La anafilaxia es una emergencia clínica, y todos los profesionales médicos deben estar familiarizados con su tratamiento. Estas guías se elaboraron por el Grupo de Trabajo de la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI) sobre la anafilaxia y forman parte de las Guías EAACI para la Alergia a alimentos y anafilaxia.
Las guías tienen por objeto proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia para el reconocimiento, la evaluación del riesgo y el tratamiento de los pacientes que experimentaron, están experimentando, o están en riesgo de sufrir una anafilaxia. El público principal son los alergólogos pero también es probable que sea de interés para todos los demás profesionales de la salud (por ejemplo, médicos, enfermeras y paramédicos) en servicios de urgencias (ED), hospital y atención primaria. El desarrollo de las guías se basó en dos revisiones sistemáticas de la epidemiología y el tratamiento clínico de anafilaxia, con las formas más débiles de evidencia cuando existen datos insuficientes o cuando las pruebas de alto nivel son práctica o éticamente imposibles de obtener. Estas guías se basan en el documento anterior de posición sobre anafilaxia en la infancia de la EAACI y son complementarias a otras guías actuales de anafilaxia. Las características distintivas incluyen un enfoque europeo y la colocación de un énfasis particular en las cuestiones prácticas relacionadas con el tratamiento a largo plazo.
La anafilaxia se define como una “reacción de hipersensibilidad sistémica grave potencialmente mortal” (Cuadro 1). Se caracteriza por ser de aparición rápida con afección potencialmente mortal de las vías respiratorias, la respiración, o problemas circulatorios; por lo general, pero no siempre, se asocia a manifestaciones cutáneas y cambios en las mucosas. Estas guías se centran principalmente en la anafilaxia alérgica mediada por inmunoglobulina E específica (IgE), pero también son relevantes para la anafilaxia con participación de otros mecanismos.
Métodos
Estas guías se produjeron con el enfoque de Evaluación de Guías para la Investigación y Evaluación (AGREE II) (8, 9), un enfoque estructurado para la producción de guías. Esto se diseñó para garantizar una representación adecuada de toda la gama de las partes interesadas, una búsqueda cuidadosa y evaluación crítica de la literatura relevante, un enfoque sistemático a la formulación y presentación de recomendaciones y medidas para garantizar que el riesgo de sesgo sea mínimo en cada paso del proceso. El proceso se inició en Enero de 2012, se siguió durante 18 meses, con la discusión en detalle del marco de las guías para la práctica clínica, el principal objetivo de las guías, las condiciones de destino, se acordó el grupo de usuario final previsto para las recomendaciones, se acordó el grupo usuario final previsto, se aseguró la representación profesional y legal adecuada en el proceso de desarrollo de las guías. El proceso involucró:
Aclarar el alcance y el propósito de las guías
El alcance de estas guías de la EAACI tiene múltiples facetas proveedores de declaraciones que ayudan a los médicos en el tratamiento de la anafilaxia en la práctica diaria; la armonización del enfoque de esta emergencia clínica entre las partes interesadas de toda Europa; y abogar por investigación adicional.
Garantizar la participación adecuada de las partes interesadas
Los participantes en el Grupo de Trabajo de Anafilaxia representaron un rango de 14 países europeos, y antecedentes disciplinarios y clínicos, por ejemplo médicos de emergencia (A. B. Bellou), atención primaria (A. Sheikh), psicología (A. DunnGal-vin), grupos de pacientes (F. Timmermans, L. Harada) y dietólogos (B. J. Vlieg-Boerstra).
Revisiones sistemáticas de la evidencia
La gama inicial de preguntas que se consideraron importantes se racionalizaron por varias rondas de iteración para llegar a un acuerdo de tres preguntas clave que luego se buscaron por medio de dos revisiones sistemáticas formales de la evidencia (véase el recuadro 2).
Formulación de recomendaciones
Se calificó la fuerza y la consistencia de los hallazgos clave de estas revisiones sistemáticas para formular recomendaciones para la atención ligadas a la evidencia (Cuadro 3). Esto involucró la formulación de recomendaciones claras y dejó en claro la fuerza de la evidencia que sustenta cada recomendación. Los expertos identificaron las consecuencias financieras de la aplicación de la recomendación, las barreras y los facilitadores para la implementación de cada recomendación, aconsejaron sobre enfoques para la aplicación de las recomendaciones y sugirieron los criterios de auditoría que pueden ayudar con la evaluación del cumplimiento organizacional con cada recomendación (ver tablas de información de apoyo S1 y S2).
