Categoría de Evidencia

Ia Evidencia del metanálisis de ensayos controlados aleatorios

Ib Evidencia de al menos un ensayo controlado aleatorizado

IIa Evidencia de al menos un estudio controlado sin aleatorización

IIb Evidencia de al menos otro tipo de estudio cuasi-experimental

III Evidencia de estudios descriptivos no experimentales, como estudios comparativos

IV Evidencia de informes de comité de expertos u opiniones o experiencia clínica de autoridades respetadas o ambos

Fuerza de la recomendación.

A Basada de forma directa en la evidencia de categoría I

B Basada de forma directa en evidencia de categoría II o recomendación extrapolada de evidencia de categoría I

C Basada de forma directa en evidencia de categoría III o recomendación extrapolada de evidencia de categoría I o II

D Basada de forma directa en evidencia de categoría IV o recomendación extrapolada de evidencia de categoría I, II o III

LB Basada en laboratorios

NR Sin clasificar

Métodos y visión general del proceso de desarrollo de la guía

Los parámetros de la práctica de inmunoterapia sublingual (ITSL) contienen declaraciones desarrolladas de forma sistemática con recomendaciones destinadas a optimizar la atención del paciente, ayudar a los médicos y/u otros profesionales de la salud y a los pacientes a tomar decisiones con respecto a esta terapia. Esta guía se basa en 2 revisiones sistemáticas publicadas de la literatura y publicaciones identificadas por la búsqueda exhaustiva de literatura del grupo de trabajo y la información de productos en tabletas de ITSL aprobadas por la Administración de Drogas y Alimentos de EUA (FDA).

Revisión sistemática de la literatura y otras fuentes

Ambas revisiones sistemáticas evaluaron la eficacia y la seguridad de la ITSL y la inmunoterapia subcutánea con alérgenos (ITSC). Ambas revisiones sistemáticas incluyen tablas de evidencia que resumen los puntos fuertes y débiles de los estudios incluidos, a los que se hace referencia en este documento y forman la base de la fuerza de las recomendaciones resumidas. Dada la reciente publicación de estas revisiones y la falta de nuevos datos relacionados con las formulaciones de ITSL aprobadas por la FDA, se utilizó la búsqueda bibliográfica de la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica (AHRQ), y no se volvió a realizar una búsqueda independiente. Esta decisión se discutió y acordó por los miembros de la Fuerza de Tarea Conjunta sobre Parámetros de Práctica (JTFPP) en conjunto con el grupo de trabajo de ITSL. Las palabras clave para estas búsquedas se publicaron aparte.

La revisión sistemática de la AHRQ (Inmunoterapia específica al alérgeno para el tratamiento de la rinoconjuntivitis alérgica y/o el asma: revisión comparativa de efectividad) buscó en las bases de datos de MEDLINE, EMBASE, LILACS y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados hasta el 22 de diciembre de 2012. Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en idioma inglés, si compararon la ITSL con placebo, farmacoterapia u otros regímenes de ITSL y se informaron los resultados clínicos. Se excluyeron los estudios de ITSL para los que no se disponía de un producto de inmunoterapia relacionado en los Estados Unidos (por ejemplo, comprimidos de ITSL). Los revisores pareados seleccionaron artículos y extrajeron los datos. La fuerza de la evidencia para cada resultado se calificó en función del riesgo de sesgo, la consistencia, la magnitud del efecto y la calidad de la evidencia.

La revisión sistemática de Meadows y colaboradores buscó evaluar “la efectividad clínica comparativa y la relación costo-efectividad de la ITSC y la ITSL para la rinitis alérgica estacional al realizar (1) una revisión sistemática de ECA para actualizar las revisiones Cochrane existentes sobre el tema; (2) realizar una comparación indirecta de ITSC con ITSL; (3) llevar a cabo una revisión sistemática de evaluaciones económicas (EE) existentes; y (4) conducir una EE independiente”.

