Viruela símica

 La clínica y el tratamiento según las recomendaciones de los CDC

En los seres humanos, los síntomas son similares pero más leves que los de la viruela. Comienza con fiebre, dolor de cabeza, dolores musculares y agotamiento.

Introducción

La viruela símica o del mono es una enfermedad rara causada por una infección de etiología viral. El virus de la viruela del mono pertenece al género Orthopoxvirus de la familia Poxviridae. El género Orthopoxvirus también incluye el virus de la variola (que causa la viruela), el virus vaccinia (utilizado en la vacuna contra la viruela) y el virus de la viruela bovina.

La viruela símica se descubrió por primera vez en 1958 cuando se produjeron dos brotes de una enfermedad similar a la viruela en colonias de monos mantenidos para la investigación, de ahí el nombre de "viruela del mono". El primer caso humano de viruela del mono se registró en 1970 en la República Democrática del Congo (RDC) durante un período de esfuerzos intensificados para eliminar la viruela. Desde entonces, se ha notificado viruela del mono en personas de varios otros países de África central y occidental: Camerún, República Centroafricana, Costa de Marfil, República Democrática del Congo, Gabón, Liberia, Nigeria, República del Congo y Sierra Leona. La mayoría de las infecciones se producen en la República Democrática del Congo.

Los casos de viruela símica en personas han ocurrido fuera de África relacionados con viajes internacionales o animales importados, incluidos casos en los Estados Unidos, así como en Israel, Singapur y el Reino Unido.

El reservorio natural de la viruela del mono sigue siendo desconocido. Sin embargo, los roedores africanos y los primates no humanos (como los monos) pueden albergar el virus e infectar a las personas.

​Signos y síntomas

En los seres humanos, los síntomas de la viruela símica son similares pero más leves que los síntomas de la viruela. La viruela del mono comienza con fiebre, dolor de cabeza, dolores musculares y agotamiento. La principal diferencia entre los síntomas de la viruela y la viruela del mono es que la viruela símica hace que los ganglios linfáticos se hinchen (linfadenopatía) mientras que la viruela no. El período de incubación (tiempo desde la infección hasta los síntomas) para la viruela del mono suele ser de 7 a 14 días, pero puede variar de 5 a 21 días.

> La enfermedad comienza con:

• Fiebre
• Jaqueca
• Dolores musculares
• Dolor de espalda
• Ganglios linfáticos inflamados
• Escalofríos
• Agotamiento

Dentro de 1 a 3 días (a veces más) después de la aparición de fiebre, el paciente desarrolla una erupción que a menudo comienza en la cara y luego se extiende a otras partes del cuerpo.

> Las lesiones progresan a través de las siguientes etapas antes de caerse:

• Maculas
• Pápulas
• Vesículas
• Pústulas
• Costras

La enfermedad generalmente dura de 2 a 4 semanas.

En África, se ha demostrado que la viruela del mono causa la muerte en hasta 1 de cada 10 personas que contraen la enfermedad.

​Información para médicos

Los primeros síntomas de la viruela del mono incluyen fiebre, malestar general, dolor de cabeza y, a veces, dolor de garganta y tos. Una característica distintiva de la viruela símica es la linfadenopatía (ganglios linfáticos inflamados). Esto generalmente ocurre con el inicio de la fiebre, de 1 a 2 días antes del inicio de la erupción, o rara vez con el inicio de la erupción. Los ganglios linfáticos pueden hincharse en el cuello (submandibular y cervical), las axilas (axilares) o la ingle (inguinal) y ocurrir en ambos lados del cuerpo o solo en uno.

​Reconocimiento clínico

Puede reconocer la posible infección por viruela del mono en función de la similitud de su curso clínico con el de la viruela discreta ordinaria.

Después de la infección, hay un período de incubación que dura en promedio de 7 a 14 días. El desarrollo de síntomas iniciales (por ejemplo, fiebre, malestar general, dolor de cabeza, debilidad, etc.) marca el comienzo del período prodrómico.

