Enfermedad por reflujo gastroesofágico y rinosinusitis crónica

Según los resultados del estudio realizado en una cohorte de Corea, representativa de la población general, los pacientes con rinosinusitis crónica tienen más riesgo de presentar enfermedad por reflujo gastroesofágico.

Autor: Kim S, Park B, Choi H y colaboradores Int Forum Allergy Rhinol. 2018 Dec 10.

Introducción

La pirosis es el síntoma característico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), secundaria al reflujo del contenido ácido gástrico del estómago en el esófago.
La prevalencia de ERGE varía según la región, de 18.1% a 27.8% en los Estados Unidos, 8.8% a 25.9% en Europa, 2.5% a 7.8% en Medio Oriente y 4.6% a 7.3% en Corea.

Entre los mecanismos que participan en la fisiopatogenia de la ERGE se destaca la disminución de la presión del esfínter esofágico inferior, el retraso de la depuración del contenido del esófago y la mayor “distensibilidad” (compliance) de la unión esofagogástrica.

La ERGE puede asociarse con síntomas extraesofágicos, entre ellos asma, laringitits, derrame de oído medio y neumonía.

La inflamación de la nariz y los senos paranasales que persiste más de 12 semanas define la rinosinusitis crónica (RSC), cuyos síntomas principales incluyen la congestión nasal, la rinorrea, el drenaje en orofaringe, el dolor facial y los trastornos del olfato. En estudios previos de Corea, la prevalencia de RSC en la población general fue de 1% a 6.2%.
La posible asociación entre la ERGE y la RSC sigue siendo tema de controversia. La ERGE puede ocasionar RSC de manera directa, mediante la introducción de ácido, pepsina y contenidos gástricos en la cavidad nasal, o por mecanismos indirectos, por medio de la estimulación del sistema nervioso autónomo.
Sin embargo, según algunos grupos, la ERGE también podría ser consecuencia de la RSC y, de hecho, la rinorrea, el drenaje posnasal y la congestión nasal pueden motivar síntomas de reflujo. En el presente estudio se analizó el riesgo de ERGE en pacientes de Corea con RSC.

Pacientes y métodos

Se utilizaron los datos del Korean National Health Insurance Service – National Sample Cohort (NHIS-NSC). El Korean National Health Insurance Service (MHIS) permite seleccionar, sin error, muestras de la población general; los datos seleccionados se clasifican en diferentes categorías según la edad, el sexo, y los ingresos económicos de modo que la muestra sea representativa de la población general. Para el presente estudio, los tratamientos se identificaron con el sistema del Health Insurance Review & Assessment (HIRA).
Se identificaron los pacientes que recibieron tratamiento para la RSC en dos oportunidades o más y que habían sido sometidos a tomografía computarizada de cabeza y cuello; los participantes fueron seguidos hasta por 12 años (n: 34 572).
Entre los enfermos con diagnóstico de ERGE entre 2002 y 2013 se seleccionaron aquellos individuos tratados en, al menos, dos ocasiones y que recibieron inhibidores de la bomba de protones (IBP) durante 2 semanas o más (n: 137 807).
Se consideraron 4 controles sin RSC por cada paciente con RSC, comparables en edad, grupo, sexo, ingresos económicos, lugar de residencia y antecedentes clínicos; en los análisis finales se comparó la frecuencia de ERGE en 23 489 enfermos con RSC y 93 956 controles sin RSC.
Inicialmente, los pacientes se clasificaron en 14 categorías por edad (desde 20 a 24 años hasta 85 años o más), 41 grupos en función de los ingresos económicos y 16 grupos según el área de residencia. Se estimaron los odds ratios (OR) de ERGE en modelos crudos y con ajuste, con intervalos de confianza del 95% (IC 95%).
En los análisis por subgrupos se consideraron los pacientes de menos de 40 años, los sujetos ≥ 40 años a < 60 años y los pacientes ≥ 60 años, como también los hombres y las mujeres por separado. Los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.