Las bases de datos de MEDLINE, EMBASE, The Cochrane Library, Cochrane Register of Controlled Trials, Acumulative Index to Nursing and Allied Health Literature e Science Citation Index (Web of Knowledge) se revisaron hasta abril de 2011 para ECA de ITSC y/o ITSL en comparación con placebo y comparaciones directas (ITSC vs ITSL). Se identificaron diecisiete ECA nuevos de ITSC en comparación con placebo y 11 de ITSL en comparación con placebo. Los resultados presentados son de los 11 ensayos ITSL publicados a partir de la última revisión de ITSL de Cochrane (2009 en adelante), pero todos los estudios relevantes se incluyeron en los metaanálisis. Se incluyeron catorce evaluaciones económicas; 5 estudios compararon ITSC con atención estándar, 6 estudios compararon ITSL con atención estándar, 2 estudios compararon ITSC e ITSL con atención estándar, y 1 estudio comparó diferentes formas de ITSC con ITSL y atención estándar.

Esta guía también incluye publicaciones identificadas mediante una búsqueda exhaustiva de la literatura que realizaron los miembros del grupo de trabajo, utilizaron la base de datos MEDLINE hasta abril 2015 con los siguientes términos de búsqueda: inmunoterapia, inmunoterapia con alérgenos, inmunoterapia sublingual, inmunoterapia subcutánea, rinitis alérgica y asma. La información y los ensayos clínicos incluidos en la información del producto de la tableta de ITSL aprobada por la FDA también se consideraron en este documento.

Descripción de los métodos utilizados para formular las recomendaciones.

El objetivo de los parámetros prácticos de ITSL es proporcionar una guía para la administración efectiva, segura y apropiada de las formulaciones ITSL aprobadas por la FDA. En el momento de este documento, la FDA aprobó 3 productos sublinguales, todos los cuales son formulaciones de tabletas (Ambrosia artemisiifolia, polen de Timothy y polen de 5 pastos). Este documento también consideró estudios de otras formulaciones, como las ITSL europeas con soluciones de extracto o uso no aprobado de ITSC con extractos de alérgenos con licencia estadounidense para ITSL, en el contexto de abordar algunas preguntas clínicas no tratadas en las revisiones sistemáticas (por ejemplo, seguridad de la ITSL y eficacia en adultos mayores o niños pequeños).

El grupo de trabajo evaluó la literatura y formuló recomendaciones basadas en la evidencia. En los casos de evidencia directa faltante, las recomendaciones representan una opinión en consenso aceptada de manera amplia según se acordó por mayoría de votos. Las recomendaciones se calificaron en función de la solidez y la coherencia de los hallazgos clave de estas revisiones sistemáticas, la búsqueda de bibliografía adicional y las recomendaciones en la información del producto ITSL aprobada por la FDA para formular recomendaciones de atención en relación con la evidencia.

El proceso de elaboración de parámetros de práctica involucró varias etapas. El proceso comenzó en junio de 2014 con la selección del presidente del grupo de trabajo, Michael Nelson, MD, PhD y miembros del grupo de trabajo, David Bernstein, MD, Hal Nelson, MD, Richard Lockey, MD, Phil Lieberman, MD, Anna Nowak-Wegrzyn, MD, Anju Peters, MD, y Charlotte Collins, JD, con duración de 10 meses. El grupo de trabajo comenzó el proceso por medio del desarrollo de una lista de preguntas y temas clínicos clave para abordar. Al menos 2 miembros del grupo de trabajo se asignaron para escribir cada sección, y el documento completo se revisó entre varias rondas de revisión electrónica y reuniones en persona. El documento se envió al JTFPP para revisión y revisión adicional. De forma posterior, se envió a las organizaciones patrocinadoras (Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología y Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunología). En esta etapa, el documento se revisó por los expertos invitados de las organizaciones patrocinadoras y se publicó en su sitio web para que los miembros realizaran sus comentarios. Todos los comentarios se enviaron al JTFPP y al grupo de trabajo para considerarlos para el documento final.

Beneficios y daños de implementar los Beneficios Potenciales de la Guía de Recomendaciones

Los beneficios y los daños de una recomendación en particular en la guía se consideraron cuando se asignó la fortaleza de la recomendación. La guía de texto completo está disponible en inglés y se puede acceder en http://www.allergyparameters.org.

