El asma afecta de manera aproximada a 8 % de la población estadounidense, mientras que 7 % de la población está afectada por la depresión. Ambas son condiciones crónicas de salud que tienen una carga económica y médica alta. Se estima que el asma le cuesta a los Estados Unidos $80 mil millones anuales en gastos médicos, ausentismo y mortalidad. Del mismo modo, se estima que la depresión le cuesta a los Estados Unidos 201 mil millones de dólares anuales. Un factor de riesgo para la morbilidad relacionada con el asma es la depresión. Se estima que entre 10 % y 25 % de las personas con asma experimentan hoy en día síntomas de depresión, y casi la mitad de las personas con asma tienen un trastorno depresivo mayor (TDM) a lo largo de su vida. Además, la depresión en pacientes con asma se asocia con una menor calidad de vida relacionada con la salud, un mal control del asma, una mala adherencia al tratamiento, mayores costos de atención médica e incluso una mayor mortalidad.
El tratamiento temprano del asma con antidepresivos incluyó la clase de antidepresivos tricíclicos (ATC). En su examen de 60 pacientes con asma tratados con el ATC amitriptilina, Sugihara et al encontraron que 62 % mostró una respuesta de “buena” a “excelente” en términos de resultados relacionados con el asma. En un estudio doble ciego, cruzado y controlado con placebo con 69 niños con asma, el tratamiento con la tianeptina ATC condujo a una mejora de 25 % en el porcentaje de volumen espiratorio forzado previsto en 1 segundo (FEV1 %). Además, un ensayo abierto de 12 semanas de bupropión en 18 pacientes con depresión y asma reveló una mejoría significativa en los síntomas de depresión (p = 0.02) y ansiedad (p = 0.04).
Según la información disponible, 3 estudios controlados con placebo investigaron los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en personas con asma y depresión. Los estudios utilizaron citalopram o su enantiómero S escitalopram. En un ensayo de citalopram en 90 pacientes ambulatorios con TDM y asma, los tratados con el antidepresivo citalopram no mostraron una mejoría significativa en los síntomas depresivos en comparación con el placebo; sin embargo, el uso de citalopram se asoció con un número menor de manera significativa de exacerbaciones del asma que requirieron corticoesteroides orales de rescate. Un ensayo controlado con placebo de escitalopram en 26 pacientes con asma y depresión observó tamaños medios de efecto a favor del escitalopram en la depresión, pero, tal vez debido al tamaño muy pequeño de la muestra, los hallazgos no fueron significativos de manera estadística. De manera similar, un ensayo controlado con placebo de escitalopram en 139 pacientes ambulatorios con TDM y asma encontró que los pacientes más graves con depresión y asma mostraron un mejor control del asma durante el tratamiento con escitalopram, como lo indican los niveles más bajos de manera significativa de uso de corticoesteroides orales y puntuaciones más bajas en el cuestionario de control del asma (ACQ).
Propósito del estudio
Los datos disponibles sobre el efecto de los ISRS en personas con depresión y asma son limitados y, cuando están disponibles, el tamaño de la muestra es modesto de manera relativa. Para superar estas limitaciones de los datos, el aumento del tamaño de la muestra que se encuentra en los estudios agrupados, en los que se combinan datos de múltiples estudios con diseños similares, puede ayudar a aumentar el poder estadístico, mejorar la precisión de los efectos de la intervención, obtener información que es difícil de dilucidar a partir de estudios individuales y participar en la investigación exploratoria de nuevas hipótesis. Para abordar esta escasez en la literatura actual, se agrupo los datos de los 3 estudios antes mencionados para evaluar la eficacia de 2 ISRS, citalopram o su enantiómero S escitalopram, para el tratamiento de pacientes diagnosticados con asma y TDM. Se planteó la hipótesis de que los participantes con asma grave experimentarían un mejor control del asma, puntuaciones más bajas de gravedad de los síntomas depresivos y una menor probabilidad de uso de corticoesteroides orales con un ISRS en comparación con placebo.
