10,000 bebés en el transcurso de 2 años. El estudio reveló una incidencia de 0.34% de los lactantes con SEIPA por leche de vaca, en comparación con 0.5% de prevalencia de pacientes con alergia a la leche de vaca mediada por IgE. De manera reciente, Mehr et al publicaron un estudio de base poblacional en Australia, en el que se presentaron nuevos diagnósticos de SEIPA de 2012 a 2014 en bebés menores de 24 meses de edad. La incidencia de SEIPA fue de 15.4/100,000 casos por año, lo que indica que el SEIPA no es tan raro como se creía. De manera alternativa, el aumento percibido en los casos de SEIPA podría relacionarse con una mayor conciencia del trastorno.

Los factores de riesgo para SEIPA incluyen una ligera preferencia por el género masculino, atopia y nacimiento por cesárea. En un estudio, SEIPA se asoció con la presencia de enfermedad atópica, como asma (25%), rinitis alérgica (38%), dermatitis atópica (57%) y alergia alimentaria por IgE a otros alimentos (39%). La historia familiar de enfermedad atópica se asocia en gran medida con el desarrollo de SEIPA, con evidencia encontrada de enfermedad atópica en >70% de las familias de pacientes. No se estableció un patrón de herencia lineal de SEIPA de padre a hijo. Un historial familiar general de SEIPA no se asocia por lo común con el desarrollo de SEIPA y se observó en hasta 7% de los hermanos de pacientes de SEIPA en un estudio reciente de población en Australia.

Historia natural

El SEIPA se presenta de forma clásica en lactantes menores de 9 meses, con una mediana de edad de 5.5 meses; sin embargo, la edad de presentación varía de forma extrema. Por ejemplo, los síntomas de SEIPA por LV pueden iniciar desde unos pocos días de vida hasta los 12 meses de edad, pero por lo general ocurren antes de los 6 meses de edad con la primera o segunda ingestión de LV. La resolución de los síntomas puede de forma ocurrir tan repentina como el inicio de los síntomas, sin eventos anteriores. En Israel, Katz et al demostraron que a la edad de 1 año, 50% de los niños con SEIPA por LV tenían una resolución de los síntomas y que a los 2 años, 88.9% ya no reaccionaba con la exposición a los desencadenantes. Ruffner et al, en los EE. UU., reportaron observaciones menos prometedoras donde sólo 35% de los niños superaron sus SEIPA inducidos por LV a los 2 años y la mayoría de los pacientes no superó el SEIPA hasta los 5 años (85%).

El inicio de los síntomas y la resolución de SEIPA por alimentos sólidos tienden a ocurrir en una edad más avanzada (media de 12.1 meses) y puede explicarse por la introducción posterior de alimentos sólidos en su dieta. Caubet et al reportaron la resolución de SEIPA por alimentos sólidos al arroz a una edad promedio de 4.7 años y 4 años para la avena. Se reportó que los pescados y el huevo se resolvieron después de una mediana de 60 meses. Sin embargo, la edad de introducción puede no desempeñar un papel ya que Ruffner et al no encontraron ninguna diferencia en la edad de resolución entre los pacientes desencadenados por líquidos y sólidos en su estudio. En general, el SEIPA es un síndrome autolimitado en niños y parece no tener complicaciones a largo plazo.

El SEIPA de inicio en la edad adulta es poco frecuente pero no desconocido, y se describió por primera vez por Fernandes et al en 2012 en un adulto desencadenado por vieiras. Los adultos se describen con SEIPA de forma más común para crustáceos (camarones), moluscos, pescado y huevo. A diferencia de los niños, la forma adulta se adquiere después de años anteriores de tolerar el alimento desencadenante sin problema. No hay hallazgos claros que predigan cuándo y si sus síntomas clínicos se resolverán, y los síntomas suelen ser persistentes durante toda la vida.