Una característica que distingue la infección con viruela del mono de la viruela es el desarrollo de ganglios linfáticos inflamados (linfadenopatía).

La hinchazón de los ganglios linfáticos puede ser generalizada (que involucra muchas ubicaciones diferentes en el cuerpo) o localizada en varias áreas (por ejemplo, cuello y axila).

Poco después del pródromo, aparece una erupción. Las lesiones generalmente comienzan a desarrollarse simultáneamente y evolucionan juntas en cualquier parte del cuerpo. La evolución de las lesiones progresa a través de cuatro etapas: macular, papular, vesicular, a pustulosa, antes de la costra y la resolución.

Este proceso ocurre durante un período de 2-3 semanas. La gravedad de la enfermedad puede depender de la salud inicial del individuo, la ruta de exposición y la cepa del virus infeccioso (grupos genéticos o clados de virus de África occidental frente a África central). La viruela del mono de África occidental se asocia con enfermedades más leves, menos muertes y transmisión limitada de persona a persona. Las infecciones humanas con el clado del virus de la viruela del mono de África Central suelen ser más graves en comparación con las que tienen el clado del virus de África occidental y tienen una mayor mortalidad. La propagación de persona a persona está bien documentada para el virus de la viruela del mono de África Central.

​Enfermedad de la viruela del mono

> Periodo de incubación

• La infección por el virus de la viruela del mono comienza con un período de incubación. Una persona no es contagiosa durante este período.
   
• El período de incubación promedia 7-14 días, pero puede variar de 5-21 días.
   
• Una persona no tiene síntomas y puede sentirse bien.

> Pródromo

• Las personas con viruela del mono desarrollarán un conjunto temprano de síntomas (pródromo). Una persona a veces puede ser contagiosa durante este período.
   
• Los primeros síntomas incluyen fiebre, malestar general, dolor de cabeza, a veces dolor de garganta y tos, y linfadenopatía (ganglios linfáticos inflamados).
   
• La linfadenopatía es una característica distintiva de la viruela del mono de la viruela.
   
• Esto generalmente ocurre con el inicio de la fiebre, 1-2 días antes del inicio de la erupción, o rara vez con el inicio de la erupción.
   
• Los ganglios linfáticos pueden hincharse en el cuello (submandibular y cervical), las axilas (axilares) o la ingle (inguinal) y ocurrir en ambos lados del cuerpo o solo en uno.

> Lesiones en la piel

Después del pródromo, se desarrollarán lesiones en la boca y en el cuerpo. Las lesiones progresan a través de varias etapas antes de caerse. Una persona es contagiosa desde el inicio del enantema a través de la etapa de costra.

Nota del editor: Un artículo en The Lancet Infectious Disease afirma que: "El desprendimiento prolongado de ADN viral del tracto respiratorio superior después de la resolución de la lesión cutánea desafió la guía actual de prevención y control de infecciones."

Las lesiones de la viruela del mono suelen formar costras y sanar por sí solas en dos a cuatro semanas. (Agencia de Seguridad Sanitaria del Reino Unido)
 

Etapas desde el enantema a través de la etapa de costra

Enantema                          Las primeras lesiones que se desarrollan están en la lengua y en la boca. Máculas 1−2 días               Después del enantema, aparece una erupción macular en la piel, comenzando en la cara y extendiéndose a los brazos y las piernas y luego a las manos y los pies, incluidas las palmas de las manos y las plantas de los pies. La erupción generalmente se propaga a todas las partes del cuerpo dentro de las 24 horas y se concentra más en la cara, los brazos y las piernas (distribución centrífuga). Pápulas 1−2 días               Al tercer día de erupción, las lesiones han progresado de macular (plana) a papular (elevada). Vesículas 1−2 días               En el cuarto al quinto día, las lesiones se han vuelto vesiculares (elevadas y llenas de líquido claro). Pústulas  5−7 días               En el sexto al séptimo día, las lesiones se han vuelto pustulosas (llenas de líquido opaco): agudamente elevadas, generalmente redondas y firmes al tacto (profundamente asentadas). Las lesiones desarrollarán una depresión en el centro (umbilicación). Las pústulas permanecerán durante aproximadamente 5 a 7 días antes de comenzar a formar costras. Costras 7−14 días       Al final de la segunda semana, las pústulas han formado costras y costras. Las costras permanecerán durante aproximadamente una semana antes de comenzar a caerse. Erupción resuelta Las cicatrices y / o áreas de piel más clara u oscura pueden permanecer después de que las costras se hayan caído. Una vez que todas las costras se han caído, una persona ya no es contagiosa.

