Al preguntarles, 10% de los padres reportaron la sospecha de hipersensibilidad al menos a un medicamento en sus hijos.
Sin embargo, después de un estudio diagnóstico completo de alergia, sólo unas pocas de las reacciones sospechadas se pueden confirmar como reacciones de hipersensibilidad de medicamentos (DHR).
Los medicamentos prescritos e involucrados en las reacciones adversas a medicamentos (RAM) y en hipersensibilidad a medicamentos (DH) difieren entre los niños y los adultos. En la población pediátrica, los antibióticos betalactámicos (BL) son los más implicados en el grupo de medicamentos seguidos de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y antibióticos diferentes a los betalactámicos.
Las presentaciones clínicas son diversas, van desde el exantema maculopapular y urticarial no inmediato hasta reacciones que amenazan la vida, tales como anafilaxia y reacciones cutáneas adversas graves (SCARs).
Los factores de riesgo, comorbilidades y diagnósticos diferenciales dependen de la edad. Por ejemplo, las infecciones virales y bacterianas con exantemas, diagnóstico diferencial importante para DH, son mucho más comunes en los niños pequeños.
De manera tradicional, los mismos algoritmos y técnicas de diagnóstico se utilizan para niños y adultos, y se asume que los principios generales que se aplican a los adultos también son aplicables en los niños. El uso de las pruebas cutáneas presenta problemas especiales. En particular, las pruebas intradérmicas (IDT), que son más sensibles que las pruebas cutáneas, son dolorosas y pueden ser mal tolerados por los niños pequeños. Por lo tanto, para las reacciones no inmediatas, tales como exantemas leves, se propuso realizar pruebas de provocación de medicamentos (DPT) sin pruebas cutáneas previas.
Se carece de alternativas terapéuticas pediátricas adecuadas para muchos medicamentos. Por ejemplo, después de DHRs a BL y AINE, es más difícil en los niños evitarlos toda la vida tal como se practica a menudo en los adultos.
Este documento de consenso de la Red Europea de Alergia a Medicamentos (ENDA) y el Grupo de Interés de Alergia a Medicamentos de la EAACI es el resultado de un grupo de trabajo sobre DH pediátrica, con el objetivo de presentar una revisión actualizada de la información disponible en relación con DH en niños con un enfoque en las diferencias en comparación con pacientes adultos, proponer un algoritmo diagnóstico general y para abordar las cuestiones controversiales y las necesidades no alcanzadas, así como áreas para la investigación futura.
Métodos
Fuente de datos
Se identificaron artículos en inglés, alemán, italiano, francés, portugués y español con datos sobre DH en niños mediante la búsqueda en las bases de datos de MEDLINE (Biblioteca Nacional de Medicina) desde enero de 1990 hasta diciembre de 2013. Se recuperaron artículos adicionales de los archivos y las listas de referencias de los artículos identificados. Se consideró la experiencia/conocimiento de los miembros del panel del grupo de trabajo. Se incluyeron estudios observacionales, series de casos, reportes de casos, y la experiencia personal de los miembros del grupo, cuando faltaban otros datos fiables. Se centraron en medicamentos involucrados de forma común en los niños, es decir, antibióticos, antiinflamatorios no esteroideos, medios de contraste radiológico (MCR), medicamentos perioperatorios y quimioterapeúticos. Es de destacar que la hipersensibilidad a las vacunas no se discutirá en este estudio, ya que este es el objetivo de otro grupo de trabajo en curso.
Extracción de datos y clasificación de la calidad
La relevancia de los artículos se evaluó por los autores de acuerdo a sus títulos y resúmenes. Los artículos seleccionados se recuperaron, se analizaron y se interpretaron. Para cada declaración, se clasificaron la calidad de la evidencia y la recomendación y se discutió por los miembros del grupo de trabajo, y se confirmó o se modificó por un grupo de consenso. La clasificación para las declaraciones claves se realizó mediante el sistema GRADE. La evidencia se calificó como alta, baja o muy baja. La fuerza de las recomendaciones era fuerte o débil, es decir, la clasificación de bajo/fuerte en el texto denota una baja calidad de evidencia y una fuerte capacidad de recomendación.