Métodos
Diseño del estudio
Los datos de 3 ensayos de grupos paralelos, aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo y de 12 semanas publicados de manera previa se agruparon para comprender el conjunto de datos analíticos del presente estudio. Estos incluyeron los siguientes: (1) un ensayo de citalopram en 90 pacientes ambulatorios con TDM, una puntuación inicial de la escala de calificación de Hamilton para la depresión (HAM-D17) de 17 o más, y un diagnóstico de asma; (2) un ensayo de prueba de concepto de escitalopram en 26 pacientes ambulatorios con TDM, una puntuación HAM-D17 basal de 20 o superior y un diagnóstico de asma con síntomas que requirieron al menos 1 uso de corticoesteroides orales en los 12 meses anteriores; y (3) un ensayo de escitalopram en 139 pacientes ambulatorios con un diagnóstico de TDM, una puntuación HAM-D17 basal de 15 o más, un diagnóstico de asma y al menos 1 visita médica relacionada con el asma en los 6 meses anteriores, y una puntuación ACQ de 7 ítems de al menos 1. En los 3 estudios, los criterios de inclusión fueron hombres y mujeres que hablaban inglés o español de al menos 18 años que tuvieran un diagnóstico de asma y depresión. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: (1) TDM con características psicóticas; (2) alto riesgo de suicidio, definido como al menos 2 intentos de suicidio pasados o ideación suicida actual con un plan e intención; (3) antecedentes de depresión resistente al tratamiento de por vida, definida como no haber respondido de manera adecuada a 2 ensayos de antidepresivos; y (4) abuso o dependencia actual de sustancias. También se excluyeron las poblaciones vulnerables, incluidas las personas con deterioro cognitivo grave, las mujeres embarazadas o lactantes y las personas encarceladas. Los 3 estudios se aprobaron por la junta de revisión institucional de la Universidad de Texas Southwestern y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes. Ningún individuo participó en más de 1 de los 3 estudios.
En la evaluación inicial de cada ensayo, un psiquiatra confirmó un diagnóstico actual de TDM y descartó una enfermedad psiquiátrica excluyente. Los participantes también informaron cuántas veces usaron un corticoesteroide oral en los 12 meses anteriores. La aleatorización a citalopram/escitalopram o placebo se realizó mediante una proporción de asignación de 1:1. Las dosis se inicializaron en 20 mg/día de citalopram o 10 mg/día de escitalopram y, en los 3 ensayos, las dosis se aumentaron en los no respondedores a citalopram o escitalopram, definidos como aquellos que tuvieron una disminución inferior a 30 % en la puntuación HAM-D17 en la semana 4 y los participantes que no experimentaron efectos adversos. En cada cita de seguimiento, un investigador ciego a la asignación del tratamiento administró las evaluaciones HAM-D17 y ACQ y registró la presencia de uso de corticoesteroides orales. Se compensó a todos los participantes por su participación en sus estudios respectivos.
Medidas de resultados
Como medida de control del asma, a los participantes se les administró el cuestionario de control del asma (ACQ). El ACQ es un instrumento de 7 ítems compuesto por constructos multidimensionales que evalúan los síntomas del asma. Seis de los 7 ítems se completaron por el paciente, mientras que 1 ítem (es decir, FEV1 %) se completó por un médico. Las puntuaciones oscilan entre 0 (controlado en su totalidad) y 6 (descontrolado de manera grave). Una puntuación inferior a 0.75 se asocia con un control adecuada del asma, mientras que una puntuación de 1.5 o superior se asocia con un control inadecuado del asma. Se encontró que el ACQ tiene validez convergente con el cuestionario de calidad de vida del asma.
Los síntomas depresivos se midieron con el HAM-D17. El HAM-D17 es una medida validada y utilizada de manera amplia de la sintomatología depresiva evaluada por los observadores. Los ítems se califican en una escala Likert de 3 o 5 puntos con puntuaciones totales que van de 0 a 52. Una puntuación HAM-D17 inferior a 7 se asocia con la ausencia de depresión, una puntuación de 8 a 16 se asocia con una depresión leve, una puntuación de 17 a 23 se asocia con una depresión moderada y una puntuación superior a 24 se asocia con una depresión grave.