Información resumida de los productos de ITSL aprobados por la FDA

El objetivo principal del parámetro de práctica de ITSL es proporcionar una guía para la administración efectiva, segura y apropiada de las formulaciones de ITSL aprobadas por la FDA. Es crucial que el alergólogo practicante separe los datos de los productos revisados por la FDA que llevaron a la aprobación de estos productos (es decir, tabletas de pastos y ambrosía) de los datos en la literatura con otros alérgenos (por ejemplo, ácaros del polvo) y otras formulaciones (por ejemplo, formulaciones líquidas) que se sometieron al rigor de la revisión de la FDA. Por lo tanto, en este documento sólo se discuten los datos que respaldan una declaración sobre productos aprobados por la FDA.

En la información del producto de 3 tabletas sublinguales aprobadas por la FDA, el rango de edad difiere en términos de edad de inicio (Grastek, ALK-Abello, Hørsholm, Dinamarca, 5 años; Ragwitek, ALK-Abello, Hørsholm, Dinamarca, 18 años; y Oralair, Stallergenes, Anthony, Francia, 10 años), pero todos mencionan los 65 años como el límite superior (Tabla 1). Estas recomendaciones sobre el rango de edad reflejan las edades incluidas en los ensayos clínicos considerados durante el proceso de aprobación de la tableta de ITSL. Tanto la tableta de ITSL de pasto Timothy como la tableta de 5 pastos demostraron beneficios clínicos a partir del primer año de un tratamiento de 3 años. Se observó una mejoría significativa en los puntajes combinados de síntomas y medicación en comparación con placebo durante 2 estaciones adicionales de pólenes de pastos posterior a la interrupción de 3 años de tratamiento continuo con la tableta ITSL de pasto Timothy y durante los 3 años de tratamiento precoestacional con la tableta de ITSL de 5 pastos. No hay estudios suficientes que comparen de manera directa la ITSC y la ITSL, lo que impide una declaración definitiva con respecto a la comparación de eficacia de estas formas de inmunoterapia..

Todos los estudios de ITSL aprobados por la FDA utilizaron ITSL de un alérgeno único. Debido a que ningún estudio encontró la eficacia de múltiples alérgenos administrados como mezcla, es necesario realizar más investigaciones para determinar la eficacia, las formulaciones y los regímenes óptimos para la ITSL con múltiples alérgenos. La información de prescripción para la tableta con extracto de alérgeno de polen de ambrosía (Ragwitek) en adultos de 18 a 65 años, la tableta con extracto de alérgeno de polen de pasto Timothy (Grastek) en niños de 5 años hasta adultos de 65.9 años y la tableta con extracto de pólenes de 5 pastos (Oralair) para personas de 18 a 65 años requiere la administración de la tableta de la dosis de mantenimiento sin incremento (Tabla 1). La información de prescripción aprobada por la FDA para la tableta de 5 pastos (Oralair) es una dosificación progresiva de 3 días de 100IR, 200IR y 300IR para niños de 10 a 17 años. Esta recomendación de dosificación refleja el protocolo de ensayo clínico pediátrico de la tableta de 5 pastos (Oralair) en lugar de los problemas de seguridad documentados con un protocolo sin dosificación en este grupo de edad. La ITSL debe iniciarse al menos de 12 a 16 semanas antes de la temporada pertinente para el tratamiento preestacional y estacional para lograr una eficacia óptima. Los síntomas localizados (por ejemplo, prurito e inflamación oromucosal) son comunes durante la primera semana de tratamiento con ITSL, mientras que las reacciones alérgicas sistémicas pueden presentarse, pero son raras. La JTFPP reconoce que habrá muchas preguntas con respecto al uso de ITSL en la práctica clínica para las cuales no hay suficientes respuestas basadas en evidencia. La eTabla 1 se desarrolló por JTFPP, con el método Delphi, para responder algunas de las preguntas más frecuentes.

Resumen de la declaración 1:Sólo utilice productos de ITSL aprobados por la FDA para el tratamiento de la rinitis alérgica/rinoconjuntivitis y no para ninguna otra enfermedad con o sin relación. (Fuerza de la recomendación: fuerte; Evidencia: A/B).

No hay estudio aprobado por la FDA con indicación de ITSL para el tratamiento del síndrome de alergia oral, alergia alimentaria, alergia al látex, dermatitis atópica, o alergia a venenos. Los estudios que evalúan las indicaciones para estas patologías están en curso.

En los ECA, la ITSL se asoció con efectos adversos oro faríngeo y reacciones alérgicas sistémicas. La mayoría de los eventos adversos de la ITSL son reacciones locales (síntomas orales, faríngeos o gastrointestinales).