Epidemiología de hipersensibilidad a medicamentos en niños
Las reacciones adversas consisten en cualquier efecto no deseado que aparece en el curso del uso clínico de un medicamento. Estas reacciones de manera tradicional se clasifican en las siguientes: reacciones tipo A (predecibles por las propiedades conocidas intrínsecas del medicamento, que incluyen la mayoría de los efectos secundarios tóxicos) y reacciones tipo B (menos dependientes de la dosis, impredecibles, y que corresponden a ya sea reacciones hipersensibilidad alérgicas o no alérgicas). El término “alergia a medicamentos” se usa de manera específica cuando se demuestran los mecanismos inmunológicos.
En los niños, así como en los adultos, la mayoría de los estudios epidemiológicos suelen incluir ambos tipos, con un gran predominio de reacciones de tipo A, lo que hace que sea difícil estimar la prevalencia de DH. La incidencia de reacciones adversas en la población pediátrica se considera por lo general menor en comparación con los adultos. Sin embargo, una revisión sistemática reciente de los datos publicados sobre las RAM en los niños demostró que desde 0.4% hasta 10.3% de todos los ingresos hospitalarios pediátricos pueden ser RAM relacionados (2.9% de incidencia global) y que 0.6% a 16.8% de todos los niños expuestos a un medicamento durante la estancia hospitalaria pueden sufrir una RAM.
Estos datos confirman que las RAM constituyen un importante problema de salud pública y médica en los niños.
Los medicamentos reportados de manera más común en asociación con RAM, las recetas y las opciones terapéuticas en los niños pueden ser diferentes de las de los adultos (débil).
Los datos precisos epidemiológicos sobre DH en general, y en especial en los niños, son prácticamente insuficientes (alta).
Sin embargo, algunos estudios indican que, entre las RAM, la DH en los niños puede ser más común en comparación con los adultos: más de 50% de las RAM entre los pacientes pediátricos hospitalizados y aproximadamente 35% de las RAM en las visitas al servicio de emergencia se supone que son alérgicas (muy baja).
La hipersensibilidad a medicamentos se percibe como un problema importante tanto en los adultos como en los niños (alta). Al entrevistar, 25% de la población adulta en general y 10% de los padres reportan que sus hijos son alérgicos a los medicamentos, con la sospecha más frecuente en los antibióticos BL. Sin embargo, la investigación clínica de las sospechas de reacciones muestra que estos números están sobrevalorados (alta).
Los estudios basados en la comunidad y autorreportes suelen dar lugar a una sobreestimación de las tasas de DH y alergia a medicamentos.
La prevalencia de la DH autorreportada es mayor en los adultos, y por lo general aumenta con la edad. Un estudio español que aborda los motivos de referencia de pacientes a los departamentos de alergia, demostró que la sospecha de alergia a medicamentos es la tercera causa, después del asma y la rinitis. Representa 15% de las referencias entre adultos y 9.8% en los niños. La alergia a betalactámicos fue el motivo de las referencias en 81% de los casos pediátricos, pero se sospechaba en sólo 47% de las reacciones en los adultos. Por otra parte, se reportó con mayor frecuencia hipersensibilidad a los AINE entre los adultos (24%) que en los niños (13%).
Factores de riesgo y diagnóstico diferencial
Los niños pequeños parecen tener mayor riesgo de RAM, en comparación con los niños mayores (baja). El riesgo aumenta con el número de medicamentos que se toman y las prescripciones sin necesidad de autorización médica (baja). Las reacciones adversas se consideran en general ser más comunes en los niños con fibrosis quística, lo que se explica posiblemente por mayores niveles de exposición a los medicamentos, el uso frecuente de medicamentos por vía intravenosa, y las respuestas inmunes específicas relacionadas con la misma fibrosis quística. Sin embargo, un estudio reciente basado en un diagnóstico alérgico completo sistemático mostró que, aunque la frecuencia de hipersensibilidad probada a BL es alta en los niños con CF, la prevalencia mundial de hipersensibilidad BL es menor en los niños con CF en comparación con la población general infantil. Estos datos se deben confirmar por estudios prospectivos grandes. A pesar de que se asoció un aumento del riesgo en el género femenino, en particular para reacciones perioperatorias, este patrón de género no se documentó en los niños (baja) y el patrón de edad/sexo por sospecha de DH es similar al de las infecciones virales.
