La urticaria crónica (UC) se caracteriza por ronchas (urticaria), angioedema (hinchazón) o ambos debido a la activación de las células cebadas de la piel y la posterior liberación de histamina y otros mediadores bioactivos. Según la duración de la enfermedad, la UC se define al presentarse de forma intermitente o continua durante más de 6 semanas. Se estima que la prevalencia puntual global actual de UC es de 0.7 % para todas las edades, con un rango de 0.1 % a 1.5 %. Según los criterios de consenso internacional, la UC se reconoce como urticaria crónica espontánea (UCE), que se produce de forma no provocada, y urticaria crónica inducible (UCInd), que aparece con desencadenantes específicos. La evidencia sugiere que la UC afecta la calidad de vida al restringir el funcionamiento físico y emocional.
En los últimos años, se desarrollaron múltiples antihistamínicos H1 de segunda generación (AHsg) no sedantes, eficaces y accesibles, como opciones de tratamiento sistémico para minimizar los perfiles desfavorables de seguridad asociados con los antihistamínicos H1 de primera generación. Varios ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y guías de consorcios internacionales respaldaron el uso de AHsg como tratamiento inicial para pacientes con UC en comparación con los antihistamínicos H1 de primera generación ya que esta última categoría se asocia con interacciones farmacológicas y efectos secundarios centrales y periféricos. Además, se recomienda por consenso el aumento de la dosis de AHsg a 4 veces la dosis aprobada como siguiente paso del tratamiento cuando el régimen de dosificación aprobado es insuficiente para controlar los síntomas.
Se reconocen varias limitaciones importantes con respecto a las revisiones sistemáticas disponibles sobre los perfiles de seguridad de los AHsg para UC. En primer lugar, las revisiones anteriores no se centraron en los perfiles integrales de seguridad emergentes del tratamiento, sino en sus efectos sedantes específicos o en la aceptabilidad del tratamiento por parte del paciente. En segundo lugar, los resultados resumidos se basan en la síntesis de poblaciones sanas y mixtas (poblaciones UC y no UC) y no incluyen muchos de los AHsg aprobados por la agencia, que se utilizan cada vez más para tratar la UC en los últimos años. Gran parte de la evidencia en las revisiones sistemáticas se limita a estudios que investigaron sólo un AHsg específico (por ejemplo, ensayos de fexofenadina y levocetirizina) o un enfoque de dosificación dicotómica (por ejemplo, dosificación autorizada versus aumento de dosis a 4 veces la dosis autorizada de AHsg). En esta circunstancia, ninguna revisión sistemática compara los AHsg individuales o los diferentes regímenes de dosificación, lo que resulta en una escasez de información sobre los perfiles comparativos de seguridad de todas las opciones de AHsg para el tratamiento de pacientes con UC.
Debido a que el tratamiento con UC comienza con AHsg a hasta 4 veces la dosis autorizada, además de la efectividad del tratamiento, los médicos y otras partes interesadas requieren una comprensión más integral de cómo pueden variar los perfiles de seguridad relacionados con el tratamiento. En este contexto, se realizó un metaanálisis en red (MAR) de ECA para resumir y comparar toda la evidencia disponible sobre los perfiles de seguridad de AHsg utilizados como dosis única individual o con dosis escalonadas para el tratamiento con UC.
MÉTODOS
Esta revisión sistemática se realizó de acuerdo con la extensión de la declaración de los Elementos de Informe Preferidos para Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis para MAR (consulte el texto 1 del repositorio en línea en www.jaci-inpractice.org). El protocolo preespecificado se registró en PROSPERO (CRD42020216227).
Criterios de búsqueda de literatura y selección de estudios
La estrategia de búsqueda se desarrolló sobre la base de revisiones sistemáticas previas sobre tratamientos efectivos de UC y se adaptó y realizó por el equipo de los autores. Para identificar ensayos elegibles, se buscaron artículos en inglés en MEDLINE, Embase, PubMed, Cochrane Library, Scopus, y CINAHL desde su inicio hasta el 2 de julio de 2022. Los términos de búsqueda incluyeron Encabezados de Temas Médicos y texto libre relacionado con “urticaria crónica”, “antihistamínicos” y aleatorización (consulte la Tabla E1 en el repositorio en línea de este artículo en www.jaci-inpractice.org). También se complementó la búsqueda con literatura de Google Scholar, registros de ensayos en curso, informes preimpresos y reuniones científicas clave sobre dermatología, alergia e inmunología (consulte la Tabla E2 en el repositorio en línea de este artículo en www.jaci-inpractice.org). La búsqueda se actualizó el 20 de enero de 2023.