Revisión por pares y comentarios del público
Un borrador de estas guías se revisó de forma externa por expertos invitados de una gama de organizaciones, países, y antecedentes profesionales. De manera adicional, el borrador de las guías se puso a disposición en el sitio Web de la EAACI por un período de 3 semanas en julio de 2013 para permitir que todas las partes interesadas comentaran. Toda la retroalimentación se consideró por el Grupo de Trabajo de Anafilaxia, donde fue apropiado, las revisiones finales se hicieron de acuerdo a los comentarios recibidos. Los autores estarán encantados de continuar recibiendo comentarios sobre el contenido de estas guías, lo que debe dirigirse al autor correspondiente.
Identificación de las lagunas en la evidencia
El proceso de elaboración de estas guías identificó una serie de lagunas en la evidencia y se planea en el futuro priorizarlas de manera formal. Se planea redactar bosquejos concisos de investigación que los financiadores puedan utilizar para comisionar la investigación sobre estas preguntas.
Independencia editorial y manejar el conflictos de intereses
La producción de estas guías se financió y apoyó por la EAACI. El donante no tuvo ninguna influencia en el proceso de producción de las guías, en su contenido, ni en la decisión de publicar. Los conflictos de intereses de los miembros del Grupo de Trabajo se tomaron en cuenta por el presidente del Grupo de Trabajo conforme se formularon las recomendaciones.
Actualización de las guías
Se planea actualizar estas guías en 2017 a menos que haya avances importantes antes.
Epidemiología
Una descripción detallada de la epidemiología de la anafilaxia se puede encontrar en la revisión sistemática referida anteriormente. La incidencia y la prevalencia exactas de la anafilaxia en Europa son difíciles de establecer debido a un número de factores. La definición actual de la anafilaxia es compleja y difícil de utilizar en los estudios epidemiológicos. De manera adicional, los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (CIE-9 y la actual CIE-10) se centran en el choque anafiláctico y no cubren toda la gama de factores desencadenantes, lo que significa que no todos los casos de alergia son susceptibles de ser capturados en los sistemas de datos de rutina. El ICD-11 se encuentra en desarrollo, pero aún parecen faltar los principales desencadenantes. Además, la anafilaxia tiene un inicio agudo e inesperado, puede variar en gravedad, y puede resolverse de forma espontánea. Por todas estas razones, el subdiagnóstico y la subdeclaración es probable que sean comunes y como resultado, las medidas epidemiológicas son propensas a subestimar la verdadera carga de la enfermedad.
Los resultados de 10 estudios europeos sugieren una incidencia de 1.5 a 7.9 por cada 100,000 personas-años con estudios del Reino Unido que muestran un aumento de las admisiones con anafilaxia en las dos últimas décadas. De acuerdo a tres estudios basados en población europea, la prevalencia se estima en 0.3% (IC 95%, 0.1-0.5). En general, la tasa de letalidad de la anafilaxia es baja, por debajo de 0.001%.
Los disparadores clave incluyen alimentos, medicamentos y picaduras de insectos; en hasta el 20%, el inductor no se identifica. Su importancia relativa varía con la edad y la geografía estudiada. Para la presentación en ED, drogas y alimentos son los inductores más comunes de anafilaxia, con diferencias relacionadas con la edad. Los alimentos son la causa más frecuente de anafilaxia en niños, donde los factores de riesgo más importantes son la alergia al polen y el asma. La anafilaxia desencadenada por drogas y veneno de himenópteros es más común en adultos que en niños. En comparación con hombres, las mujeres adultas tienen una mayor frecuencia de anafilaxia en general y de forma específica a alimentos de origen vegetal y a antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Las drogas son la causa más frecuente de anafilaxia en pacientes hospitalizados.
Para la anafilaxia durante la anestesia, los agentes bloqueadores neuromusculares son los desencadenantes más frecuentes en pacientes adultos en la mayoría de los países, con una mayor incidencia en las mujeres.
Presentación clínica y diagnóstico
Las manifestaciones clínicas de la anafilaxia dependen del sistema de órganos involucrados. Los criterios ampliamente aceptados para ayudar a los clínicos a identificar probables anafilaxias (Cuadro 4) enfatizan la aparición rápida de sus múltiples síntomas y signos. Estos criterios mejoran de manera significativa la identificación de la anafilaxia y muestran una sensibilidad excelente (96.7%) y buena especificidad (82.4%) para el diagnóstico de anafilaxia demostrado en un estudio retrospectivo en la ED. Los síntomas y los signos de la anafilaxia por lo general ocurren dentro de 2 horas de la exposición al alérgeno, generalmente dentro de 30 minutos para la alergia alimentaria y aún más rápido con medicamentos parenterales o picaduras de insectos. En series grandes de casos de anafilaxia fatal, el tiempo medio desde los síntomas al paro cardiaco se reporta en 30, 15 y 5 minutos para la comida, veneno del insecto, y la medicación parenteral, de manera respectiva.