 

Preparación y recolección de especímenes

La comunicación efectiva y las medidas de precaución entre los equipos de recolección de muestras y el personal de laboratorio son esenciales para maximizar la seguridad en la manipulación de especímenes de viruela del mono.

Esto es especialmente relevante en entornos hospitalarios, donde los laboratorios procesan rutinariamente muestras de pacientes con una variedad de afecciones infecciosas y/o no infecciosas.

Un sistema de etiquetado debe distinguir claramente todas las muestras, incluidas las de pacientes con viruela del mono que requieren un manejo especial.

Las exposiciones de laboratorio a los poxvirus ocurren principalmente a través de lesiones por pinchazos de aguja, contacto directo con la muestra o aerosoles que pueden generarse mediante procedimientos de laboratorio. Los objetos punzantes no deben incluirse con ninguna muestra y deben eliminarse en recipientes apropiados resistentes a las perforaciones para el autoclave de desechos infecciosos.

La recolección de especímenes puede comenzar después de que se hayan realizado las consultas apropiadas. Los procedimientos y materiales utilizados variarán dependiendo de la fase de la erupción.

​Colección de especímenes para el diagnóstico de la viruela del mono

Los posibles casos humanos de viruela del mono deben ser reportados a su epidemiólogo del hospital local y/o al personal de control de infecciones, quien se comunicará con el departamento de salud de su estado.

El personal que recolecta muestras debe usar equipo de protección personal (EPP) de acuerdo con las recomendaciones para precauciones estándar, de contacto y de gotas. Los especímenes deben recolectarse de la manera que se describe a continuación. Cuando sea posible, use materiales de plástico en lugar de vidrio para la recolección de muestras.

La PCR en tiempo real se puede utilizar en el material de la lesión para diagnosticar una posible infección con el virus de la viruela del mono.

La consulta con el departamento de salud estatal y los CDC debe realizarse antes de recolectar las muestras.

Se debe tomar una muestra de más de una lesión, preferiblemente de diferentes ubicaciones del cuerpo y/o de lesiones con diferentes apariencias. Consulte las pruebas de detección molecular de poxvirus y serología de poxvirus en el Directorio de pruebas de los CDC para obtener instrucciones de almacenamiento, embalaje y envío de muestras.

​Tratamiento

En este momento, no hay tratamientos específicos disponibles para la infección por viruela símica, pero los brotes se pueden controlar.

La vacuna contra la viruela, el cidofovir, el ST-246 y la inmunoglobulina vaccinia (VIG) se pueden usar para controlar un brote de viruela del mono. La guía de los CDC se desarrolló utilizando la mejor información disponible sobre los beneficios y riesgos de la vacunación contra la viruela y el uso de drogas para la prevención y el manejo de la viruela del mono y otras infecciones por orthopoxvirus.

> Vacuna contra la viruela del mono y la viruela

Una vacuna, JYNNEOSTM (también conocida como Imvamune o Imvanex), ha sido autorizada en los Estados Unidos para prevenir la viruela del mono y la viruela. Debido a que el virus de la viruela del mono está estrechamente relacionado con el virus que causa la viruela, la vacuna contra la viruela también puede proteger a las personas de contraer la viruela del mono. Datos anteriores de África sugieren que la vacuna contra la viruela es al menos 85% efectiva para prevenir la viruela del mono. La eficacia de JYNNEOSTM contra la viruela del mono se concluyó a partir de un estudio clínico sobre la inmunogenicidad de JYNNEOS y los datos de eficacia de estudios en animales. Los expertos también creen que la vacunación después de una exposición a la viruela del mono puede ayudar a prevenir la enfermedad o hacerla menos grave.