Los detalles de los criterios de selección se proporcionan en la Tabla E3 del repositorio en línea de este artículo en www.jaci-inpractice.org. Se incluyeron ECA si informaban datos relacionados con los eventos adversos de los AHsg (ya sea con dosis autorizadas o incrementadas) entre adolescentes o adultos de 12 años o más con diagnóstico de UC (ya sea UCE o UCInd). Se excluyeron las publicaciones en lengua no inglesa, los estudios no aleatorizados y los estudios con un período de seguimiento de menos de una semana. Dos investigadores (W.C. y S.N.) examinaron de forma independiente los artículos identificados y seleccionaron los ensayos finales incluidos de acuerdo con los criterios de selección de estudios. Todos los datos generados o analizados durante este estudio se incluyen en este artículo y en el repositorio en línea en www.jaci-inpractice.org.
Resultados, extracción de datos y evaluación del riesgo de sesgo
Los resultados primarios fueron inaceptabilidad del tratamiento (interrupción del estudio por todas las causas, que representa tanto la eficacia como la tolerabilidad del tratamiento), la tolerabilidad (interrupción debido a cualquier evento adverso), eventos adversos (número total de participantes con al menos 1 evento adverso durante la duración del ensayo), eventos adversos graves (EAG), la combinación de efectos secundarios del sistema nervioso central (SNC) (es decir, sedación, somnolencia, mareos, y pérdida de atención) y la combinación de efectos secundarios anticolinérgicos (es decir, taquicardia sinusal, boca/membranas mucosas secas, pupilas dilatadas, estreñimiento, íleo, retención urinaria y delirio agitado). Los resultados secundarios se determinaron en efectos secundarios cardiovasculares y serotoninérgicos.
Dos investigadores (W.C. y S.N.) extrajeron de forma independiente la información predefinida e ingresaron los datos en un formulario de extracción electrónico estandarizado. Los datos preespecificados incluyeron (1) características del ensayo (es decir, diseño y ámbito del ensayo, tamaño de la muestra, fecha de publicación, país y región de inscripción en el ensayo y período de tratamiento del ensayo), (2) características de los participantes (es decir, edad, sexo, subtipos de UC y duración de la urticaria), (3) intervenciones de tratamiento (es decir, nombre y dosis de AHsg) y (4) resultados de interés. En los casos en los que se recuperaron múltiples informes pertenecientes al mismo ensayo, la información se extrajo de las publicaciones que proporcionaron la información más relevante. Además, uno de los investigadores (M.C.) se puso en contacto con los autores de los ensayos publicados incluidos para solicitar datos adicionales o faltantes.
Dos investigadores (W.C. y S.N.) evaluaron la calidad metodológica de cada ensayo incluido con la herramienta Cochrane de revisión de riesgo de sesgo. El riesgo general de sesgo se clasificó como bajo, algunas preocupaciones o alto. El conjunto de datos final se verificó dos veces de forma independiente por 2 investigadores (C.R. y M.C.). Cualquier desacuerdo durante el proceso de revisión se resolvió mediante discusión entre los investigadores (C.R., K.T. y M.C.).
Análisis estadístico y evaluación de certeza
Se estimó el resumen de todos los resultados de interés como razones de momio (OR) con IC de 95 %. También se calcularon los intervalos de predicción de 95 % para todas las comparaciones de tratamientos para abordar la incertidumbre esperada sobre la base de un nuevo estudio. La heterogeneidad estadística en cada comparación por pares y MAR se evaluó al utilizar las estadísticas I2 y τ2 de la siguiente manera: baja (I2 = 25.0%; τ2 = 0.01), moderada (I2 = 50.0%; τ2 = 0.06) y alta (I2 = 75.0%; τ2 = 0.16). Se realizaron comparaciones por pares y MAR en las cuales utilizaron un modelo de efectos aleatorizados basado en un enfoque frecuentista para tener en cuenta la heterogeneidad en todas las comparaciones de tratamientos y correlaciones dentro de los estudios de múltiples brazos. Se evaluó el supuesto de transitividad (es decir, suficiente similitud entre las comparaciones de tratamientos) mediante la exploración de la distribución de los ensayos clave y las características de los participantes en los ensayos incluidos. Se evaluó el supuesto de consistencia (es decir, alineación entre evidencia directa e indirecta) sobre la base de enfoques globales (usaron una prueba de diseño por tratamiento) y locales (usaron técnicas de bucle específico y de división de nodos). Para desarrollar una jerarquía de tratamiento, se calculó la superficie bajo la curva de clasificación acumulativa (SUCRA) para cada tratamiento en la red para resultados relacionados. Los valores más altos de SUCRA indicaron una clasificación más alta para los tratamientos desfavorables (clasificación para resultados adversos). Cuando los datos estuvieron disponibles para al menos 10 ensayos incluidos para cada resultado, se evaluó la existencia de efectos de estudios pequeños mediante simetría de gráfico de embudo ajustado por comparación.