Análisis estadístico
Antes de realizar análisis estadísticos, la raza se codificó de manera dicotómica de modo que 0 es igual a afroamericano y 1 es igual a no afroamericano. De manera similar, el estado civil se codificó como 0 para no estar casado o vivir con una pareja y 1 o estar casado o vivir con una pareja, y el uso de corticoesteroides en los 12 meses anteriores se codificó como 0 cuando hubo 2 o menos episodios en los 12 meses anteriores y 1 cuando hubo 3 o más episodios en los 12 meses anteriores. El uso de corticoesteroides durante el estudio se codificó como 0 para no y 1 para sí. Se analizaron modelos de efectos fijos lineales generalizados y de regresión logística binaria para determinar el efecto del tratamiento (citalopram o escitalopram) en 3 resultados de interés: la puntuación total del ACQ, la puntuación total del HAM-D17 y el uso de corticoesteroides (sí o no). Para los resultados de ACQ y HAM-D17, se especificaron modelos para incluir los efectos principales del grupo de tratamiento (citalopram o escitalopram), la visita, el estudio (Brown et al, 2005, 2012 y 2018), la edad, el sexo, la raza (afroamericano, no afroamericano) y el estado civil (casado o que vive con una pareja, no casado o que vive con una pareja). Las puntuaciones basales de ACQ y HAM-D17 también se incluyeron como covariable en sus respectivos modelos. Se adoptó un estimador robusto de la matriz de covarianza para cada análisis debido a la no normalidad entre los datos. Para el resultado dicotómico de corticoesteroides, se especificó que el modelo incluía los efectos principales del grupo de tratamiento (citalopram o escitalopram), el número de visitas completadas de estudio, el estudio (Brown et al, 2005, 2012 y 2018), la edad, el sexo, la raza y el estado civil; los modelos se estimaron mediante una distribución binomial y un enlace logit. Por último, todos los análisis se repitieron en un grupo con exacerbación alta del asma, compuesto por aquellos participantes que reportaron 3 o más episodios de corticoesteroides—lo cual es un marcador de exacerbaciones significativas del asma—en los 12 meses anteriores al inicio del estudio (n = 96). Para determinar si los efectos principales y de interacción podían explicar una proporción significativa de la varianza en los resultados de ACQ o HAM-D17 de manera estadística, se interpretaron los valores P asociados con las estadísticas F resultantes, dados los grados de libertad. En caso de una estadística F significativa, se evaluaron y presentaron las estimaciones de los parámetros como coeficientes de regresión no estandarizados (peso B). Se interpretaron las estadísticas chi-cuadrada para determinar la significancia estadística de los efectos principales estimados para el resultado de uso de corticoesteroides (sí o no). También se presentan los resultados de pruebas generales de coeficientes para los análisis de regresión logística binaria, que comparan los modelos probados con un modelo de solo intercepción. Todos los análisis se realizaron y se utilizó el Paquete Estadístico para las Ciencias Sociales versión 28 (IBM Corporation, Armonk, Nueva York). Los resultados se consideraron significativos de manera estadística con una P menor o igual a .05.