Entre los síntomas de anafilaxia, las manifestaciones cutáneas se producen en la mayoría de los casos. En un estudio reciente que describe una cohorte de 2,012 pacientes adultos y pediátricos con anafilaxia, la piel es el órgano afectado con más frecuencia (84%), seguida por síntomas cardiovasculares (72%) y síntomas respiratorios (68%). La anafilaxia, sin embargo, se puede desarrollar en ausencia de manifestaciones cutáneas. Los síntomas o signos respiratorios o cardiovasculares son las características potencialmente mortales de la anafilaxia. Los síntomas respiratorios ocurren con más frecuencia en los niños, y los cardiovasculares predominan en adultos. Las náuseas y los vómitos también pueden estar asociados con la anafilaxia (Fig. 1).
Las reacciones anafilácticas bifásicas se notifica que se desarrollan en hasta 20% de los eventos, aunque la prueba de ello es de baja calidad. Por lo general ocurren dentro de los primeros 4-12 hrs de aparición de los síntomas o signos y pueden ser más graves.
Un retraso en administrar la adrenalina (epinefrina), adrenalina insuficiente, o el fracaso en la administración de glucocorticoides quizá incremente el riesgo de reacciones bifásicas.
La anafilaxia es un diagnóstico clínico que se basa en los criterios que se muestran en el Cuadro 4. En retrospectiva, el diagnóstico puede apoyarse, si la triptasa sérica se eleva dentro de unas pocas horas después de la reacción, en comparación con los niveles basales del paciente; los niveles suelen ser normales, en especial en reacciones desencadenadas por comida en los niños. La evidencia de sensibilización IgE en las pruebas cutáneas por escarificación o en las pruebas in vitro también puede ayudar al diagnóstico; las pruebas de provocación, idealmente con cualquier cofactor potencial, pueden ser necesarias si persiste la duda diagnóstica. Los niños pueden superar su alergia a los alimentos, incluso si es grave.
El diagnóstico diferencial de la anafilaxia incluye enfermedades médicas que afectan a los sistemas de órganos involucrados con más frecuencia en la anafilaxia (Cuadro 5).
Factores que aumentan el riesgo de reacciones alérgicas graves
Los factores de riesgo de anafilaxia incluyen factores individuales relacionados al paciente y circunstancias (Cuadro 6). No se tienen datos precisos sobre la magnitud del riesgo asociado con cada uno.
Enfermedades concomitantes
El asma concomitante es un factor de riesgo de anafilaxia y para la mortalidad por anafilaxia, en especial si es grave y no controlada. Los trastornos de las células cebadas y probablemente enfermedades cardiovasculares subyacentes, también se asocian con un mayor riesgo de anafilaxias graves o mortales.
Alérgenos específicos
Los pacientes con alergia al cacahuate y a las nueces tienen un riesgo mayor de una reacción grave. En los pacientes con alergia al veneno de los insectos, se informó del aumento de la gravedad en la edad avanzada, la enfermedad cardiovascular preexistente, la desórdenes de los mastocitos, que incluyen la mastocitosis y el síndrome de activación de los mastocitos, y las concentraciones basales elevadas de triptasa sérica, el tratamiento concomitante con un bloqueador beta-adrenérgico y/o de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), y una reacción grave anterior.
Cofactores
Los cofactores aumentan el riesgo de que ocurra una reacción alérgica o su gravedad. Se describieron en casi 20% de los pacientes jóvenes en un estudio prospectivo (Cuadro 6), e incluyen ejercicio, fiebre, infección aguda, estado premenstrual y estrés emocional. Los AINEs y el alcohol también parecen aumentar algunas de las reacciones alérgicas a los alimentos. La anafilaxia inducida por el ejercicio (EIA) y la anafilaxia inducida por ejercicio dependiente de alimentos (FDEIA), se observan con mayor frecuencia en adultos que en niños. La asociación con el ejercicio es crucial para el inicio de los síntomas o los signos. La gama de actividades físicas e intensidades es amplia. La EIA no es totalmente reproducible así que el mismo ejercicio puede no siempre resultar en anafilaxia en un paciente dado.