La mayoría de las reacciones adversas de la ITSL ocurren fuera del entorno de supervisión médica; por lo tanto, estos reportes dependen del informe del paciente y del reconocimiento apropiado de los síntomas relacionados con reacción localizada o sistémica. Por lo tanto, las reacciones alérgicas sistémicas a la ITSL pueden ser subreportadas y catalogadas de manera errónea dados los diferentes procedimientos seguidos a la administración en comparación con ITSC (Tablas 2 y 3).

Resumen de la declaración 2:El médico debe saber que la ITSL puede no ser adecuada en pacientes con ciertas enfermedades médicas, en particular aquellas que pueden reducir la capacidad del paciente para sobrevivir a una reacción sistémica o al tratamiento de la reacción sistémica. (Fuerza de la recomendación: fuerte; Evidencia: D).

La información de prescripción de la tableta de ITSL aprobada por la FDA enumera las siguientes contraindicaciones: asma grave, inestable o no controlada; cualquier antecedente de una reacción sistémica grave a cualquier forma de inmunoterapia; antecedente de cualquier reacción local grave a ITSL; antecedente de esofagitis eosinofílica (EoE); o hipersensibilidad a cualquiera de los ingredientes inactivos de la preparación. La ITSL puede no ser adecuada en pacientes con enfermedades médicas que pueden reducir su capacidad de sobrevivir a una reacción sistémica grave o aumentar el riesgo de reacciones adversas después de la administración de epinefrina. Los ejemplos de estas comorbilidades médicas incluyen, pero no se limitan a, una función pulmonar comprometida de forma marcada (crónica o aguda), angina inestable, infarto de miocardio reciente, arritmia significativa o hipertensión no controlada. La ITSL puede no ser adecuada para pacientes que toman medicamentos que pueden potenciar o inhibir el efecto de la epinefrina en caso de que se requiera.

Aunque las tabletas de ITSL no se estudiaron en pacientes con asma grave, inestable o descontrolado, estos son riesgos conocidos de reacciones graves e incluso fatales en la ITSC y son contraindicaciones relativas para iniciar o continuar la inmunoterapia con alérgenos, incluida la ITSL. No existe una publicación base para suspender la ITSL en pacientes con antecedentes de reacción sistémica grave a diferentes agentes de la inmunoterapia con alérgenos, pero fue un criterio de exclusión utilizado en los estudios tabletas de ITSL del pasto Timothy, pólenes de 5 pastos y de ambrosía. Tampoco hay datos publicados que indiquen que un paciente con ITSL que tuvo una reacción local grave a un alérgeno tenga un mayor riesgo de reacción local o sistémica grave a otro alérgeno. Los ingredientes inactivos de las tabletas de ITSL aprobadas por la FDA rara vez se relacionan con anafilaxia u otros efectos adversos significativos.

Cualquier antecedente de EoE, antigua o activa de manera actual, es una contraindicación establecida para el inicio del tratamiento en la información de prescripción del producto de las tabletas de ITSL aprobadas por la FDA. El desarrollo de EoE al tomar ITSL también es un riesgo potencial. No está bien establecido si la ITSL puede exacerbar la EoE ya presente en un paciente que inicia la ITSL, aunque se presume que esto puede suponer un riesgo potencial. Sin embargo, hay un reporte de caso de un paciente que desarrolló en dos ocasiones dolor retroesternal y disfagia acompañada de eosinofilia en la biopsia esofágica mientras tomaba tabletas de ITSL de pasto Timothy, con desaparición de ambos síntomas y la EoE una vez que las tabletas se descontinuaron.

Las guías europeas recomiendan, y los insertos de información de productos de tabletas de ITSL aprobados por la FDA exigen que, en casos de inflamación oral, como úlceras orales, liquen plano o extracciones dentales, se suspenda la administración de ITSL de forma temporal hasta que haya “curación completa de la cavidad oral”. Sin embargo, se necesitan más datos para fundamentar mejor el grado de riesgo que esto representa.

Resumen de la declaración 3:Use los productos de ITSL aprobados por la FDA con mucha precaución en la paciente embarazada o lactante ya que no hay datos suficientes sobre la seguridad de iniciar o continuar la ITSL durante el embarazo o la lactancia.. (Fuerza de la recomendación: Débil; Evidencia: C).