Alimentos desencadenantes

Aproximadamente 65% de los pacientes con SEIPA son reactivos a un solo alimento, mientras que aproximadamente 35% reaccionará a dos alimentos o más. Varios estudios indicaron que los desencadenantes de alimentos más comunes en los bebés son la leche de vaca (44-70%), la soya (36-40%), o ambos, en aproximadamente 44% de los bebés con SEIPA, en particular en los Estados Unidos y Corea del Sur. Mientras que el SEIPA por leche de vaca también es el desencadenante más común en Israel, las reacciones coexistentes a la soya parecieron ser poco comunes en las cohortes estudiadas. Esto podría explicarse por la utilización baja de la fórmula infantil de soya en Israel. No obstante, el SEIPA inducido por alimentos líquidos representa aproximadamente 65% de los casos en general y se presenta con mayor frecuencia en lactantes que consumen leche de vaca y/o fórmula infantil de soya. Los bebés amamantados parecen estar protegidos contra SEIPA por LV y soya. Menos de 5% de los bebés alimentados de forma exclusiva con leche materna desarrollan SEIPA, y se sospecha que aquellos que lo hacen tienen exposición al alérgeno de la LV por medio de la transmisión de la leche materna.. Sin embargo, en Japón, los síntomas similares a SEIPA durante la lactancia ocurren en hasta 20% de los bebés pequeños con diagnóstico de SEIPA. No se documentaron reportes de SEIPA por soya en lactantes amamantados de forma exclusiva.

El SEIPA inducido por alimentos sólidos ocurre en 35% de los casos y con el arroz como el culpable habitual en lugares como los Estados Unidos y Australia. Cualquier alimento sólido puede desencadenar SEIPA; sin embargo, los alimentos más frecuentes y bien descritos incluyen arroz, avena, cebada (y otros granos), huevo, verduras (chícharos, camote), plátano, pollo, pescado y mariscos, nueces y legumbres en los Estados Unidos. Según la ubicación geográfica, la frecuencia de ciertos alimentos sólidos que activan el SEIPA puede variar de forma extrema. Por ejemplo, el pescado fue el desencadenante de alimentos sólidos más común en los estudios realizados sólo en Italia y España, probablemente debido a la introducción temprana de estos alimentos en una dieta mediterránea. Los estudios italianos también señalaron que la leche de cabra, aunque rara, es una causa del SEIPA. En una cohorte australiana examinada en 2017, la causa predominante de alimento sólido (y alimento en general) del SEIPA fue el arroz.

Existe una mayor probabilidad de que se produzcan múltiples desencadenantes de SEIPA en una persona con alergia a alimentos sólidos: más de 40% de las personas con SEIPA reaccionan a múltiples granos. Aunque en general es un riesgo menor, en un estudio reciente fue más probable el SEIPA a frutas y verduras en los bebés con SEIPA a los granos. Tanto en el SEIPA a alimentos sólido como a líquidos, la dosis umbral de ingestión de alimentos para provocar una reacción disminuye con las exposiciones posteriores. Estudios observacionales demostraron este fenómeno con arroz, pollo, bacalao y trigo.

Fisiopatología

El mecanismo exacto por el cual el SEIPA ejerce la patología permanece poco conocido. El consenso entre los expertos es que el SEIPA es una alergia alimentaria no mediada por IgE que se basa principalmente en los mecanismos celulares para producir inflamación en el intestino después de la exposición a un alimento. Los estudios de endoscopia y colonoscopia confirman que el colon (y el íleon) son los principales sitios de inflamación, lo que en última instancia produce una mayor permeabilidad de los intestinos y cambios de líquido en la luz intestinal. La intersección entre los sistemas neurológico e inmunológico también se relacionó con la patogénesis del SEIPA, ya que los estudios demostraron la mejoría de los vómitos repetitivos y los cólicos abdominales con la infusión de ondansetrón.