Tratamiento de urgencia de la anafilaxia
Los pacientes con anafilaxia requieren evaluación inmediata con un abordaje de las vías aéreas, respiración, circulación, discapacidad y exposición. Los problemas deben tratarse conforme se encuentren y se debe llamar a los servicios de urgencia (Recuadro 7). Las muertes resultan de afección de la vía aérea superior, inferior y/o sistema cardiovascular, así que el tratamiento de urgencia debe centrarse en estas manifestaciones. Se recomienda el tratamiento de primera línea con adrenalina intramuscular antes de instituir otras intervenciones, ya que la adrenalina todavía está subutilizada en la anafilaxia aunque potencialmente puede salvar vidas. La reanimación cardiopulmonar debe instituirse de forma inmediata si ocurre un paro cardiorrespiratorio. Una visión general se presenta en la Fig. 2 y en la lista de comprobación en la casilla 8.
Intervención de primera línea
Adrenalina
La adrenalina se debe administrar a todos los pacientes que experimentan una anafilaxia; también se debe administrar a las personas con características clínicas que pueden evolucionar a anafilaxia. En un esfuerzo por incrementar el uso de adrenalina, estas guías colocan a la adrenalina como la primera intervención en la anafilaxia. La adrenalina ejerce efectos sobre (i) los receptores α-1 para causar vasoconstricción periférica, e invertir así la hipotensión y el edema de las mucosas; (ii) los receptores β-1 para aumentar tanto la velocidad y la fuerza de las contracciones cardiacas, de ese modo revertir la hipotensión; y (iii) los receptores β-2 para revertir la broncoconstricción y reducir la liberación de mediadores inflamatorios. No hay contraindicaciones absolutas para el tratamiento con adrenalina en un paciente que experimenta anafilaxia; los beneficios superan a los riesgos en los ancianos y los pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente.
La adrenalina se debe administrar por vía intramuscular a la mitad exterior del muslo. El perfil de seguridad de la adrenalina intramuscular es excelente, aunque los pacientes pueden experimentar palidez transitoria, palpitaciones y dolor de cabeza. La adrenalina intramuscular (1 mg/ml) se debe dar a una dosis de 0.01 ml/kg de peso corporal hasta una dosis total máxima de 0.5 ml. Al utilizar adrenalina autoinyectable, los pacientes con un peso de entre 7.5 a 25 kg deben recibir dosis de 0.15 mg y se trasladan a la dosis de 0.3 mg a los pacientes de 25-30 kg. No existen datos que informen sobre qué pacientes deberán recibir un autoinyector con una dosis de 0.5 mg, si está disponible. La dosis de adrenalina se puede repetir en al menos un intervalo de 5 minutos.
Los pacientes que requieren dosis repetidas intramusculares de adrenalina pueden beneficiarse de una infusión de adrenalina.
La infusión de adrenalina debe administrarse por aquellos experimentados en el uso de vasopresores en su práctica clínica diaria, por ejemplo anestesiólogos, los médicos de ED y cuidados intensivos. La adrenalina intravenosa en pacientes con una circulación adecuada puede causar hipertensión potencialmente mortal, isquemia miocárdica, y arritmias. Los pacientes que reciben adrenalina intravenosa deben controlarse mediante ECG continuo, oximetría de pulso, y la medición frecuente de la presión arterial no invasiva.
El uso de adrenalina subcutánea o inhalada en el tratamiento no se recomienda para el tratamiento de la anafilaxia. Una salvedad es el estridor del edema laríngeo donde la adrenalina nebulizada (2-5 ml, 1 mg/ml) puede utilizarse además de la adrenalina intramuscular.
Intervenciones de segunda línea
La eliminación del gatillo y pedir ayuda
El gatillo probable de la anafilaxia debe eliminarse de manera inmediata, si es posible. Se debe pedir ayuda de los servicios médicos de emergencia en la comunidad o del equipo de reanimación en el hospital.
Postura
Los pacientes que experimentan una anafilaxia deben mantenerse quietos y posicionados de acuerdo a sus características de presentación: (i) con la presentación más frecuente de dificultad respiratoria, posición sentada; (ii) con inestabilidad circulatoria, acostado de espaldas con las extremidades inferiores elevadas para conservar el volumen circulatorio; (iii) en caso de embarazo, coloque semirreclinada sobre el lado izquierdo con las extremidades inferiores elevadas; y (iv) cuando está inconsciente, coloque en la posición de recuperación. Los pacientes deben evitar el cambio brusco repentino a una postura más vertical.
