La patogénesis de la DA se impulsa por una combinación de defectos intrínsecos de la barrera cutánea, desregulación inmune y estímulos extrínsecos como alérgenos, irritantes y microbios. Sin embargo, el papel preciso que desempeñan los alérgenos ambientales (aeroalérgenos como los ácaros del polvo doméstico [APD] o el polen) en la conducción de la DA aún no está claro. Por ejemplo, la fuerte asociación de la DA con la rinitis alérgica, el asma y la sensibilización alérgicas a los ácaros del polvo no da lugar a tratamientos sólidos para la DA que aborden de forma específica la alergia.
La inmunoterapia con alérgenos (ITA), también llamada desensibilización específica, inmunoterapia con alérgenos específicos o hiposensibilización, implica la administración de cantidades crecientes de un alérgeno específico a un paciente alérgico para inducir (de forma temporal) tolerancia al mismo. La ITA incluye inmunoterapia subcutánea (ITSC) e inmunoterapia sublingual (ITSL). Ambos están bien establecidos como tratamientos seguros y eficaces para abordar las alergias a los aeroalérgenos para la rinitis y el asma alérgicas, y también tienen posibles beneficios modificadores de la enfermedad a largo plazo. Sin embargo, estudios anteriores de ITA para la DA encontraron resultados mixtos, por lo que los beneficios y daños siguen siendo inciertos. Como parte de la actualización de la directriz AD 2022 del Grupo de Trabajo Conjunto sobre Parámetros de Práctica de la Academia Estadounidense de Alergia, Asma e Inmunología (AAAAI) y del Colegio Estadounidense de Alergia, Asma e Inmunología (ACAAI), se revisó de manera sistemática la efectividad y seguridad de la ITA (ITSC y ITSL) versus ninguna ITA (placebo o atención estándar) para pacientes con DA.
MÉTODOS
Se realizó esta revisión sistemática de acuerdo con la guía Cochrane y Calificación de Recomendaciones, Valoración, Desarrollo y Evaluación (GRADE), se registró (https://osf.io/cqngx/view_only5625970c13c064 12f86318fe934f17c34) e informó de acuerdo con los elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis (PRISMA). Este trabajo se vinculó al desarrollo de las Guías del Grupo de Trabajo Conjunto AAAAI/ACAAI de 2022 sobre Parámetros de Práctica para el Manejo de DA y nueva evidencia sobre baños de cloro, dietas y tratamientos tópicos y sistémicos.
Estrategia de búsqueda y criterios de selección
Se realizaron búsquedas en las bases de datos MEDLINE, EMBASE, CENTRAL, CINAHL, LILACS y Recurso Global para Ensayos de Eccema (GREAT), sin restricciones de idioma, desde el inicio de la base de datos hasta agosto de 2021, seguido de un análisis de citas hacia adelante y hacia atrás en todas las bases de datos en Web of Science para 12 de diciembre de 2021, para ensayos controlados aleatorios (ECA) publicados o no publicados que comparen la eficacia y/o seguridad de la ITA para el tratamiento de la DA versus ninguna ITA (placebo o atención estándar). Luego se buscó de forma manual en listas de referencias de estudios y artículos de revisión relevantes, y se discutió con el panel de guías para encontrar y monitorear otras referencias relevantes.
Recopilación de datos
Se examinaron, de forma independiente y por duplicado, títulos y resúmenes, y se revisaron los textos completos de registros elegibles de modo potencial con el programa de revisión sistemática Covidence (Veritas Health Innovation, Melbourne, Australia). Los revisores extrajeron los datos de forma independiente y por duplicado mediante formularios piloto estandarizados. Los desacuerdos se resolvieron por consenso y se involucró a un tercer revisor (D.K.C. o J.J.Y.N.) si era necesario. Se recopiló información sobre los identificadores del estudio, el diseño, el entorno, las características de la población, las características de la intervención y del comparador, los resultados y las fuentes de financiación. En el caso de varios registros pertenecientes al mismo ensayo, se recopilaron todos los datos relevantes y se analizaron como un solo estudio. Se cruzaron los datos de los informes publicados con los resultados disponibles en los registros de ensayos clínicos correspondientes. En casos de discrepancias, se utilizó el conjunto de datos más completo. Por el contrario, si un único registro informaba sobre más de un ensayo aleatorio, se trataba cada ensayo como un estudio separado en el análisis.