Las infecciones son comunes en los niños, en particular las virales, y son factores de riesgo o diagnóstico diferencial de DH (alta). La mayor parte de las erupciones en la piel que se producen durante el tratamiento con BL se sugiere que son debido a la propia infección, y la DH se confirmó en <10% de los casos (alta).
Las infecciones virales subyacentes también pueden actuar como cofactores en individuos susceptibles (baja).
En los niños, las aminopenicilinas puedan producir un exantema en especial en pacientes con infección por el virus de Epstein-Barr, aunque la incidencia es inferior a la reportada de forma original.
La reactivación del HHV-6 puede ser un cofactor en la reacción cutánea con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS). La DH es también más común en pacientes con citomegalovirus y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (alta).
La atopia, el asma y la urticaria crónica se reportaron como factores de riesgo significativos para las reacciones a los AINE en niños (baja).
Principales medicamentos inductores
Antibióticos
En los niños, la sospecha de alergia a BL es la razón más común para la referencia a la consulta de alergia a medicamentos (alta).
Se reportaron reacciones adversas a los medicamentos en los pacientes pediátricos en 45% por BL y en 23% por antibióticos no-BL. La prevalencia estimada de DH para BL varía de 1% a 10% (muy baja).
Los macrólidos y las sulfamidas también están implicados con frecuencia, pero rara vez se confirmaron en las DHR pediátricas (baja). La prevalencia está vinculada con diferentes hábitos de prescripción en diferentes países.
En los niños, la prevalencia de la alergia a macrólidos varía de 0.07% a 0.7%, donde la mayoría de las reacciones son exantemas cutáneos leves (muy baja).
Se sospecha que la alergia a las sulfonamidas en niños se produce en un rango de 0.2% a 2.2% para diferentes grupos de edad, con la excepción de un estudio prospectivo que reportó una incidencia de erupción asociada a antibióticos sulfonamidas de 8.5% en los niños de atención ambulatoria (baja).
Los niños infectados con el VIH tienen un mayor riesgo de reacciones cutáneas a antibióticos sulfonamidas, algunas de las cuales pueden ser muy graves (alta).
Rara vez se reportan reacciones de hipersensibilidad a quinolonas, vancomicina, aminoglucósidos, y tetraciclinas, en parte debido a la prescripción limitada de estos medicamentos en los niños, excepto en determinadas poblaciones, como los pacientes con fibrosis quística (baja).
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y analgésicos
La hipersensibilidad al medicamento antiinflamatorio no esteroideo en niños no se estudió de manera suficiente. Los medicamentos más utilizados en los niños son el ibuprofeno y el paracetamol. La hipersensibilidad a los AINE en algunas poblaciones de adultos ocupa ahora el primer lugar en los autorreportes de DH.
La prevalencia es menor entre los niños; sin embargo, los AINE ocupan el segundo lugar entre los medicamentos sospechosos de causar DH en pacientes pediátricos.
Las reacciones cutáneas y respiratorias son las manifestaciones más frecuentes (baja). En un estudio que incluyó a más de 27,000 niños <2 años de edad, tratados con ibuprofeno y paracetamol para una enfermedad febril aguda, no ocurrieron hospitalizaciones secundarias a anafilaxia aguda. Estudios previos reportan una frecuencia de 0.32% (2 de 618) en los niños según un cuestionario de reacciones inducidas por AINE.
Una tasa creciente de hipersensibilidad a AINE se observó con el aumento de edad entre la consulta de niños atópicos. La tasa estimada en esta población fue de 4%, y las manifestaciones clínicas más comunes fueron el edema facial y el edema periorbital.
En una revisión sistemática sobre la prevalencia del asma inducida por aspirina, el reto confirmado de hipersensibilidad a ASA en niños y adultos asmáticos se estima en 5% (0-14%) y 21% (14-29%), de manera respectiva.