Oxígeno
El oxígeno de alto flujo debe administrarse por mascarilla a todos los pacientes con anafilaxia.
Apoyo de fluidos
Los líquidos intravenosos deben administrarse a pacientes con inestabilidad cardiovascular, ya que la adrenalina puede no ser efectiva sin restaurar el volumen circulatorio. Los cristaloides son el fluido de elección y se deben administrar en bolos de 20 ml/kg.
Beta-2 agonistas inhalados de acción corta
Los beta-2 agonistas inhalados de acción corta se pueden dar de manera adicional para aliviar los síntomas de la broncoconstricción en pacientes con anafilaxia. Aunque la adrenalina intramuscular es la primera línea del tratamiento en el servicio de urgencias, en circunstancias controladas en el hospital con personal clínico con experiencia en el tratamiento de la anafilaxia (por ejemplo, en un desafío de alimentos por vía oral en una clínica de alergia), las sibilancias leves pueden tratarse de manera inicial con solo beta-2 agonistas inhalados de acción corta; la adrenalina intramuscular se debe dar si no hay respuesta dentro de 5 minutos.
Intervenciones de tercera línea
Antihistamínicos H1 y H2
Los antihistamínicos sistémicos se utilizan de forma común en la anafilaxia pero sólo se demostró que alivian los síntomas cutáneos en estudios donde sólo una minoría de los participantes experimentó anafilaxia. La combinación de antihistamínicos H1 y H2 sistémicos pueden conferir beneficios adicionales sobre y por encima de los antihistamínicos H1 sistémicos solos en el alivio de algunos de los síntomas cutáneos en aquellos que experimentan reacciones alérgicas agudas. Hay informes de casos que los antihistamínicos intravenosos pueden causar hipotensión; esto puede relacionarse con la velocidad de administración. Los antihistamínicos H1 (y H2) orales son, por lo tanto, sólo recomendados para el alivio de los síntomas cutáneos de la anafilaxia.
Glucocorticoides
Los glucocorticoides orales o intravenosos se utilizan de forma común en la anafilaxia y se cree que posiblemente previenen síntomas prolongados de anafilaxia, en especial en pacientes con asma concomitante, y también las reacciones bifásicas; sin embargo, esto no se comprobó y tienen un inicio lento de acción. Los glucocorticoides orales o parenterales se pueden administrar una vez que se administraron los tratamientos de primera y segunda línea. Las dosis altas de budesonida nebulizada pueden ser eficaces para el edema de las vías respiratorias; por lo tanto esto se recomienda para pacientes que presentan estridor.
Otros tratamientos potenciales
Glucagón
La administración parenteral de glucagón puede ser útil en el tratamiento de pacientes con anafilaxia que no responden a la adrenalina, sobre todo en aquellos que toman bloqueadores beta.
Seguimiento y alta
Los pacientes que se presentaron con compromiso respiratorio se deben seguir de cerca durante al menos 6-8 horas, y los pacientes que presentaron hipotensión requieren una estrecha vigilancia durante al menos 12-24 horas. Antes del alta, el riesgo de reacciones futuras debe evaluarse y un autoinyector de adrenalina prescrito a las personas en riesgo de recurrencia. Los pacientes deben ser provistos de una hoja de consejos de alta, que incluya evitación de alérgenos (en lo posible), instrucciones de cuándo y cómo utilizar la adrenalina autoinyectable; referencia a un especialista en alergia para investigar posibles factores desencadenantes, evaluar y, en lo posible, intervenir para minimizar el riesgo de una reacción mayor, y asegurar que los pacientes y los cuidadores estén óptimamente equipados y entrenados para tratar las reacciones ulteriores; y, si se trata de alimentos, la derivación a un dietista especialista. La información de contacto para los grupos de apoyo a pacientes debería proporcionarse de forma ideal para señalar fuentes de información adicional útil.
Tratamiento a largo plazo de la anafilaxia
El tratamiento a largo plazo de los pacientes que experimentaron anafilaxia se inicia con la confirmación del alérgeno desencadenante con pruebas in vivo y/o in vitro interpretadas en luz de una historia detallada de la alergia. Las estrategias preventivas para evitar la recurrencia incluyen la evitación del alérgeno y la inmunoterapia con alérgeno, cuando sea posible debe implementarse. Por último, la educación debe proporcionarse para cubrir el autotratamiento de la recurrencia de la anafilaxia en la comunidad, y el tratamiento de las enfermedades concomitantes relevantes (Cuadro 9). Un dietista especialista en alergia puede ayudar a identificar los factores desencadenantes de alimentos y proporcionar asesoramiento. Los pacientes deben instruirse de forma cuidadosa sobre alérgenos ocultos, sobre reacciones cruzadas a otros alérgenos y situaciones que constituyan un peligro especial, como comer fuera (véase Alimentos Guías para alergias para más detalles) (Cuadro 9). La mayoría de las recomendaciones se basan en la opinión de expertos (Cuadro 10).