Resultados
Los autores se centraron en los resultados que el panel de pacientes y cuidadores, médicos de primera línea y expertos en alergia y DA de la guía AAAAI/ACAAI DA de 2022, y después de considerar la iniciativa “Armonizar las medidas de resultados para el eccema” (HOME), como datos importantes para los pacientes: gravedad informada por el médico (por ejemplo, escalas validadas como los dominios adjudicados por el médico Puntuación de la Dermatitis Atópica [SCORAD] o el Índice de Gravedad y Área del Eccema [EASI] tuvieron prioridad sobre la Evaluación Global del Investigador), gravedad informada por el paciente (por ejemplo, Medida del Eccema Orientada al Paciente [POEM]), picazón , sueño, calidad de vida relacionada con el eccema (por ejemplo, Índice de Calidad de Vida en Dermatología [DLQI]) y eventos adversos.
Evaluación del riesgo de sesgo
Los revisores, de forma independiente y por duplicado, calificaron el riesgo de sesgo por resultado para cada estudio con la versión 1 de la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo revisada por CLARITY como de riesgo bajo de sesgo, riesgo bajo de sesgo de manera probable, riesgo alto de sesgo de manera probable o riesgo alto de sesgo. Se consideró que un estudio tenía riesgo alto de sesgo si al menos un dominio tenía riesgo alto o alto de manera probable. Si persistían las discrepancias después de la discusión, un tercer revisor (D.K.C. o J.J.Y.N.) las resolvió.
Análisis de los datos
Se analizaron los resultados según el principio de intención de tratar (pacientes analizados según el brazo al que se asignaron de forma original). En los análisis principales, se realizó un metaanálisis por pares con modelos de efectos aleatorios de DerSimonian-Laird. Debido a que se anticipó la variabilidad en la gravedad inicial de la DA en los estudios incluidos, se calculó la probabilidad de mejorar según las diferencias importantes definidas por el panel para el paciente; por ejemplo, una reducción de 50 % desde el inicio en la gravedad informada por el médico. El suplemento E2 proporciona detalles adicionales. Para los resultados de daño en los que no hubo datos suficientes entre los ensayos de DA para generar una estimación informativa que respalde el desarrollo de recomendaciones, se consideró que los efectos adversos de la ITA serían similares cuando se usara para tratar la rinitis y el asma alérgicas y, por lo tanto, al seguir GRADE y la guía reciente, se complementaron las estimaciones de daños por DA con aquellas revisadas de manera sistemática de estas 2 condiciones relacionadas. Se agruparon los resultados dicotómicos mediante el riesgo relativo (RR) acompañado de un intervalo de confianza (IC) 95 %.
A menos que se especifique lo contrario, los puntos temporales elegidos para el análisis reflejan la duración más larga del tratamiento continuo con la intervención con todos los datos de resultados disponibles. Se realizaron análisis de subgrupos preespecificados con pruebas de interacción y se evaluaron los hallazgos significativos de forma estadística con ICEMAN, incluidos los siguientes: gravedad de la enfermedad; edad (se supone que es más eficaz a una edad más temprana); vía de administración de inmunoterapia alergénica (se supone que la ITSC es más eficaz que la ITSL); duración del tratamiento (se supone que será más eficaz con el tiempo); tipo de alérgeno (se supone que los ácaros del polvo son más eficaces que el polen o los alérgenos animales); riesgo de sesgo (riesgo alto de sesgo, según la hipótesis, reporta mayores beneficios y menos daños en comparación con riesgo bajo de sesgo); y fuente de financiación (estudios patrocinados por la industria que, según la hipótesis, reportan mayores beneficios y menos daños en comparación con la financiación no industrial o mixta). El panel solicitó análisis de subgrupos adicionales por geografía (sin dirección especificada), patrón de sensibilización a alérgenos (los monosensibilizados son más efectivos que los polisensibilizados) y cointervenciones (presencia de terapias tópicas de base que se supone que son más efectivas que la monoterapia).
Los análisis de sensibilidad incluyeron el uso de modelos Hartung-Knapp-Sidik-Jonkman, con la proporción de medias (RoM) y las diferencias de medias después de convertir los cambios dentro del grupo en los resultados continuos a una escala común con la guía GRADE, con un metaanálisis de efectos fijos, para dejar fuera algún estudio, y se restringieron las estimaciones a estudios con un tamaño de muestra de 70 o más; y se realizaron análisis bayesianos con muestreo híbrido bloqueado Metropolis-Hastings con actualizaciones de Gibbs, 4 cadenas, un mínimo de 10 000 muestras quemadas, 50 000 muestras Monte Carlo de la cadena de Markov, adelgazamiento de 100, hiperpriores de heterogeneidad informativa e inspección del modelo (gráficos de seguimiento, gráficos de autocorrelación, histogramas, estimaciones de densidad del núcleo, aceptación, estadísticas de Gelman-Rubin) para informar las estimaciones medias del efecto de distribución posterior y los intervalos asociados de credibilidad de 95 %. Se realizaron los análisis con Stata 14.3 y Stata 17.0 (StataCorp, College Station, Tex), y R 4.0.2 (Proyecto R; www.r project.org).
Certeza de la evidencia
El enfoque GRADE, en el que los ensayos aleatorios comienzan como evidencia de certeza alta, pero luego pueden calificarse hasta moderada, baja o muy baja por riesgo de sesgo, imprecisión, inconsistencia, falta de direccionalidad y sesgo de publicación, informó la evaluación de la certeza (calidad) de evidencia. Se utilizó un enfoque contextualizado de forma mínima en el que se calificó la certeza sobre si los efectos fueron mayores o menores que las diferencias mínimas importantes establecidas por el panel de guías. Se evaluó la inconsistencia sobre la base de la similitud de las estimaciones puntuales y el grado de superposición de los IC, con menos énfasis en I2, lo que puede resultar engañoso al analizar resultados continuos o estimaciones con IC estrechos. Se evaluó el sesgo de publicación mediante el enfoque GRADE, incluida la inspección de efectos de estudios pequeños mediante gráficos en embudo y la evaluación de la relación entre los hallazgos de los estudios y la financiación. Se evaluó el riesgo de sesgo debido a la falta de datos de los participantes mediante un análisis de sensibilidad con los peores escenarios plausibles.
RESULTADOS
Efectos de las intervenciones
La Tabla II presenta el resumen GRADE de los hallazgos.
Gravedad de la DA. Veintidós ECA (EUCTR2005-004675-37) (n = 1801) compararon la ITA versus ninguna ITA y abordaron una combinación de gravedad de la DA informada por el médico y picazón y alteraciones del sueño informadas por el paciente. La ITA de manera probable mejoró la probabilidad de reducir la gravedad inicial de la DA en 50 % o más en comparación con ninguna ITA (40 % frente 26 %, RR 1.53 [IC 95 %, 1.31-1.78], certeza moderada, Fig. 2) con estimaciones similares del efecto para ITSC y ITSL (Pinteraction = .63). El tiempo medio (rango) hasta el efecto fue de 5 (1-12) meses. En los análisis de sensibilidad, la gravedad relativa combinada correspondiente de la DA entre los pacientes que recibieron ITA en comparación con los que no recibieron ITA fue un RoM de 0.67 (IC del 95 %, 0.59-0.76) (consulte la Figura E3 y la Tabla E1 en el repositorio en línea).
Calidad de vida relacionada con la DA. Ocho ECA (n = 629) abordaron el impacto de la ITA versus ninguna ITA en la calidad de vida relacionada con la salud (medida mediante DLQI y una diferencia importante de forma mínima de 479). La ITA de manera probable mejoró el DLQI en 4 o más puntos en comparación con ninguna ITA (56 % frente 39 %, RR 1.44 [IC 95 %, 1.03-2.01], certeza moderada, Fig. 3). La calidad de vida relativa combinada correspondiente relacionada con la DA entre los pacientes que recibieron ITA en comparación con los que no recibieron ITA fue un RoM de 0.75 (IC 95 %, 0.64-0.89) (Fig. E3, Tabla E2).
Picor. Tres ECA (n = 113) abordaron el impacto de la ITA versus ninguna ITA sobre la picazón (prurito). La ITA puede reducir la picazón en 50 % desde el inicio en comparación con ninguna ITA, pero la evidencia es incierta (25 % versus 19 %, RR 1.29 [IC 95 %, 0.84-1.98], certeza baja, Fig. 4). Los hallazgos fueron similares cuando los datos se interpretaron mediante análisis de efectos fijos (RR 1.43 [IC 95 %, 0.95-2.17], Tabla E2) o, debido a que el prurito es un dominio dentro de SCORAD, se utilizó un enfoque bayesiano que suponía que el prurito mejoraría de manera similar a los efectos generales de la intervención sobre la gravedad de la DA (28 % frente a 19 %, RR 1.46 [intervalo de credibilidad de 95 %, 1.12-1.89], figura 4). La gravedad relativa combinada correspondiente del picor entre los pacientes que recibieron ITA en comparación con los que no recibieron ITA fue un RoM de 0.79 (IC 95 %, 0.64-0.99, figura E3, tabla E2).
Alteración del sueño. Un estudio (n = 66) informó la pérdida de sueño en una escala visual analógica (0 a 10, mayor peor) como un cambio medio estimado (DE) desde el inicio de 22.81 (2.42) en el grupo con ITA y 22.74 (2.58) en el grupo sin ITA para una diferencia media entre grupos (IC 95 %) de 20.07 (21.28 a 1.14, figura E3). Otro ECA recopiló datos sobre los trastornos del sueño, pero no los informó. Por lo tanto, el efecto de la ITA en comparación con ninguna ITA sobre la pérdida de sueño en pacientes con DA es muy incierto (evidencia de certeza muy baja).
Brotes de DA. Cuatro ECA (n = 165) abordaron los brotes que condujeron al tratamiento con corticoesteroides sistémicos. El efecto de la ITA, en comparación con ninguna ITA, fue muy incierto (20 % frente 22 %, RR 0.94 [IC 95 %, 0.30-2.94], certeza muy baja, Fig. E3).
Eventos adversos. Los eventos adversos estimados a partir de los ensayos de DA por sí solos a menudo fueron insuficientes para informar de manera significativa la toma de decisiones y, por lo tanto, se agruparon en marcos frecuentistas y bayesianos con revisiones sistemáticas de ITA utilizadas de manera similar para la rinitis alérgica y el asma (Fig. 5, Fig. E3). Doce ECA (EUCTR2005-004675-37) (n = 1041) en DA y 87 ECA en rinitis y asma abordaron los eventos adversos de la ITA y se describieron como reacciones principalmente locales. Las reacciones locales en ITSC se informaron principalmente como reacciones en el lugar de la inyección. Las reacciones locales en la ITSL fueron principalmente síntomas orofaríngeos, como prurito e irritación transitorios. En comparación con el placebo, la ITA aumentó los eventos adversos locales (RR 1.65 [IC 95 %, 1.48-1.64], certeza alta) con efectos relativos similares para ITSC y ITSL (Pinteraction 5.42) y diferentes efectos absolutos (ITSC, 66 % vs 41 %; ITSL, 13% vs 8%).
Once ECA (n = 857) en DA y 59 ECA en rinitis y asma abordaron eventos alérgicos sistémicos causados por la ITA. En comparación con el placebo, la ITA aumentó las reacciones sistémicas (RR 1.37 [IC 95 %, 1.15-1.64], certeza moderada) con efectos relativos similares para ITSC y ITSL (Pinteraction 0.18) pero diferentes efectos absolutos (ITSC, 11 % versus 8 % ; ITSL, 0.14% vs 0.1%). Una de las razones por las que se calificó baja la certeza de la evidencia es porque las reacciones sistémicas informadas en los estudios de DA fueron una combinación de reacciones inmediatas (por ejemplo, urticaria generalizada y anafilaxia) y retardadas (por ejemplo, erupciones eccematosas). La información de poblaciones sin DA (rinitis y asma) proporciona una mayor confianza en la estimación de las reacciones sistémicas alérgicas urticaria y anafiláctica en lugar de las posibles erupciones eccematosas que también podrían ocurrir en la DA con ITA y, por lo tanto, la certeza general de la evidencia se calificó de baja a moderada.
Catorce ECA (EUCTR2005-004675-37) (n = 1608) en DA y 14 ECA en rinitis (ninguna revisión sistemática sólida examinó el efecto de la ITA sobre este resultado en el asma) abordaron los eventos adversos que causaron la interrupción de la ITA. En comparación con el placebo, la ITA de manera probable aumentó los efectos adversos graves de modo suficiente como para provocar la interrupción (RR 1.39 [IC 95 %, 0.94-2.05], certeza moderada) con efectos relativos similares para ITSC y ITSL Pinteraction 5.38), pero diferentes efectos absolutos (ITSC, 10 % con ITSC vs 7 % con placebo; ITSL, 1.2 % con ITSL frente a 0.9 % con placebo).
Análisis adicionales
Los hallazgos se respaldaron por análisis de sensibilidad que incluyeron modelos de efectos fijos, análisis bayesianos, para excluir cualquier estudio, y hacer suposiciones plausibles para los datos de resultados faltantes, con diferentes enfoques analíticos (por ejemplo, RoM), y restringir los análisis a ECA con un tamaño de muestra de 70 o más, y con modelos Hartung-Knapp-Sidik-Jonkman (Tabla E2). Los análisis de subgrupos no mostraron ninguna modificación relativa del efecto entre los resultados de edad, vía de administración del fármaco (ITSC versus ITSL), duración de la ITA, país donde se realizó el estudio, latitud desde el ecuador, gravedad inicial de la DA, comparador (placebo o atención estándar no ciega), especies de ácaros del polvo utilizadas, ITA monoalérgeno versus multialérgeno, formulación, financiamiento comercial versus no comercial, pacientes monosensibilizados versus polisensibilizados, fuente de financiamiento, informe publicado versus no publicado o riesgo de sesgo (Tabla E2).
DISCUSIÓN
Esta revisión sistemática de 23 ECA que incluyeron a 1957 pacientes con DA muestra con certeza moderada que la ITA mejora de manera importante la gravedad de la DA y la calidad de vida. Los beneficios relativos fueron similares entre la ITSC y la ITSL, entre niños y adultos, y entre todas las gravedades de la DA. Es probable que la ITSC aumente de manera importante los eventos adversos (principalmente reacciones en el lugar de la inyección, seguidas de reacciones sistémicas y eventos adversos importantes de modo suficiente como para provocar la interrupción del fármaco), mientras que el aumento pequeño de los eventos adversos (principalmente reacciones orofaríngeas transitorias) con la ITSL puede ser, en promedio, sin importancia. El impacto de la inmunoterapia en el control a largo plazo de la DA, los brotes y la gravedad de la DA informada por los pacientes (y los dominios específicos de la picazón y la calidad del sueño) son menos seguros. La evidencia general es mejor para la inmunoterapia contra APD que para otros alérgenos ambientales, aunque las especies específicas (Der p y/o Der f) y las formulaciones no modificaron los efectos observados. La ITA tardó meses en entrar en vigor.
Los hallazgos respaldan un papel importante de la alergia en la contribución a los resultados de la DA. Los alérgenos como el APD pueden impulsar procesos inflamatorios innatos y adaptativos por medio de mecanismos celulares y humorales específicos más allá de contribuir a la alteración de la barrera epidérmica mediante su actividad enzimática intrínseca al alérgeno y la activación celular innata directa. Estos mecanismos podrían conducir a la elaboración de múltiples citocinas, incluidas IL-4 e IL-13, a partir de células T, y a la producción local de linfopoyetina del estroma tímico, IL-25, IL-33 y factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos por múltiples fuentes celulares que promueven inflamación de la piel y picazón. Por el contrario, los múltiples mecanismos antiinflamatorios, inmunomoduladores y protolerogénicos de la ITA, incluida la inducción de la producción de IL-10 por células innatas, la reparación epitelial y la modulación de la vía JAK-STAT, podrían explicar los beneficios clínicos observados en este metaanálisis. Se necesita investigación adicional para comprender mejor los mecanismos por los cuales los alérgenos y la ITA afectan la DA y podrían interactuar con otros factores que provocan la enfermedad.
Las implicaciones clínicas de los hallazgos sugieren que la efectividad, la disponibilidad amplia, la seguridad durante el embarazo y el costo bajo de forma relativa de la ITA en comparación con otras modalidades deben considerarse con cuidado frente a sus daños (de manera probable similares a los de la rinitis y el asma) y son cargas bien reconocidas en términos de compromiso de tiempo e inconvenientes (por ejemplo, dosis diarias de ITSL o inyecciones semanales o mensuales de ITSC). En segundo lugar, el papel establecido de la alergia en la DA implica que los resultados óptimos de la DA podrían lograrse mejor mediante atención multidisciplinaria. Sin embargo, diferenciar la alergia de la sensibilización irrelevante de forma clínica en la DA puede ser un desafío y podría abordarse mediante una combinación de antecedentes clínicos (por ejemplo, exacerbación después de la exposición a alérgenos), y considerar las exposiciones a alérgenos más probables y relevantes en el entorno del paciente y pruebas juiciosas. En tercer lugar, las mejoras en la gravedad de la DA (SCORAD, una combinación de gravedad informada de forma clínica y picazón y alteraciones del sueño informadas por el paciente) en una escala relativa implica que la magnitud de los cambios absolutos en la escala SCORAD variará de acuerdo con la gravedad inicial de la DA, aunque el panel de guías AAAAI/ACAAI y los estudios sugieren que una reducción del SCORAD en 50 % sea importante de manera probable para muchos pacientes con DA. Sin embargo, aquellos con DA más leve podrían aceptar una magnitud absoluta más pequeña de mejora de la DA según si también experimentan rinitis alérgica y/o asma alérgica y esperarían que todas las condiciones mejoraran con ITA. Los médicos y los implicados en la toma de decisiones tendrán que navegar con cuidado por estos escenarios comunes y sensibles de modo probable a las preferencias para tratar de manera óptima a los pacientes con DA.
Los hallazgos de evidencia de certeza moderada a alta en 5 de 8 resultados importantes para los pacientes sugieren que la investigación futura debería aclarar el impacto de la ITA en el control y los brotes de la DA a largo plazo, y si la gravedad de la DA informada por el paciente (por ejemplo, con una medición eccema orientada al paciente), picazón y alteraciones del sueño se alinean por completo con los capturados por la puntuación total de SCORAD. Se necesitan ECA sólidos para aclarar el efecto de la ITA con alérgenos distintos del APD, la dosis óptima o formulaciones como comprimidos sublinguales sobre los resultados de la DA a corto plazo (meses) y a largo plazo (años). Muchos pacientes también podrían preferir la ITA si demuestra ser capaz de inducir mejoras a largo plazo en la enfermedad, incluida la remisión, de forma similar a lo que ocurre con la rinitis alérgica y el asma. Las estimaciones del tamaño de la muestra basadas en los hallazgos de este estudio sugieren que uno o varios ECA con 352 participantes podrían abordar de manera sólida estas preguntas ahora abiertas (consulte el Suplemento E3 en el repositorio en línea en www.jacionline.org).
Las fortalezas de esta revisión incluyen el uso de métodos estructurados GRADE y Cochrane, la incorporación de perspectivas multidisciplinarias y de pacientes y cuidadores mediante el panel de guías AAAAI/ACAAI 2022 y sus socios pacientes, y la realización de una búsqueda integral para sintetizar 10 ECA más y más de 1200 pacientes más en comparación con estudios anteriores. revisiones sistemáticas, que no pudieron sacar conclusiones claras sobre eficacia y seguridad.
Existen limitaciones potenciales. En primer lugar, no todas las poblaciones tenían la misma gravedad inicial de la DA. Se abordó esto con cambios relativos desde el inicio, una medida común entre los ensayos modernos sobre DA, junto con evaluaciones estructuradas y pruebas de interacción para evaluar modificadores del efecto creíbles. (No se encontró ninguno). En segundo lugar, se incluyeron resúmenes de congresos, cuya idoneidad algunos podrían cuestionar, aunque su inclusión podría mitigar el sesgo de publicación, y no se encontró ninguna modificación de las estimaciones al incluirlos. En tercer lugar, los datos son escasos para algunos resultados como la picazón, el sueño y los brotes, que se abordaron mediante una evaluación estructurada de la imprecisión mediante GRADE, análisis de sensibilidad bayesianos, lenguaje estandarizado para expresar incertidumbre y llamados dirigidos a investigaciones futuras. Los estudios futuros deben garantizar que se informen todos los resultados importantes para los pacientes y que, cuando se recopilen, todas las medidas se informen en su totalidad. Por ejemplo, si se captura el SCORAD total, también se deben informar los subdominios SCORAD objetivo, picazón y sueño. De manera similar, aunque no se detectaron diferencias en los efectos entre los estudios con riesgo de sesgo alto versus bajo, se optó por calificar de manera conservadora la certeza de la evidencia a moderada. En cuarto lugar, los análisis del tiempo hasta el efecto son estimaciones crudas y los estudios futuros deben abordar esto de manera formal.
En quinto lugar, hubo evidencia directa escasa de DA que abordara los eventos adversos, que se abordaron al incorporar los datos amplios de seguridad de la ITA sobre la rinitis y el asma con marcos frecuentistas y bayesianos; se encontraron tasas de eventos adversos similares en todas las indicaciones. Los estudios futuros deberían documentar de forma clara si las reacciones sistémicas después de la ITA para la DA son inmediatas (por ejemplo, anafilaxia) o retardadas (por ejemplo, erupción eccematosa o exacerbación de la DA). En sexto lugar, ningún estudio abordó los posibles efectos inmunomoduladores a largo plazo de la ITA.
Esta síntesis de la mejor evidencia actual muestra que la ITA con aeroalérgenos mejora los resultados de la DA en formas importantes para el paciente que deben equilibrarse con un modesto aumento de los daños; algunos pueden ser importantes para ITSC pero no importantes para ITSL. Estos hallazgos ayudan a los pacientes, cuidadores, médicos y otros tomadores de decisiones a lograr una atención óptima para la DA.
Implicaciones clínicas: La evidencia cierta de forma moderada de 23 ECA que incluyeron 1957 pacientes muestra que la ITA complementaria mejora la gravedad de la DA (eccema) y la calidad de vida. La evidencia de certeza alta muestra que la ITA aumenta los eventos adversos.
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dr. José Ignacio Canseco Villarreal Profesor
Dr. José Camarena Galván Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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