Noticias SLaai: Alergia a la picadura de insectos: Estado del arte 2015

La alergia a los insectos se describió desde la antigüedad, con el rey Meneses de Egipto que supuestamente murió por anafilaxia por avispa en el año 2641 AC. La prevalencia de la alergia a los insectos varía con las actividades humanas y en general puede haber disminuido en la mayor parte de las comunidades urbanas, occidentalizadas y con clima templado. La evidencia para esta declinar es el número reducido de evaluaciones de pacientes alérgicos a los insectos en los programas de formación de alergia y/o inmunología en los Estados Unidos y la aparente falta de un aumento en las muertes relacionadas con insectos a pesar del crecimiento de la población. Sin embargo, el cambio climático, la migración de especies de insectos, y la invasión de las poblaciones humanas en diferentes hábitats pueden aumentar de manera potencial la ocurrencia de la alergia a los insectos.

El número de muertes en los Estados Unidos por anafilaxia a insectos se reporta en al menos 40 por año, pero la ocurrencia es probable que sea subreportada debido a la incapacidad frecuente de determinar la causa de la muerte y la naturaleza repentina e impredecible de los eventos. La alergia sistémica a insectos es más común en adultos jóvenes, pero las muertes son más probables en los adultos mayores de 45 años, posiblemente debido a la compensación deteriorada a los cambios fisiológicos repentinos. La alergia a los insectos es responsable de más de 10% de todos los casos de anafilaxia que acuden a los servicios de urgencias. Se estima que 0.4% a 0.8% de los niños y 2% a 3.5% de la población adulta en general experimentan reacciones sistémicas a las picaduras de insectos en algún momento de su vida. Las encuestas limitadas a la población general, sin antecedentes de alergia a insectos, demuestran que hasta 20% de los adultos tienen IgE detectable a himenópteros (abejas o avispas). Más de 30% de los adultos picados en el último año tendrán IgE específica al veneno con independencia de la historia de reacciones sistémicas. La IgE específica al veneno en sujetos sin una historia clínica limita el valor de probar sujetos sin una historia previa de anafilaxia.

La alergia a los insectos discutida en esta revisión es la que resulta de las mordeduras o picaduras de artrópodos. La alergia por inhalación relacionada con fragmentos de insectos, tales como los que derivan de cucarachas o catarinas, no se discute (Tabla I).

La mayoría de las reacciones sistémicas a insectos se deben a las picaduras de insectos. Las picaduras aumentan la exposición sistémica a los antígenos de los insectos y la naturaleza química del veneno incluidas las proteínas antigénicas. La mordedura de artrópodos, desde moscas, mosquitos, garrapatas y otros, puede dar lugar a reacciones alérgicas que por lo general se localizan en el área de la mordedura. Las reacciones sistémicas debidas a mordeduras de insectos son más frecuentes con los insectos redúvidos, que se discuten en esta revisión. Las picaduras de las espinas de oruga y escorpiones también pueden ser causa de anafilaxia pero no se discuten en esta revisión.

FILOGENIA

Los insectos responsables de alergia por medio de mordeduras, picaduras, e inhalación de residuos de insectos se enumeran en la Tabla I. Los dípteros son insectos que pican con proteínas salivales que provocan reacciones locales y, rara vez, respuestas sistémicas. Estas reacciones locales pueden ser singularmente grandes, que se extienden más de 10 cm de diámetro, y pueden complicarse con infecciones secundarias. Una lista más detallada de los miembros del orden Hymenoptera que pueden causar reacciones alérgicas de importancia clínica se proporciona en la Tabla II.

Los himenópteros pican con el uso de un ovipositor modificado; por lo tanto, sólo las hembras de la especie pican. El contenido de veneno es único entre cada familia (es decir, ápidos vs véspidos vs hormigas). Los contenidos pueden variar en función de la geografía y la estación, explican de manera parcial la variabilidad de las reacciones alérgicas con episodios distintos de picadura. Hay una cierta reactividad cruzada entre los venenos que puede explicar la sensibilidad de las personas que no recuerdan haber experimentado picaduras previas con los insectos específicos. Además, la mayoría de las proteínas en los venenos contienen determinantes antigénicos de hidratos de carbono, y éstos pueden ser compartidos entre diferentes especies que pican o entre antígenos de los alimentos y otros antígenos de insectos. Esto puede explicar la aparente multisensibilidad al probar varios venenos después de una reacción a un solo insecto. Estos factores limitan la exactitud de las pruebas clínicas. La mayoría de las proteínas en los venenos son enzimas, presuntas enzimas, o inhibidores de enzimas, tales como fosfolipasas, hialuronidasa, y melitina (abeja) y proteínas de función desconocida como el antígeno 5 (chaquetas amarillas) y piperidina (hormigas). El veneno de las hormigas de fuego importadas (IFAs) es único y se compone principalmente de una mezcla de alcaloides con complejos proteicos mezclados. El pH alcalino es responsable de la pústula estéril que identifica a la picadura de este insecto (Fig. 1).