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos se reconocen por agravar la urticaria crónica en adultos (alta), mientras que no se conocen los datos específicos en los niños en su mayoría. Otras manifestaciones cutáneas incluyen erupciones fijas de medicamentos, fotosensibilidad, y reacciones cutáneas adversas graves. De hecho, los AINE son algunos de los fármacos asociados con más frecuencia con el síndrome de Stevens-Johnson (SJS) en los niños.
Medicamentos perioperatorios
El estudio realizado por Dewachter et al reportó una incidencia general de anafilaxia perioperatoria en la población pediátrica de 1 en 7741 procedimientos anestésicos. Las tasas parecen más altas en las poblaciones seleccionadas, como en los niños con malformaciones congénitas, sometidos a varias intervenciones (baja). En contraste con los adultos, los agentes bloqueantes neuromusculares (ABNM) se encuentran con menos frecuencia en los niños, con una incidencia estimada en 1 en 80,000 procedimientos anestésicos, y son la segunda causa más frecuente después del látex en este escenario. La anafilaxia debida a agentes de inducción es rara (baja).
Medios de contraste radiológico
La incidencia global reportada de reacciones inmediatas a MCR intravenoso yodado no iónico en los niños es menor que en la población adulta. En el estudio amplio realizado por Katayama et al, DHR con afección cardiovascular o respiratoria grave se reportó con una incidencia de 0.07% para los medios de contraste no iónico en niños de 1-19 años. Otros estudios reportaron incidencias de 0.18% (20 de 11,306) y 0.46% (57 de 12,494) para toda DHR. Los medios de contraste de gadolinio se asociaron con reacciones de DH en 0.04% de los pacientes pediátricos.
Medicamentos quimioterapéuticos
El carboplatino y la asparaginasa son causas frecuentes de DH entre los niños tratados. La hipersensibilidad al carboplatino se asocia con cursos terapéuticos repetitivos. En una revisión de niños afectados por glioma de grado bajo, 44 de 105 niños (42%) desarrollaron hipersensibilidad al carboplatino. Diecisiete (9.2%) de los 185 niños, afectados por diferentes tumores sólidos y tratados con etopósido-carboplatino, presentaron una reacción alérgica al carboplatino: 2% en 6 cursos, 11% en 12 cursos, y 47% en más de 12 cursos. Las reacciones de hipersensibilidad a la asparaginasa se reportan en hasta 40% de los niños tratados. La incidencia parece depender de los diferentes tipos de preparaciones de asparaginasa, los regímenes empleados, y la vía de administración. Los reportes sobre DHR debida a otros medicamentos quimioterapéuticos son escasos.
Manifestaciones clínicas de hipersensibilidad a medicamentos en niños
Presentaciones dermatológicas
El exantema maculopapular (MPE) se considera la reacción más común en la piel (baja). El exantema maculopapular y los exantemas urticariales no inmediatos se observan sobre todo en los niños tratados con BL (alta) y aún más a los antibióticos no-BL, los AINE, y los medicamentos del sistema nervioso. Las reacciones cutáneas inmediatas tales como urticaria, prurito y eritema también se atribuyen de manera frecuente a los antibióticos, sulfamidas, BL AINE, y ABNM (baja). En cuanto a las DH por AINE, el angioedema facial se manifiesta en <5% de los bebés y niños pequeños, pero hasta en 20% de los adolescentes y adultos jóvenes (muy baja). Más de 80% de los niños hipersensibles pueden reaccionar de forma cruzada frente a un reto con otro AINE (muy baja).
La erupción fija por drogas en los niños en su mayoría se asocia con sulfonamidas, y se encuentran reportes pocos comunes en relación con otros antibióticos, AINE, y antihistamínicos (baja).
Reacciones cutáneas mucho menos comunes en los niños incluyen DRESS, pustulosis exantemática generalizada aguda (PEGA), y SJS/necrólisis epidérmica tóxica (NET). Se reporta que DRESS ocurra en aproximadamente 1: 1,000 y 1: 10,000 de las exposiciones a los anticonvulsivantes aromáticos, que son la causa más frecuente (baja). Los medicamentos como el alopurinol, los antibióticos, la aspirina, y la lamotrigina se implican con menor frecuencia en DRESS pediátrico.
