La hipertrofia adenoidea (HA) y la otitis media con derrame (OMD) son enfermedades otorrinolaringológicas pediátricas frecuentes. La estimulación repetida por bacterias, virus y alérgenos causa HA patológica, lo que resulta en síntomas clínicos, como congestión nasal, rinorrea, respiración oral, apnea obstructiva del sueño (AOS), ronquidos y “cara adenoidea” causada por obstrucción crónica de la vía aérea, que es un factor importante que puede inducir o empeorar la OMD, la disfunción de la trompa de Eustaquio (DTE) y la rinosinusitis aguda/crónica en niños.
La OMD es un derrame del oído medio sin una infección aguda del oído medio. Es más común en niños de seis meses a cuatro años. De manera aproximada, 90 % de los niños en edad preescolar y 25 % de los escolares tuvieron OMD. La prevalencia de OMD oscila entre 1.3 % y 31.3 % según los métodos de diagnóstico, la raza y los factores ambientales. Sin embargo, la patogénesis y la etiología de la OMD siguen sin estar claras. Las infecciones virales, la colonización bacteriana, las alergias y los factores inmunitarios pueden promover la aparición y la progresión de la OMD; la obstrucción mecánica y la DTE también desempeñan papeles críticos. Las adenoides obstruyen las fosas nasales posteriores y afectan la ventilación y el drenaje de la cavidad y los senos nasales, lo que provoca sinusitis crónica.
Los microorganismos patógenos y las secreciones pasan a través de la trompa de Eustaquio (TE) y la orofaringe para causar inflamación de la mucosa, congestión, edema e infección retrógrada de la TE, para agravar o inducir así la OMD. La HA es el principal factor predisponente para OMD que a menudo la acompaña en los niños. Sin embargo, no todos los pacientes pediátricos con HA desarrollan OMD. Es vital comprender los factores influyentes asociados con la incidencia de OMD en pacientes pediátricos con HA. Se necesita un análisis más exhaustivo de los factores de riesgo de OMD en niños con HA para proporcionar una referencia para la prevención y el tratamiento de tales casos y una base para estudios mecanísticos futuros en profundidad. Así, el objetivo de este estudio fue analizar de manera integral los factores que influyen en la aparición de OMD en pacientes pediátricos con HA.2. Materiales y métodos
2.1. Población de estudio
En este estudio retrospectivo, se inscribieron pacientes ≤12 años con HA que se hospitalizaron para recibir tratamiento en el Hospital Beijing Tsinghua Changgung en Beijing, China, entre marzo de 2018 y febrero de 2022. Los motivos de hospitalización fueron síntomas y manifestaciones clínicas relacionadas con la HA, de manera principal congestión nasal, rinorrea, respiración oral, AOS, ronquidos y “cara adenoidea” causada por obstrucción crónica de la vía aérea. Todos los pacientes se ingresaron en el hospital para una adenoidectomía. Algunas cirugías se combinaron con amigdalectomía. Dos indicaciones principales para la amigdalectomía y/o adenoidectomía incluyen la obstrucción y la infección recurrente. Se eligió el límite de edad de 12 años debido a que el límite de edad superior en las guías de la OMD es 12 años. Los niños con OMD se sometieron a timpanocentesis intraoperatoria o a la inserción de un tubo de timpanostomía. Durante el periodo de estudio, un total de 518 pacientes se hospitalizaron por los motivos anteriores en un servicio ambulatorio de otorrinolaringología del hospital donde se realizó el estudio. Se excluyeron siete (un caso de enfermedad neurológica indeterminada, un caso de nefroblastoma, un caso de función anormal de la coagulación, un caso de sordera hereditaria con discapacidad intelectual, un caso de malformación del oído medio, un caso de enfermedad inmune y un caso de enfermedad cardíaca grave combinada con crecimiento lento). Por último, un total de 511 pacientes se incluyeron como participantes del estudio.
Los criterios de inclusión fueron los siguientes: edad ≤12 años; presencia de obstrucción de la fosa nasal posterior por tejido adenoideo (>50 %); y presencia de congestión nasal, ronquidos, respiración bucal y otros síntomas clínicos. Se excluyeron de este estudio los pacientes que tuvieron infección aguda del tracto respiratorio superior en las últimas 2 semanas que se trataron con antibióticos o inmunomoduladores, y los pacientes con paladar hendido y otras deformidades craneofaciales; discapacidad intelectual; inmunodeficiencia; enfermedades cardiovasculares, pulmonares, genéticas, autoinmunes y neuromusculares; u otras enfermedades subyacentes graves. Los pacientes incluidos se subdividieron en un grupo HA y un grupo HA + OMD según la presencia de OMD, y en tres grupos por edad: 0 a 4 años, 5 a 8 años y 9 a 12 años.