Existen pocos datos sobre la seguridad o eficacia de la inmunoterapia con alérgenos (ITSL o ITSC) continuada (pero no iniciada) durante el embarazo. Aunque es una terapia diferente de forma clara, los estudios observacionales retrospectivos de ITSC y los reportes de casos brindan cierta garantía en cuanto a su seguridad, pero datos similares no están disponibles para las tabletas de ITSL. Por lo tanto, aunque los parámetros actuales de la práctica de inmunoterapia con alérgenos afirman que la inmunoterapia subcutánea con alérgenos “puede continuarse, pero en general no se inicia en la paciente embarazada”, en este momento no hay datos suficientes sobre la experiencia con iniciar o continuar la ITSL durante el embarazo para hacer algún comentario.

Las tabletas de ITSL con polen de 5 pastos y de pasto Timothy tienen asignadas una clasificación de embarazo categoría B (por ejemplo, no demostraron un riesgo para el feto en los estudios con modelos animales, pero no hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas). La información del producto de la FDA para estos productos dice: “Debido a que las reacciones adversas sistémicas y locales con la inmunoterapia pueden ser mal toleradas durante el embarazo, Oralair®/Grastek® se debe usar durante el embarazo sólo si es necesario de forma clara”. La tableta de ambrosía (Ragwitek) tiene una calificación de categoría C (por ejemplo, los estudios de reproducción animal mostraron un efecto adverso en el feto y no hay estudios adecuados y bien controlados en humanos, pero los beneficios potenciales pueden justificar el uso del medicamento en mujeres embarazadas a pesar de los riesgos potenciales), que es el estado de calificación de embarazo de todos los extractos de alérgenos con licencia de EE. UU.

No se sabe si alguno de los productos de ITSL aprobados por la FDA se secreta en la leche materna. Dada esta escasez de datos, no se pueden hacer recomendaciones específicas sobre la seguridad de las tabletas de ITSL utilizadas durante la lactancia.

Resumen de la declaración 4:No asuma la equivalencia de dosis entre tabletas de ITSL y extractos del mismo alérgeno. No hay comparaciones directas entre el mismo extracto de alérgeno administrado como una tableta de ITSL frente a un extracto de ITSL acuosa, y se desconoce si existe una eficacia y/o seguridad igual cuando se usan dosis similares de las 2 preparaciones. Cada formulación debe tener su propio perfil de seguridad establecido. (Fuerza de la recomendación: Débil; Evidencia: C).

No hay formulaciones acuosas de ITSL aprobadas por la FDA y, por lo tanto, no hay ninguna base para la comparación. Las dosis efectivas con tabletas de ITSL con pasto y ambrosía se definieron de manera cuidadosa en estudios multidosis grandes. Debido a que ningún estudio revela la eficacia de múltiples alérgenos administrados como una mezcla, es necesario realizar más investigaciones para determinar la eficacia y las formulaciones y regímenes óptimos para la ITSL con múltiples alérgenos.

Resumen de la declaración 5:Administre la primera dosis de ITSL del paciente en un centro médico bajo la supervisión de un médico u otro profesional de la salud con experiencia en el diagnóstico y el tratamiento de la anafilaxia. El paciente debe vigilarse en la clínica o instalación médica durante 30 minutos después de la administración de la dosis de ITSL. (Fuerza de la recomendación: fuerte; Evidencia: D).

La información del producto de las tabletas de ITSL aprobadas por la FDA indica que la primera dosis de ITSL se administre en un entorno supervisado de forma médica y es la práctica general en Europa. En los estudios fase 3 de tabletas de ITSL, la mayoría de las reacciones alérgicas sistémicas (aunque muy raras) y las administraciones de epinefrina fueron con la primera dosis.

Con la ITSC, todas las dosis siempre se administran en un entorno supervisado de forma médica. La ITSL es un producto diferente a la ITSC. Esta recomendación para la dosis inicial de la tableta de ITSL, aunque se basa de forma principal en la opinión de expertos sobre dónde se puede lograr la introducción de cualquier alérgeno nuevo en la inmunoterapia, también refleja que no se estudió la seguridad de la primera dosis de ITSL en el hogar para determinar si esto puede ser factible. Se necesitan más estudios para demostrar que ésta es una práctica segura antes de que pueda cambiarse la presente recomendación.

