Alergia a alimentos no mediada por IgE: FPIES

Introducción

Los trastornos alérgicos a alimentos de fisiopatología no mediada por IgE y mixta se estima que representan 40% de la alergia a la leche de vaca en lactantes y niños pequeños. Abarcan el síndrome de enterocolitis inducida por proteínas de alimentos (FPIES), la proctocolitis alérgica, la enteropatía y los trastornos gastrointestinales eosinofílicos.

La mayoría son autolimitados y se resuelven a los 3-5 años de edad. El FPIES es una hipersensibilidad a los alimentos no mediada por la IgE, poco reconocida y con frecuencia mal diagnosticada, que se manifiesta como un vómito grave, repetitivo dentro de 1-3 horas después de la ingestión de alimentos, dolor abdominal, letargo, palidez y/o diarrea, por lo general dentro de 5-10 horas después de la ingestión de alimentos. Síntomas alérgicos clásicos de la piel, tales como urticaria, prurito o angioedema, y de las vías respiratorias, tales como tos, sibilancias o dificultad parar respirar, están ausentes. En los EE.UU., los alimentos desencadenantes más comunes son la leche de vaca (CM), la soya y el arroz. Los síntomas inducidos por la leche o la soya suelen comenzar en el primer mes de vida en asociación con retraso en el desarrollo y pueden progresar a la acidemia y el choque. El FPIES a cereales, granos, verduras y carnes por lo general comienza después de que estos alimentos sólidos se introdujeron en la dieta del lactante, mientras que el FPIES a pescados o mariscos puede tener inicio en niños o adultos mayores. A pesar de la posible gravedad de las reacciones agudas, el FPIES puede considerarse autolimitado ya que la evitación del alérgeno(s) incriminatorio(s) conduce a la resolución de los síntomas.

Definición FPIES

Las reacciones alérgicas a los alimentos que afectan el tracto gastrointestinal se conocen desde la antigüedad. Hipócrates señaló que la leche de vaca causaba síntomas gastrointestinales así como urticaria, y que algunos infantes alimentados con leche de vaca padecían diarrea prolongada, vómitos y falla de medro que se resolvían sólo después de la eliminación de la leche de vaca de su dieta. Rubin informó sobre el sangrado intestinal debido a la alergia a la leche de vaca en los recién nacidos. Gryboski y Powell describieron lactantes en las primeras 6 semanas de vida con vómitos recurrentes, diarrea con sangre y distensión abdominal mientras que se alimentaban con fórmula a base de leche de vaca. Aparecieron deshidratados y gravemente enfermos. Las evaluaciones de sepsis fueron negativas, pero mejoraron con líquidos intravenosos o fórmula a base de caseína hidrolizada, pero no con fórmula a base de soya. La reintroducción de fórmula a base de leche de vaca resultó en la recurrencia de la emesis grave, diarrea y la elevación del conteo de neutrófilos en sangre periférica. Powell identificó las características principales del trastorno y estableció criterios para el diagnóstico enterocolitis inducida por la leche de vaca y un protocolo estándar de reto.

Informes de grandes series de infantes con enterocolitis inducida por proteínas por Sicherer et al. (16 pacientes) y Burks et al. (43 pacientes) identificaron características clínicas adicionales y modificaron los protocolos de desafío alimentario. Los informes más recientes identificaron varios alimentos sólidos como disparadores para FPIES, como la avena, el trigo, las verduras y los mariscos en adultos.

Prevalencia del FPIES

La prevalencia del FPIES en los EE.UU. no se conoce; por lo general, el FPIES se considera que es una alergia a los alimentos poco común. Sin embargo, en una gran cohorte de nacimientos de base poblacional israelí la incidencia del FPIES fue de 0.34% (44/13019); en comparación, la incidencia de alergia mediada por IgE a CM en esta población era de 0.5%. El estudio israelí sugiere que el FPIES puede ser más común de lo que se pensaba con anterioridad. Es probable que los fenotipos leves del FPIES a la CM y de soya no se diagnostiquen como FPIES y se traten de forma empírica con cambios de fórmula en el primer año de vida con la resolución de los síntomas.