El diagnóstico de HA se basó en: signos, síntomas y resultados de nasofaringoscopia con fibra óptica, y el de OMD se basó en: signos, síntomas y resultados de exámenes auxiliares (audiometría de tonos puros/audiometría conductual, timpanometría y endoscopia de oído), y la confirmación intraoperatoria del derrame timpánico.
Los datos clínicos de los pacientes pediátricos, incluido el sexo; edad; índice de masa corporal (IMC); congestión nasal/rinorrea comórbida (mucoide o mucopurulenta), amigdalitis recurrente o RA; grado adenoideo; grado amigdalino; hipertrofia amigdalina; alergia a alimentos/medicamentos; antecedentes de adenoidectomía; historia de enfermedades congénitas; estado de lactancia; parto pretérmino; exposición al humo de tabaco ambiental (HTA); antecedentes familiares de adenoamigdalectomía, otitis media y RA; y los datos principales de polisomnografía (PSG) se recogieron para el análisis univariado. Además, se recopilaron datos de cultivos de patógenos condicionales del tracto respiratorio superior (orofaringe) para analizar la relación entre la presencia de patógenos condicionales y la aparición de OMD en pacientes pediátricos con OMD.
El diseño del estudio se aprobó por el Comité de Ética del Hospital Tsinghua Changgung de Beijing (NO.: 22538-6-01, 8 de noviembre de 2022). El tutor legal/familiar más cercano del menor dio su consentimiento para la recopilación del historial médico y la información sobre el examen y la cirugía.
2.2 Criterios de agrupación
Los puntos clave del diagnóstico de OMD fueron los siguientes: (1) síntomas y signos del oído sin infección aguda del oído medio; (2) pérdida de audición, mejora de la audición propia o cambios auditivos con cambios de postura; (3) un timpanograma mostró una curva “B” o “C”; (4) audiometría de tono puro/conductual que indica que el oído afectado tenía una pérdida auditiva conductiva de leve a moderada; y (5) pacientes que mostraron derrame timpánico durante la endoscopia del oído antes de la cirugía, que se confirmó de forma intraoperatoria. Los pacientes diagnosticados de OMD según los criterios anteriores se incluyeron en el grupo HA + OMD. Los pacientes pediátricos sin OME se incluyeron en el grupo HA.
2.3. Criterios para la recopilación de datos clínicos
La clasificación de las adenoides se basó en los hallazgos endoscópicos del porcentaje de la fosa nasal posterior bloqueada por la adenoide. Los grados II a IV indican una obstrucción de 26 % a 50 %, de 51 % a 75 % y ≥76 %, de manera respectiva. La clasificación de las amígdalas se realizó según los criterios de Friedman. Los grados de amígdalas incluyen grado 0 (pacientes a quienes se extirparon las amígdalas), grado 1 (las amígdalas están dentro de la fosa amigdalina), grado 2 (las amígdalas se extienden más allá de los pilares amigdalinos), grado 3 (las amígdalas se extienden más allá de los pilares amigdalinos pero no llegan a la línea media), y grado 4 (las amígdalas se extienden hasta la línea media). La hipertrofia amigdalina se definió como amígdalas grado II o superior. En cuanto al estado de lactancia, se incluyeron los niños que se amamantaron durante más de seis meses después del nacimiento. Se consideró que los niños en contacto cercano con al menos un fumador activo (uno o más cigarrillos por día por cualquier miembro de la familia que viva con ellos) tenían exposición al humo de tabaco ambiental (HTA). Se diagnosticó RA si el niño mostraba estornudos excesivos y al menos uno de los siguientes síntomas: prurito ocular, prurito nasal, prurito orofaríngeo o rinorrea hialina. El nacimiento prematuro se definió como una edad gestacional de menos de 37 semanas en el momento del parto. La historia familiar se definió como el historial médico de familiares de primer grado. Se recogieron datos de monitorización de PSG, incluido el índice de apnea obstructiva (IAO) y el índice de apnea-hipopnea (IAH). Se consideró anormal un IAO >1 vez/h o un IAH >5 veces/h por cada noche de sueño. La gravedad de la AOS se clasificó de la siguiente manera: leve, 5 veces/h < IAH ≤10 veces/h o 1 vez/h < IAO ≤5 veces/h; moderada, 10 veces/h < IAH ≤ 20 veces/h o 5 veces/h < IAH ≤10 veces/h; grave, IAH >20 veces/h o IAO >10 veces/h. El muestreo del cultivo bacteriano se realizó después de la anestesia general y antes de la cirugía. Para la recolección de las muestras, se utilizó una solución de cloruro de sodio a 0.9 % para enjuagar la orofaringe y se utilizaron hisopos faríngeos estériles para limpiar la orofaringe de forma repetida. Luego las muestras se enviaron para cultivo bacteriano. Estas cepas se identificaron con MALDI-TOF MS (Bruker Dalton GmbH, Leipzig, Alemania). Las muestras se cultivaron en agar Columbia suplementado con sangre de oveja a 5% y placas de agar chocolate y se incubaron a 37 °C durante 48 h.