Resumen de la declaración 6:Prescriba epinefrina (ya sea en autoinyector u otra forma de autoinyección) a los pacientes que reciben tabletas de ITSL. Los pacientes deben recibir capacitación sobre cómo usar el dispositivo, instrucciones sobre cómo reconocer y controlar las reacciones adversas y las dosis olvidadas, y cuándo contactar a su médico u otro profesional de la salud. También se deben proporcionar recomendaciones sobre cuándo suspender la dosis de la tableta de ITSL para evitar posibles situaciones en las que las reacciones alérgicas sistémicas sean más probables. (Fuerza de la recomendación: fuerte; Evidencia: D)

Después de la primera dosis en el consultorio del médico, la ITSL se administra en el hogar sin supervisión médica directa. Los pacientes deben recibir instrucciones específicas por escrito sobre cómo manejar las reacciones adversas locales o sistémicas, las dosis olvidadas y las situaciones clínicas que indican que deben suspender la ITSL. También se les debe indicar cuándo contactar a su médico u otro profesional de la salud con respecto a reacciones adversas de la ITSL, omisión en el tratamiento u otros eventos que puedan afectar el tratamiento (por ejemplo, nuevos medicamentos o enfermedades). Como se indica en la información del producto de la tableta de ITSL aprobada por la FDA, los pacientes no deben recibir tratamientos de ITSL si su asma no está bien controlada. Se debe considerar la interrupción del tratamiento si hay exacerbaciones repetidas de asma u otros eventos adversos significativos. Las instrucciones de tratamiento deben incluir información sobre las lesiones orales que requieren una interrupción temporal del uso de tabletas de ITSL (por ejemplo, liquen plano oral, úlceras orales, aftas o heridas) después de cirugía oral o extracción dental. Aunque hay muertes atribuibles al uso de ITSL registradas hasta la fecha en la Unión Europea, donde no existe la práctica habitual de prescribir epinefrina autoinyectable para pacientes con ITSL, la FDA ordena que se prescriba epinefrina autoinyectable para todos los pacientes que reciben ITSL y que se les proporcionen instrucciones sobre su uso. Las reacciones locales a la ITSL son comunes, y los médicos deben describir las reacciones locales y las reacciones alérgicas sistémicas. Los pacientes también deben recibir instrucciones sobre los signos y síntomas clínicos de una reacción alérgica sistémica y sobre cuándo administrar epinefrina si se produce dicho evento.

Resumen de la declaración 7:Reduzca la dosis de ILSL si el paciente omitió el tratamiento durante más de 7 días. (Fuerza de la recomendación: débil, evidencia: D)

Existe poca evidencia que indique por cuánto tiempo se puede tolerar la interrupción del tratamiento con tabletas de ITSL antes de que aumente el riesgo de una reacción alérgica local o sistémica. Ningún ensayo controlado examinó la seguridad de reanudar el tratamiento con ITSL después de las dosis omitidas. El rótulo para pacientes aprobado por la FDA (Guía del medicamento) para las 3 tabletas de ITSL recomienda contactar al médico si se olvida más de una dosis: “Tome (Oralair® y 7 días para Grastek® y Ragwitek®) según lo recetó su médico hasta el final del tratamiento en curso. Si se olvida de hacerlo no tome una dosis doble. Tome la siguiente dosis a la hora normal programada al día siguiente. Si olvida más de una dosis comuníquese con su proveedor de atención médica antes de reiniciar”. Los protocolos de ensayos clínicos de los 3 productos difirieron en la duración de una brecha permitida de tratamiento antes de que se requiriera que el paciente contactara al investigador del estudio: 1 día para la tableta de 5 pastos (Oralair®) y 7 días para la tableta de pasto Timothy (Grastek®) y la tableta de ambrosía (Ragwitek®). Sin embargo, la tableta de 5 pastos (Oralair) y la tableta de pasto Timothy (Grastek) tienen perfiles de seguridad similares en los ensayos sin protocolos de incrementos de dosis o discontinuos (precoestacional), lo que sugiere que las recomendaciones para los olvidos de tratamiento deberían ser las mismas. Los datos con respecto a la seguridad de reanudar la tableta de ambrosía (Ragwitek) después de las interrupciones del tratamiento son limitados debido a que todos los ensayos clínicos pivote se realizaron durante una sola estación. En los ensayos clínicos, se permitieron interrupciones de tratamiento de hasta 7 días.