Los factores de riesgo para el desarrollo de FPIES incluyen el nacimiento por cesárea, el sexo masculino y el FPIES a otro alimento. El FPIES se asocia con atopia, 30% de los pacientes con el FPIES tienen antecedentes personales de enfermedad atópica, 40-80% reportan antecedentes familiares de enfermedad atópica y 20% historia familiar de alergia a los alimentos. Los datos no publicados de los autores sugieren que la introducción temprana de la CM puede ser un factor de riesgo para el FPIES. Además, aunque el huevo no es una causa común de FPIES, cuando se introdujo a los 5.5 meses como un alérgeno de control, causó síntomas de FPIES en 30% de los infantes con FPIES a leche o soya.

Tampoco el trigo es un desencadenante común; sin embargo, su prevalencia en el FPIES probablemente se modifica por la práctica común de retrasar la introducción de trigo, arroz o avena en los infantes con FPIES pasados los 12 meses de edad. Estas observaciones y el momento óptimo de las introducciones de los alimentos tienen que validarse por estudios prospectivos en poblaciones más grandes.

La lactancia materna parece tener un papel protector contra el FPIES ya que los lactantes amamantados de forma exclusiva sin suplementación con fórmula están asintomáticos hasta la alimentación directa con el alimento responsable. El CM-FPIES a la leche de la madre en lactantes amamantados de forma exclusiva es raro, con sólo cuatro casos reportados hasta la fecha.

Manifestaciones del FPIES

Las manifestaciones del FPIES dependen de la frecuencia y la dosis de comida ingerida. El FPIES se puede presentar ya sea en forma aguda o crónica. Es importante señalar que no hay síntomas alérgicos clásicos de la piel (tales como prurito, urticaria, inflamación) o del tracto respiratorio (respiración sibilancias, tos, estornudos) en cualquier forma del FPIES (Tabla 1). El FPIES crónico se produce con la ingestión frecuente de la comida gatillo y por lo general se presenta en un infante alimentado con fórmula en las primeras semanas de vida, con síntomas de emesis intermitente, diarrea acuosa o mucosa, poco aumento de peso y deshidratación. Estos síntomas no son específicos y tienen un diagnóstico diferencial muy amplio que incluye infección, trastornos metabólicos, defectos estructurales y trastornos gastrointestinales, entre otros. El FPIES agudo ocurre con la ingestión intermitente de la comida gatillo, con inicio de síntomas 1-3 horas después de la ingestión, por lo general con presentación algo más grave que el FPIES crónico. Además de emesis profusa (que puede ser en proyectil y aparecer hasta 10-20 veces) y deshidratación, los infantes pueden desarrollar letargo, palidez, hipotensión, hipotermia y metahemoglobinemia. De manera típica, la evitación de la comida culpable durante varios días resulta en la resolución de los síntomas; cuando de manera posterior se reingieren los alimentos los síntomas del FPIES suelen volver a ocurrir dentro de 1-3 horas. En los niños con síntomas gastrointestinales que persisten a pesar de eliminaciones dietéticas extensas o mientras el niño se alimenta de forma exclusiva con una fórmula a base de aminoácidos, es necesaria más evaluación para confirmar el diagnóstico de FPIES y para evitar diagnosticar otras condiciones (por ejemplo, trastornos metabólicos, gastroenteropatías eosinofílicas o enfermedades inflamatorias gastrointestinales) como FPIES crónicas.