2.4. Análisis estadístico
Para el procesamiento de datos se utilizó el programa de análisis SAS (versión 9.4, SAS Institute Inc, Cary, NC, EE. UU.). La P < 0.05 se consideró significativa de manera estadística. El estudio se dividió de manera principal en dos partes para análisis estadístico y de datos. En primer lugar, se analizaron los factores que influyen en los datos clínicos de la HA complicada por OMD. Luego, se analizó más a fondo la relación entre diferentes bacterias patógenas y la HA complicada por OMD de acuerdo con un número limitado de casos. En el proceso, los datos clínicos relevantes del grupo HA y del grupo HA + OMD se analizaron primero mediante análisis univariado. Los datos de medición que cumplieron con la prueba de normalidad y el análisis de varianza de homogeneidad se compararon entre los dos grupos mediante la prueba T; en caso contrario se utilizó la prueba no paramétrica de Wilcoxon. Se utilizó la prueba Chi-cuadrada de Pearson para los datos de enumeración que cumplían las condiciones de la prueba; en caso contrario, se utilizó una prueba de corrección o la prueba exacta de Fisher. Luego, se incluyeron las variables con P < 0.1 de los resultados del análisis univariado en la regresión logística por pasos multivariada para descartar factores relacionados que afectan a los pacientes pediátricos con HA complicada por OMD. En el análisis de correlación con bacterias patógenas se descartaron las bacterias patógenas relevantes mediante análisis univariado. Además, las variables con P < 0.05 se tomaron como covariables, y la relación entre las bacterias patógenas y la OMD en pacientes pediátricos con HA se analizó de forma más detallada mediante regresión logística multivariada.
3. Resultados
3.1. Análisis de datos clínicos
En este estudio se incluyeron un total de 511 pacientes pediátricos con HA. De los 511 pacientes, 329 eran niños y 182 niñas. La distribución por edades de los pacientes fue de 5.37 ± 2.10 años. En cuanto a los dos grupos de pacientes, 407 (79.6 %) pacientes se incluyeron en el grupo HA, mientras que 104 (20.4 %) se incluyeron en el grupo HA + OMD. A trece de los pacientes les faltaban datos de PSG debido a la falta de consentimiento de los padres o a la falta de cooperación de los pacientes pediátricos. De los 498 pacientes con datos de PSG, 397 (79.7 %) estaban en el grupo HA y 101 (20.3 %) en el grupo HA + OMD. Se recopilaron datos del cultivo de patógenos condicionales del tracto respiratorio superior de 220 pacientes pediátricos. De ellos, 178 (80.9 %) estaban en el grupo HA y 42 (19.1 %) en el grupo HA + OMD.