Planes de tratamiento de anafilaxia
Los planes de tratamiento de anafilaxia deberían cubrir consejos de evitación, datos de contacto para asesoramiento más un plan de acción de urgencia para la anafilaxia, con síntomas probables que se presentan, y cómo responder a cada uno. Los estudios demostraron que después de la instauración de un plan de tratamiento, las reacciones accidentales son menos comunes, al menos en niños con alergia al cacahuate o a las nueces. Un plan de tratamiento utilizado por una clínica multidisciplinaria de alergia tuvo un efecto positivo en el conocimiento de los padres de las medidas de evitación y el tratamiento de emergencia de las reacciones en otro estudio. Los planes de tratamiento de anafilaxia deberían utilizarse desde el diagnóstico para facilitar el reconocimiento y el tratamiento de reacciones adicionales y deben actualizarse de manera periódica (Cuadro 11).
Indicaciones para autoinyectores de adrenalina
Hay seis indicaciones absolutas para dar una receta de un autoinyector de adrenalina (Cuadro 12): (i) anafilaxia anterior con alimentos, látex, aeroalérgenos como animales u otros disparadores inevitables; (ii) EIA; (iii) anafilaxia idiopática anterior; (iv) asma grave coexistente inestable o moderada grave, persistente con alergia a los alimentos; (v) alergia al veneno de insectos en adultos con reacciones sistémicas previas (a menos que estén en mantenimiento de VIT) y niños con más que reacciones cutáneas sistémicas; y (vi) trastorno subyacente de los mastocitos y cualquier reacción sistémica anterior. La indicación del asma se extrapola a partir de datos que emergen de estudios respectivos. Hay un gran número de indicaciones relativas basadas en series de casos o el consenso de expertos (Cuadro 12). Como guía, la presencia de uno debe conducir a la consideración de la prescripción de un autoinyector de adrenalina; en presencia de dos o más, se debe dar fuerte consideración a la prescripción; una revisión por un especialista en alergia puede ayudar a equilibrar las ventajas y desventajas de la prescripción. Las prácticas de prescripción difieren de manera considerable, y puede haber indicaciones locales adicionales, tales como sensibilización a proteínas de lípidos de transferencia en la región mediterránea.
No hay datos de calidad alta para ayudar a decidir cuántos autoinyectores de adrenalina deben estar disponibles por pacientes. El porcentaje de pacientes que requiere una mayor dosis de adrenalina intramuscular después de la administración de un autoinyector fue de 0-15-32% en diferentes grupos de pacientes (Cuadro 13), con una dosis adicional de adrenalina dada por profesionales de la salud en más de 80% de los casos.
El asma coexistente se encontró que era un factor de riesgo para la administración adicional de adrenalina en un estudio. Por tanto, el reto es identificar a los pacientes que necesitan tener acceso a más de un autoinyector. Las indicaciones de prescripción de dos inyectores se comentan en el recuadro 14. Las consideraciones también pueden ser prácticas, psicológicas, o consideraciones de política en cuanto a por qué un paciente en específico tiene necesidad de más de un autoinyector.
Enfoques inmunomoduladores
Inmunoterapia con veneno
Las revisiones sistemáticas y los metaanálisis demostraron la eficacia de la inmunoterapia subcutánea con veneno (VIT) en niños y adultos. Los pacientes tratados con VIT tienen una mejor calidad de vida relacionada con la salud que los que son provistos sólo con un autoinyector de adrenalina. Por lo tanto, la VIT subcutánea se recomienda en la alergia al veneno de insectos tanto para niños y adultos con anafilaxia y a los adultos con reacciones cutáneas sistémicas. Algunos niños con reacciones cutáneas a las picaduras, en donde la VIT no está indicada, pueden beneficiarse de tener acceso a un autoinyector. Una revisión sistemática reciente encontró que la VIT sólo será rentable en poblaciones con riesgo alto de sufrir más exposiciones, pero en el análisis no incorporaron la calidad de vida. Los protocolos rápidos (es decir, en el transcurso de unos días) son igualmente eficaces como los regímenes más lentos. Más efectos adversos tienen se reportaron con el protocolo ultrarápido (unas horas) en comparación con un protocolos rápidos y con rápidos en comparación con el protocolo en racimos.