Resultados
Los participantes de la muestra agrupada (n = 255) tenían una edad media de 43.24 (11.30) años y se distribuyeron casi por igual por sexo (51 % hombres). De manera aproximada, la mitad de los participantes se identificaron como afroamericanos (49.4 %) y 33.7 % informaron estar casados o vivir con su pareja. Al inicio del estudio, la puntuación media de ACQ fue de 2.41 (1.11) y la puntuación media de HAM-D17 fue de 25.16 (4.97). El grupo de tratamiento (citalopram o escitalopram) se compuso por 128 participantes, mientras que 127 participantes pertenecían al grupo placebo. De la muestra agrupada, 96 participantes informaron tener 3 o más episodios de prednisona en los 12 meses anteriores y comprendieron un subgrupo de exacerbación alta (ntratamiento = 50, nplacebo = 46). Los de este subgrupo tenían una edad similar (M = 43.32; 10.20) y se distribuyeron por sexo de manera homogénea (51 % mujeres). Hubo un porcentaje mayor tenue de participantes no afroamericanos (51.0 %) y de aquellos que informaron no estar casados (67.7 %) en el subgrupo de exacerbación alta en relación con la muestra agrupada. Las puntuaciones medias de ACQ y HAM-D17 al inicio del estudio fueron casi idénticas a las encontradas en la muestra agrupada (ACQ: M = 2.61 1.05; HAM- D17: M = 26.01 4.98). Las características demográficas y clínicas se presentan en la Tabla 1.
Muestra agrupada
En primer lugar, se llevaron a cabo tres análisis en la muestra agrupada. Los resultados (estimaciones de parámetros) del primer análisis, un modelo de efectos fijos en el que se especificó el ACQ como resultado, se pueden encontrar en la Tabla 2. Surgieron efectos principales significativos de manera estadística para la puntuación ACQ basal (F[1, 1267.70] = 400.60, P < .001), la visita (F[9, 205.67] = 5.75, P < .001), el estudio (F[2, 1220.53] = 31.30, P < .001), el sexo (F[1, 1268.57] = 5.58, P = .018) y la raza (F[1, 1268.08] = 7.95, P = .005). Como era de esperar, las puntuaciones iniciales más altas de ACQ se asociaron con puntuaciones más altas de ACQ en general (B = 0.452); sin embargo, las puntuaciones del ACQ tendieron a disminuir cerca de 0.30 puntos en cada visita al estudio (promedio B = -0.291). En promedio, las puntuaciones de ACQ en los hombres fueron alrededor de 0.13 puntos más altas en comparación con las mujeres (B = 0.129), mientras que las puntuaciones de ACQ en los no afroamericanos fueron casi 0.15 puntos más bajas en comparación con los afroamericanos (B = -0.147). Además, los participantes agrupados de Brown et al (2005 [citalopram], 2018 [escitalopram]) tendían a tener puntuaciones ACQ más bajas en comparación con los agrupados de Brown et al (2012 [escitalopram]) (B = -0.513 y -0.585 para 2005 y 2018, de manera respectiva). El efecto principal del grupo de tratamiento no resultó significativo (P = .793). En la Fig. 1A se presentan las líneas de tendencia que representan la relación entre la visita y la puntuación del ACQ por grupo de tratamiento en la muestra agrupada.
En el segundo análisis de efectos fijos se especificó HAM-D17 como resultado (Tabla 3). Se encontró que el grupo de tratamiento era un predictor significativo (F[1, 1264.72] = 15.44, P < .001) de modo que las puntuaciones de HAM-D17 en el grupo de tratamiento fueron más bajas de manera aproximada 1.4 puntos que las del grupo de placebo, en promedio (B = -1.428). La puntuación basal HAM-D17 también fue significativa (F[1261.19] = 143.34, P < .001), lo que sugiere que las puntuaciones basales más altas de HAM-D17 se asociaron con puntuaciones más altas de HAM-D17 en general (B = 0.446); sin embargo, el efecto significativo de la visita (F[9, 201.89] = 40.98, P < .001) sugirió que las puntuaciones de HAM-D17 disminuyeron en casi 7.5 puntos, en promedio, en cada visita al estudio (promedio B = -7.493). También fueron significativos los principales efectos de la raza (F[1, 1263.68] = 5.41, P = .020), en los que se encontró que los no afroamericanos tenían síntomas depresivos más altos, en promedio (B = 0.926) y el estudio (F[2, 1244.80] = 25.07, P < .001), en el que se encontró que los participantes agrupados de Brown et al (2005 [citalopram], 2018 [escitalopram]) tenían puntuaciones ACQ más bajas, en promedio, que los agrupados de Brown et al (2012 [escitalopram]) (B = -3.839 y -3.916 para 2005 y 2018, de manera respectiva). En la Fig. 2A se presentan las líneas de tendencia que representan la relación entre la visita y la puntuación HAM-D17 por grupo de tratamiento en la muestra agrupada.