La pustulosis exantemática generalizada aguda se observa en niños tratados con BL, pero también con otros medicamentos y en el curso de infecciones virales y bacterianas. En cuanto a SJS/NET, un análisis combinado de medicamentos en 80 pacientes pediátricos (<15 años) y 216 controles emparejados mostró que las sulfonamidas, los anticonvulsivantes, el paracetamol, y los AINE fueron los medicamentos culpables frecuentes (baja).
Presentaciones respiratorias
Los síntomas incluyen reacciones respiratorias, ya sean aisladas (en su mayoría restringidas a los AINE) o, de manera más frecuente, síntomas respiratorios como parte de una reacción anafiláctica (baja). El riesgo es mayor entre los niños asmáticos (baja). Las reacciones tardías de hipersensibilidad respiratoria, tales como neumonitis inducida por medicamentos, son raras en los niños con cualquier tipo de medicamento salvo los medicamentos quimioterapéuticos (baja).
Anafilaxia
En una revisión reciente, Hommes et al reportaron que la DH fue la causa de anafilaxia en 8% de los niños. No hay datos suficientes sobre los medicamentos culpables, pero no hay ninguna razón para creer que la situación sería diferente de los adultos, en los que los BL y los AINE son los desencadenantes más comunes (muy baja).
Reacciones similares a la enfermedad del suero
La reacción similar a la enfermedad del suero (SSLR) es poco común y casi restringida a los niños de edad temprana.
El cefaclor es el principal medicamento culpable, con una incidencia estimada de 0.024% en ensayos controlados y 0.5% en los reportes publicados, pero otros BL se implican cada vez más. La administración de trimetoprim-sulfametoxazol tiene una incidencia reportada de SSLR de 5 por 5,597 ciclos de tratamiento.
Enfoque diagnóstico de hipersensibilidad a medicamentos en niños
El diagnóstico diferencial principal de DH en los niños es una infección viral. El diagnóstico se basa en un estudio diagnóstico de alergia completo, que de manera ideal se realiza 1-6 meses después de la recuperación completa de la reacción inicial (baja, fuerte) (Fig. 1). Los métodos de diagnóstico para pacientes pediátricos son iguales que para los adultos y consisten en la historia clínica, pruebas cutáneas, pruebas de laboratorio (si están disponibles y validadas), y los DPT (fuerte).
Historia clínica
El estudio diagnóstico debe comenzar con una historia clínica completa y precisa.
La historia se toma a menudo a partir de los cuidadores, que pueden dar lugar a imágenes inexactas o exageradas. También pueden surgir dificultades por el hecho de que los niños en general son menos capaces de expresarse. El uso de fotos (por ejemplo, por teléfono celular) para obtener una mejor descripción de las lesiones de la piel en la fase aguda debe fomentarse, así como aconsejar a los adultos de la búsqueda de signos de peligro.
Pruebas cutáneas
Las pruebas cutáneas incluyen la prueba cutánea por punción (SPT), las IDT, y las pruebas de parche. En cuanto a su valor diagnóstico, pocos estudios pediátricos se publicaron hasta el momento (Tabla 1). Las limitaciones y contraindicaciones publicadas de la prueba cutánea en adultos también se aplican para los niños.
Las pruebas cutáneas con medicamentos se consideran relativamente seguras en los niños, con una notificación de una tasa de reacciones sistémicas que oscila entre 0.3% y 1.2%; no se encontraron fatalidades entre los niños en la literatura.
Sin embargo, las pruebas cutáneas, en especial las IDT, son dolorosas y menos toleradas por los niños. Por lo tanto, en una consulta entre los miembros de ENDA, 8 de los 11 respondedores (73%), con experiencia en niños y adultos, declararon usar menos IDT en los niños (datos no publicados).
Las pruebas cutáneas para DH se estandarizaron principalmente en las poblaciones de adultos y la exactitud de la prueba sólo puede extrapolarse a partir de los estudios mixtos de adultos y pediátricos (Tabla 2). Como no existen guías específicas para los niños, se aplican en ellos las recomendaciones generales para los adultos.