A nivel celular, las células T específicas al antígeno se implicaron en la patología del SEIPA por medio de una mayor proliferación celular de CD4 en la estimulación, un aumento de TNF-alfa y un aumento de la respuesta de citocinas Th2 (no Th1) con el reto a la leche de vaca. Sin embargo, esta línea de pensamiento aún es controvertida. Caubet et al no vieron una diferencia en la proliferación de células T o la producción de citocinas Th2 cuando los niños con SEIPA por LV se retaron con caseína. Estudios recientes implicaron al sistema inmunitario innato en el SEIPA, que demuestra de forma específica la activación de monocitos, neutrófilos, células NK y eosinófilos después de los retos con alimentos desencadenantes para pacientes con SEIPA.

Como se discutió, los pacientes con SEIPA atípico pueden tener una IgE específica elevada para sus alimentos desencadenantes, lo que sugiere un papel de sensibilización por anticuerpos en el SEIPA. Estos pacientes pueden tener un fenotipo más grave y una enfermedad con un curso prolongado. Los pacientes que cambian de síntomas de alergia alimentaria mediada por IgE a SEIPA no mediada por IgE y viceversa también se describieron en relación con la LV.. Aún no se establece una posible relación mecanicista entre el SEIPA no mediado por IgE y el desarrollo de IgE específica y se requiere investigación adicional.

Diagnóstico

El diagnóstico de SEIPA es difícil y se basa en gran medida en una historia detallada de los síntomas clínicos que se alinean con los criterios de diagnóstico de SEIPA agudo o crónico (Tabla 2). El retraso en el diagnóstico es común, algunos estudios reportan un retraso promedio de cuatro a siete meses. Los aspectos importantes de la historia para que el médico los obtenga incluyen los siguientes: una descripción detallada de los síntomas de la reacción, los alimentos ingeridos que se asocian con los síntomas, el momento de los síntomas en relación con la ingesta de alimentos y la reproducibilidad de la reacción con los alimentos. El SEIPA es un diagnóstico de exclusión, y varias otras entidades deben considerarse y descartarse en el diferencial antes de hacer el diagnóstico. No hay pruebas diagnósticas o de laboratorio disponibles para confirmar el diagnóstico, sólo laboratorios que pueden sugerir el diagnóstico. Los criterios diagnósticos se discuten de manera adicional en la Tabla 3.

Retos orales a alimentos

El reto oral a alimentos (ROA) es el estándar de oro para el diagnóstico del SEIPA y se puede usar si el diagnóstico no se puede hacer sólo con la historia. No se requiere un ROA para el diagnóstico en bebés, en especial si los síntomas son convincentes para el SEIPA y las reacciones previas fueron graves. A menudo, los ROA se indican en casos sospechosos de SEIPA crónico, cuando no hay un historial claro y se intenta una prueba de eliminación de alimentos sin una conclusión.

Los ROA deben realizarse bajo supervisión médica y con acceso a hidratación intravenosa (IV). Hasta 50% de los pacientes que tienen retos positivos se tratan con hidratación intravenosa; por lo tanto, se recomienda el acceso inmediato. El historial de reacciones clínicas de los pacientes debe considerarse en gran medida antes del reto. El médico debe reconocer que es posible que deba administrarse de manera inicial una dosis más baja del alimento, y que se requiera más tiempo de observación si las reacciones previas fueron graves. Estos pacientes también pueden beneficiarse de la obtención de una línea IV periférica antes del inicio del reto.

En 2009, un reporte de un grupo de trabajo internacional desarrolló un protocolo para los ROA para confirmar el diagnóstico del SEIPA, que ahora se utiliza como el protocolo de reto estándar del SEIPA en muchos centros en los Estados Unidos. El protocolo consiste en administrar 0.3 g (puede variar de 0.06 a 0.6 g) de la proteína alimentaria desencadenante por kilogramo de peso corporal como 1 dosis o dividida en 3 dosis iguales en el transcurso de 30 minutos. La dosis total debe ser inferior a 3 g de la proteína alimentaria o 10 g del alimento total en la administración inicial. El paciente debe monitorizarse durante 4 a 6 horas después de esta alimentación. Es recomendable obtener un conteo sanguíneo completo (CSC) al inicio del reto y un CSC posterior al reto (4-6 horas después del inicio del reto) cuando se encuentre dentro de un entorno de investigación.