Para evaluar el resultado del uso de corticoesteroides (sí o no), se realizó una regresión logística binaria. Los resultados ómnibus (globales) fueron significativos (χ2(8) = 147.27, P < .001) y se presentan en la Tabla 4. En particular, el efecto principal del grupo de tratamiento fue significativo (χ2 [1] = 20.53, P < 0.001), y los del grupo de tratamiento tuvieron una menor probabilidad de uso de corticoesteroides de casi 41 % en comparación con los participantes del placebo (razón de momio [OR] = 0.591). Otros efectos significativos fueron los siguientes: (1) edad (χ2 [1] = 4.02, P = 0.045), en la que la probabilidad de uso de corticoesteroides aumentó en cerca de 1 % con cada aumento de 1 año en la edad (OR = 1.011); (2) sexo (χ2 [1] = 7.40, P = 0.007), en el que se encontró que los hombres tenían casi un 40 % más de probabilidad de uso de corticoesteroides que las mujeres, en promedio (OR = 1.404); y (3) raza (χ2 [1] = 8.67, P = .003), en la que los afroamericanos tenían un 46 % más de probabilidad de consumir corticoesteroides en relación con los no afroamericanos (OR = 1.461). También surgió un efecto significativo del estudio (χ2 [2] = 143.65, P < .001) en el que los participantes agrupados de Brown et al (2018 [escitalopram]) tendían a tener una menor probabilidad de uso de corticoesteroides en cerca de un 73 % (OR = 0.267) en comparación con los participantes agrupados de Brown et al (2012 [escitalopram]), en promedio.
Subgrupo de exacerbación alta
En los análisis de subgrupos de exacerbación alta, los análisis anteriores se repitieron y se utilizó sólo a los participantes que informaron 3 o más episodios de prednisona en los 12 meses anteriores al inicio del estudio. Los resultados (estimaciones de parámetros) del primer análisis de efectos fijos en el que se especificó el ACQ como resultado (Tabla 2), revelaron efectos principales significativos de manera estadística para el grupo de tratamiento (F[1, 466.59] = 8.43, P = .004), la puntuación basal del ACQ (F[1, 459.69] = 89.02, P < .001), la visita (F[9, 64.49] = 2.08, P = .044), el estudio (F[2, 456.50] = 21.90, P < .001), edad (F[1, 447.37] = 5.86, P = .016) y raza (F[1, 469.51] = 6.85, P = .009). Al igual que con la muestra agrupada, las puntuaciones iniciales más altas del ACQ se asociaron con puntuaciones más altas del ACQ en general (B = 0.398); sin embargo, las puntuaciones del ACQ tendieron a disminuir de manera aproximada 0.23 puntos en cada visita al estudio (promedio B = -0.234). En general, las puntuaciones de ACQ en el grupo de tratamiento fueron cerca de 0.25 puntos más bajas que las del grupo de placebo, en promedio (B = 0.253). Congruente con los resultados encontrados en la muestra agrupada, las puntuaciones del ACQ para los no afroamericanos tendieron a ser más bajas que las de los afroamericanos (B = -0.244); de otra manera; sin embargo, el aumento de la edad se asoció con una disminución de las puntuaciones de ACQ en el subgrupo de exacerbación alta (B = -0.010). Además, los participantes con exacerbación alta agrupados de Brown et al (2005 [citalopram], 2018 [escitalopram]) tendían a tener puntuaciones ACQ más bajas, en promedio, en comparación con los participantes con exacerbación alta agrupados de Brown et al (2012 [escitalopram]) (B = -0.451 y -0.776, de modo respectivo). En la Fig. 1B se presentan las líneas de tendencia que muestran la relación entre la visita y la puntuación del ACQ, por grupo de tratamiento, en el subgrupo de exacerbación alta.