Se realizaron análisis de metarregresión de red y subgrupos planificados de forma previa para explorar la posible heterogeneidad al utilizar las características del ensayo y de los participantes como modificadores del efecto. Para evaluar la solidez de los hallazgos de los MAR primarios, se realizaron análisis de sensibilidad (1) y se excluyeron todos los ensayos con un diseño cruzado y (2) se excluyeron los ensayos con un riesgo alto general de sesgo. Todos los análisis se realizaron con Stata versión 16.0 (StataCorp LLC, College Station, Texas). Los valores de P bilateral inferiores a 0.05 se consideraron significativos de forma estadística. Las estimaciones de las comparaciones de tratamientos se presentaron mediante tablas de clasificación y se preparó un gráfico de rango de calor para resumir los valores de SUCRA en múltiples resultados.
Dos investigadores (W.C. y S.N.) calificaron de forma independiente la certeza de la evidencia en calidad muy baja, baja, moderada y alta (los criterios de evaluación se proporcionan en el Texto 2 del repositorio en línea de este artículo en www.jaci-inpractice.org). En casos de desacuerdo, la evidencia de calificación final se alcanzó por consenso por medio de una discusión en equipo.
RESULTADOS
Resumen de los ensayos incluidos
De los 4815 registros recuperados al inicio de la búsqueda sistemática (consulte la Figura E1 en el repositorio en línea de este artículo en www.jaci-inpractice.org), se identificaron 58 ECA (48 artículos de texto completo y 3 informes breves) publicados entre 1991 y 2022 que compararon 14 AHsg individuales entre sí o con placebo según la dosis autorizada, la dosis adicional, el rango de dosis o la combinación de AHsg. Entre los 7502 participantes (Tabla I), el tamaño medio de la muestra por ensayo fue de 116 participantes (rango, 18-886), con una edad media de 39.0 (más/menos) 3.9 años. De los 51 ensayos incluidos, 41 (80.4%) se realizaron sobre la base de pacientes con UCE y el período medio de tratamiento del estudio fue de 4.1 (más/menos) 2.0 semanas. Con respecto a las comparaciones de tratamientos, en la Figura 1 se muestran todos los posibles nodos individuales de AHsg para cada resultado de interés. En cuanto al régimen de dosificación de AHsg, 37 (72.5%) ensayos se basaron en dosificación autorizada, 11 (21.6%) ensayos en rango de dosis, 2 (3.9%) ensayos sobre dosis altas y 1 ensayo (2.0%) sobre combinación de AHsg. De acuerdo con los AHsg individuales, las intervenciones de tratamiento representadas con mayor frecuencia fueron levocetirizina (15 ensayos [29.4%]) y rupatadina (11 ensayos [21.6%]).
Además, cinco ensayos proporcionaron más información sobre el resultado de interés (1 ensayo sobre la inaceptabilidad del tratamiento, 2 sobre cualquier evento adverso, 2 sobre los efectos secundarios del SNC y 4 sobre los efectos secundarios anticolinérgicos). En cuanto al riesgo de sesgo, 23 (45.1%) ensayos se clasificaron como de riesgo bajo, 20 (39.2%) ensayos se asociaron con algunas preocupaciones y 8 (15.7%) ensayos se clasificaron como de riesgo alto (Tabla I; Figura 1). Una descripción completa de todas las características de los ensayos y las evaluaciones de riesgo de sesgo se proporcionan en las Tablas E4 y E5 del repositorio en línea de este artículo en www.jaci-inpractice.org.
