Un estudio histórico ha demostrado que el asma grave se puede controlar mediante terapias biológicas, sin la adición habitual de esteroides inhalados en dosis altas, que pueden tener efectos secundarios importantes.
Los hallazgos del estudio multinacional SHAMAL, publicado en The Lancet, demostraron que el 92% de los pacientes que utilizan la terapia biológica benralizumab podrían reducir de forma segura la dosis de esteroides inhalados y más del 60% podrían suspender por completo su uso.
Los resultados del estudio podrían ser transformadores para los pacientes con asma grave al minimizar o eliminar los efectos secundarios desagradables, y a menudo graves, de los esteroides inhalados. Entre ellos se incluye la osteoporosis, que aumenta el riesgo de fracturas, diabetes y cataratas.
El asma es una de las enfermedades respiratorias más comunes en todo el mundo (afecta a casi 300 millones de personas) y alrededor del 3 al 5% de ellas padecen asma grave. Esto provoca síntomas diarios de dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos, junto con repetidos ataques de asma que requieren hospitalización frecuente.
El estudio SHAMAL fue dirigido por el profesor David Jackson, director del Centro de Asma Severa de Guy's and St Thomas' y profesor de Medicina Respiratoria del King's College de Londres.
El profesor Jackson dijo: "Las terapias biológicas como el benralizumab han revolucionado la atención del asma grave de muchas maneras, y los resultados de este estudio muestran por primera vez que los daños relacionados con los esteroides pueden evitarse en la mayoría de los pacientes que utilizan esta terapia".
Benralizumab es una terapia biológica que reduce la cantidad de células inflamatorias llamadas eosinófilos. Se produce en cantidades anormales en las vías respiratorias de pacientes con asma grave y está implicado de manera crítica en el desarrollo de ataques de asma. Benralizumab se inyecta cada cuatro a ocho semanas y está disponible en los centros especializados en asma del NHS.
El estudio SHAMAL se llevó a cabo en 22 sitios en cuatro países: el Reino Unido, Francia, Italia y Alemania.
Los 208 pacientes fueron asignados aleatoriamente a reducir gradualmente su dosis alta de esteroides inhalados en cantidades variables durante 32 semanas, seguido de un período de mantenimiento de 16 semanas. Aproximadamente el 90% de los pacientes no experimentaron ningún empeoramiento de los síntomas del asma y permanecieron sin exacerbaciones durante las 48 semanas del estudio.
Serán necesarios estudios similares a SHAMAL antes de que se puedan hacer recomendaciones firmes con respecto a la seguridad y eficacia de reducir o eliminar el uso de altas dosis de esteroides con otras terapias biológicas.
Figura: Reducciones en la dosis de mantenimiento de ICS-formoterol durante todo el estudio. (A) Pacientes que reducen su dosis de mantenimiento de ICS-formoterol al final del período de reducción (semana 32). (B) Pacientes que mantuvieron su dosis reducida durante todo el período de mantenimiento (semana 48; n=118). (C) Cambios en la dosis diaria total media de ICS a lo largo del estudio. Las proporciones se calcularon utilizando el número de pacientes que no omitieron una dosis en la semana 32 y en la semana 48 como denominador. ICS = corticosteroides inhalados.
Investigación en contexto
Evidencia antes de este estudio
Se realizaron búsquedas en PubMed el 10 de agosto de 2023 para estudios clínicos previos que evaluaran la reducción del uso de corticosteroides inhalados (CI) en dosis altas en pacientes con asma grave que responden bien al tratamiento biológico. Se utilizaron los términos de búsqueda "reducción de ICS", "biológico", "benralizumab", "seguridad", "eficacia", "asma grave", "asma eosinofílica grave" y "efectos adversos". No se aplicaron restricciones de idioma ni de tiempo. Los artículos resultantes de esta búsqueda informaron que se ha demostrado que los productos biológicos para el tratamiento del asma eosinofílica grave reducen las tasas de exacerbación del asma y mejoran la función pulmonar. También buscamos en PubMed informes de ensayos clínicos anteriores de estudios de “reducción de dosis” de “corticosteroides inhalados” en “asma grave”, sin restricciones de tiempo ni de idioma. Esta búsqueda produjo dos estudios, de los cuales sólo uno evaluó una estrategia para lograr reducciones de dosis de CSI. Sin embargo, los resultados de ese estudio mostraron que una estrategia de ajuste de corticosteroides basada en biomarcadores no fue más efectiva que el enfoque del grupo de control. Las recomendaciones de la Iniciativa Global para el Asma sugieren reducir las dosis de ICS cuando sea posible en pacientes que responden positivamente a los productos biológicos. Sin embargo, existe poca evidencia clínica sobre las mejores prácticas con respecto a la seguridad y el alcance de las reducciones de dosis de corticosteroides inhalados (CI).
Valor añadido de este estudio
SHAMAL fue un ensayo clínico de fase 4, multicéntrico, aleatorizado, abierto y controlado con activo que, hasta donde sabemos, fue el primero en evaluar las reducciones de ICS mientras se mantenía el control del asma en pacientes con asma eosinofílica grave controlada con benralizumab. Casi todos los pacientes pudieron reducir su dosis de corticosteroides inhalados (CI) mientras mantenían el control del asma y permanecían libres de exacerbaciones. Los pacientes del grupo de reducción utilizaron menos de un tercio de la cantidad total de dosis acumulada de ICS en comparación con los del grupo de referencia, sin cambios en el control de los síntomas del asma. Algunos pacientes que se retiraron del uso de corticosteroides inhalados (CI) regular tuvieron una reducción en la función pulmonar, que se correlacionó débilmente con un cambio en la concentración fraccional de óxido nítrico exhalado (FeNO), lo que sugiere que un proceso mediado por la interleucina-13 podría ser la causa del deterioro de la función pulmonar.
Implicaciones de toda la evidencia disponible
Estos hallazgos resaltan el papel central de los eosinófilos en la conducción de las exacerbaciones y el control deficiente de los síntomas en el asma eosinofílica grave. Demostramos que los pacientes controlados con benralizumab pueden minimizar de manera segura la exposición a dosis altas de corticosteroides inhalados (CI) y sus efectos adversos asociados mientras mantienen el control de la enfermedad. Nuestros hallazgos subrayan la oportunidad de alejarse de las dosis altas de corticosteroides inhalados (CI) hacia un enfoque de medicina de precisión con mejores resultados en pacientes con asma eosinofílica grave. Los cambios en la concentración de FeNO podrían contribuir aún más a las reducciones en la dosis de corticosteroides inhalados (CI) al ayudar a identificar a los pacientes con mayor riesgo de deterioro de la función pulmonar.
El estudio fue financiado por AstaZeneca y realizado por investigadores de universidades de renombre, incluidas la Queens University Belfast, la Université Paris-Saclay y el Trinity College Dublin.
Fuente: https://www.intramed.net/
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