Desencadenantes alimenticios y edad de inicio

En los EE.UU., los desencadenantes más comunes son las fórmulas de CM y las fórmulas de soya y arroz en los niños pequeños. En Israel, Australia e Italia, el FPIES a la soya es poco frecuente. En lactantes alimentados con fórmula infantil, el FPIES a la CM y la soya por lo general comienza dentro de los primeros meses de vida. Cuando se retrasa la introducción directa de leche o de soya, por ejemplo, por la lactancia materna, las reacciones iniciales pueden comenzar después del primer año de edad. El FPIES a alimentos sólidos incluye cereales (arroz, avena, cebada, maíz), carne y aves de corral (carne de res, pollo, pavo), huevo blanco, verduras (patata blanca, calabaza), frutas (tomate) y leguminosas (maní, arveja, lenteja, ejotes). Por lo general ocurre dentro de varios días después de la introducción de alimentos sólidos. No es infrecuente que los padres informen que el alimento sólido se toleró bien de manera inicial para varias alimentaciones secuenciales; sin embargo, cuando se interrumpieron por varios días o semanas, la realimentación posterior resultó en una reacción FPIES aguda. El FPIES a mariscos (peces, crustáceos, moluscos) se puede producir en los niños mayores y adultos.

Diagnóstico

Las Guías de la Alergia Alimentaria NIAID recomiendan el uso de la historia clínica y un reto de provocación oral (OFC) para establecer un diagnóstico de FPIES. Cuando la historia indica que los infantes o niños experimentaron episodios de hipotensión o varias reacciones al mismo alimento, se puede basar el diagnóstico en una historia convincente y la ausencia de síntomas cuando el alimento causante se elimina de la dieta. Los criterios diagnósticos originales según lo propuesto por Powell incluían: (1) la exposición al alimento incriminatorio que provoca vómitos repetitivos y/o diarrea dentro de las 4 horas, sin ninguna otra causa para los síntomas; (2) los síntomas se limitan al tracto gastrointestinal; (3) la evitación en la dieta de la proteína infractora resulta en la resolución de los síntomas; (4) un OFC o la reexposición aislada provoca los síntomas típicos. Un Grupo de Trabajo Internacional sobre las Guías de consenso para el FPIES se formó en 2013 bajo los auspicios del Comité de las Reacciones Adversas a Alimentos de la AAAAI y la Asociación Internacional de la Enterocolitis Inducida por Proteínas de los Alimentos. El Panel de Expertos trabaja en las directrices basadas en la evidencia para el diagnóstico y el tratamiento del FPIES, para mejorar la atención recibida para los pacientes con FPIES.

No hay laboratorio patognomónico o hallazgos radiográficos específicos para el FPIES. Una cuenta elevada de células blancas y la desviación a la izquierda en el hemograma (con un pico a las 6 horas después de la ingestión de la comida y después de la aparición de los primeros síntomas) y metahemoglobinemia, apoyan el diagnóstico del FPIES.

La IgE específica a alimentos y/o pruebas cutáneas pueden realizarse para proporcionar una evaluación completa de la sensibilización alimentaria, sobre todo cuando se considera un reto alimentario. Aunque la mayoría de los pacientes con FPIES tiene una IgE sérica indetectable en el momento del diagnóstico, 18-30% de los pacientes con FPIES pueden desarrollar sensibilidad a los alimentos mediada por IgE a la misma comida en algún momento durante su curso, algunos con desarrollo de síntomas clásicos de tipo inmediato de alergia a los alimentos mediada por IgE.

La leucocitosis en jugo gástrico a las 3 horas después de una ingesta de alimentos y la prueba del parche con alimentos frescos (APT) se investigó en pacientes con FPIES. Sin embargo, los resultados son equívocos, y por lo tanto su utilidad diagnóstica aún no está clara y no se recomiendan en la evaluación de rutina de FPIES.

Retrasos en el diagnóstico/diagnóstico erróneo en el FPIES

Los infantes con FPIES a menudo presentan múltiples reacciones y se someten a evaluaciones extensas antes de que se considere el diagnóstico de FPIES. Los abordajes de diagnóstico incluyen sepsis, estudios de imagen abdominal, electrocardiogramas y electroencefalogramas. En uno de los casos que se reportó con distensión abdominal, se realizó una laparoscopia exploratoria. Los retrasos en el diagnóstico de los infantes con FPIES puede ser debidos a la naturaleza no específica de los síntomas que experimentan los pacientes con FPIES, la falta síntomas de alérgica clásica en piel y reacciones respiratoria, un amplio diagnóstico diferencial (anafilaxis y trastornos gastrointestinales alérgicos, infecciones, panel metabólico, obstrucción gastrointestinal, panel de enfermedad inflamatoria intestinal, desórdenes neurológicos), falta de conocimiento relativo entre los médicos y, en el caso de FPIES a los alimentos sólidos, la percepción de que los granos y los vegetales son hipoalergénicos, ya que rara vez causan la alergia alimentaria mediada por IgE.