También se publicaron varios otros protocolos para los retos del SEIPA, algunos recomiendan la administración de una dosis completa en una sola porción y el monitoreo de 4 a 6 horas. Una alternativa, si al inicio se administra una dosis muy baja (por ejemplo, 0.06 g de proteína alimentaria por kilogramo de peso corporal) sin reacción durante 2 a 3 horas, algunos recomiendan que el paciente consuma una porción completa (según la edad) y luego vigile paciente durante 4 a 6 horas adicionales. Se recomienda una dosis muy baja en pacientes con antecedentes de reacciones graves que se trataron con líquidos intravenosos o que resultaron en hospitalización.

En última instancia, queda a criterio del médico supervisor revisar la historia clínica y decidir cómo administrar el ROA a su paciente, y ajustar las guías según lo consideren oportuno. Por ejemplo, los pacientes con SEIPA e IgE específica para su alimento desencadenante tienen riesgo de reacciones inmediatas mediadas por IgE. Un médico debe modificar el protocolo ROA-SEIPA para administrar alimentos de manera incremental y combinar esto con un período de observación más largo típico para ROA-SEIPA.

Los ROA positivos se determinan por un conjunto de criterios que evalúan los síntomas, los signos vitales y los resultados de laboratorio, si están disponibles. Los síntomas incluirán vómitos recurrentes, letargo y palidez dentro de 1 a 4 horas después del consumo de los alimentos. La diarrea también puede desarrollarse más tarde, aproximadamente de 8 a 10 horas después de la ingestión de los alimentos.

Las heces se pueden evaluar para detectar sangre oculta, leucocitos y glóbulos rojos para ayudar a apoyar el diagnóstico de un reto positivo. Además, un CSC posterior al reto puede demostrar un aumento de neutrófilos de más de 1500 células/ml, para alcanzar un máximo de 6 horas después de la ingestión.

Pruebas cutáneas por punción y pruebas de IgE

Las pruebas cutáneas por punción (PCP) son negativas para la mayoría de los pacientes con SEIPA. La mayoría de los pacientes con SEIPA también tienen IgE indetectable para sus alimentos culpables, aunque existe una pequeña subpoblación con SEIPA atípico que tienen IgE detectable para sus alimentos desencadenantes. Dado que no se puede descartar SEIPA con pruebas cutáneas por punción negativas o niveles de IgE no detectables, estas pruebas no se recomiendan de forma rutinaria. Se debe considerar la obtención de un nivel de sIgE específica para alimentos cuando se realiza un seguimiento de los pacientes con SEIPA, ya que hasta 24% de los pacientes desarrollan sensibilización a su(s) alimento(s) desencadenante(s) de SEIPA y este hallazgo se asocia con un fenotipo más prolongado. En general, existe una comorbilidad alta de SEIPA con alergia a los alimentos y eccema; por lo tanto, también se puede obtener sIgE para descartar alergia mediada por IgE a otros alimentos. Los pacientes con SEIPA por LV tienen un riesgo mayor de desarrollar alergia a la LV mediada por IgE; por lo tanto, la obtención de sIgE para LV en estos pacientes también es útil.

Prueba de parche de atopia

La prueba de parche de atopia (PPA) se propuso de manera inicial como un medio para identificar a los pacientes con SEIPA, secundario a la creencia de que las células T específicas a los alérgenos median en la patología clínica de SEIPA. Los estudios que evalúan la PPA demuestran que en particular no es útil para diagnosticar el SEIPA a los desencadenantes más comunes, LV, soya, avena o arroz. La sensibilidad de la PPA en un estudio alcanzó sólo 12%, y también se observaron valores predictivos positivos de 40% y valores predictivos negativos de 55%. Estos hallazgos se correlacionan bien con otros intentos de evaluar la fortaleza de la PPA en el diagnóstico y confirman su inexactitud en el uso. No se recomienda la PPA en el diagnóstico de reacciones del SEIPA.