ACAM2000, que contiene un virus vaccinia vivo, está autorizada para la inmunización en personas que tienen al menos 18 años de edad y tienen un alto riesgo de infección por viruela. Se puede usar en personas expuestas a la viruela del mono si se usa bajo un protocolo de investigación de nuevos medicamentos de acceso ampliado.

La vacuna contra la viruela no está actualmente disponible para el público en general. En el caso de otro brote de viruela del mono en los Estados Unidos, los CDC establecerán pautas que expliquen quién debe vacunarse.

> Guía de la vacuna contra la viruela del mono y la viruela

Cuando se administran adecuadamente antes de la exposición a la viruela del mono, las vacunas son efectivas para proteger a las personas.

ACAM200 y JYNNEOSTM (también conocidas como Imvamune o Imvanex) son las dos vacunas actualmente autorizadas en los Estados Unidos para prevenir la viruela. JYNNEOS también tiene licencia específica para prevenir la viruela del mono.

ACAM2000 se administra como una preparación de virus vivo que se inocula en la piel pinchando la superficie de la piel. Después de una inoculación exitosa, se desarrollará una lesión en el sitio de la vacunación. El virus que crece en el sitio de esta lesión de inoculación puede propagarse a otras partes del cuerpo o incluso a otras personas. Las personas que reciben la vacuna con ACAM2000 deben tomar precauciones para prevenir la propagación del virus de la vacuna.

JYNNEOSTM se administra como un virus vivo que no se replica. Se administra como dos inyecciones subcutáneas con cuatro semanas de diferencia. No hay una "toma" visible y, como resultado, no hay riesgo de propagación a otras partes del cuerpo u otras personas. Personas que reciben JYNNEOS TM no se consideran vacunadas hasta que reciban ambas dosis de la vacuna.

Los CDC, en conjunto con el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP, por sus siglas en inglés), brindan recomendaciones sobre quién debe recibir la vacuna contra la viruela en un entorno que no sea de emergencia. En este momento, se recomienda la vacunación con ACAM2000 para los laboratorios que trabajan con ciertos orthopoxvirus y personal militar. El ACIP está evaluando actualmente JYNNEOSTM para la protección de las personas en riesgo de exposición profesional a los ortopoxvirus en un entorno previo al evento.

> Eficacia de la vacuna

Debido a que el virus de la viruela del mono está estrechamente relacionado con el virus que causa la viruela, la vacuna contra la viruela puede proteger a las personas de contraer la viruela símica. Datos anteriores de África sugieren que la vacuna contra la viruela es al menos 85% efectiva en la prevención de la viruela del mono. La eficacia de JYNNEOSTM contra la viruela símica se concluyó a partir de un estudio clínico sobre la inmunogenicidad de JYNNEOS y los datos de eficacia de estudios en animales.

Las vacunas contra la viruela y la viruela del mono son efectivas para proteger a las personas contra la viruela del mono cuando se administran antes de la exposición a la viruela del mono. Los expertos también creen que la vacunación después de una exposición a la viruela del mono puede ayudar a prevenir la enfermedad o hacerla menos grave.

> Recibir la vacuna después de la exposición al virus de la viruela del mono

La vacunación después de la exposición al virus de la viruela del mono todavía es posible. Sin embargo, cuanto antes una persona expuesta reciba la vacuna, mejor.

Los CDC recomiendan que la vacuna se administre dentro de los 4 días posteriores a la fecha de exposición para prevenir la aparición de la enfermedad. Si se administra entre 4 y 14 días después de la fecha de exposición, la vacunación puede reducir los síntomas de la enfermedad, pero puede no prevenir la enfermedad.