Los resultados del análisis de efectos fijos con HAM-D17 especificado como resultado (Tabla 3), revelaron efectos principales significativos para el grupo de tratamiento (F[1, 393.13] = 30.35, P < .001), la puntuación basal de HAM-D17 (F[1, 400.46] = 59.21, P < .001), la visita (F[9, 79.78] = 16.02, P < .001), el estudio (F[2, 425.86] = 12.71, P < .001) y la raza (F[1, 418.55] = 9.28, P = .002). En promedio, las puntuaciones de HAM-D17 en el grupo de tratamiento con exacerbación alta fueron cerca de 3.3 puntos más bajas que en el grupo de placebo con exacerbación alta (B = -3.316). Al igual que con la muestra agrupada, las puntuaciones basales más altas de HAM-D17 se asociaron con puntuaciones más altas de HAM-D17 en general (B = 0.505); sin embargo, las puntuaciones de HAM-D17 tendieron a disminuir alrededor de 6.7 puntos en cada visita al estudio (promedio B = -6.667). De manera similar, los no afroamericanos informaron una mayor gravedad de los síntomas depresivos en comparación con los afroamericanos (B = 1.976). Los participantes con exacerbaciones altas agrupados de Brown et al (2005 [citalopram], 2018 [escitalopram]) tendían a tener una gravedad de los síntomas depresivos más baja, en promedio, que los de Brown et al (2012 [escitalopram]) (B = -2.818 y -4.271, de modo respectivo). En la Fig. 2B se presentan las líneas de tendencia que representan la relación entre la visita y la puntuación HAM-D17 por grupo de tratamiento en el subgrupo de exacerbación alta.
Por último, los resultados ómnibus (generales) de la regresión logística binaria con el uso de corticoides (sí o no) especificado como resultado (Tabla 4) también fueron significativos (χ2 [8] = 109.79, P < .001), con efectos principales significativos para el grupo de tratamiento (χ2 [1] = 8.61, P = .003), la edad (χ2 [1] = 20.62, P < .001) y el estudio (χ2 [2] = 87.19, P < .001). De acuerdo con los resultados encontrados en la muestra agrupada, los participantes del grupo de tratamiento con exacerbaciones altas tenían una probabilidad cerca de 41 % menor de uso de corticoesteroides en relación con los participantes con placebo con exacerbaciones altas, en promedio (OR = 0.586). También se encontró que la edad se relacionaba de manera positiva con el uso de corticoesteroides, con un aumento de 1 año en la edad asociado con una probabilidad casi un 4 % mayor de uso de corticoesteroides (OR = 1.039). Por último, los participantes con exacerbaciones altas agrupados de Brown et al (2005 [citalopram]) tendían a tener una mayor probabilidad de uso de corticoesteroides (OR = 2.878) en comparación con los agrupados de Brown et al (2012 [escitalopram]), mientras que los agrupados de Brown et al (2018 [escitalopram]) tendían a tener una menor probabilidad de uso de corticoesteroides (OR = 0.544).
Discusión
En general, los participantes tratados con citalopram o escitalopram tuvieron puntuaciones más bajas de la HAM-D17, en promedio. Aunque esto puede parecer esperado, trabajos anteriores sugieren que no todos los pacientes con depresión y una enfermedad crónica experimentan una disminución de los síntomas depresivos después del tratamiento con un ISRS. Por ejemplo, Hedayati et al encontraron que la sertralina no redujo de modo significativo los síntomas depresivos en pacientes con enfermedad renal crónica sin diálisis. De manera similar, en un ensayo clínico aleatorizado doble ciego controlado con placebo, Angermann et al encontraron que el escitalopram no redujo de modo significativo la mortalidad por todas las causas o los síntomas de depresión en pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica crónica. Sin embargo, en este análisis combinado, tanto los síntomas depresivos como el control del asma parecieron mejorar después del tratamiento con citalopram o escitalopram.