Otras pruebas

Los pacientes con reacciones agudas del SEIPA a menudo desarrollan anomalías en las pruebas de laboratorio hematológicas y metabólicas generales. Esto incluye un aumento en el recuento de glóbulos blancos y trombocitosis. Los recuentos de neutrófilos periféricos se elevan al inicio de una reacción aguda, alcanzan su punto máximo a las 6 horas. después de la ingestión y vuelven a la línea de base en aproximadamente 18 a 24 horas. La neutrofilia en el líquido cefalorraquídeo también se demostró en el SEIPA agudo. Cuando hay diarrea, las heces a menudo son positivas para glóbulos rojos, moco, aumento de carbohidratos y leucocitos.

Los pacientes con SEIPA crónico pueden presentar hipoalbuminemia, anemia, eosinofilia y leucocitosis con un desplazamiento a la izquierda. Sus deposiciones, similares a las de SEIPA agudo, muestran sangre oculta y neutrófilos, pero también contienen eosinófilos, sustancias reductoras y cristales de Charcot-Leyden. Los pacientes con SEIPA agudo y crónico, en particular, desarrollan acidosis metabólica y metahemoglobinemia que también pueden detectarse en el suero.

Hwang et al intentaron un enfoque más invasivo para describir los hallazgos de la enfermedad local, de forma específica la inflamación intestinal en pacientes con SEIPA con ROA positivo. En este estudio, se obtuvieron aspirados gástricos y se examinaron para el recuento de leucocitos por campo de alta potencia (cap). Los pacientes con >10 leucocitos/cap en su aspirado fueron mucho más propensos a tener un SEIPA con reto positivo y, por lo tanto, un diagnóstico. Ninguno de los pacientes con reto negativo desarrolló más de 10 leucocitos/cap. Si bien las pruebas mencionadas de forma previa que examinan la inflamación generalizada y localizada y la función metabólica sugieren un diagnóstico de SEIPA, ninguna es diagnóstica y, por lo tanto, no se recomienda de manera rutinaria para el diagnóstico.

Imágenes

Los estudios radiológicos no son específicos en pacientes con SEIPA. Los estudios de rayos X y bario del intestino delgado incluyen niveles hidroaéreos, plicas circulares engrosadas en el intestino delgado y un íleon similar a una cinta. También se detectó evidencia de estrechamiento y espasmo del intestino grueso con la impresión del pulgar. Las endoscopias pueden ser normales, aunque muchos pacientes exhiben al menos ulceración rectal y cierto grado de friabilidad de la mucosa intestinal. Sin embargo, dado que estos estudios radiográficos no ayudan a distinguir al SEIPA de otros procesos gastrointestinales agudos, no se recomiendan los estudios de imagen como parte del estudio de diagnóstico.

Tratamiento

Reacción aguda

Los primeros pasos para el tratamiento de una reacción de SEIPA son interrumpir la ingestión de los alimentos culpables. Se puede esperar que una reacción aguda de SEIPA se resuelva en 4-12 horas después del inicio, mientras que el SEIPA crónico se resuelve aproximadamente 3-10 días después de descontinuar el alimento desencadenante y comenzar una fórmula hipoalergénica. En casos graves de SEIPA crónico, se puede requerir un descanso temporal del intestino y nutrición parenteral.

La deshidratación que progresa hacia la inestabilidad hemodinámica y el choque son las preocupaciones más inminentes en un paciente con una reacción aguda grave o crónica de SEIPA. A menudo se necesita atención de apoyo e incluye bolos intravenosos rápidos (10-20 ml/kg de solución salina normal), líquidos de mantenimiento con dextrosa e incluso reposo intestinal en el SEIPA crónico. La rehidratación oral, con leche materna o líquidos claros, puede intentarse en el hogar con reacciones leves a moderadas.

Los corticosteroides intravenosos, como la metilprednisolona (1 mg/kg para un máximo de 60-80 mg), también se recomendaron como una dosis única para disminuir la inflamación al inicio de los síntomas graves. Las reacciones graves pueden requerir atención a nivel de UCI, que puede proporcionar oxígeno suplementario y presión positiva o ventilación mecánica. La deshidratación significativa o prolongada, por ejemplo, en el SEIPA crónico, puede no responder a los bolos intravenosos iniciales y puede requerir el uso de vasopresores. La acidemia metabólica posterior o la metahemoglobinemia resultante de la hipovolemia pueden requerir suplementos de bicarbonato o azul de metileno, de manera respectiva.