Resultados

El índice de ERGE fue más alto en los pacientes con RSC (17.1%; 4020 de 23 489), en comparación con el grupo control (9.1%; 8522 de 93 956; p < 0.001).
Las características generales (edad, sexo, ingresos económicos, lugar de residencia, hipertensión arterial, diabetes y dislipidemia) fueron iguales en ambos grupos, pero la prevalencia de enfermedad cardíaca isquémica, accidente cerebrovascular y depresión fue más alta en los pacientes con RSC (p < 0.05 en todos los casos).
En los pacientes con RSC, el OR crudo y con ajuste de ERGE fue de 2.07 (IC 95%: 1.99 a 2.16) y de 2.04 (IC 95%: 1.96 a 2.13), respectivamente (p < 0.001 en ambos casos).
En los análisis por subgrupos, los OR crudos y con ajuste de ERGE fueron más altos entre los pacientes con RSC (p < 0.05 en cada caso): OR ajustado de 3.07 (IC 95%: 2.63 a 3.58) en los hombres de menos de 40 años; 2.27 (IC 95%: 2.0 a 2.58) en las mujeres de menos de 40 años; 1.95 (IC 95%: 1.77 a 2.16) en los hombres de 40 a 59 años; 2.01 (IC 95%: 1.85 a 2.17) en las mujeres de 40 a 59 años; 1.75 (IC 95%: 1.56 a 1.96) en los hombres de 60 años o más, y 1.98 (IC 95%: 1.98 a 2.17) en las mujeres de 60 años o más.

Discusión

Según los hallazgos del presente estudio, los OR de ERGE fueron más altos en los pacientes con RSC, respecto de los enfermos sin RSC; los resultados fueron similares en las diferentes categorías de edad y en los hombres y las mujeres, y semejantes a los referidos en estudios previos.
En un metanálisis reciente de 4 estudios experimentales y epidemiológicos se analizó la posible relación entre la ERGE y la RSC. En un estudio que aplicó monitorización dual de pH en 24 horas se encontró una mayor incidencia de reflujo ácido faríngeo en los enfermos con RSC, en comparación con el grupo control.
En otro trabajo, los pacientes con RSC tuvieron significativamente más eventos de reflujo nasofaríngeo respecto de los participantes del grupo control, en tanto que en otra investigación, todos los pacientes con RSC refractaria luego de la cirugía tuvieron resultados positivos para pepsina en las muestras de lavado nasal.
En el estudio restante, 4 de 12 enfermos con RSC, pero ningún control, tuvieron Helicobacter pylori en la mucosa de los senos paranasales.

La relación controvertida entre ambas entidades podría obedecer, en parte, a sus etiologías superpuestas. El reflujo puede ocasionar rinitis vagal o activar reflejos neurales en la cavidad nasal.

La estimulación esofágica con solución salina o ácido clorhídrico estimula la producción nasal de moco y disminuye la permeabilidad de la cavidad nasal.
Por otra parte, la tos –como síntoma de la RSC– puede agravar las manifestaciones clínicas de la ERGE, mientras que el tabaquismo es un factor que agrava los síntomas de la RC y la ERGE. En un estudio, los IBP se asociaron con reducción de los síntomas atribuibles al drenaje posnasal.
La amplia cohorte analizada y su representatividad fueron ventajas del estudio, mientras que la falta de consideración de la gravedad de la ERGE en los pacientes con RSC fue una limitación para tener en cuenta; tampoco pudieron evaluarse otros posibles factores de confusión, como la obesidad, el tabaquismo y los hábitos nutricionales.
Cabe destacar, por último, que el estudio no permite confirmar un mecanismo fisiopatológico para la vinculación entre la ERGE y la RSC, ya que solo se estimaron los OR.
En conclusión, el riesgo de ERGE parece ser más alto en los pacientes con RSC, y dicho riesgo sería semejante en todos los grupos por edad y en los pacientes con RSC, y dicho riesgo sería semejante en todos los grupos por edad y en los pacientes de ambos sexos.
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