Otitis media crónica en pacientes con rinosinusitis crónica: Una revisión sistemática

1. INTRODUCCIÓN

La otitis media crónica (OMC) y la rinusinusitis crónica (RSC) son dos de las afecciones más comunes en otorrinolaringología. Sin embargo, pocas investigaciones clínicas estudiaron la asociación entre estas dos inflamaciones crónicas.

La RSC se divide en dos grupos basados en fenotipos, según la presencia o ausencia de pólipos nasales. No obstante, esta clasificación es demasiado simple. Por otro lado, la endotipificación, que se basa en el mecanismo patogénico, proporciona una imagen precisa y más adecuada para su uso en la práctica clínica de la RSC. A medida que el conocimiento fisiopatológico evoluciona, los protocolos de tratamiento pueden ajustarse para abordar procesos subyacentes específicos.

La OMC es una afección heterogénea definida por la inflamación persistente de la cavidad del oído medio y/o la mastoides, lo que puede llevar, en un número significativo de pacientes, a una pérdida auditiva progresiva con discapacidad consecuente y una menor calidad de vida. La OMC se desarrolla a partir de la otitis media aguda recurrente y puede desarrollarse con o sin colesteatoma. Los síntomas frecuentes asociados con la enfermedad incluyen otorrea, pérdida auditiva y vértigo. Se estima que la prevalencia global de la OMC se encuentra entre 65 y 330 millones de personas, y se proyecta que la mitad de estas personas sufrirán una pérdida auditiva discapacitante.

La RSC y la OMC comparten mecanismos fisiopatológicos, como la infección bacteriana, el biofilm y la persistencia del estado de obstrucción de las vías de ventilación. La otitis media ocurre con frecuencia durante la evolución de la RSC, incluso cuando la enfermedad nasal está bien controlada. Los otorrinolaringólogos a menudo se encuentran con estas dos enfermedades de manera concurrente o notan que el tratamiento con antibióticos y la cirugía afectan el progreso clínico de una u otra.

Este hallazgo sugiere la presencia, en la otitis media y/o la RSC, de un proceso inflamatorio global que involucra al epitelio en el oído medio y las vías respiratorias superiores. Sin embargo, varias anomalías de las estructuras nasales, como la desviación del tabique, la concha bullosa o, en general, todas las patologías nasales hipertróficas, pueden llevar a una disfunción de la ventilación del oído medio/mastoideo y los senos paranasales, con la consiguiente aparición de la OMC y la RSC.

Es por esto, se debe considerar que el oído medio y los senos paranasales tienen algunas características comunes. En primer lugar, el oído medio, los senos paranasales y las trompas de Eustaquio están revestidos por el mismo epitelio cilíndrico pseudoestratificado. En segundo lugar, los senos paranasales y el oído medio son estructuras anatómicas cercanas y contiguas. Por lo tanto, algunas condiciones, como el reflujo gastrofaríngeo, las infecciones virales y los trastornos inmunológicos, pueden tener efectos inflamatorios en ambos oídos y senos paranasales.

El objetivo de esta revisión sistemática fue evaluar toda la información disponible sobre la asociación entre la OMC y la RSC en términos de relaciones epidemiológicas y fisiopatológicas.

2. MATERIALES Y MÉTODOS

2.1. Registro del protocolo

El protocolo de revisión sistemática y metaanálisis de este estudio se registró en PROSPERO, un registro prospectivo internacional de revisiones sistemáticas (Centro de Revisiones y Diseminación, Universidad de York, York, Reino Unido), en noviembre de 2022 (número de registro CRD42022366147).