Resultados primarios y secundarios
En cuanto a la inaceptabilidad del tratamiento (n = 6757; Tabla II, parte inferior izquierda), las estimaciones de la MAR revelaron que bilastina 20 mg, cetirizina 10 mg, desloratadina 5 mg, emedastina 4 mg, fexofenadina 240 mg, levocetirizina 5 mg, loratadina 10 mg, mizolastina 10 mg, olopatadina 10 mg, rupatadina 10 mg y rupatadina 20 mg fueron más favorables que el placebo en términos de interrupción por todas las causas durante el seguimiento del ensayo (OR, 0.25-0.60).
Para la tolerabilidad del tratamiento con AHsg (42 ensayos; n = 6381; Tabla II, parte superior derecha; no hay datos disponibles para cetirizina 20 mg), ninguna comparación de tratamientos tuvo un riesgo mayor de interrupción por todas las causas debido a eventos adversos que el placebo, excepto para fexofenadina 120 mg, que fue desfavorable en términos de tolerabilidad en comparación con fexofenadina 480 mg (OR, 4.76; IC de 95 %, 1.03-20.00).
En cuanto a cualquier evento adverso (37 ensayos; n = 5806; Tabla III, parte inferior izquierda; no hay datos disponibles para bepotastina 20 mg, levocetirizina 10 mg y mequitazina 10 mg), cetirizina 10 mg, desloratadina 5 mg, emedastina 4 mg, levocetirizina 5 mg, loratadina 10 mg, mizolastina 10 mg, olopatadina 10 mg, rupatadina 10 mg y rupatadina 20 mg tuvieron un riesgo mayor de eventos adversos que el placebo (OR, 1.50-3.01). Algunas comparaciones de tratamientos entre tratamientos activos también revelaron diferencias en el riesgo de cualquier evento adverso; por ejemplo, cetirizina 10 mg, desloratadina 5 mg, emedastina 4 mg, levocetirizina 5 mg, loratadina 10 mg, mizolastina 10 mg, olopatadina 10 mg y rupatadina (10, 20 y 40 mg) fueron más desfavorables que fexofenadina (120, 180, 240 y 480 mg).
Para los efectos secundarios del SNC (41 ensayos; n = 6087; Tabla IV, parte inferior izquierda; no hay datos disponibles para bepotastina 20 mg), cetirizina 10 mg, emedastina 4 mg, levocetirizina 5 mg, loratadina 10 mg, mizolastina 10 mg y rupatadina 20 mg fueron más desfavorables en términos de efectos secundarios compuestos sobre el SNC que el placebo (OR, 2.43-9.00). El tratamiento de pacientes con cetirizina 10 mg, emedastina 4 mg, levocetirizina 5 mg, mizolastina 10 mg y rupatadina 20 mg también se asoció con un riesgo mayor de efectos secundarios en el SNC que el tratamiento con bilastina 20 mg (OR, 2.89-10.72). Sin embargo, no hubo diferencias estadísticas en tratamientos particulares de AHsg en términos de EAG (50 ensayos; n = 7419; Tabla III, parte superior derecha) y efectos secundarios anticolinérgicos (39 ensayos; n = 6012; Tabla IV, parte superior derecha; no datos disponibles para bepotastina 20 mg y emedastina 4 mg).
Los hallazgos de los metaanálisis por pares se identificaron casi idénticos a los de los análisis de red (consulte las Tablas E6-E11 en el repositorio en línea de este artículo en www.jaci-inpractice.org), excepto por la inaceptabilidad del tratamiento (para cetirizina 10 mg y rupatadina [10 y 20 mg]), cualquier evento adverso (para cetirizina 10 mg, loratadina 10 mg y rupatadina 10 mg) y efectos secundarios en el SNC (para levocetirizina 5 mg, loratadina 10 mg y mizolastina 10 mg). La mayoría de las comparaciones de tratamientos mostraron una heterogeneidad baja, con estadísticas de I2 que oscilaron entre 0.0 % y 91.3 %. Además, no se pudieron realizar estimaciones en red de los resultados secundarios (efectos secundarios cardiovasculares y de serotonina) debido a los datos limitados reportados. Sin embargo, un ensayo reportó que un participante con palpitaciones no se asoció con cambios electrocardiográficos.