Desensibilización a medicamentos
La desensibilización a medicamentos se define como la inducción de un estado temporal de tolerancia clínica a un compuesto responsable de una reacción de hipersensibilidad. Se lleva a cabo mediante la administración de dosis en aumento del medicamento en cuestión (por ejemplo, antibiótico, insulinas, sulfonamidas, quimioterapia y agentes biológicos) durante un período corto de tiempo (de varias horas a unos pocos días), hasta que se alcanza y tolera la dosis terapéutica total acumulada. Sólo debe utilizarse por personal médico capacitado cuando las alternativas son menos eficaces, no están disponibles, o se contraindican después de considerar los riesgos y los beneficios. Se lleva a cabo principalmente en las reacciones mediadas por IgE, también en reacciones en las que no se demostraron los niveles de IgE específica a los medicamentos (por ejemplo, ácido acetil salicílico). La desensibilización induce a un estado de tolerancia temporal, que sólo puede mantenerse por la administración continua del medicamento.
Inmunoterapia oral para alimentos
Actualmente no hay protocolos establecidos de tratamiento de inmunoterapia oral para la anafilaxia inducida por alimentos. Los datos recientes sugieren que la inmunoterapia puede aumentar la cantidad de la dosis tolerada con el tiempo. Pueden ocurrir efectos secundarios sistémicos significativos, y en la actualidad, estos protocolos no se recomiendan en la práctica clínica.
Profilaxis
Mezcla de adrenalina con antiveneno para la mordedura de serpiente
El uso de adrenalina subcutánea sola como premedicación con antiveneno de serpiente reduce el riesgo de anafilaxia a la administración del suero antiofídico. El uso de hidrocortisona sola no reduce las reacciones adversas graves contra el suero antiofídico.
Intervenciones farmacológicas para la prevención de anafilaxia a medios de contraste yodados
El uso rutinario de la premedicación sistémica profiláctica (H1 y/o antihistamínicos H2 o glucocorticoides) no se pueden recomendar en personas no seleccionadas que se someten a procedimientos con medios de radiocontraste, ya que no impide las reacciones potencialmente mortales. No hay datos disponibles para apoyar el uso de premedicación en pacientes con reacciones previas a otro alérgeno.
Entrenamiento
¿Quién debe ser entrenado?
Como la anafilaxia por lo general ocurre en la comunidad, todos los pacientes con riesgo de anafilaxia y sus cuidadores deberán recibir recursos educativos y de formación para ser capaces del autotratamiento de las reacciones, idealmente desde el momento del diagnóstico (Cuadro 9). Los pacientes adolescentes requieren una especial atención en vista de los retos asociados a este período de la vida.
¿Qué debe abarcar la formación?
La formación debe abarcar estrategias específicas de evitación para cada paciente en casa, en el entorno social y cuando se viaja, el reconocimiento de los síntomas y las señales de advertencia, cuándo y cómo administrar la adrenalina autoinyectable y otras medidas necesarias para tratar la reacción (por ejemplo, pedir ayuda, posición). La capacitación debe enfatizar la necesidad de llevar de forma continua el autoinyector cuando se prescribió.
¿Cómo deben entrenarse?
Varios estudios indican que para la mayoría de pacientes, la prescripción y la instrucción formal sobre cómo prevenir y tratar la anafilaxia por un médico son insuficientes para lograr el cumplimiento de las medidas prácticas respectivas, que incluyen el portar un autoinyector de adrenalina y utilizarlo de manera apropiada. Esto se agrava por la incapacidad de muchos de los médicos a utilizar de forma correcta un autoinyector de adrenalina. La capacitación debe ofrecerse a todos los profesionales que se ocupan de los pacientes con riesgo de anafilaxia. La formación educativa demostró ser clínicamente efectiva en enfermedades alérgicas crónicas tales como el asma y el eccema o la dermatitis atópicos. Los programas de educación del paciente son especialmente eficaces cuando se utiliza un plan de acción escrito, un enfoque multidimensional y multidisciplinario, o involucra las revisiones médicas regulares en otras enfermedades. Un enfoque multidisciplinario y la provisión de servicios educativos, materiales impresos y en línea para la alergia a los alimentos demostraron que mejoran el conocimiento, el uso correcto del autoinyector y reducen las reacciones mediante estudios con diseño de antes y después. Las instrucciones repetidas sobre cómo utilizar un autoinyector de adrenalina mejoraron el uso en un centro (véase apoyo a la información Tabla S3).