2.2. Búsqueda en bases de datos electrónicas

Se realizó una búsqueda en la literatura en inglés en las bases de datos Pubmed, Scopus, Web of Science y Cochrane, de acuerdo con las recomendaciones de los ítems preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis (PRISMA). La búsqueda se llevó a cabo desde el 1 de enero de 2012 hasta el 5 de octubre de 2022. Se utilizaron las siguientes palabras clave: “otitis media” y “sinusitis”. Estas palabras clave se combinaron de acuerdo con las bases de datos mencionadas. Además, se revisaron de forma minuciosa las listas de referencias de todos los artículos incluidos para identificar otros estudios pertinentes. También se consideró la opción de “Artículos relacionados” en las páginas de inicio de PubMed y Scopus. Las referencias se exportaron a un gestor de bibliografías Zotero (v6.0.10, Centro de Historia y Nuevos Medios, Universidad George Mason, Fairfax, Virginia) para eliminar duplicados y luego se transfirieron a una hoja de Excel (Microsoft Excel 2019 para Windows 10) para la evaluación de la elegibilidad.

2.3. Criterios de inclusión y exclusión

Se incluyó una investigación sólo si cumplía con los siguientes criterios: (i) la inclusión de pacientes diagnosticados con RSC que también desarrollaron OMC; (ii) evaluaciones bien descritas de pacientes (por ejemplo, evaluación diagnóstica de otorrinolaringología, estudio radiológico, evaluación microbiológica) y/o tratamiento específico (por ejemplo, médico, quirúrgico). Los criterios de exclusión fueron: (i) artículos en forma de reporte de caso, editorial, encuesta, carta al editor o revisión; (ii) series de casos con menos de 10 casos; (iii) artículos sin datos clínicos adecuados; (iv) estudios en modelos animales y (v) idioma no inglés.

2.4. Extracción de datos y evaluación de calidad

Los autores analizaron los datos de la literatura disponible. Se analizaron los estudios incluidos para extraer los datos disponibles y garantizar la elegibilidad de todos los pacientes. Se consideró el riesgo de sesgo en todos los estudios. Cualquier desacuerdo sobre la inclusión/exclusión de investigaciones se resolvió por medio de una discusión entre los miembros del equipo de estudio. La calificación de la calidad de cada estudio se categorizó como deficiente, aceptable o buena, según la herramienta de evaluación de calidad de los Institutos Nacionales de Salud para Estudios Observacionales y Estudios Transversales.

3. RESULTADOS

3.1. Recuperación de investigaciones

Un total de 2503 títulos se obtuvieron de la búsqueda en bases de datos y de la revisión de referencias cruzadas (559 de Pubmed; 1450 de Scopus; 488 de Web of Science y 6 de Cochrane). Después de eliminar duplicados, estudios en idiomas no ingleses y estudios en modelos animales, se identificaron 1506 manuscritos.

Una selección basada en la revisión de títulos y resúmenes llevó a la exclusión de 1475 estudios. Los 31 estudios restantes relevantes para el tema se examinaron con precisión y, después de la revisión de texto completo y la aplicación de criterios de inclusión/exclusión, se incluyeron cuatro artículos en la síntesis cualitativa. El gráfico PRISMA (Figura 1) resume el proceso de inclusión de artículos en esta revisión sistemática. Los manuscritos recuperados y los datos disponibles fueron insuficientes para realizar una síntesis cuantitativa de los resultados.

3.2. Evaluación de la calidad

Todos los estudios incluidos tenían relevancia adecuada para el tema de esta revisión sistemática. Ninguno era un ensayo controlado aleatorizado; tres estudios fueron retrospectivos, mientras que sólo uno fue prospectivo. Todos los estudios se publicaron entre 2016 y 2021, y ninguno se publicó en 2022.

Según la herramienta de evaluación de calidad de los Institutos Nacionales de Salud para Estudios de Cohortes Observacionales y Estudios Transversales, sólo un estudio se calificó como bueno, uno como aceptable y dos como deficientes debido a que la población del estudio consistía en pacientes heterogéneos que recibieron tratamiento médico, con esteroides intranasales u orales, o pacientes que ya se sometieron a cirugía (por ejemplo, etmoidectomía endoscópica, polipectomía y turbinoplastia) antes de la evaluación del estudio. Las características de los estudios incluidos se resumen en la Tabla 1.