También se estudió el ondansetrón por su efectividad para reducir los vómitos en las reacciones agudas de SEIPA. Se demostró que la administración temprana de ondansetrón intravenoso o intramuscular, dentro de los 15 minutos de una reacción, detiene los síntomas de vómitos en estudios de casos pequeños de niños pequeños sometidos a un ROA por SEIPA. Un estudio retrospectivo más grande, controlado por casos, que comparó la administración de ondansetrón con el tratamiento estándar, demostró una reducción de 0.2 del riesgo relativo en los vómitos. En este estudio, casi 20% de los pacientes no mejoraron con ondansetrón IV, pero en general, los que mejoraron tuvieron menos probabilidades de requerir ingreso hospitalario. En la experiencia de los autores [no publicado], no se debe confiar en el ondansetrón en pacientes con antecedentes de reacciones graves. No hay ensayos aleatorios doble ciego que evalúen el uso de ondansetrón en las reacciones del SEIPA; por lo tanto, se necesita una evaluación adicional de su eficacia. Sin embargo, por ahora, en bebés mayores de 6 meses de edad, se puede intentar una dosis de IM o IV de 0.15 mg/kg para mitigar la gravedad de una reacción del SEIPA con una dosis máxima de 16 mg. El ondansetrón oral también se sugirió para uso en el hogar con reacciones accidentales, con la precaución de que estos pacientes continúen en la búsqueda de atención médica.

La autopreparación y la acción rápida son en extremo importantes para las familias que tratan con SEIPA, en el caso de exposición a un alimento desencadenante. Los médicos deben proporcionar a las familias un plan de acción de emergencia, así como una carta que explique el diagnóstico y las opciones de administración a los médicos de la sala de emergencias que pueden estar menos familiarizados con el SEIPA. El médico puede recomendar a los pacientes que tengan epinefrina disponible en caso de que coexista una alergia alimentaria mediada por IgE o si el paciente tiene SEIPA atípico. Sin embargo, ni la epinefrina ni los antihistamínicos son útiles en las reacciones SEIPA clásicas..

Evitar los alimentos desencadenantes

El enfoque de primera línea en el tratamiento a largo plazo del SEIPA agudo y crónico es evitar de forma estricta los alimentos desencadenantes líquidos y sólidos. Como se mencionó de forma previa, la LV es el culpable más común en los bebés; por lo tanto, los bebés que se alimentan con fórmula deben recibir una fórmula de caseína hidrolizada de forma extensa durante su primer año de vida. Esto se prefiere a una fórmula de soya como una alternativa empírica, dado que los estudios de EUA demuestran que entre 30 y 65% de los pacientes tienen SEIPA agudo coexistente por LV y soya. A la inversa, los estudios internacionales mostraron una prevalencia mucho menor de SEIPA simultáneo para LV y soya. Por lo tanto, la fórmula de soya se puede usar como una alternativa a la LV si se realiza un ROA por SEIPA a soya sin reacción. De manera similar, la LV puede ser una alternativa para los niños con SEIPA por soya, siempre que no haya un incidente con la ingesta observada por un médico. La fórmula elemental se requiere en última instancia en hasta 20% de los casos, si la fórmula de caseína hidrolizada y la fórmula de soya no se toleran. Las leches alternas de mamíferos (de forma específica, ovejas y cabras) no se recomiendan debido a su homología y, por lo tanto, una reactividad cruzada alta con la LV. La leche de burra y de camello son opciones que se pueden tolerar en niños con SEIPA por LV y se pueden usar si están disponibles.