Intervenciones psicológicas
La información sobre el riesgo futuro de la anafilaxia puede llevar al estrés y a la ansiedad en los pacientes y cuidadores. Las investigaciones sugieren que esto debe abordarse para aliviar la incertidumbre con principios y métodos psicológicos para maximizar la calidad de vida como parte de la formación educativa (Cuadro 11). Esto puede hacerse en un formato de grupo. Algunos pacientes, con ansiedad grave de duración permanente, puede necesitarse una intervención psicológica más profunda de uno a uno (ver información de apoyo Tabla S4).
Resumen y expectativas futuras
La anafilaxia es una emergencia clínica importante que todos los profesionales de la salud deben ser capaces de reconocer y tratar. La anafilaxia es un diagnóstico clínico basado en una constelación de características de presentación. Las pruebas de alergia son útiles por lo general en identificar de forma adecuada el disparador. El tratamiento de primera línea es la adrenalina intramuscular, la cual puede repetirse si se requiere. Las intervenciones de segunda línea incluyen remover el disparador, pedir ayuda, posicionar de forma correcta al paciente, flujos grandes de oxígeno, fluidos intravenosos, broncodilatadores inhalados de acción corta, y adrenalina nebulizada. La evidencia base para estas y otras intervenciones potenciales no es ni exhaustiva ni robusta. Los pacientes deben monitorizarse después de la recuperación para observar posibles reacciones bifásicas. Después del alta, se debe hacer una evaluación del riesgo de reacciones futuras; cuando sea apropiado, se debe equipar al paciente con un autoinyector de adrenalina. Las indicaciones absolutas para un autoinyector de adrenalina son (i) anafilaxia previa con alimentos, látex, aeroalérgenos como animales, y otros disparadores inevitables; (ii) EIA previa; (iii) anafilaxia idiopática previa; (iv) asma coexistente inestable o moderada a grave con alergia a alimentos; (v) alergia no tratada al veneno en adultos con reacciones sistémicas previas (a menos que estén en mantenimiento de VIT) y niños con más que reacciones cutáneas sistémicas; y (vi) enfermedad subyacente de mastocitos y cualquier reacción sistémica previa. El seguimiento por especialistas en Alergia es esencial para investigar posibles disparadores así como cofactores potenciales, para realizar una evaluación del riesgo, prevenir episodios futuros al desarrollar estrategias personalizadas de reducción del riesgo, que incluyen inmunoterapia para los alérgenos cuanto esté indicada, así como un plan personalizado de respuesta de emergencia para reacciones alérgicas futuras. Los pacientes con alergia a alimentos deben también tener el consejo de un dietista. El entrenamiento del paciente y sus cuidadores esencial y debe cubrir estrategias de evitación, reconocimiento de los síntomas y señales de alarma, cuándo y cómo administrar el medicamento que incluye adrenalina autoinyectable. Otros profesionales dentro del cuidado de la salud, educación y cuidado de niños deben también entrenarse para reconocer y tratar de forma apropiada la anafilaxia.
Dos revisiones sistemáticas recientes, relacionadas con la EAACI, revelaron una falta de evidencia de calidad alta en esta área que previene el desarrollo de recomendaciones firmes. Es importante que estas lagunas se prioricen para maximizar el beneficio de la investigación futura para el cuidado del paciente. Se requieren estudios prospectivos de cohorte grandes de pacientes en riesgo de anafilaxia en escenarios de vida real para proveer un entendimiento más claro de la magnitud del riesgo asociado con cada que permita personalizar los consejos de evitación y la prescripción del autoinyector (casilla 15). El trabajo adicional sobre otras rutas de administración de la adrenalina debe fomentarse como adyuvantes para la adrenalina intramuscular. De manera adicional, se requieren estudios aleatorizados controlados para evaluar la efectividad de los glucocorticoesteroides sistémicos para prevenir las manifestaciones tardías de la anafilaxia y si la adición de antihistamínicos mejora las características respiratorias y/o cardiovasculares de la anafilaxia. Por último, se necesita evidencia para evaluar la efectividad del entrenamiento y los planes de tratamiento de la anafilaxia en la mejoría del resultado en los pacientes (casilla 15).
Position Paper
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Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology
Article first published online: 9 JUN 2014
DOI: 10.1111/all.12437
© 2014 John Wiley & Sons A/S. Published by John Wiley & Sons Ltd
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. med. Gabriela Galindo Rodríguez Profesor
Dr. José Julio Gutiérrez Mujica Residente 2° Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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