Las vacunas contra la viruela y la viruela del mono son efectivas para proteger a las personas contra la viruela del mono cuando se administran antes de la exposición a la viruela del mono. Los expertos también creen que la vacunación después de una exposición a la viruela del mono puede ayudar a prevenir la enfermedad o hacerla menos grave.

> Revacunación después de la exposición

Las personas expuestas al virus de la viruela del mono y que no han recibido la vacuna contra la viruela en los últimos 3 años, deben considerar vacunarse.

Cuanto antes la persona reciba la vacuna, más efectiva será para proteger contra el virus de la viruela del mono.

> Riesgos de la vacuna vs. enfermedad de la viruela del mono

Para la mayoría de las personas que han estado expuestas a la viruela del mono, los riesgos de la enfermedad de la viruela del mono son mayores que los riesgos de la vacuna contra la viruela o la viruela del mono.

La viruela del mono es una enfermedad grave. Causa fiebre, dolor de cabeza, dolores musculares, dolor de espalda, ganglios linfáticos inflamados, una sensación general de incomodidad, agotamiento y erupción cutánea severa. Los estudios de la viruela del mono en África Central, donde las personas viven en áreas remotas y están médicamente desatendidas, mostraron que la enfermedad mató al 1-10% de las personas infectadas.

En contraste, la mayoría de las personas que reciben la vacuna contra la viruela o la viruela del mono solo tienen reacciones menores, como fiebre leve, cansancio, glándulas inflamadas y enrojecimiento y picazón en el lugar donde se administra la vacuna. Sin embargo, estas vacunas también tienen riesgos más graves.

Sobre la base de la experiencia pasada, se estima que entre 1 y 2 personas de cada 1 millón de personas vacunadas morirán como resultado de complicaciones potencialmente mortales de la vacuna.

> Cidofovir y Brincidofovir (CMX001)

No se dispone de datos sobre la efectividad de Cidofovir y Brincidofovir en el tratamiento de los casos humanos de viruela del mono. Sin embargo, ambos han demostrado actividad contra los poxvirus en estudios in vitro y en animales.

Se desconoce si una persona con infección grave por viruela del mono se beneficiará o no del tratamiento con cualquiera de los antivirales, aunque su uso puede considerarse en tales casos. Brincidofovir puede tener un perfil de seguridad mejorado sobre Cidofovir. No se ha observado toxicidad renal grave u otros eventos adversos durante el tratamiento de las infecciones por citomegalovirus con Brincidofovir en comparación con el tratamiento con Cidofovir.

> Tecovirimat (ST-246)

No se dispone de datos sobre la efectividad de ST-246 en el tratamiento de los casos humanos de viruela del mono.

Los estudios que utilizan una variedad de especies animales han demostrado que ST-246 es eficaz en el tratamiento de la enfermedad inducida por orthopoxvirus. Los ensayos clínicos en humanos indicaron que el medicamento era seguro y tolerable con solo efectos secundarios menores.

> Inmunoglobulina Vaccinia (VIG)

No se dispone de datos sobre la efectividad de la VIG en el tratamiento de las complicaciones de la viruela del mono. El uso de VIG se administra bajo un IND y no tiene ningún beneficio comprobado en el tratamiento de las complicaciones de la viruela. Se desconoce si una persona con infección grave por viruela del mono se beneficiará del tratamiento con VIG, sin embargo, su uso puede considerarse en tales casos.

La VIG se puede considerar para uso profiláctico en una persona expuesta con inmunodeficiencia grave en la función de las células T para la cual la vacunación contra la viruela después de la exposición a la viruela del mono está contraindicada.

> Duración de los procedimientos de aislamiento

Las decisiones con respecto a la interrupción de las precauciones de aislamiento deben tomarse en consulta con el departamento de salud local o estatal.

Para las personas con viruela del mono, las precauciones de aislamiento, ya sea en centros de salud o en entornos domésticos, deben continuarse hasta que todas las lesiones se hayan resuelto y se haya formado una nueva capa de piel.