Resumen de la declaración 8:Programe a los pacientes que reciben terapia con ITSL para la atención de seguimiento de forma regular con un especialista capacitado en la evaluación de pacientes con enfermedades alérgicas para controlar la eficacia y la seguridad y como una estrategia para optimizar la adherencia. (Fuerza de la recomendación: Moderado; Evidencia: D).

Los pacientes que reciben terapia con ITSL se beneficiarán de la atención programada de forma regular con un profesional de la salud capacitado en la evaluación y el tratamiento de pacientes con enfermedades alérgicas, como es el caso de la ITSC. Esto es para evaluar los problemas de control de síntomas y la eficacia general con el uso de la tableta de ITSL, y para garantizar la adherencia. Hasta la fecha, no existen estudios o experiencias de profesionales que describan la atención de seguimiento con formulaciones de ITSL aprobadas por la FDA, pero esta recomendación sigue prácticas clínicas de sentido común que deben seguirse al prescribir cualquier forma de terapia inmunomoduladora, en particular la terapia donde la FDA recomienda a estos pacientes que se les recete epinefrina auto inyectable.

Resumen de la declaración 9:En la actualidad, los únicos productos aprobados por la FDA para ITSL en los Estados Unidos son las tabletas de 5 pastos (Oralair), pasto Timothy (Grastek) y ambrosía (Ragwitek), indicados para el tratamiento de la rinitis alérgica. Aunque se proponen regímenes y preparados alternativos para la ITSL y se pueden utilizar de forma no indicada en los Estados Unidos (por ejemplo, el uso de extracto líquido de ITSC para administración sublingual o el uso de gotas sublinguales específicas u otras tabletas sublinguales), estos productos y formulaciones no tienen la aprobación de la FDA en la actualidad y no tienen estudios sistemáticos de manera rigurosa en las poblaciones de EE. UU. El uso de tales productos o formulaciones como terapia ITSL está fuera de indicación de manera actual, a discreción y responsabilidad del médico, y actualmente no se recomienda ninguna indicación en las poblaciones de EE. UU. Por lo tanto, no se respalda el uso fuera de indicación de los extractos acuosos de ITSL o cualquier otra formulación de ITSL no aprobada por la FDA (Fuerza de la Recomendación: Fuerte; Evidencia: D).

Hay 84 estudios controlados, doble ciego, aleatorizados con placebo en pacientes no estadounidenses que evalúan formulaciones de gotas de ITSL acuosas para el tratamiento de la rinitis alérgica o la rinoconjuntivitis y el asma, de los cuales 60 se realizaron con extractos de pastos, ambrosía y ácaros del polvo. Los intervalos de dosis efectivas reportados para la ITSL acuosas son muy amplios, a diferencia de la ITSC. Además, la dosis efectiva puede variar para un alérgeno particular, según cómo se formule (por ejemplo, tableta versus solución de extracto). Muchos alérgenos no se evaluaron de manera formal en un ECA o ensayo abierto con ITSL acuosa, y los intervalos de dosis efectivas de ITSL acuosa no se pueden extrapolar de la literatura colectiva. Cada formulación particular de ITSL acuosa debe demostrar de forma independiente un régimen de dosificación seguro y eficaz para una indicación particular. A pesar de la falta de formulaciones de ITSL acuosas aprobadas por la FDA en los Estados Unidos, una encuesta de la Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología sugiere que entre los encuestados en EE. UU: las prescripciones de ITSL acuosas aumentaron de 5.9% a 11.4% entre 2007 y 2011, y 86% de los encuestados reportaron que prescribían extractos de ITSC disponibles de manera comercial para uso no aprobado como ITSL. No obstante, es necesario realizar un estudio más exhaustivo de las formas ITSL acuosas y otras formas de ITSL no aprobadas por la FDA para proporcionar datos sobre las dosis terapéuticas, los rangos de dosis efectiva para los extractos acuosos de ITSL, y la seguridad y eficacia general de tales preparaciones antes de que se puedan hacer recomendaciones formales.

Información supementaria

Los datos complementarios relacionados con este artículo se pueden encontrar en http://dx.doi.org/10.1016/j.anai.2016.12.009.