Debido a la escasez de datos fiables, es difícil evaluar el valor real de las pruebas cutáneas para medicamentos en los niños, ya que la mayoría de publicaciones que reportan resultados de las pruebas cutáneas son antiguas, no se utilizaron los protocolos actuales recomendados, no incluyeron DPT, y sólo validaron sus resultados contra la historia clínica. Los informes recientes mostraron que hasta la fecha la evidencia no se inclina de manera clara a favor o en contra de las pruebas cutáneas en niños.
También es imposible decir si las concentraciones de la prueba que se utilizan en la actualidad también son óptimas para los niños (muy baja) y hay algunas publicaciones que recomiendan diferentes concentraciones en especial para las cefalosporinas.
Sin embargo, el número limitado de estudios disponibles indica que, al usar las mismas concentraciones en ámbitos clínicos similares, la sensibilidad parece ser comparable para adultos y niños.
La mayoría de los estudios centrados en los pacientes pediátricos que evalúan el rendimiento de las pruebas cutáneas se refieren a los antibióticos (Tabla 1). Mientras que el valor diagnóstico de dichas pruebas (SPT e IDT) es relativamente alto para las reacciones inmediatas (es decir reacciones que se producen hasta una hora después de la administración del medicamento) que se relacionan principalmente con BL, varios estudios pediátricos recientes confirmaron una sensibilidad baja de las pruebas cutáneas (IDT y/o pruebas de parche) para diagnosticar hipersensibilidad no inmediata en niños.
Se sugiere que las pruebas de parche sean especialmente útiles para el diagnóstico de hipersensibilidad no inmediata a los anticonvulsivos y los AINE, pero se necesitan más estudios a gran escala para evaluar su valor diagnóstico.
Pruebas in vitro
Debido a la falta de suficientes datos comparativos, los mismos principios y reglas generales se consideran aplicables tanto para niños y adultos, aunque hay mucha menos experiencia disponible en los niños. El procedimiento aplicado de manera más común es la cuantificación de anticuerpos IgE, principalmente relevante para BL, en particular el bencilpeniciloil y los determinantes de la amoxicilina. Sin embargo, la sensibilidad es limitada y la comparación de las pruebas comerciales frente las pruebas no comerciales indica diferencias importantes en la sensibilidad (baja). En la reacción anafiláctica grave con antibióticos BL o ABNM, se recomienda la medición de IgE específica para los presuntos culpables y los medicamentos con reactividad cruzada por algunos autores antes de la prueba cutánea, si está disponible. El resto de los medicamentos comerciales disponibles para la cuantificación de anticuerpos IgE son otros compuestos de peso molecular bajo tales como peniciloil V, ampiciloil, cefaclor, clorhexidina, suxametonio, morfina y folcodin, o proteína/polímeros como la insulina, la gelatina bovina, la hormona adrenocorticotrofica, protamina, el toxoide tetánico, y la quimopapaína.
Pruebas adicionales, como el test de activación de basófilos (TAB), la medición de sulfidoleucotrienos, la prueba de la transformación de linfocitos (LTT), y el ensayo ELISPOT, en su mayor parte se utilizan en los adultos, y el valor en los niños no se puede estimar (muy baja).
El TAB y la prueba de liberación de leucotrienos y sulfuro se pueden aplicar cuando la IgE específica a un medicamento es negativa o no está disponible, aunque sólo se reportan series pequeñas (débil).
La mayor parte de los datos validados existen en los antibióticos BL en los adultos, en los que la sensibilidad informada del TAB es <60%.
La prueba de transformación de linfocitos puede aplicarse para el diagnóstico de reacciones alérgicas no inmediatas de medicamentos (débil), pero la prueba se utiliza principalmente en entornos de investigación (para explorar los mecanismos inmunológicos implicados) en lugar de en la práctica clínica.
El ensayo ELISPOT aplicado al diagnóstico de la alergia a los medicamentos se basa en la cuantificación de citocinas u otros productos de células T/B en la sangre periférica. Hay estudios de reacciones dependientes de células T. En los casos con MPE y reacciones Stevenson-Johnson, se demostró que este procedimiento es más sensible que el ensayo clásico LTT. En particular, la combinación de la cuantificación de más de una citocina y otras proteínas tales como la granzima B ofrece una sensibilidad más alta. Sin embargo, en general el número de casos evaluados es bastante pequeño y se necesitan más estudios para confirmar estos datos.