Análisis de subgrupos, metarregresión de redes, análisis de sensibilidad y supuestos de redes
No se pudieron realizar análisis de metarregresión de redes y subgrupos planificados de forma previa debido a los datos reportados limitados. Para los análisis de sensibilidad, los resultados y los efectos secundarios anticolinérgicos resultaron sólidos e idénticos a los de los análisis principales. Sin embargo, los resultados de inaceptabilidad, tolerabilidad, eventos adversos y efectos secundarios del SNC parecieron ser sensibles e inconsistentes al excluir los ensayos con diseño cruzado o los ensayos con un riesgo alto de sesgo (consulte las Tablas E12 y E13 en el repositorio en línea de este artículo en www.jaci-inpractice.org).
Aunque no se encontró evidencia relacionada con el supuesto de transitividad basado en la similitud entre las comparaciones de tratamientos, la mayoría de los ensayos incluidos para este análisis resultaron pequeños y con disponibilidad limitada de datos. La varianza entre estudios de las estimaciones de la red reveló un grado bajo de heterogeneidad en todos los análisis de resultados, excepto para los eventos adversos (τ2 = 0.02, heterogeneidad moderada) y los efectos secundarios del SNC (τ2 = 0.18, heterogeneidad alta). No se encontró evidencia de inconsistencia entre la evidencia directa e indirecta basada en enfoques globales y locales para ningún resultado de interés (consulte las Tablas E14-E16 en el repositorio en línea de este artículo en www.jaci-inpractice.org). Además, no se encontró evidencia de efectos de estudios pequeños al utilizar la simetría del gráfico de embudo ajustado por comparación, excepto los efectos secundarios anticolinérgicos y sobre el SNC (consulte la Figura E2 en el repositorio en línea de este artículo en www.jaci-inpractice.org).
Certeza de la evidencia y gráfico de clasificación de resultados múltiples
La certeza de la evidencia para los resultados primarios varió de muy baja a alta (consulte la Tabla E17 en el repositorio en línea de este artículo en www.jaci-inpractice.org). En general, la mayoría de las comparaciones de tratamientos se basaron en bilastina 20 mg, cetirizina 10 mg, desloratadina 5 mg, ebastina 10 mg, fexofenadina (120, 240 y 480 mg), levocetirizina 5 mg, loratadina 10 mg y rupatadina (10 y 20 mg) se calificaron como moderados a altos. La Figura 2 ilustra un gráfico de rango de calor basado en los valores SUCRA de todos los AHsg incluidos en las estimaciones de la red con placebo entre todos los resultados primarios (SUCRA y los gráficos de probabilidad acumulada para cada resultado se muestran en la Figura E3 en el repositorio en línea de este artículo en www.jaci-inpractice.org). De acuerdo con el enfoque visualizado de resultados múltiples, emedastina 4 mg, mizolastina 10 mg y cetirizina 10 mg parecieron ser los 3 tratamientos clasificados más altos con resultados desfavorables con respecto a los perfiles de seguridad, en particular los efectos secundarios del SNC y cualquier evento adverso.
DISCUSIÓN
Resumen de los hallazgos
Hasta donde saben los autores, esta revisión sistemática es la más completa y proporciona evidencia de los perfiles de seguridad de los tratamientos con AHsg para pacientes con UC. Se incorporaron pruebas directas e indirectas de 51 ensayos con 7502 participantes, que compararon 14 AHsg con diferentes dosis y placebo. No encontraron diferencias significativas en los EAG y los efectos secundarios anticolinérgicos entre los AHsg. Al tener en cuenta los múltiples resultados en el marco único, emedastina 4 mg, mizolastina 10 mg y cetirizina 10 mg parecen exhibir opciones de tratamiento más desfavorables en cuanto a los perfiles de seguridad. Por el contrario, bilastina 20 mg demuestra efectos secundarios prometedores en el SNC sobre cetirizina 10 mg, emedastina 4 mg, levocetirizina 5 mg, mizolastina 10 mg y rupatadina 20 mg. Sin embargo, se observaron variaciones en las comparaciones de tratamientos individuales para los AHsg con diferente certeza de la evidencia (de muy baja a alta) de acuerdo con las estimaciones de la red.