Los himenópteros más estudiados, con venenos purificados comerciales para pruebas y tratamiento en los Estados Unidos, son los Apidae (abeja) y Vespidae (chaqueta amarilla aérea o avispones del nuevo mundo) que incluyen Vespinae (chaquetas amarillas y chaqueta amarilla aérea) y Polistinae (avispas) (Tablas II y III). El veneno de abejorro no está disponible, pero estos insectos son dóciles, lentos, y relativamente fáciles de evitar. El otro gran grupo de insectos que pican son hormigas. Las hormigas son muy biodiversas con 22 subfamilias reconocidas, aproximadamente 300 géneros y más de 14,000 especies. Dieciséis subfamilias de hormigas, 1900 especies existentes, tienen un aparato de picadura y usan el veneno inyectado para defensa, depredación, e interacción social. Sin embargo, sólo un pequeño número de hormigas que pican son conocidas por causar reacciones alérgicas en los seres humanos. Muchas hormigas no pican, y éstas incluyen las hormigas carpinteras, las hormigas del azúcar, y las hormigas rojas comunes en las zonas templadas. Principalmente 5 géneros comprenden las hormigas que pican que producen alergia; 3 son los más prevalentes, con diversas formas de veneno contienen proteínas capaces de evocar una respuesta de IgE específica en los seres humanos (Tabla III). La IFAs, Solenopsis invicta, es la más común en los Estados Unidos. Desde la importación inadvertida a través de Mobile, Alabama, entre 1930 y 1940, esta hormiga se extendió por todo el sureste de los Estados Unidos y su hábitat va desde el suroeste árido hasta el norte de Maryland. Las hormigas que pican y que son capaces de causar reacción alérgica en el sureste de Asia incluyen las IFAs y las hormigas agujas chinas; en Australia y en las islas del Pacífico Sur de Asia son las hormigas de puente Jack, y las hormigas de cabeza verde; en el Oriente Medio las hormigas Samsun; y en América del Sur, las hormigas de fuego (hábitat original de la Solenopsis).

Los insectos que muerden pueden causar reacciones alérgicas locales, pero rara vez reacciones sistémicas. Las reacciones más comunes son debidas a las mordeduras de mosquitos, moscas, y, con menor frecuencia, pulgas y moscos. La alergia al mosquito afecta más a los niños que los adultos y se debe a una respuesta inmune específica a las proteínas salivares del mosquito inyectadas para facilitar la alimentación y la inhibición de la coagulación. La alergia grave al mosquito por lo común se llama “síndrome de Skeeter” y se caracteriza por grandes placas eritematosas, induradas en el sitio de las mordeduras. Esta condición mejora por lo general de forma espontánea aunque puede tomar varios años para hacerlo. La anafilaxia es muy rara. La principal complicación es la infección secundaria al rascado persistente de las mordeduras recurrentes. Aunque la terapia antihistamínica sistémica y tópica es útil para el síntoma principal de prurito, evitar las picaduras con el uso de repelentes que contienen N,N-dietil-meta-toluamida es la estrategia más eficaz. La reducción de actividades al aire libre durante el anochecer y evitar fragancias y ropa de colores brillantes también es útil.

Las picaduras de los insectos redúvidos (Triatoma spp., vinchuca o chinche besucona, insecto nariz de cono) son responsables de anafilaxia potencialmente mortal. Los alérgenos son proteínas salivales. El insecto muerde por lo general por la noche y el sitio de punción es a menudo indoloro, lo que hace que la víctima a menudo desconozca el asalto. La ocurrencia más común en el Estados Unidos es en las zonas áridas del suroeste y California. Los insectos buscan refugio en las viviendas lo que explica la frecuencia de las picaduras. Un extracto de glándula salival se utiliza para la prueba y el tratamiento.