Pruebas de provocación de medicamentos
Las pruebas de provocación son importantes de manera particular en los niños, ya que los principales culpables (es decir, BL antibióticos, ibuprofeno y paracetamol) se necesitarán de nuevo en los tratamientos futuros, y en muchos casos, la DH no se puede excluir por otros medios. Las recomendaciones generales para DPT, como las indicaciones y las contraindicaciones, también se aplican para los niños.
Se propusieron muchos esquemas para DPT en niños, y el protocolo óptimo es discutible. En primer lugar, para cada niño, la dosis terapéutica única y diaria tiene que calcularse de acuerdo a la edad/peso. Como regla general, se recomienda comenzar con aproximadamente 1/10 de una dosis única y proceder a una dosis media y una completa (débil). En las reacciones graves, se debe utilizar una dosis inicial más baja, a veces tan baja como 1: 10,000 a 1: 1,000 de la dosis terapéutica máxima (débil). La dosis diaria acumulada no debe superarse. Los intervalos tienen que elegirse de acuerdo con el curso temporal de las manifestaciones clínicas de la reacción inicial y el medicamento en cuestión. Se describen varios intervalos de dosis que van en aumento desde 20 minutos a 1 semana. Por ejemplo, un intervalo de 30 minutos a 2 horas es por lo general apropiado para las reacciones inmediatas, mientras que, para exantemas no inmediatos, pueden considerarse intervalos más largos (débil).
El objetivo de la DPT es confirmar o descartar una reacción o encontrar tratamientos alternativos seguros y en el caso de la DH confirmada para el medicamento culpable. Mientras que el riesgo de futuras reacciones puede reducirse aún más al dar una dosis completa diaria, o incluso hasta una administración de 3, 5, y 7 días, los miembros del panel de grupo de trabajo creen que la exposición a una dosis terapéutica completa única es suficiente para la mayoría de los casos (débil).
Las pruebas de provocación de medicamentos reportan tener un buen valor predictivo negativo tanto en niños como en adultos. Al tener en cuenta la dificultad de realizar la IDT dolorosa en los niños y la sensibilidad baja de estas pruebas cutáneas en las reacciones cutáneas no inmediatas leves, varios investigadores sugirieron una DPT supervisada por un médico sin pruebas cutáneas previas siempre y cuando el paciente se observe en la fase aguda por un médico experimentado que confirme que la reacción no fue grave.
Los estudios demostraron que este enfoque en MPE leve o exantema urticarial no inmediato no se asocia con reacciones graves durante la DPT (baja). De acuerdo a los datos disponibles y la experiencia de los miembros del panel de grupo de trabajo, se propone un algoritmo diagnóstico general para la evaluación de DH en niños (fig. 1), en donde puede considerarse una DPT sin prueba cutánea previa (ST) en el caso de reacciones no inmediatas que se manifiestan como exantemas cutáneos leves (que son los más prevalentes en la infancia).
Las pruebas de provocación deben llevarse a cabo en un hospital bajo la vigilancia estricta por parte de un equipo capacitado de acuerdo con las guías publicadas. Es de destacar que Ponvert et al realizaron el desafío prolongado en casa con reacciones graves extremadamente raras en pacientes con antecedentes de reacciones no inmediatas leves durante el tratamiento con betalactámicos. Sin embargo, estos datos deben confirmarse en diferentes poblaciones en estudios prospectivos grandes. Una DTP oral abierta parece ser suficiente en la mayoría de los casos pediátricos, y sólo unos pocos estudios se refieren a las pruebas ciegas controladas con placebo (débil). La investigación de las reacciones con los métodos disponibles permite la exclusión de la hipersensibilidad a drogas en la gran mayoría de los casos sospechados.