Además, después del tratamiento con un ISRS, los participantes en el subgrupo de exacerbación alta del asma mostraron una mayor diferencia entre la medicación y el placebo en las puntuaciones de HAM-D17 que los de la muestra general (3.32 puntos frente a 1.43 puntos), en promedio. A modo de comparación, un metaanálisis de 131 estudios aleatorizados controlados con placebo realizado por Jakobsen et al encontró que, en promedio, los ISRS exhiben una diferencia de 1.94 puntos en las puntuaciones HAM-D17 en comparación con el placebo. Por lo tanto, la diferencia entre el antidepresivo y el placebo en la gravedad de los síntomas depresivos en el presente informe es comparable a la observada en poblaciones de personas con depresión.
No se observaron diferencias significativas de manera estadística en las puntuaciones de ACQ (en general) entre los grupos de tratamiento de la muestra agrupada. Sin embargo, en el subgrupo de exacerbación alta del asma, los participantes tratados con un placebo tuvieron puntuaciones más bajas de ACQ, en promedio, que los tratados con un ISRS. En la puntuación ACQ influyen tanto medidas subjetivas (por ejemplo, dificultad para respirar) como objetivas (es decir, FEV1), y en la primera puede que influyan síntomas depresivos. Existe evidencia de que las personas con asma en un estado emocional negativo son menos precisas en la percepción de los síntomas y pueden estar más inclinadas a evaluar los síntomas del asma de manera negativa. Rietveld et al encontraron que las emociones negativas afectaban los síntomas subjetivos (por ejemplo, dificultad para respirar) en lugar de los síntomas objetivos (por ejemplo, obstrucción de las vías respiratorias) del asma. Las emociones negativas también podrían interpretarse como síntomas de asma, como irritabilidad y ansiedad, y las sensaciones generales podrían atribuirse de modo incorrecto al asma. Además, un estudio realizado por Steele et al, que contrastó las puntuaciones de las pruebas de control del asma autoinformadas con la función pulmonar en participantes sin depresión clínica, encontró que 45.6 % de los participantes caían en la categoría de percepción aumentada. Por lo tanto, en la percepción de un paciente sobre la gravedad de sus síntomas de asma puede influir su depresión.
En la muestra agrupada, los participantes tratados con citalopram o escitalopram tenían cerca de un 41 % menos de probabilidades de usar corticoesteroides orales que los del grupo de placebo. Esta reducción observada en el uso de corticoesteroides orales puede explicarse por los efectos de los ISRS sobre la resistencia a los glucocorticoides. Existe evidencia de que los ISRS, que mejoran la actividad de los receptores de glucocorticoides, pueden, a su vez, mitigar la resistencia a los glucocorticoides. Trabajos anteriores sugieren que hasta 25 % de los pacientes con asma pueden tener asma resistente a los glucocorticoides, que se define como una falta de mejoría en el FEV1 después de un curso adecuado de terapia oral con glucocorticoides, a pesar de exhibir una clara reversibilidad a los agonistas β2. Por lo tanto, después del tratamiento con un ISRS, los pacientes con asma resistente a los glucocorticoides pueden usar corticoesteroides orales con menos frecuencia, pero aun así lograr niveles terapéuticos similares a los de aquellos sin asma resistente a los glucocorticoides. De manera similar, los participantes en el subgrupo de exacerbación alta del asma tratados con citalopram o escitalopram tenían cerca de un 41 % menos de probabilidades que los del grupo de placebo de usar corticoesteroides orales, lo que sugiere que una población con exacerbaciones más frecuentes de asma también puede experimentar un efecto terapéutico.