CARACTERÍSTICAS DEL VENENO

Los extractos de todo el cuerpo de la mayoría de los insectos contienen por lo general cantidades insuficientes de veneno o proteínas salivales, para ser de valor diagnóstico o tratamiento. Las vacunas de todo el cuerpo se utilizaron para la terapia de alergia a himenópteros debido a la percepción errónea del beneficio de la mejoría espontánea en la historia natural de la anafilaxia por insectos. Los extractos de IFAs de todo el cuerpo contienen proteínas de veneno suficientes para permitir el uso terapéutico, aunque el veneno de hormiga de fuego purificado es superior al extracto de todo el cuerpo, tanto para pruebas y tratamiento.

Los componentes del veneno son enzimas por lo general (por ejemplo, fosfolipasa, hialuronidasa), aminas vasoactivas (por ejemplo, histamina, dopamina), acetilcolina, y cininas (Tabla IV). Los alérgenos son principalmente las enzimas. Puede haber reactividad cruzada entre los venenos de la misma subfamilia y menos comúnmente dentro de una familia. La Apidae exhibe reactividad cruzada limitada, aunque hay informes que abejorro y abejas tienen reactividad cruzada, pero no entre las abejas del sudor y las abejas de la miel. Entre los insectos de la familia Vespidae, existe una amplia reactividad cruzada dentro de la subfamilias Vespinae (chaquetas amarillas, avispones, y chaquetas amarillas aéreas) y Polistinae (avispas), pero la reactividad cruzada se reduce a 50% o menos entre Polistinae y Vespinae. Los venenos de las hormigas que pican, de la familia Formicidae, tienen una reacción cruzada dentro de un género, pero no entre otros géneros. La reactividad cruzada es un problema clínico ya que esto puede explicar la reactividad a otros venenos que no sean el culpable causante de la reacción alérgica. Las enzimas de veneno también comparten reacción cruzada con determinantes de hidratos de carbono que también pueden causar una reacción inespecífica en la prueba cutánea. Múltiples sensibilidades también pueden relacionarse con la sensibilización de una picadura previa a otro insecto que no resultó en una reacción clínica. Se deben seleccionar las especies que pueden tener determinantes antigénicos únicos de tal manera que la prueba requiere la especie a estudiar o las especies incluidas en la mezcla de veneno utilizado para la prueba. Por ejemplo, Vespula squamosa tiene determinantes únicos que no se comparten con otras chaquetas amarillas. Afortunadamente, V. squamosa se incluye en la mezcla comercial de veneno de chaqueta amarilla utilizada para la prueba y la terapia. Sin embargo, Polistes dominulus, una avispa con determinantes únicos de veneno, no se incluye en el producto comercial de veneno de avispa. Las preparaciones comerciales de veneno no pueden contener todos los alérgenos, como se mostró con venenos comerciales de abejas que no contienen suficiente Api m 3 y 10. Tales fenómenos, la reactividad cruzada y los determinantes alergénicos únicos de especies, pueden explicar los resultados positivos inespecíficos o los resultados negativos con una historia clínica convincente. Los contenidos inadecuados del veneno también pueden explicar los fracasos de la inmunoterapia con veneno (VIT).

Los venenos de la hormiga tienen contenidos y características únicas. Los venenos de la IFAs de América del Sur, ya se encuentran en Europa, América del Norte y Asia, son principalmente una mezcla compleja de alcaloides con un contenido limitado de proteínas. Otras hormigas tienen proteínas únicas no compartidas por otros insectos que pican (Tabla IV).

Las pruebas de insectos que pican y los materiales del tratamiento se estandarizaron de venenos puros. La estandarización varía para cada veneno y también varía un poco en los diferentes países. En los Estados Unidos, el veneno de abeja se estandarizó de acuerdo al contenido de la fosfolipasa. Los venenos de Vespula se estandarizaron de acuerdo al contenido de hialuronidasa. Los venenos dializados pueden ser más precisos para las pruebas pero no están disponibles de manera comercial. Los componentes de veneno recombinante se estudiaron y ofrecen potencial para el diagnóstico más preciso. Sin embargo, los productos de veneno recombinante no están disponibles de manera comercial.