Reto oral alimentario en FPIES

El OFC supervisado por médico permanece como el estándar de oro para el diagnóstico inicial del FPIES así como para el seguimiento de la resolución del FPIES. El OFC se hace por lo general de forma abierta bajo supervisión médica en un centro equipado de manera apropiada para el tratamiento de la deshidratación y la reacción alérgica (Tabla 2). En la práctica de los autores, se coloca una vía intravenosa periférica antes del reto para asegurar acceso inmediato para la rápida rehidratación con líquidos intravenosos. Un hemograma completo basal con diferencial se obtiene de forma inmediata antes del reto. La cantidad de alimento para el reto se calcula con el contenido de proteínas de los alimentos (máximo 3 g de proteína o 10 g de alimento o 100 ml de alimento líquido) y se administra en tres porciones iguales durante 30 min, seguido por un mínimo 4 horas de observación antes del alta (tabla 2). Los pacientes que toleran el reto sin síntomas por lo general se dan de alta 4 horas después de comer la última porción del reto; una muestra de sangre después de la estimulación se obtiene para un hemograma con diferencial a las 4 horas. Los pacientes que reaccionan ante el reto se dan de alta por lo general cuando pasaron 6 horas desde la ingestión del alimento y sus síntomas se resolvieron. Se obtiene una muestra de sangre después de la estimulación para un hemograma completo con diferencial posterior al reto para calcular el aumento en los neutrófilos de sangre periférica, que es uno de los criterios principales para la positividad del reto, ya propuesto por Powell (Tabla 2). En la experiencia reciente, la diarrea se observa en 20-40% de los pacientes. Además, la magnitud del aumento del recuento de neutrófilos durante el desafío parece ser menos de 3500/cu mm. Estas observaciones sugieren que los criterios para la positividad del reto deben actualizarse y revisarse de acuerdo a las observaciones a partir de un gran número de desafíos de alimentos. Los criterios iniciales se establecieron según los resultados de 14 desafíos en 9 lactantes con edad media de 36 días que tenían poco tiempo de eliminado el alimento causante de su dieta y que estaban de forma clara en el pico de su enfermedad. En la práctica clínica de los autores, no realizan retos en los lactantes. El reto suele retrasarse por 12-18 meses desde el más reciente evento de FPIES; por lo tanto, la magnitud de la respuesta inflamatoria podría ser menor. Los esfuerzos de cooperación entre los centros que imparten los retos para los pacientes con FPIES se necesitan para estandarizar los criterios de desafío.

Tratamiento

El tratamiento del FPIES agudo y crónico consiste en la dieta de eliminación de alimentos, tratamientos de apoyo para el FPIES agudo y crónico, y proporcionar un plan de tratamiento de emergencia para episodios debido a exposiciones accidentales.

Los niños se reevalúan de forma periódica y el reto el oral se repite cada 12-18 meses para evaluar la posibilidad de resolución (Fig. 1). Éste es un enfoque empírico y los intervalos más cortos entre los retos alimenticios pueden ser apropiados para pacientes individuales.

Los lactantes con sospecha de FPIES a la proteína de vaca o fórmula de soya deben evitar de manera estricta todas las formas de la comida, incluso horneados y alimentos procesados. O bien puede amamantar de manera exclusiva o iniciar una fórmula a base de hidrolizado de caseína. Diez a 20% pueden requerir una fórmula a base de aminoácidos.