Comparación con estudios anteriores
En conjunto, este MAR tuvo diferencias metodológicas significativas con respecto a metaanálisis anteriores. Se incorporó de forma simultánea evidencia directa e indirecta en un análisis de marco único con un tamaño mayor de muestra. De acuerdo con una revisión rigurosa y exhaustiva, se incluyeron diversas poblaciones (es decir, adolescentes, adultos y pacientes con UCE y UCInd) y todos los AHsg disponibles con diferentes enfoques de tratamiento de UC. En comparación con metaanálisis anteriores, se ampliaron las estimaciones de riesgo en todos los resultados relevantes del perfil de seguridad.
Se utilizaron poblaciones mixtas (sanas y pacientes con rinitis alérgica, otras alergias y UC), dos metaanálisis por pares investigaron los efectos secundarios de la levocetirizina y la fexofenadina. La primera revisión de Snidvongs et al se basó en 48 ensayos (10 ensayos con pacientes con UCE). En comparación con el placebo, la levocetirizina (dosis no especificadas) tuvo un riesgo mayor de efectos sedantes (cociente de riesgo, 1.67; IC de 95 %, 1.17-2,38), lo que se respaldó por los hallazgos del presente estudio. Sin embargo, no se observó significativa estadística en comparación con otros AHsg. En este estudio, se encontró que los pacientes con UC tratados con levocetirizina 5 mg experimentaron un riesgo mayor de efectos sedantes (OR, 2.89; IC de 95 %, 1.18-7.13) en comparación con los tratados con bilastina 20 mg. Otra revisión realizada por Huang et al de 51 ensayos (basada en 2 ensayos con pacientes con UCE) encontró que el riesgo estimado de cualquier evento adverso no difería entre los pacientes con UC tratados con fexofenadina (dosis que oscilaban entre 30 y 360 mg) y los tratados con otros AHsg o placebo. Además, la fexofenadina tuvo un efecto sedante menor que otros AHsg, pero no difirió del placebo (algunos incluyeron ensayos que utilizaron dosis inferiores a la dosis aprobada). En el presente estudio, se encontró que la fexofenadina (120, 180, 240 y 480 mg) tenía un riesgo menor de eventos adversos que cetirizina 10 mg, desloratadina 5 mg y emedastina 4 mg; sin embargo, no se observó diferencias en los efectos secundarios de los sedantes entre fexofenadina y otros AHsg o placebo.
Con respecto a los diferentes enfoques de dosificación, un metaanálisis por pares realizado por Zhou et al sugirió que la dosis adicional de AHsg para pacientes con UCE tenía un riesgo mayor de somnolencia que la dosificación autorizada (cociente de riesgo, 3.28; IC de 95 %, 1.55-6.95). Aunque es probable que los efectos secundarios relacionados con los AHsg, en especial los efectos secundarios en el SNC dependan de la dosis, las estimaciones de la red no observaron un efecto relacionado con una relación dosis-respuesta. Se postuló que los pacientes con UC que no responden y que requirieron una dosis adicional de AHsg podrían tener un umbral más alto de efectos secundarios. Por lo tanto, no está claro si la dosis adicional de AHsg es favorable para los resultados del perfil de seguridad. En conjunto, según diferentes enfoques metodológicos, en particular los metaanálisis previos por pares, estos resultados se basaron en una combinación de otros AHsg para la comparación en lugar de compararlos con AHsg individuales o diferentes regímenes de dosificación. Estos enfoques pudieron contribuir a resultados contradictorios con los de estudios anteriores.
Por lo tanto, quedan algunas preocupaciones sin abordar con respecto a la evidencia directa y los perfiles de seguridad a largo plazo de todas las opciones de AHsg en entornos clínicos.