Si bien hay recomendaciones estrictas para evitar los alimentos desencadenantes en el SEIPA, hay algunas excepciones a esta regla que se entienden menos. Por ejemplo, no está claro si existen umbrales de tolerancia para los alimentos desencadenantes del SEIPA y las formas de predecir qué pacientes pueden tolerar más de los alimentos. De manera convencional, los pacientes no tienen que evitar los alimentos con “etiquetado preventivo de alérgenos” a menos que haya un historial de reacciones graves a cantidades mínimas. Además, no hay datos convincentes que respalden si las formas horneadas de los alimentos desencadenantes (por ejemplo, la leche horneada y/o el huevo horneada) deben retarse por la tolerancia en las reacciones del SEIPA, como ocurre en los niños con reacciones a los alimentos mediadas por IgE. Un estudio pequeño con siete pacientes demostró que la leche horneada o los productos de huevo pueden ser tolerados en un grupo pequeño de niños con SEIPA a estos alimentos. En un estudio poblacional de Australia, cuatro de cada cinco pacientes con SEIPA por huevo reaccionaron al huevo horneado, mientras que doce niños con SEIPA por LV y exposición a leche horneada toleraron la leche horneada. Ambos estudios fueron observacionales, y ninguno de los dos tiene datos disponibles a largo plazo.. Por lo tanto, por ahora, las guías del SEIPA recomiendan evitar los productos horneados a menos que el niño ya tolere las formas horneadas y no muestre evidencia de síntomas o crecimiento deficiente. La introducción de alimentos horneados se puede discutir caso por caso entre el padre y el médico y sólo debe realizarse bajo la supervisión de un médico.

Los bebés que reciben seno materno exclusivo pueden continuar sin que la madre evite el alimento desencadenante. La evitación materna sólo se recomienda si hubo una historia de síntomas de SEIPA con la lactancia materna, después de la ingestión materna del alimento desencadenante. Esto es poco común, pero se documentó en casos en Japón y Australia. La comida materna también debe eliminarse de la dieta materna si el bebé se presenta con problemas de crecimiento. Si los síntomas no se resuelven a pesar de la eliminación materna de la dieta, los pasos a seguir en el tratamiento serán el cambio a una fórmula hidrolizada o elemental.

Introducción de alimentos

En última instancia, el objetivo de evitar las dietas es prevenir las reacciones del SEIPA en los entornos dietéticos menos restrictivos posibles. Los clínicos deben enfatizar la introducción de nuevos alimentos seguros para diversificar las fuentes de nutrición en bebés en crecimiento, al mismo tiempo que son conscientes del riesgo de reacción en pacientes con sensibilización a múltiples alimentos. Los pacientes con SEIPA por LV o soya también tienen más probabilidades de tener reacciones del SEIPA a los alimentos sólidos, en particular avena y arroz. Por lo tanto, se toma el enfoque de introducir alimentos de riesgo bajo apropiados para el desarrollo y no demorar la introducción de alimentos sólidos después de los 6 meses de edad. La introducción de sólidos puede comenzar con alimentos de riesgo menor y progresar, por ejemplo, comenzar con frutas y verduras, seguido de carnes y luego granos. Si el niño tolera un alimento de un grupo de alimentos, existe una mayor probabilidad de que tolere todos los alimentos de ese grupo. Aquellos con reacciones más graves del SEIPA pueden considerar la introducción de nuevos alimentos en el entorno del consultorio.

La reintroducción de alimentos que provocaron reacciones SEIPA se debe realizar con ROA supervisado por un médico. Faltan datos sobre el momento adecuado para volver a retar a estos pacientes para evaluar la resolución del SEIPA. De manera convencional, en los EUA y Europa, se realiza una prueba de ROA para evaluar la resolución aproximadamente 12 a 18 meses después de la última reacción en niños con SEIPA. Sin embargo, los bebés coreanos diagnosticados con SEIPA por LV o soya a una mediana de 36 días demostraron tolerancia a LV y soya de manera respectiva a los 6 meses de edad (27 y 75%), 8 meses de edad (42 y 91%) y 10 meses de edad (66 y 92%). Esto sugiere que se pueden realizar intentos más tempranos de reintroducción de alérgenos alimentarios. Sería necesario estudiar cohortes más grandes para confirmar esto. Una vez que se aprueba el ROA, el paciente puede comenzar la introducción gradual en el hogar de un nuevo alimento a la vez durante 4 días y observar cualquier signo de reacción.