Los infantes con FPIES crónica por lo general vuelven a su estado normal de salud dentro de 3-10 días después de cambiar a una formula hipoalergénica; los lactantes con reacciones agudas del FPIES en general se recuperan de manera rápida sólo con rehidratación.

Para los casos raros de FPIES en lactantes amamantados, las madres lactantes deben eliminar el alimento(s) sospechoso de su dieta. Para los infantes con FPIES a un alimento sólido, en la práctica de los autores recomiendan retrasar la introducción de granos, legumbres, aves de corral, así como leche de vaca y de soya hasta el primer año debido a la tasa alta de FPIES a múltiples alimentos. En la presentación aguda, la primera línea en el tratamiento de FPIES es la hidratación intravenosa vigorosa, por lo general un bolo de 10-20 ml/kg de solución salina, que se repite según sea necesario. La segunda línea incluye una sola dosis de metilprednisolona por vía intravenosa (en dosis de 1 mg/kg, con un máximo de 60-80 mg) con el fin de disminuir la presunta inflamación mediada por células. Una serie pequeña de casos recientemente puso de manifiesto la eficacia del ondansetrón por vía intravenosa para detener la emesis durante el FPIES agudo. En las reacciones graves, los pacientes pueden necesitar otros tratamientos de apoyo, incluidos oxígeno suplementario, vasopresores, bicarbonato y azul de metileno para la metahemoglobinemia. La epinefrina y los antihistamínicos no parecen detener la emesis aguda en el FPIES.

Se debe proporcionar planes de tratamiento de emergencia que describan las características clínicas y el tratamiento de las reacciones agudas a pacientes con FPIES (se puede obtener una plantilla en la página de la Asociación Internacional para la Enterocolitis por Proteínas de los Alimentos, http://iaffpe.org/docs/Emergency_Plan.pdf). Las reacciones leves pueden tratarse con rehidratación oral en casa. Los niños con reacciones graves requieren resucitación en el departamento de urgencias o en hospitalización.

Historia natural del FPIES

La edad de resolución del FPIES varía de manera amplia según la comida, el país y la población estudiada. Para el CM-FPIES, las tasas de resolución a los 3 años de edad oscilan entre 50% en una población de referencia de los Estados Unidos a 90% en una cohorte de nacimiento israelí basada en población. Para el FPIES de soya, las tasas de resolución van desde 25% a la edad de 3 años en una referencia de los Estados Unidos y 90% a la edad de 10 meses en una cohorte de Corea. Para el FPIES a alimentos sólidos, un estudio retrospectivo en Italia registró una tasa de resolución de 48% para los 29 meses de edad. En poblaciones de referencia de los Estados Unidos, las tasas de resolución van desde 40% para el arroz, 66% para la avena y 67% para las verduras a los 3 años de edad. Estas diferencias podrían explicarse por el fenotipo más grave del FPIES reportado por las clínicas de referencia de los EE.UU. en comparación con los fenotipos más leves entre los niños con el FPIES de una población general.

Al tener en cuenta que la edad media de la resolución, en la práctica de los autores por lo general recomiendan OFC para alimentos cada 12-18 meses después del primer año de vida, junto con las pruebas para evaluar el desarrollo de IgE específica a alimentos (Fig. 1). Aunque la mayoría de los pacientes tienen FPIES con IgE séricas específicas a alimentos y pruebas cutáneas negativas al diagnóstico, aquellos con pruebas de IgE positivas tienden a tener un curso prolongado y están en riesgo de desarrollar alergia a alimentos mediada por IgE.