Fortalezas y limitaciones del estudio
Este MAR representa el análisis más completo para informar a los médicos sobre la selección del tratamiento con AHsg en relación con los perfiles de seguridad para pacientes con UC. Además de la eficacia del tratamiento, estos resultados proporcionarán información complementaria sobre los perfiles de seguridad de los AHsg para pacientes con UC, médicos, desarrolladores de guías y formuladores de políticas. A pesar de estas fortalezas, este estudio tuvo algunas limitaciones. En primer lugar, se debió realizar un informe selectivo de los resultados. Es más probable que los ensayos clínicos informen eventos adversos cuando son significativos y es posible que no se recopilaran de forma sistemática. Para abordar este problema, se comunicó con los autores del estudio original para obtener datos adicionales. Sin embargo, sólo de los 30 ensayos contactados respondieron a la solicitud; como resultado, los eventos adversos no notificados podrían persistir en los análisis. En segundo lugar, la estrategia de búsqueda en el estudio se limitó a estudios publicados en inglés para preservar la similitud entre las estimaciones de la red. La exclusión de datos de ensayos aleatorizados y no aleatorizados que no estén en inglés puede limitar la generalización de los hallazgos a la práctica del mundo real. Además, los resultados secundarios sobre los efectos cardiovasculares y de serotonina siguen sin ser concluyentes debido a la falta de información disponible. Además, las estimaciones de la red y la identificación de modificadores del efecto con respecto a subtipos de UC específicos y las características de los participantes no se aclararon debido a la escasez de datos. En tercer lugar, aunque no hubo evidencia de la suposición de inconsistencia y los modos de tratamiento estaban bien interconectados, algunas opciones de tratamiento se basaron en un solo ensayo y es posible que existieran efectos potenciales de estudios pequeños, en particular para los efectos secundarios anticolinérgicos y sobre el SNC. En cuarto lugar, aunque se justificó la similitud entre los ensayos incluidos, se debe señalar un grado alto de heterogeneidad (para cualquier evento adverso y efecto secundario sobre el SNC) y la falta de uniformidad de los ensayos incluidos de acuerdo con la heterogeneidad metodológica. Por lo tanto, el supuesto de transitividad debe reconocerse e interpretarse con cautela. A pesar de que los intervalos de predicción consistentes con los hallazgos principales, se observaron resultados menos precisos relacionados con IC amplios para algunas estimaciones de red debido a los tamaños pequeños de muestra y a los eventos mal informados o a los datos faltantes. El posible riesgo de sesgo con respecto al diseño del ensayo y los resultados deficientes informados en los ensayos incluidos dieron lugar a una certeza variada de la evidencia. Por tanto, las inferencias sobre las estimaciones de la red deben interpretarse con cautela.
Implicaciones para la práctica y la investigación futura
Dado que hay disponibles múltiples AHsg eficaces, accesibles y respaldados por guías internacionales para el tratamiento inicial de pacientes con UC, este MAR complementó más la información para guiar las opciones de prescripción con respecto a los perfiles de seguridad de los AHsg. Además, se deben tener en cuenta los perfiles farmacocinéticos en términos de metabolismo y excreción de fármacos para los AHsg óptimos en la práctica del mundo real, a diferencia del entorno de los estudios clínicos que incluyeron sólo pacientes con función hepática y renal normales. Con respecto a las variaciones en los perfiles de seguridad de los AHsg individuales, los pacientes con UC deben recibir información relevante sobre los efectos secundarios en la práctica diaria, en especial para el manejo a largo plazo y aquellos que reciben medicamentos concomitantes o interacciones entre medicamentos que pueden aumentar aún más el riesgo de efectos secundarios específicos (por ejemplo, fármacos psicotrópicos, agentes sedantes o medicamentos que causan deterioro psicomotor). Con respecto a los efectos secundarios del SNC, los profesionales de la salud deben brindar asesoramiento integral sobre la base de cada medicamento recetado y otras advertencias de efectos secundarios del SNC relacionados con conductas de riesgo entre pacientes con UC que reciben terapia con AHsg.
Abogar por que todas las partes interesadas involucradas en los ensayos clínicos de UC compartan datos de pacientes individuales, lo que permite que futuras investigaciones de MAR se basen en información específica del paciente sobre otros efectos secundarios específicos, incluida la comparación de múltiples puntos de tiempo de tratamiento y diferentes enfoques de tratamiento. Además, para armonizar y comparar mejor la eficacia y seguridad de diferentes intervenciones de tratamiento, existe la necesidad de informes estandarizados de conjuntos de resultados básicos en futuros ensayos clínicos de UC.
CONCLUSIONES
Los hallazgos de este MAR no sugieren diferencias en las opciones de tratamiento de AHsg (tanto en dosis autorizadas como en dosis adicionales) en términos de EAG y efectos secundarios anticolinérgicos. Sin embargo, se observaron variaciones en las comparaciones de tratamientos individuales para los AHsg, en particular aquellos relacionados con eventos adversos y efectos secundarios del SNC. Las futuras guías internacionales y la toma de decisiones en la práctica diaria con respecto a la selección del tratamiento con AHsg para pacientes con UC deberían considerar estos hallazgos.
Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. Cindy Elizabeth de Lira Quezada Profesor
Dra. Gladis Abigail García García Residente Primer Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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