El análisis univariado de los datos clínicos de los pacientes (Tabla 1) mostró que había diferencias significativas de manera estadística en la edad, el IMC, el grado de adenoides, la RA, el estado de lactancia y el HTA entre los grupos HA y HA + OMD (P < 0.05). La distribución de edades de los pacientes en el grupo HA fue de 5 (4-7) años, mientras que la de los del grupo HA+OMD fue de 4 (4-5) años, y la diferencia entre los dos grupos fue significativa de manera estadística (P < 0.0001). La incidencia de OMD fue mayor en niños más pequeños y mayor de forma significativa en el grupo de edad de 0 a 4 años que en los grupos de mayor edad (P = 0.0002). El IMC (kg/m2) de los pacientes pediátricos del grupo HA fue mayor que el de los pacientes del grupo HA + OMD (P = 0.0030). La incidencia de OMD entre los pacientes del grupo de adenoides de grado IV fue de 26.86 %, que fue mayor que la de los pacientes del grupo de grado III (14.5 %) (P = 0.0005). La incidencia de OMD entre los pacientes pediátricos expuestos al HTA fue de 36.72 %, que fue mayor que la de los pacientes que no estuvieron expuestos al HTA (11.68 %) (P < 0.0001). La incidencia de OMD entre los pacientes pediátricos amamantados fue de 17.32 %, inferior a la de los no amamantados (29.23 %) (P = 0.0036). La incidencia de OMD entre los pacientes con RA fue de 25.31 %, que fue mayor que entre aquellos sin RA (15.93 %) (P = 0.0085). No hubo diferencias significativas de manera estadística en el sexo, el grado de las amígdalas, la congestión nasal/rinorrea comórbida, los antecedentes de adenoidectomía, los antecedentes de enfermedades congénitas, parto prematuro, los antecedentes de alergia a alimentos/medicamentos, los antecedentes familiares de otitis media, adenoamigdalectomía y RA, resultados de monitoreo de PSG: IAH, IAO y diagnóstico y gravedad de AOS entre los grupos HA y HA + OMD (P > 0.05).
Los factores con un valor de P <0.1 en el análisis univariado se incluyeron en el análisis de regresión logística multivariado por pasos (Tabla 2). Los resultados mostraron que la edad, el grado de las adenoides, la RA, el estado de lactancia y la exposición al HTA fueron factores importantes que influyen en la aparición de OMD en pacientes pediátricos con HA. Los resultados también mostraron que el riesgo de OMD disminuye con la edad. Los pacientes de los grupos de edad de 5 a 8 años [P = 0.0062, IC: 0.494 (0.299–0.819)] y de 9 a 12 años [P = 0.0055, IC: 0.169 (0.048–0.592)] tenían riesgos menores de OMD que aquellos en el grupo de 0 a 4 años. Los resultados también mostraron que un grado alto de adenoides era un factor de riesgo de OMD en pacientes pediátricos con HA. La incidencia de OMD entre los pacientes del grupo de adenoides de grado IV fue 1.662 veces mayor que la del grupo de grado III [P = 0.0438, IC: 1.662 (1.014–2.723)]. La exposición al HTA fue un factor de riesgo de OMD en pacientes pediátricos con HA. La exposición al HTA aumentó el riesgo de OMD en 4.839 veces en comparación con la no exposición [P <0.0001, OR: 4.839 (2.994–7.819)]. Los niños con RA tenían 1.906 veces más probabilidades de desarrollar OMD que aquellos sin RA [P = 0.008, OR: 1.906 (1.183–3.071)]. La lactancia materna fue un factor protector contra la OMD en pacientes pediátricos con HA [P = 0.0126, OR: 0.523 (0.314–0.870)].
3.2. Análisis de cultivo de patógenos condicional
Los principales patógenos identificados en el análisis de cultivo de patógenos condicionales del tracto respiratorio superior (orofaringe) de pacientes pediátricos con HA incluyeron Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis y Haemophilus influenzae (Tabla 3). El análisis univariado mostró que la incidencia de OMD fue de 22.97 % en el grupo con patógeno condicional positivo, que fue mayor que en el grupo con patógeno condicional negativo (11.11 %) (P = 0.0357). La incidencia de OMD fue de 34.88 % en el grupo positivo para S. pneumoniae, que fue mayor que en el grupo negativo para S. pneumoniae (15.25 %) (P = 0.0033). La incidencia de OMD fue de 33.33 % en el grupo positivo para H. influenzae, que fue mayor que en el grupo negativo para H. influenzae (16.84 %) (P = 0.0327). La diferencia entre los dos grupos fue significativa de manera estadística (P < 0.05).
El análisis condicional del cultivo de patógenos mostró que la edad y el grado de las adenoides se correlacionaban con la HA complicada por OMD (P < 0.05) (Tabla complementaria S1). Por lo tanto, después de corregir por edad y grado de adenoide, se analizó la relación entre la presencia de patógenos condicionales y la HA complicada por OMD (Tabla 4). Se encontró que la positividad orofaríngea de S. pneumoniae se correlacionaba con la HA complicada con OMD [P = 0.0161, OR: 2.647 (1.198–5.847)].