Fisiopatología de FPIES

Respuesta inmune mediada por linfocitos T

Los mecanismos subyacentes persisten poco caracterizados en el FPIES. El FPIES a menudo se considera como un trastorno mediado por células T; sin embargo, pocos estudios investigaron las células T en el FPIES. Existe alguna evidencia de la proliferación de células T en el momento de la estimulación con antígenos de los alimentos; sin embargo, el índice de estimulación no es diferente de forma consistente del control en sujetos no alérgicos. La activación de las células T por alérgenos alimentarios puede mediar la inflamación intestinal local por medio de la liberación de citocinas proinflamatorias, por ejemplo, TNF-α e IFN-γ, lo que causa aumento de la permeabilidad intestinal y movimiento del fluido que se cree que es la base de la palidez, la mala perfusión, la hipotermia y la metahemoglobinemia. La inflamación local puede estar mediada por células mononucleares periféricas activadas, aumento del TNF-α y disminución de la expresión de los receptores de TGF-β en la mucosa intestinal. Sin embargo, la absorción basal de antígeno es normal en el FPIES. Las reacciones agudas en el FPIES parecen asociarse con la orientación Th2 del perfil de citocinas de las células T, en consonancia con las reacciones alérgicas clásicas a alimentos mediadas por IgE. Un aumento en la expresión de IL-4 y un decremento en el IFN-γ de las células T de sangre periférica se demostraron por vía oral después de un reto positivo. Después de que se logra la tolerancia, el IFN-γ y la IL-10 aumentan de manera significativa.

Neutrófilos, plaquetas y eosinófilos

Powell informó sobre la leucocitosis con desviación a la izquierda como un hallazgo común en pacientes con FPIES agudo y lo incluyó como uno de los criterios. En el estudio Powell, el recuento de neutrófilos en sangre periférica se elevó en todos los OFC positivos, y alcanzó un máximo en 6 horas con un incremento medio de 9,900 células/µl. Estos resultados se confirmaron por estudios posteriores. Los neutrófilos también se encontraron en el moco de las heces fecales de pacientes con FPIES y en el aspirado del jugo gástrico. Este aumento en los neutrófilos periféricos probablemente se debe a la reacción inflamatoria aguda del tracto gastrointestinal que conduce a la secreción de diferentes citocinas (TNF-α) y quimiocinas.

La trombocitosis se registró en 63% de los episodios en un informe de Australia. Una posible explicación para esta trombocitosis aguda es una respuesta a la epinefrina inducida por el estrés, que puede cambiar a las plaquetas del bazo a la circulación. La posible contribución activa de los neutrófilos y las plaquetas en la fisiopatología del FPIES requiere mayor investigación.

Los eosinófilos residen en el tracto GI, excepto en la mucosa escamosa del esófago. La acumulación de eosinófilos en el tracto GI se encuentra de forma común en muchos trastornos GI, como las gastroenteropatías eosinofílicas, la proctocolitis inducida por alimentos, así como la alergia alimentaria clásica mediada por IgE, la enfermedad inflamatoria intestinal y las enfermedades por reflujo gastroesofágico. La inflamación eosinofílica se encontró en biopsias intestinales de lactantes con FPIES. En el FPIES con diarrea crónica, se detectaron eosinófilos y cristales de Charcot-Leyden con tinción de Hansel en muestras de heces. La eosinofilia en sangre puede estar presente en conjunto o independiente de la acumulación de eosinófilos en el tracto GI. Estos resultados, sin embargo, no son específicos para el FPIES.

Respuesta inmune humoral

Las respuestas humorales se caracterizan de manera pobre en el FPIES. Ya que el FPIES es un trastorno GI de alergia a los alimentos y al tener en cuenta la importancia de la IgA en la inmunidad de la mucosa, el deterioro en la producción o la secreción de la IgA podría desempeñar un papel en la fisiopatología del FPIES. Esto se apoya por las observaciones epidemiológicas de que el FPIES ocurre de manera predominante en los infantes alimentados con fórmula de leche de vaca, y es muy poco frecuente en lactantes amamantados de forma exclusiva. No está claro cómo la lactancia materna exclusiva evita el FPIES, pero se planteó la hipótesis de que la IgA de la leche materna, ya sea sola o como un complejo con antígenos secretados, puede desempeñar un papel protector. Sin embargo, sólo hay unos pocos estudios pequeños en los que se examinó el papel potencial de la IgA en el FPIES. En un estudio de McDonald et al., los niños con FPIES a la leche de vaca tenían niveles comparables de IgA sérica específica a leche a los niños con FPIES a otros alimentos. Resultados similares se observaron en niños con FPIES al huevo y la soya. Estos estudios también reportaron casi ausencia de IgG4 sérica específica al alérgeno en el FPIES. Los anticuerpos IgG4 fijan el complemento de manera pobre y tienen un papel protector en la competencia con otras subclases de anticuerpos que activan el complemento. La falta relativa de IgG4 en pacientes con FPIES puede estar implicada en la patogénesis de este desorden. Sin embargo, estos hallazgos son en sangre periférica y no en el tracto GI. Las biopsias yeyunales revelan cifras elevadas de células plasmáticas que contienen IgM e IgA, pero no está claro cómo este aumento afecta a la secreción de anticuerpos en el tracto GI.