3.3. Síntesis cualitativa

3.3.1. Características epidemiológicas

La población del estudio consistió en 20,867 pacientes con diagnóstico de RSC, de los cuales 991 también se diagnosticaron con OMC (4.75 %).

Los casos analizados por las series recuperadas tenían un rango de edad desde 15 hasta 85 años, con una prevalencia masculina general (11,791 hombres frente a 9076 mujeres). Sólo dos estudios consideraron un grupo de control sin RSC, emparejado por edad y sexo, pero sus autores no reportaron información clínica sobre los pacientes. Las condiciones económicas de los pacientes se analizaron en dos estudios: Maradesha et al encontraron una prevalencia general en pacientes de clase económica baja, mientras que Kuo et al describieron una prevalencia general en pacientes de clase media.

3.3.2. Características clínicas

La presentación clínica consistió en RSC con o sin pólipos nasales (RSCcPN y RSCsPN, de manera respectiva), que se consideró en todos los estudios como criterio de inclusión. Kim et al seleccionaron a los pacientes apropiados de las Muestras Nacionales de Pacientes del Servicio de Revisión y Evaluación de Salud del Seguro de Salud de Corea. La RSC se definió con códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10). Kuo et al utilizaron las definiciones de la CIE-9 para el diagnóstico de RSC, mientras que la RSC en el estudio de Daval et al se diagnosticó de acuerdo con el EPOS 2012. El diagnóstico de RSC se confirmó mediante una endoscopia nasal rígida en todos los pacientes de la serie de estudio recuperada. La formación de pólipos nasales se investigó en dos estudios. Kim et al encontraron un total de 4217 pacientes con RSCsPN y 3840 con RSCcPN, mientras que en la población de CRS de Daval et al, se diagnosticó RSCsPN en 19 pacientes con OMC y en 45 sin OMC. Se realizó una tomografía computarizada facial en los 16 pacientes con OMC de la serie de Daval et al. Con el puntaje de Lund-Mackay, Daval et al no encontraron diferencias significativas entre sus subgrupos de pacientes con o sin OMC.

Maradesha et al realizaron una tomografía de hueso temporal en 60 pacientes con OMC sin reportar hallazgos significativos. El diagnóstico de OMC se realizó después de un examen otoscópico y una audiometría de tonos puros con timpanometría en dos estudios, mientras que los otros dos manuscritos no reportaron características auditivas. Daval et al informaron que, en su subcohorte con OMC, 16 pacientes tenían una pérdida auditiva conductiva (85.0 %) con una brecha aire-ósea promedio de 21.5 dB. Por otro lado, Maradesha et al informaron una pérdida auditiva en 93.8 % de los pacientes (76 oídos de un total de 81 oídos) sin especificar su grado.

La evaluación microbiológica se realizó en sólo un estudio; recopilaron secreciones del oído y secreciones mucopurulentas o mucosas supratubales e infratubales. Los aislados bacterianos de la mayoría de los pacientes revelaron Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y especies de Streptococcus en hisopos auriculares (58.02 %) e hisopos nasales (60 %), lo que indica una concordancia bacteriológica relevante entre el oído y los senos.

4. DISCUSIÓN

Se proponen varias hipótesis para explicar la asociación entre la RSC y la OMC. Algunos grupos de investigación asumieron que la OMC es una consecuencia directa de la RSC. La inflamación del tejido nasosinusal puede involucrar la trompa de Eustaquio, lo que determina su disfunción, seguida de la inflamación del oído medio y la mastoides. Por otro lado, la desviación del tabique nasal, la concha bullosa y las patologías obstructivas de las vías nasales también pueden causar una alteración crónica en la ventilación de los senos paranasales y el oído medio.

Muchos estudios previos examinaron las relaciones íntimas entre las enfermedades inflamatorias del oído y la nariz. En 1989, Finkelstein et al sugirieron que la acumulación de líquido en el oído medio era un signo relevante en 23 % de los pacientes con sinusitis crónica. Por otro lado, se observaron hallazgos radiológicos anormales en el distrito nasosinusal en 28 % de los pacientes con otitis media, y en el caso de la otitis media con efusión refractaria, se observó una condición franca de sinusitis en hasta 78 % de los pacientes. Sin embargo, otros estudios no pudieron mostrar una correlación significativa entre la OMC y la RSC. No se encontró correlación entre la OMC y la rinosinusitis en una encuesta nacional realizada en Corea.