4. Discusión
La OMD es una de las principales causas de pérdida auditiva en los niños y puede afectar el desarrollo del lenguaje y del comportamiento. Las encuestas epidemiológicas demostraron que más de 50 % de los niños <1 año y 60 % de los niños <2 años tienen antecedentes de OMD. La prevalencia alta de OMD entre pacientes jóvenes se debe a su desarrollo estructural y funcional incompleto de la TE, que se afecta por factores de la TE relacionados con la edad, incluida la longitud, el ángulo y la capacidad de cierre. En este estudio, el análisis del grupo de edad reveló que la proporción de pacientes pediátricos con HA complicada por OMD en menores de 4 años era mayor que la de los otros grupos de edad. Los resultados del análisis también mostraron que el riesgo de OMD disminuía con la edad. La diferencia entre los dos grupos fue significativa de manera estadística (P < 0.05). No existe consenso sobre la relación entre género y OMD. Se espera que la enfermedad sea más común en los niños, ya que la neumatización mastoidea es más rápida en las niñas y los niños experimentan episodios de infección de las vías respiratorias superiores con mayor frecuencia. Algunos estudios también demostraron que la OMD es más común en hombres. Por el contrario, otros estudios no mostraron relación entre el sexo y la prevalencia de OMD. En el estudio, no hubo diferencias estadísticas en la distribución por sexo entre los grupos HA y HA + OMD (P = 0.2475).
La HA es la principal causa de DTE y la OMD se asocia con DTE. Un estudio mostró que 29.2 % de los niños con agrandamiento adenoideo tenían comorbilidad de OMD asintomática. La etiología de la OMD incluye de forma principal factores anatómicos, inmunológicos, microbiológicos y ambientales; sin embargo, su etiología no está clara de forma completa. Por lo tanto, es necesario examinar los mecanismos y los factores que influyen en la HA complicada por OMD. Es necesario comprender de forma completa los factores de riesgo relacionados con la incidencia de OMD en pacientes pediátricos con HA para detectar y controlar mejor esta enfermedad. El presente estudio recopiló de manera completa diversos datos sobre la etiología y el mecanismo. Un análisis integral y profundo de estos factores en una fase temprana puede facilitar una intervención adecuada y oportuna, para prevenir así la progresión de la enfermedad. Proporciona una referencia para la prevención y el tratamiento de las enfermedades. También proporciona una base e ideas para investigar el mecanismo profundo y la correlación de cada factor influyente.
4.1. Obstrucción mecánica
Las adenoides hipertróficas, en particular los tejidos cercanos al torus y la abertura faríngea de la TE, pueden comprimir y obstruir de forma directa la TE, lo que produce un drenaje deficiente del oído medio, presión negativa en el oído medio, exudación mucosa y OMD. Estudios demostraron que el grado de HA se correlaciona de manera significativa con la OMD y que cuanto mayor es el grado, mayor es la incidencia de OMD. Además, la OMD tiende a persistir y el tratamiento conservador tiende a fracasar en casos de grados más elevados de HA. Los niños con un grado más alto de HA tienen un riesgo mayor de persistencia de OMD, lo que lleva al fracaso del tratamiento conservador y requiere intervención quirúrgica, pero ese estudio tuvo un tamaño de muestra limitado de sólo 65 casos. El presente estudio mostró que la incidencia de OMD en el grupo de adenoides de grado IV fue de 26.86 %, que fue mayor de manera significativa que en el grupo de grado III (14.5 %) (P = 0.0005). La incidencia de OMD en el grupo de adenoides de grado IV fue 1.662 (1.014–2.723) veces mayor que en el grupo de grado III. Un grado adenoideo alto es un factor de riesgo de HA complicada con OMD. Cuanto mayor es el grado de las adenoides, mayor es la obstrucción del tracto respiratorio y más grave la AOS en pacientes pediátricos. Sin embargo, el análisis de los datos de monitorización de PSG en este estudio no reveló una correlación significativa entre el IAH, el IAO, el diagnóstico y la gravedad de la AOS y la incidencia de OMD en pacientes pediátricos con HA (P > 0.05). Esto podría deberse a la distribución de la población en el presente estudio y a múltiples factores potenciales. Se requieren más estudios en profundidad para aclarar la relación entre estas variables y la incidencia de OMD. De todos modos, los médicos deben estar atentos al tratar a los pacientes pediátricos con HA y OMD que presentan AOS. En tales casos se debe realizar una detección e intervención oportunas.