EVALUACIÓN CLÍNICA: HISTORIA

La historia clínica persiste como el componente más crítico en la evaluación de los pacientes con reacciones a las picaduras de insectos. El paciente con una reacción potencial a picadura de insecto debe cuestionarse de manera específica sobre cada sistema de órganos para que ningún signo o síntoma sistémico se pase por alto. El fracaso para identificar una reacción sistémica, con el consiguiente error de no evaluar de forma adecuada y asesorar al paciente, puede tener consecuencias potencialmente mortales. La inmunoterapia apropiada y la epinefrina autoinyectable son potencialmente útiles para salvar la vida de una persona de alto riesgo.

Las reacciones se pueden clasificar en general como locales o sistémicas. Aunque las reacciones locales no ponen en riesgo la vida, pueden ser desconcertantes, en especial las reacciones locales grandes que en ocasiones pueden extenderse a través de líneas de unión. Las reacciones locales tienden a ser transitorias y resolverse dentro de unas pocas horas, aunque las reacciones locales muy grandes pueden durar días. Las reacciones locales se asocian con las subsecuentes reacciones sistémicas en 5% a 10% de los pacientes. Las reacciones locales grandes pueden minimizarse con la inmunoterapia con el veneno causal, pero el riesgo bajo de reacciones sistémicas no justifica la evaluación y el tratamiento.

Las reacciones sistémicas consisten en signos y síntomas distantes al sitio de la picadura. Estas incluyen cutáneas (urticaria y/o angioedema), oculares (conjuntivitis), respiratorias (rinitis, edema laríngeo, y/o broncoespasmo), gastrointestinales (náuseas, vómitos, calambres, y/o diarrea), cardíacos (arritmia y/o espasmo de las arterias coronarias), neurológicas (convulsiones), y/o cardiovasculares (mareos, hipotensión y/o síncope).

Las reacciones sistémicas confinadas a la piel merecen especial atención ya que la literatura segregó estas reacciones en 2 grupos en función de la edad, de 0-16 años o 17 años y más. Para 86 niños no tratados con reacciones sistémicas previas limitadas a la piel en el grupo de edad de 0 a 16 años, sólo 9.2% de las picaduras posteriores dieron como resultado una reacción sistémica y ninguno progresó a una reacción más grave. De los 36 niños que recibieron VIT, 1.2% de las picaduras accidentales posteriores dieron como resultado reacciones sistémicas. La falta de progresión de la gravedad y el riesgo mínimo sin terapia llevó a los autores a concluir que las pruebas y el tratamiento en este grupo etario son innecesarios para los síntomas cutáneos. Hallazgos similares se reportaron con las IFAs, según una encuesta realizada a 31 de 57 niños con historia positiva. Por lo tanto, la inmunoterapia es innecesaria en la mayoría de los niños alérgicos a las picaduras de insectos que se manifiestan sólo con reacciones cutáneas, teniendo en cuenta que estas recomendaciones se basan en cohortes pequeñas.

Los pacientes deben ser cuestionados en cuanto a los factores que rodean el evento de la picadura (por ejemplo, la actividad del paciente y la ubicación en el momento de la picadura; la actividad local de los insectos; el color, la forma y el tamaño de los insectos; la temporada; la exposición a comida; y la localidad). Un informe reciente apoyó la percepción general de que los pacientes son discriminadores pobres para distinguir insectos que pican y nidos u hormigueros por lo que el médico alergólogo debe estar consciente de esto. Ya que una picadura de IFA se traduce en una seudopústula en el sitio de la picadura la mayoría de las veces, este hecho histórico puede ser útil para diferenciar si una picadura era de un himenóptero volador o una IFA (Fig. 1).