Las respuestas sistémicas de tipo anticuerpos IgE específicos a proteínas de alimentos por lo general están ausentes en el FPIES. Sin embargo, si las pruebas cutáneas son positivas para el alimento desencadenante, las series de casos sugieren que estos pacientes tienen una disminución de la probabilidad de desarrollar tolerancia a los alimentos implicados. La relación entre la IgE y los mecanismos diferentes a la IgE en el FPIES requiere más investigación. La inflamación gastrointestinal provocada por el FPIES podría mejorar la penetrabilidad de las proteínas de los alimentos y su presentación al sistema inmune con la subsiguiente generación de anticuerpos IgE específicos a alimentos. Por el contrario, los anticuerpos IgE locales de la mucosa intestinal podrían facilitar la captación de antígenos y la inflamación intestinal.

Vías neuroendocrinas

Una serie reciente de casos de niños con FPIES tratados de forma exitosa con ondansetrón por vía intravenosa durante el OFC supervisado planteó preguntas sobre el papel de la transmisión de señales de la serotonina en el FPIES. El ondansetrón es un antagonista del receptor de la serotonina 5-HT3 utilizado principalmente para el tratamiento de las náuseas y los vómitos, a menudo después de la quimioterapia, pero también en la gastroenteritis viral. Reduce la actividad del nervio vago tanto de forma periférica y central. La eficacia del ondansetrón sugiere el  papel potencial de un mecanismo patógeno neuroendocrinológico deteriorado de reacciones en el FPIES y merece más estudio.

Conclusiones

El FPIES representa un espectro más grave de las enfermedades alérgicas gastrointestinales alimentarias no mediadas por IgE, con potencial de hipotermia, metahemoglobinemia, acidemia, hipotensión y choque. Debido al retraso en la aparición de los síntomas y la ausencia de manifestaciones cutáneas alérgicas clásicas y manifestaciones respiratorias, el diagnóstico del FPIES con frecuencia se retrasa o es erróneo. Un índice bajo de sospecha de los granos de cereales, verduras y frutas que tienen un potencial bajo para inducir reacciones mediadas por IgE pero son disparadores comunes de FPIES también parece contribuir a un diagnóstico erróneo.

El tratamiento se basa en la evitación de alimentos y el tratamiento sintomático de la deshidratación. La fisiopatología del FPIES permanece oscura, y no hay biomarcadores para el diagnóstico. Aunque la mayoría de los pacientes con FPIES a la leche de vaca y de soya resuelven dentro de los primeros 3-5 años de vida, los que tienen FPIES a los alimentos sólidos o con IgE sistémica específica detectable a alimentos tienden a tener un curso más prolongado. Son necesarios estudios que documenten la prevalencia del FPIES, su historia natural y la fisiopatología para mejorar la atención al paciente y desarrollar enfoques para el diagnóstico y tratamiento confiables basados en evidencia.

Nowak y Konstatinou. Curr Pediatr Rep 2014; 2: 135-143

Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México

Dra. Med. Sandra Nora González Díaz    Jefe y Profesor

Dra. Marisela Hernández Robles              Profesor

Dr. José Julio Gutiérrez Mujica                 Residente 2º Año

Dra. Alejandra Macías Weinmann             Profesor