4.2. Microorganismos patógenos
La OMD puede ser una secuela de la otitis media aguda (OMA). La OMD tiende a ocurrir en casos de HA y DTE; sin embargo, el entorno del oído medio determina la aparición de OMD. El tracto respiratorio superior es una región importante para la aparición de otitis media. Según la teoría del reservorio de patógenos, la retención a largo plazo de secreciones portadoras de patógenos en criptas adenoideas hipertróficas puede convertirse en un “depósito” de microorganismos. Los patógenos pueden llegar al oído medio a través de la TE y causar enfermedades. Las bacterias detectadas en las pruebas de adenoides incluyen bacterias normales y patógenos condicionales en la nasofaringe. Los patógenos condicionales incluyen de modo principal S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus y M. catarrhalis. Estos patógenos pueden causar otitis media, sinusitis nasal, infecciones del tracto respiratorio superior, neumonía y enfermedades sistémicas. Los patógenos típicos del oído aislados de derrames del oído medio, muestras nasofaríngeas y muestras de adenoides incluyen S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis. Además, en la OMD a menudo hay infecciones multipatógenas. Después de que se produce una infección viral del tracto respiratorio superior, los patógenos pueden ascender al oído medio a través de la TE y alterar la flora del tracto respiratorio. Los virus pueden hacer que las bacterias se transformen de comensales a patógenas, alteren la barrera epitelial de las vías respiratorias, disminuyan la eliminación de moco y cilios, induzcan al huésped a proporcionar nutrientes a los patógenos y promuevan la adhesión y virulencia de los patógenos del oído. Los patógenos orofaríngeos y nasofaríngeos en los niños tienden a trasladarse al oído medio debido a las características estructurales de la TE y a la presión negativa del oído medio causada por la HA. Algunos estudios compararon la bacteriología de las adenoides y las amígdalas en niños mediante cultivo y encontraron una similitud general en las bacterias tomadas de las superficies de las amígdalas y las adenoides de los niños. Las muestras de superficie de la nasofaringe y la orofaringe pueden contaminarse de forma fácil con saliva, lágrimas y otras secreciones. Otros estudios utilizaron la pirosecuenciación del gen 16S rRNA. Un estudio encontró que el microbioma difiere entre las criptas de las adenoides y las criptas de las amígdalas, incluida la abundancia relativa de patógenos potenciales como H. influenzae, S. pneumoniae y M. catarrhalis. Otro estudio informó sobre análisis combinados del microbioma de las adenoides y las amígdalas en pediatría. El microbioma no fue diferente de forma significativa a nivel de filo entre las adenoides y las amígdalas. En estudios futuros, la tecnología de pirosecuenciación del gen 16S rRNA se puede utilizar para identificar las diferencias en la distribución bacteriana. Además, se debe realizar una secuenciación del genoma completo para analizar la especificidad de las cápsulas bacterianas y los factores de virulencia. En este estudio, el análisis del cultivo de patógenos condicionales de la orofaringe que representaba el tracto respiratorio superior reveló que los patógenos condicionales detectados en la orofaringe de los pacientes pediátricos consistían en forma principal en S. aureus, S. pneumoniae, M. catarrhalis y H. influenzae. Los resultados del análisis univariante (Tabla 3) mostraron que la incidencia de OMD fue mayor en el grupo positivo para patógeno condicional, el grupo positivo para S. pneumoniae y el grupo positivo para H. influenzae que en los grupos negativos correspondientes; las diferencias entre grupos fueron significativas de forma estadística (P < 0.05). Además, hubo diferencias significativas de forma estadística en la edad y el grado de las adenoides entre los grupos (P < 0.05) (Tabla complementaria S1). Después de corregir los efectos de la edad y el grado de las adenoides en la incidencia de OMD, los resultados mostraron que la presencia de S. pneumoniae en la orofaringe es un factor de riesgo para la aparición de OMD en pacientes pediátricos con HA. La incidencia de OMD en el grupo positivo para S. pneumoniae fue 2.647 veces mayor que en el grupo negativo para S. pneumoniae [P = 0.0161, OR: 2.647 (1.198–5.847)] (Tabla 4). Se necesitan estudios futuros con tamaños más grandes de muestra para un análisis más detallado de estos resultados.