EVALUACIÓN CLÍNICA: PRUEBAS

Los pacientes que tuvieron una reacción sistémica a una picadura de insecto deben remitirse a un alergólogo para pruebas cutáneas y, posiblemente, para pruebas in vitro para la detección de IgE específica a insectos. Las pruebas cutáneas a himenópteros voladores se realizan de forma típica con veneno de abeja, avispa, y véspidos (chaqueta amarilla, avispón amarillo y avispa de cara blanca). Todos los extractos de veneno de himenópteros voladores están estandarizados a 100 mcg de veneno en cada mililitro. El extracto de IFA es un extracto no estandarizado de todo el cuerpo. Para las pruebas de veneno de himenóptero volador, la mayoría de los alergólogos empiezan con pruebas cutáneas por escarificación con una concentración en el rango de 1.0 a 100 mcg/mL antes de las pruebas intradérmicas (o 1: 1.000 p/v IFA). Si se utiliza la prueba por escarificación y es negativa, las pruebas intradérmicas por lo general comienzan con una concentración de 0.001 hasta 0.01 mcg/mL (o 1: 1 millones de p/v IFA) y, si es negativa, se progresa en incrementos de 10 veces hasta que se produce una respuesta positiva a la prueba cutánea o hasta que se alcance una concentración máxima de 1 mcg/ml (o 1: 1.000 p/v IFA). Se describió un protocolo acelerado para pruebas de veneno. Una reacción a la prueba cutánea positiva por escarificación se define como una roncha mayor o igual a 3 mm con eritema circundante o una respuesta intradérmica mayor o igual a 5 mm con eritema circundante. Como la identificación de insectos por lo general se sospecha, los pacientes con frecuencia iniciaron con inmunoterapia para todos los insectos probados con una prueba cutánea positiva. Los alérgenos con reacciones cruzadas son potencialmente responsables de las reacciones atribuidas a insectos. Si la prueba cutánea inicial es negativa, se recomiendan estudios de serología debido a un falso negativo en piel de hasta 20%. Para aquellos pacientes con antecedente de reacción sistémica con pruebas cutáneas y serológicas negativas, se recomienda repetir las pruebas cutáneas en 4 a 8 semanas.

Durante la picadura aguda con aguijón, una triptasa sérica elevada por encima del nivel basal pudiera apoyar a una respuesta mediada por IgE, en particular cuando se limita a síntomas subjetivos o síncopes. Después de una respuesta sistémica aguda, una triptasa basal pudiera beneficiar, en especial a pacientes con reacciones graves. Los niveles basales elevados de triptasa, mayores de 11.5 mcg/ml, sirven como indicadores de riesgo para reacciones sistémicas graves al veneno y complicaciones o falla a la inmunoterapia (reacciones sistémicas a VIT, protección incompleta con VIT, recaída posterior a descontinuación de VIT). Ya que la picadura de insecto es la causa más común de anafilaxia en pacientes con mastocitosis, una triptasa sérica elevada, por lo general 20 mcg/ml o mayor, pudiera dejar al descubierto este diagnóstico en un paciente que presenta anafilaxia por picadura de insectos.

Además de medir los niveles de triptasa, estudios recientes sugieren que los niveles del factor activador de plaquetas (FAP) acetilhidrolasa pudieran proporcionar mayor información. Valores disminuidos de FAP pudieran incrementar el riesgo de anafilaxia. Un valor sérico aumentado de FAP es un factor de riesgo para anafilaxia grave y fatal posterior a la picadura de insecto. En comparación con la triptasa y la histamina, el FAP aumentado mostró mejor correlación con la gravedad de la anafilaxia, donde 100% de los casos más graves mostraron FAP incrementado. Actualmente no hay investigaciones comerciales para FAP o FAP acetilhidrolasa.

Otras metodologías de estudio se propusieron para la detección de IgE de reactividad cruzada con otros antígenos o para predecir la gravedad de las reacciones sistémicas subsecuentes. Veinte por ciento de adultos normales y 40% de aquellos con picadura reciente no complicada pueden presentar prueba cutánea positiva para venenos de himenópteros. La precisión diagnóstica para las pruebas actualmente disponibles en los Estados Unidos en conjunto con un historial adecuado es de 95%. El reto de aguijón, las pruebas con alérgeno recombinante, la inhibición in vitro de IgE específica y la prueba de activación de basófilos in vitro pudieran hacer un diagnóstico más preciso. La triptasa sérica basal y las pruebas de activación de basófilos in vitro son estudios que contribuyen en la predicción de la gravedad de las reacciones. Las segundas involucran la unión de basófilos de sujetos afectados con el veneno sospechoso. La activación de basófilos se determina con citometría de flujo, se busca la expresión incrementada de CD63 y CD203c en los basófilos. La combinación de múltiples pruebas pudiera aumentar la precisión diagnóstica en la predicción de riesgo de anafilaxia significativa por picadura como se muestra en la Tabla V. Estas opciones clínicas se discuten de manera más amplia en el escrito hecho por Golden.