De manera reciente, la interpretación fisiopatológica de la RSC pasó de ser un hecho infeccioso a ser uno inflamatorio crónico. Se cree que la RSC resulta de una interacción inmunológica disfuncional en la superficie de la mucosa nasal de los senos. Los estudios que analizan el oído medio de pacientes con rinitis alérgica y asma concluyeron que tanto la mucosa del oído medio como la nariz comparten las mismas características inmunológicas, lo que respalda el concepto de la vía aérea unificada. Existe información limitada sobre el papel de otros trastornos inmunológicos menos comunes, pero algunos hallazgos con respecto a infecciones del oído medio y nasal en inmunodeficiencias primarias y adquiridas sugieren que la comunidad científica debería prestar más atención en futuros estudios. Ya se demostró que la OMC y la RSC comparten los mismos patógenos a partir de cultivos del oído medio y los senos, y que el biofilm, una causa de infección mucosa crónica puede afectar tanto al oído medio como a la mucosa paranasal. En cuanto al posible papel de las infecciones virales recurrentes y persistentes en la vía aérea superior, no se encontraron resultados en la presente revisión. No obstante, es apropiado mencionar el hallazgo reciente de una mayor carga de ADN de VPH en muestras de mucosa del oído medio de pacientes con OMC en comparación con la mucosa normal del oído medio, y la prevalencia alta de la infección por VPH en un grupo analizado de 60 pacientes con RSC.

En su estudio de observación de 8 años, Kuo et al se propusieron evaluar el riesgo de aparición de colesteatoma en el oído medio de pacientes con RSC. Después de ajustar los posibles factores de confusión, este grupo de investigación encontró que los pacientes con RSC tenían 69 % más de riesgo de aparición de colesteatoma en comparación con aquellos sin RSC (HR, 1.69; IC de 95 %, 1.23-2.32). Los autores plantearon una posible relación entre la RSC y el colesteatoma en el oído medio. Este grupo de investigación propuso que el seguimiento cercano del estado del oído medio en los pacientes con RSC podría facilitar el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno del colesteatoma comórbido. De manera similar, se debería considerar la evaluación de la RSC en los pacientes con colesteatoma.

Daval et al investigaron la prevalencia de la OMC con efusión en pacientes con RSCsPN. Este grupo de investigación informó que la otitis media efusiva ocurrió con frecuencia durante la evolución de la RSCsPN, incluso cuando la inflamación nasal estaba bien controlada, y plantearon un proceso inflamatorio global que involucra el epitelio tanto del oído medio como de las vías respiratorias superiores.

En su estudio retrospectivo, Maradesha et al investigaron el papel de la RSC como un factor causal importante de la OMC. Destacaron la importancia de la etiopatología, la bacteriología y la radiología para una evaluación diagnóstica correcta de la nariz y los senos paranasales antes de considerar la cirugía de oído en adultos. Estos autores afirmaron que la RSC bacteriana era el factor causal más importante en la persistencia de la OMC supurativa.