4.3. Desregulación inmune local en adenoides y reacciones alérgicas
El oído medio es un órgano inmunológico independiente que se conecta de forma estructural a la TE y al tracto respiratorio superior. De acuerdo con el mismo principio de las vías respiratorias, los antígenos que estimulan la mucosa nasal también pueden producir respuestas inmunes en la TE y el oído medio. Las adenoides contienen linfocitos T y B en diferentes etapas de desarrollo y son órganos linfoides secundarios importantes que constituyen el anillo de Waldeyer. Participan en la inmunidad innata y adquirida para resistir las infecciones del tracto respiratorio superior en los niños. La desregulación inmune local disminuye la función de la barrera adenoidea y aumenta la incidencia de OMD del huésped. Existen diferencias en la distribución del subconjunto de linfocitos adenoides en pacientes pediátricos con HA. Los pacientes con HA + OMD muestran recuentos de linfocitos T y B más altos que aquellos con sólo HA, lo que conduce a un aumento local del recuento de células dendríticas presentadoras de antígenos, aumento de la captura de patógenos de la vía aérea, disminución de la función inmune y aumento de la susceptibilidad del huésped. Las inmunoglobulinas producidas por las células B son un mecanismo importante de defensa contra la otitis media y otras infecciones del tracto respiratorio superior. El presente estudio demostró que la RA aumenta el riesgo de OMD en pacientes pediátricos con HA. La RA es una reacción de hipersensibilidad de tipo I mediada por IgE que se caracteriza por un aumento de la permeabilidad vascular, un aumento de las células cebadas y la secreción de células inflamatorias relacionadas de histamina, leucotrienos y otros mediadores inflamatorios, aparición de edema y exudación de la mucosa, obstrucción de la TE y disminución de la motilidad de los cilios, lo que resulta en OMD. Las alergias contribuyen a la aparición y progresión de HA y OMD. La incidencia de OMD es mayor de forma significativa en pacientes pediátricos con RA que en pacientes pediátricos sin RA. Sin embargo, la incidencia específica de OMD está determinada por las características de la población y los criterios de diagnóstico. Una revisión sistemática de la fisiopatología por la cual la alergia aumenta el riesgo de otitis media mostró que la alergia está relacionada con la aparición y exacerbación aguda de la OMD. La estimulación con alérgenos provoca respuestas inmunitarias locales, secreción elevada de citoquinas Th2, función debilitada de la barrera mucosa del tracto respiratorio superior, aumento de bacterias nasofaríngeas y mayor incidencia de OMD. Los niveles de IgE, IL-4, histamina y eosinófilos en los derrames del oído medio están aumentados en pacientes con OMD. En pacientes con RA, aumentan las secreciones de IL-4, IL-5, IFN-γ e histamina en la mucosa nasal. En un estudio previo de un modelo de ratón de OMD creado mediante la inducción de una infección del oído medio, las respuestas inmunes de la mucosa del oído medio hacia los lipopolisacáridos bacterianos aumentaron en el grupo de RA.
Además de los factores etiológicos, varios factores inmutables, como los genéticos y los antecedentes familiares, y factores variables, como el entorno y el estilo de vida, pueden afectar la aparición y progresión de la enfermedad. La exposición al HTA también se conoce como “tabaquismo de segunda mano” o “tabaquismo pasivo”. Los estudios en animales demostraron que la nicotina puede estimular el receptor nicotínico de acetilcolina α3β4 del hipotálamo para disminuir el apetito, la ingesta de energía y el peso corporal. El tabaquismo de los padres es una fuente común de exposición al HTA en los niños. Se deben emplear medidas intervencionistas para disminuir la exposición al HTA en los niños y mejorar su salud. En los Estados Unidos, 29.2 % de los adolescentes se exponen al HTA. Por lo tanto, se deben estudiar e implementar protocolos para mejorar la conducta de fumar en casa. La exposición al HTA y la RA en niños se asocian con una mayor prevalencia de eccema. Los estudios demostraron que el tabaquismo pasivo y la exposición al HTA son factores de riesgo ambientales para la OMD en niños. Los hábitos de fumar de la madre y el número de miembros de la familia que son fumadores se correlacionan de manera significativa con el riesgo de otitis media en niños menores de 4 años. Sin embargo, algunos estudios no mostraron una asociación entre la exposición al HTA y la otitis media en niños. Los autores demostraron que la exposición al HTA es un factor de riesgo para la aparición de OMD en pacientes pediátricos con HA. Los principales componentes nocivos de los cigarrillos, como la nicotina, el alquitrán, el monóxido de carbono y la acroleína, pueden provocar enfermedades respiratorias y destruir los surfactantes de la TE. Las toxinas de los cilios disminuyen la frecuencia del latido ciliar y hacen que en los niños, la mucosa de la TE y los cilios sean susceptibles a sufrir daños. Por tanto, el tabaquismo en adultos puede alterar la flora del tracto respiratorio superior y afectar a los niños.