Tras la interrupción de las precauciones de aislamiento, las personas afectadas deben evitar el contacto cercano con personas inmunocomprometidas hasta que desaparezcan todas las costras.

Las personas inmunocomprometidas incluyen aquellas cuyos mecanismos inmunológicos son deficientes debido a:

• Trastornos inmunológicos (por ejemplo, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] o síndrome de inmunodeficiencia congénita).
   
• Enfermedades crónicas (por ejemplo, diabetes, cáncer, enfisema o insuficiencia cardíaca).
   
• Terapia inmunosupresora (por ejemplo, radiación, quimioterapia citotóxica, medicamentos contra el rechazo o esteroides).

> Monitoreo de personas que han estado expuestas

Los contactos de animales o personas confirmadas con viruela del mono deben ser monitoreados para detectar síntomas durante 21 días después de su última exposición.

Los síntomas de preocupación incluyen:

• Fiebre ≥ 100.4°F (38°C)
• Escalofríos
• Linfadenopatía nueva (periauricular, axilar, cervical o inguinal)
• Nueva erupción cutánea

La fiebre y la erupción cutánea ocurren en casi todas las personas infectadas con el virus de la viruela del mono.

Los contactos deben ser instruidos para controlar su temperatura dos veces al día.

Si se desarrollan síntomas, los contactos deben autoaislarse inmediatamente y comunicarse con el departamento de salud para obtener más orientación.

• Si se desarrolla fiebre o sarpullido, los contactos deben autoaislarse y comunicarse con su departamento de salud local o estatal de inmediato.
   
• Si solo se desarrollan escalofríos o linfadenopatía, el contacto debe permanecer en su residencia y autoaislarse durante 24 horas.
   
• Durante este tiempo, el individuo debe controlar su temperatura para detectar fiebre; si se desarrolla fiebre o erupción cutánea, se debe contactar al departamento de salud de inmediato.
   
• Si no se desarrolla fiebre o erupción cutánea y persisten escalofríos o linfadenopatía, el contacto debe ser evaluado por un médico para determinar su posible causa. Los médicos pueden consultar con los departamentos de salud de sus estados si se sospecha de viruela del mono.
   
• A los contactos que permanecen asintomáticos se les puede permitir continuar con las actividades diarias de rutina (por ejemplo, ir al trabajo, a la escuela). Los contactos no deben donar sangre, células, tejidos, leche materna, semen u órganos mientras estén bajo vigilancia de los síntomas.

> Monitoreo de profesionales de la salud expuestos

Cualquier trabajador de la salud que haya atendido a un paciente con viruela del mono debe estar alerta al desarrollo de síntomas que podrían sugerir una infección por viruela del mono, especialmente dentro del período de 21 días después de la última fecha de atención, y debe notificar al control de infecciones, la salud ocupacional y el departamento de salud para ser guiado sobre una evaluación médica.

Los trabajadores de la salud que tienen exposiciones sin protección (es decir, no usan EPP) a pacientes con viruela del mono no necesitan ser excluidos del trabajo, pero deben someterse a una vigilancia activa de los síntomas, que incluye la medición de la temperatura al menos dos veces al día durante 21 días después de la exposición. Antes de presentarse al trabajo todos los días, el trabajador de la salud debe ser entrevistado con respecto a la evidencia de fiebre o sarpullido.

Los trabajadores de la salud que han cuidado o han estado en contacto directo o indirecto con pacientes con viruela del mono mientras se adhieren a las precauciones recomendadas de control de infecciones pueden someterse a un autocontrol o monitoreo activo según lo determine el departamento de salud.

La transmisión de la viruela del mono requiere una interacción cercana prolongada con un individuo sintomático. Las interacciones breves y las realizadas con EPP apropiado de acuerdo con las precauciones estándar no son de alto riesgo y generalmente no justifican la EPP.

Fuente: https://www.intramed.net/