Si bien estas recomendaciones se dirigen a niños pequeños, no hay datos convincentes sobre la introducción de alimentos y el momento ideal para probar la resolución del SEIPA en niños mayores y adultos. Los adultos y los niños mayores sufren con mayor frecuencia de SEIPA inducido por mariscos, en particular en estudios en Italia y España. Los expertos recomiendan retar con periodicidad a los adultos para determinar si su SEIPA se resolvió.

Puede ser necesario utilizar la experiencia de profesionales aliados de la salud para optimizar el tratamiento de niños con SEIPA. Se recomienda consultar a un nutriólogo para optimizar la ingesta de nutrientes en el contexto de la restricción de alimentos, ya sea que se eviten uno o varios alimentos. Además, la introducción de una variedad de alimentos durante la infancia es esencial para el desarrollo de las habilidades de alimentación de un bebé. Cuando se inhibe la introducción, los bebés pueden desarrollar aversiones orales a las texturas y sabores y tener una mala relación general con los alimentos. Por lo tanto, incluso si la dieta se restringe de forma significativa, las guías recomiendan variar las preparaciones de los alimentos tolerados (es decir, puré en comparación con frutas crudas) para diversificar las experiencias tempranas con los alimentos. Si esto no se puede lograr en el hogar, la terapia de alimentación puede ser necesaria para ayudar a los pacientes con dificultades de alimentación después de la evitación prolongada de múltiples alimentos.

Conclusión

Esta revisión de la literatura demuestra que el campo logró avances importantes en la comprensión del SEIPA en múltiples áreas, que culminó con la publicación de las primeras guías de consenso internacional sobre el diagnóstico y el tratamiento del SEIPA en 2017. El fenotipo de SEIPA está bien caracterizado, donde la ingestión de los alimentos desencadenantes resulta en vómitos prolongados y/o diarrea en la forma aguda y diarrea prolongada con emesis intermitente en la forma crónica. Hubo avances notables en la caracterización de posibles alimentos desencadenantes (LV, soya, arroz y avena) y pacientes en riesgo por múltiples alimentos desencadenantes. Además, varios estudios demuestran que ésta es una enfermedad autolimitada en bebés y niños pequeños, que a menudo se resuelve cuando ingresan a la escuela. La publicación reciente de guías de consenso internacional basadas en la evidencia contribuye de forma significativa al reconocimiento de los pacientes con SEIPA y la estandarización y optimización del tratamiento del SEIPA.

Si bien el SEIPA es una de las alergias alimentarias mediadas no por IgE mejor estudiadas en la literatura, muchos aspectos de este trastorno aún son objeto de debate. Algunos de los cuales incluyen lo siguiente: explicar su mecanismo subyacente, caracterizar su verdadera prevalencia de la población y factores de riesgo, y optimizar el tratamiento con la introducción de alimentos, como examinar la tolerancia de los productos alergénicos horneados. Los estudios futuros deben priorizar el tratamiento clínico, como el desarrollo de pruebas de diagnóstico/biomarcadores y el desarrollo de protocolos para reintroducir los alimentos en la dieta. Encontrar formas efectivas para educar a los médicos generales sobre el SEIPA y establecer equipos multidisciplinarios para atender a estos pacientes también apoyará el diagnóstico temprano y la optimización de la atención.

Agyemang, A. & Nowak-Wegrzyn, A. Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome: a Comprehensive Review. 

Clinic Rev Allerg Immunol (2019). https://doi.org/10.1007/s12016-018-8722-z

Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México

Dra. Med. Sandra Nora González Díaz        Jefe y Profesor

Dr. José Ignacio Canseco Villarreal              Profesor

Dra. Argentina Rodríguez Casas                   Residente 1er Año

Dra. Alejandra Macías Weinmann                Profesor