Este estudio mostró que la incidencia de OMD en pacientes pediátricos amamantados fue de 17.32 %, menor que en los pacientes que no lo fueron (29.23 %) (P = 0.0036). Esto indica que la lactancia materna es un factor protector contra la aparición de OMD en pacientes pediátricos con HA (Tabla 2). La leche materna no sólo contiene sustancias antibacterianas, sino que también puede promover el desarrollo de una flora saludable y se correlaciona de forma negativa con las infecciones del tracto respiratorio. Además, la leche materna puede optimizar la función inmune y disminuir el riesgo de otitis media e infecciones del tracto respiratorio en bebés y niños pequeños. Un artículo de Lancet analizó los mecanismos potenciales subyacentes a los efectos de la lactancia materna en términos de inmunología, epigenética, microbiómica e investigación con células madre. El aumento de la lactancia materna puede disminuir la tasa de mortalidad infantil y prevenir enfermedades infecciosas. Además, los efectos protectores de la lactancia materna contra la otitis media en los niños pueden extenderse hasta los 2 años o más. Además de proporcionar IgA específica a patógenos ambientales, la leche materna puede desarrollar defensas no específicas contra patógenos bacterianos. Además de prevenir las infecciones del tracto respiratorio superior, los anticuerpos maternos también pueden actuar sobre los patógenos del oído medio e interferir con la adhesión bacteriana al epitelio nasofaríngeo para prevenir la otitis media aguda. La estimulación antigénica puede dar como resultado la producción de anticuerpos IgG contra H. influenzae no tipificable y regular las respuestas inmunes humorales de un bebé frente a patógenos comunes de OMD. La succión de la botella de leche y el gradiente de presión de deglución pueden causar DTE y aumentar la susceptibilidad a la otitis media.
En resumen, la patogénesis de la HA con OMD es compleja e influyen muchos factores. La edad más joven y un grado adenoideo alto son factores de riesgo importantes para la aparición de OMD en pacientes pediátricos con HA. La exposición al HTA, el hecho de no ser amamantado, la RA y la presencia de patógenos condicionales (de manera principal S. pneumoniae) en el tracto respiratorio superior también influyen en la patogénesis de la HA complicada por OMD. Este estudio proporciona un fundamento y una base para estudios y tratamientos futuros sobre mecanismos etiológicos. Es necesario estudiar los mecanismos y las correlaciones profundas en el futuro, como el establecimiento de modelos animales relacionados con la incidencia de factores que influyen en la OMD y la secuenciación del genoma completo para el análisis de la especificidad de las cápsulas bacterianas y los factores de virulencia.
El estudio presentado cuenta con algunas limitaciones principales. Los tamaños de muestra fueron limitados, de forma especial en los casos de cultivo condicionado de patógenos. Además, el rango de tiempo del estudio incluyó la pandemia global de COVID-19, que implicó la estricta implementación por parte de Beijing de la política dinámica cero-COVID durante este período. La prevalencia del nuevo coronavirus no afectó la incidencia ni la progresión de la enfermedad en la población del estudio. Sin embargo, el número total de pacientes hospitalizados por HA y enfermedades relacionadas disminuyó en comparación con antes de la epidemia. En particular, hubo muy pocos pacientes de otras ciudades, lo que pareció tener un efecto inevitable de forma potencial en la distribución de la población del estudio.
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dr. Med Sandra Nora González Díaz Jefe de servicio y Profesor
Dra. Med Gabriela Galindo Rodríguez Profesor Asesor
Dra. Brenda María Curiel Velázquez Residente de primer año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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