TRATAMIENTO

La inmunoterapia para veneno de himenópteros voladores es la única terapia con efecto inmunomodulador en pacientes alérgicos y que resulta en un riesgo disminuido de futuras reacciones después de una picadura. Los pacientes por lo general inician con todos los venenos (abeja, avispa y/o mezcla de véspidos) para los cuales presentaron prueba cutánea o serológica positiva, aunque algunos alergólogos pudieran elegir un solo veneno después de la identificación del insecto y que se tomaran en cuenta las reacciones cruzadas. El clínico debe recordar que la identificación del insecto no siempre es precisa por parte del paciente. Una variedad de esquemas se reportan en la literatura los cuales incluyen rápido, rápido modificado o convencional con dosis inicial de veneno para todos los esquemas de 0.1-1 mcg. Una dosis de mantenimiento de 100 mcg (300 mcg para mezcla de véspidos) una vez al mes es la meta terapéutica. Los pacientes deben recibir VIT en un entorno clínico con equipo de resucitación y deben permanecer en la sala de espera durante 30 minutos posterior a la inyección del veneno. Aunque muchos pacientes alcanzarán un efecto protector a largo plazo (riesgo de reacción sistémica <5%) con inyecciones mensuales de mantenimiento durante 3 a 5 años, hay excepciones. Los pacientes que experimentan una reacción sistémica repetida mientras se encuentran con VIT de mantenimiento deben valorarse ya sea para aumentar la dosis a 200 mcg del insecto culpable o repetir su estudio para determinar sensibilidad nueva o no tratada. A los pacientes de riesgo alto (con reacciones graves y potencialmente mortales después de una picadura inicial y mastocitosis o trastorno de activación de mastocitos) se les debe tener consideración especial para terapia indefinida. Por último, los intervalos de dosis pueden incrementarse de 6 a 12 semanas posterior al año inicial de terapia en algunos pacientes. Mientras que las reacciones locales grandes por lo general no son indicación para VIT, con una reacción sistémica en solo 5% a 10%, algunas reacciones pueden causar inflamación de extremidades con tal frecuencia o intensidad que pudieran incapacitar al paciente. En tales casos, la VIT pudiera estar indicada.

Los pacientes sensibilizados a IFAs se tratan de la misma manera que aquellos con sensibilidad para himenópteros voladores. El extracto es un extracto no estandarizado de cuerpo completo con una dosis mensual de mantenimiento de 0.5 mL de 1:100 p/v recomendada para 3 a 5 años. Los protocolos de fase de incremento incluyen protocolos rápidos de 1 a 2 días además de los esquemas convencionales similares a la fase de incremento para aeroalérgenos. Las vacunas de cuerpo completo son efectivas aunque la VIT purificada, no disponible de manera comercial, es óptima. Otras alergias por picadura de insectos, en particular las hormigas puente de Jack de Australia, se tratan de forma exitosa con VIT. Las estrategias de tratamiento son similares. Los insectos que muerden son una causa rara de reacciones alérgicas sistémicas, donde una reacción local es la presentación más frecuente. Sin embargo, la sensibilización a las proteínas de las glándulas salivales de la Triatoma (chinche besucona) resulta en reacciones sistémicas. De manera similar, se reportaron casos de respuesta alérgica por el mosquito y Tabanidae (mosca de caballo y de venado). Los extractos para pruebas cutáneas e inmunoterapia por lo general no se encuentran disponibles de manera comercial debido a la rareza de las reacciones sistémicas por mordeduras de insectos. El tratamiento exitoso de la anafilaxia por el insecto Triatoma se describió con preparación de saliva purificada, aunque no existe un extracto aprobado por la FDA.

RESUMEN

Los insectos que pican ocasionan la mayoría de las reacciones sistémicas en pacientes. Los himenópteros voladores y las picaduras por IFAs son responsables de la mayoría de las anafilaxias por insectos en pacientes. Una evaluación cuidadosa, consistente en historia clínica detallada y minuciosa, pruebas cutáneas y en ciertos casos, valoración serológica, por lo general identifica a aquellos pacientes que se beneficiarán de la inmunoterapia. Futuras investigaciones probablemente redefinirán las pruebas diagnósticas y de pronóstico. En casos difíciles, los alérgenos recombinantes pueden tener utilidad en el diagnóstico en conjunto con la activación de basófilos. La eficacia de la inmunoterapia, con venenos purificados para la mayoría de los insectos, extractos completos para la alergia a la hormiga, se probaron, pero el debate persiste en la selección de pacientes para tratamiento, el costo-beneficio de la terapia y la toma de decisiones clínicas, con limitaciones éticas en protocolos adicionales. Existe información suficiente para realizar decisiones adecuadas en la práctica clínica, pero la duración de la terapia, la selección de insectos específicos para el tratamiento y la identificación de individuos que probablemente se beneficien de la inmunoterapia son grandes interrogantes.