Se plantea la hipótesis de que el asma, que causa inflamación crónica de las vías respiratorias, puede conducir a un aumento de la producción de mecanismos inflamatorios que perjudican la regulación conductual y emocional en el cerebro. Se descubrió que los ISRS, que tienen propiedades antiinflamatorias, afectan a los niveles de mediadores inflamatorios y a las vías también implicadas en la patogénesis del asma. Por ejemplo, Roumestan et al encontraron que, en modelos múridos de asma alérgica, la fluoxetina ISRS redujo la inflamación pulmonar y la infiltración de tipos de células inflamatorias, incluidos macrófagos, linfocitos, neutrófilos y eosinófilos. La fluoxetina también inhibió de forma dosis-dependiente la liberación del factor de necrosis tumoral-alfa de los monocitos tratados con lipopolisacáridos in vitro.
Aunque hay estudios limitados que exploran el uso de ISRS para tratar el asma, hay varios que describen la eficacia de los ISRS en el tratamiento de otras enfermedades inflamatorias. En pacientes con esclerosis múltiple recidivante y sin depresión, la fluoxetina (20 mg/día) redujo la aparición de nuevas lesiones realzadas. La mejoría de la discapacidad y dolor asociado a artritis reumatoide se detectaron con el ISRS paroxetina (20-40 mg/día). Se descubrió que el ISRS fluvoxamina reduce el deterioro clínico y la mortalidad asociados con las infecciones por la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en humanos, lo que puede causar hiperproducción de citocinas proinflamatorias. Sin embargo, los mecanismos exactos de los ISRS en estas condiciones son desconocidos.
Las fortalezas de este análisis conjunto incluyen el diseño aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, la falta de diferencias entre las características demográficas y clínicas iniciales entre los grupos de tratamiento y un tamaño más grande de muestra. Sin embargo, una debilidad de este estudio es el riesgo de sesgo sistémico, ya que los 3 estudios se realizaron por el mismo grupo de investigación. Del mismo modo, todos los participantes se reclutaron en el área de Dallas-Fort Worth, lo que puede no reflejar a la población general o a los de otras regiones geográficas. Además, los métodos difirieron de manera sutil entre los 3 estudios, ya que las visitas de estudio ocurrieron en diferentes intervalos en cada estudio. En el estudio de 2005, los participantes se reevaluaron en las semanas 1, 2, 4, 8 y 12 después de la visita inicial; en el estudio de 2018, los participantes se reevaluaron en las semanas 2, 4, 6, 8, 10 y 12 después de la visita inicial; y en el estudio de 2012, los participantes se programaron de manera semanal durante las semanas 1 a 4, y luego de manera quincenal durante las semanas 6, 8, 10 y 12 después de la visita inicial. Los criterios de inclusión/exclusión también difirieron de manera sutil entre los 3 estudios, incluidos los requisitos de puntuación iniciales del ACQ y HAM-D17. La heterogeneidad en los hallazgos de los 3 estudios también puede explicarse por la disponibilidad de diferentes tratamientos para el asma y el hecho de que cada estudio ocurrió en un momento diferente.
Conclusión
En este análisis combinado, el citalopram/escitalopram mostró eficacia en la mejora del control del asma en pacientes con mayores exacerbaciones del asma y TDM. El trabajo futuro debe incluir un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y de grupos paralelos con participantes diagnosticados con asma pero no con un trastorno comórbido del estado de ánimo para determinar si la eficacia de los ISRS para aumentar el control del asma está mediada por la mejora de los síntomas de depresión. En cada visita se deben registrar valores discretos para las puntuaciones ACQ, las puntuaciones HAM-D17 y el uso de corticoesteroides orales en cada visita para maximizar el poder estadístico. La percepción aumentada de la gravedad del asma también debe estudiarse en una muestra de pacientes con asma y depresión para determinar si la depresión media la percepción aumentada de los síntomas del asma. Por último, la relación entre el sexo, la raza y el asma debe explorarse más a fondo para tratar a diversas poblaciones de pacientes de forma más eficaz.
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario ¨Dr. José Eleuterio González¨ UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. Maricela Hernández Robles Profesor
Dra. Hefzi Aranza Jiménez Luna Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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