Terapia
Evitar el medicamento implicado en la reacción y los medicamentos con reactividad cruzada es el tratamiento de elección para la DHR. En los niños, esto puede ser más difícil de lograr en comparación con los adultos, debido a que la elección de los medicamentos alternativos es más limitada (debido a las restricciones de prescripción). Por ejemplo, los antibióticos BL son el tratamiento de primera línea para la mayoría de las infecciones en los niños, y se contraindican las alternativas a los antibióticos utilizados de manera amplia para los adultos, como las tetraciclinas y las quinolonas. Lo mismo se aplica a paracetamol y el ibuprofeno. El uso del inhibidor COX-2 se limita por su retraso en acción y, por otra parte, no están aprobados en infantes y niños pequeños en la mayoría de los países. Además, “evitar toda la vida” implica una restricción más fuerte en niños ya que su vida útil prevista es mucho más larga en comparación con la de los adultos. En casos seleccionados, puede considerarse la desensibilización, a pesar de que la experiencia en niños se limita más en comparación con la de los adultos.
Necesidades no satisfechas
Se carece de una calidad alta de datos epidemiológicos, con el fenotipo preciso y un estudio diagnóstico completo de alergia, en los niños. Por lo tanto, se desconoce la incidencia y la prevalencia de DH para medicamentos específicos y para las manifestaciones clínicas específicas. Se requieren estudios que comparen la viabilidad y validez del procedimiento diagnóstico de la DH en adultos en los niños; la práctica actual es sobre todo extrapolar la experiencia adulta a la población pediátrica con un número muy limitado de estudios de confirmación. Las guías disponibles para el diagnóstico de la alergia a medicamentos para los adultos se deben evaluar con más profundidad en los niños, en especial en cuanto a la sensibilidad de las pruebas cutáneas y la DPT. El desarrollo de las pruebas de laboratorio sensibles disponibles en el mercado sería de interés especial en el ámbito pediátrico, ya que, en esta población, el dolor y el miedo pueden limitar el uso de las pruebas cutáneas. Tiene que estudiarse más a fondo en cuáles manifestaciones clínicas puede evitarse la prueba cutánea antes de realizar la DPT. Sería de gran ayuda una prueba que permita distinguir la DH de exantemas infecciosos. La estandarización de la DPT en niños es necesaria, ya que hay una gran diversidad de protocolos por lo que es difícil comparar los resultados publicados. También es necesario un consenso sobre los procedimientos de desensibilización en la edad pediátrica ya que a veces no existen alternativas terapéuticas o son claramente menos eficaces. Se requieren estudios multicéntricos con protocolos estandarizados para diferentes medicamentos.
Conclusiones
La hipersensibilidad a los medicamentos en los niños tiene una prevalencia reportada por los padres de alrededor de 10%, con una prevalencia real mucho más baja, y una menor prevalencia de DH confirmada en comparación con los adultos.
Los betalactámicos son los principales medicamentos implicados en la DH entre los niños y la causa más común de preocupación.
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, antibióticos no-BL, anestésicos preoperatorios, MCR, y fármacos citotóxicos también se sospechan con frecuencia. La atopia y las infecciones son los factores de riesgo más importantes a tener en cuenta sobre todo con respecto a las reacciones de los AINE y antibióticos.
Las reacciones más comunes son los MPE no inmediatos y la urticaria. Los medicamentos se identifican como la tercera causa de anafilaxia en niños. El edema facial asociado con la hipersensibilidad a AINES y SSLD parecen ser bastante específicos para los niños. El enfoque para el diagnóstico de DH se basa en la experiencia en los adultos, pero su idoneidad en los niños tiene que evaluarse más. Por ejemplo, la DPT sin pruebas cutáneas previas se puede considerar en niños con exantema maculopapular no grave y exantemas no inmediatos.
Authors
E. R. Gomes,
K. Brockow,
S. Kuyucu,
F. Saretta,
F. Mori,
N. Blanca-Lopez,
H. Ott,
M. Atanaskovic-Markovic,
M. Kidon,
J.-C. Caubet,
I. Terreehorst,
and on behalf of the ENDA/EAACI Drug Allergy Interest Group
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. med. Carmen Zárate Hernández Profesor
Dra. Patricia Monge Ortega Residente 2° Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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