En un estudio de cohorte retrospectivo, Kim et al analizaron a 8057 pacientes con RSC y 845 pacientes con OMC para determinar si la incidencia de la OMC en pacientes con RSC difería de la del grupo de control. Esta investigación mostró que la RSC se asoció de forma muy significativa con una mayor incidencia de la OMC durante un período de seguimiento de 14 años. La incidencia de la OMC fue mayor en pacientes con RSC de todas las edades y géneros. Los autores plantearon varias hipótesis para respaldar esta evidencia. Una posible causa que respalda la asociación de estas dos enfermedades es la obstrucción mecánica de la trompa de Eustaquio. La condición inflamatoria persistente causada por la RSC no sólo engrosa la mucosa de las células de aire que constituyen los senos maxilares, etmoidales y frontales, sino que también afecta la mucosa del orificio adyacente de la trompa de Eustaquio, lo que causa problemas funcionales en el mantenimiento de la permeabilidad tubárica. Las obstrucciones de la trompa de Eustaquio pueden agravarse por la secreción mucopurulenta, que puede deberse a una disminución del aclaramiento mucociliar y también a tejidos polipoides. Según los autores, otra causa de la evidente asociación de la RSC y la OMC podría buscarse en los mecanismos biomoleculares comunes en términos de afecciones inflamatorias crónicas. Como demostración, el grupo de investigación encontró un aumento de citocinas en la mucosa del oído y los senos. Concentraciones elevadas de interleucinas (IL) como IL-1, IL-6 e IL-8 en la mucosa del oído y los senos conducen al reclutamiento del sistema inmunológico de células como macrófagos, células dendríticas, neutrófilos, células asesinas naturales y células T. La IL-6 y el factor de necrosis tumoral alfa afectan la mucosa con la remodelación del tejido al aumentar la permeabilidad de los vasos, interrumpir las uniones estrechas entre las células y provocar edema.

Desde un punto de vista terapéutico, la posible relación fisiopatológica mutua entre la RSC y la OMC puede ser de particular interés, en especial a la luz de los nuevos avances en la terapia no quirúrgica. La RSC eosinofílica y la OMC podrían responder de manera simultánea a los medicamentos biológicos dirigidos contra la IgE y la IL-5. Al mismo tiempo, la terapia física combinada, con irrigación nasal e insuflación de la trompa de Eustaquio, podría determinar una mejora clínica en ambos lados de la RSC y la OMC. Sin embargo, se deben llevar a cabo más estudios clínicos prospectivos para definir qué tipo de tratamiento podría proporcionar el mejor beneficio clínico en el subconjunto de pacientes que presentan tanto la OMC como la RSC.

Además, desde el punto de vista de la calidad de vida, los datos en la literatura sobre pacientes con RSC y OMC persisten inconclusos. En esta población, la principal preocupación funcional podría ser la pérdida de audición. Sin embargo, la incidencia real y la carga social y económica de la pérdida de audición en pacientes con RSC aún deben investigarse a fondo.

En general, esta revisión sistemática tiene algunas limitaciones. En primer lugar, la pequeña cantidad de estudios disponibles sobre este tema podría considerarse una debilidad. Sin embargo, dado que el objetivo de este estudio es describir la relación específica entre la RSC y la OMC, al excluir otras condiciones inflamatorias del distrito nasosinusal y diferentes tipos de afectación del oído medio, significa que sólo se consideraron documentos de investigación originales de forma estricta.

5. CONCLUSIONES

En conclusión, la OMC es una afección relevante en pacientes con RSC. Los especialistas en otorrinolaringología deben prestar especial atención a la evaluación del oído medio/mastoides en pacientes con RSC. A la inversa, en los casos de OMC, es obligatoria una evaluación rinológica. Para futuras direcciones, son necesarios estudios prospectivos y/o aleatorizados para establecer una relación causal entre estas dos importantes enfermedades de otorrinolaringología. En general, la OMC parece más probable que sea una expresión de una enfermedad inflamatoria que se extiende al oído medio en lugar de ser una consecuencia de la enfermedad nasal en sí. La revelación de una relación entre la RSC y la OMC puede contribuir a prevenir condiciones inflamatorias crónicas por medio del manejo temprano de las enfermedades asociadas.

Brescia, G.; Frosolini, A.; Franz, L.; Daloiso, A.; Fantin, F.; Lovato, A.; Filippis, C.d.; Marioni, G. Chronic Otitis Media in Patients with Chronic Rhinosinusitis: A Systematic Review. Medicina 2023, 59, 123. https://doi.org/10.3390/medicina59010123

Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México

Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor

Dr. C. Carlos Macouzet Sánchez Profesor

Dr. José Camarena Galván Residente 1er Año

Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor