INTRODUCCIÓN
El polen es uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo y el agravamiento de la rinitis alérgica y, recién, también se asoció con el asma. Se supone que la rinitis por polen y el asma aumentan junto con su impacto socioeconómico, ya que los aeroalérgenos y la alergenicidad del polen están influenciados por el clima, la humedad, la temperatura y la contaminación del aire.
En general, los estudios escasos se centraron en los vínculos entre la exposición al polen y los episodios de asma. Como parte de las Guías de la EAACI sobre Ciencias Ambientales,
este documento tuvo como objetivo cerrar esta brecha de conocimiento al proporcionar la primera revisión sistemática y metaanálisis que abordan la pregunta sobre la relación entre la exposición al polen y la exacerbación del asma.ESTADO DEL ARTE
2.1 | ¿Qué se sabe sobre el polen alergénico?
Menos de 100 especies de plantas productoras de polen causan alergia. Las plantas anemófilas son polinizadas por el viento, donde el polen en el aire es un buen indicador de la fenología de la floración. La pared del polen, la intina, y la exina contienen cantidades considerables de proteínas con diferentes funciones, y algunas de ellas se enfocan a la reproducción sexual.
Cuando el polen impacta sobre superficies húmedas, por ejemplo, en la mucosa nasal o en los ojos, algunas proteínas liberadas inducen una reacción alérgica, es decir, rinitis o conjuntivitis, de forma respectiva, en personas sensibilizadas al polen. Aquí se refiere a proteínas alergénicas, es decir, alérgenos. Estos alérgenos se liberan al entrar en contacto con la mucosa, pero ellos o sus subproductos (partículas submicrónicas) también pueden transportarse en microaerosoles que pueden penetrar en las vías respiratorias inferiores y provocar asma. Los más relevantes se presentan en la Tabla 1. Además, la matriz de polen contiene una plétora de compuestos de peso molecular bajo, como ligandos de receptores tipo toll, mediadores lipídicos y adenosina, que se liberan en conjunto con el alérgeno al entrar en contacto con tejidos humanos y actúan como adyuvantes en el proceso de sensibilización alérgica o agravan las respuestas inmunes hacia las proteínas alergénicas. Mientras que el polen en el aire suele relacionar con la fenología de la floración en las plantas anemófilas, los aeroalérgenos no siempre se relacionan con las concentraciones de polen en el aire. La liberación de alérgenos del polen también puede ocurrir en eventos específicos y aislados, es decir, en condiciones de humedad alta antes de los episodios de tormentas eléctricas o en interacción con contaminantes, lo que provoca una discrepancia ocasional entre los aeroalérgenos y el polen en el aire. Se observó al considerar algunos alérgenos mayores de diferentes plantas: polen de olivo y polen de gramíneas Ole e 1 y Phl p 5, polen de Urticaceae, al comparar con alérgenos mayores de Parietaria (Par j 1 y Par j), y para Cupressaceae polen y Cup a 1. Otra consideración importante es la reacción cruzada entre linajes cercanos, es decir, en la familia Oleaceae, el fresno, el olivo y el ligustro con Ole e 1 como alérgeno principal o en la familia Betulaceae, el aliso, abedul y carpe (C. betulus) con el alergeno principal Bet v 1 entre otros. También existe una interacción con la mala calidad del aire, en especial los contaminantes del aire. El ozono, el dióxido de nitrógeno (NO2) y el material particulado (MP) son los que más influyen en la presencia de alérgenos, aunque con una influencia compleja durante los episodios esporádicos. Algunos aeroalérgenos provienen del polen de árboles ornamentales en los espacios urbanos, por ejemplo, de ciprés, fresno, abedul, olivo y ligustro. Por esta razón, un buen diseño de las especies verdes urbanas es muy importante. El Índice de Alergenicidad de Zonas Verdes Urbanas (IUGZA) ofrece información sobre el riesgo alergénico de las especies para estimar el potencial alergénico de los espacios verdes urbanos. Algunos trabajos definieron el índice de alergenicidad en espacios urbanos a nivel local o regional, por ejemplo, en la cuenca mediterránea. Estos estudios presentan recomendaciones para el diseño de especies verdes urbanas, por ejemplo, apoyar la biodiversidad, para evitar el uso masivo de individuos de la misma especie con aumento significativo en las concentraciones de polen en el aire; evitar el uso de especies alóctonas alergénicas; en el caso de especies dioicas alergénicas evitar plantar árboles machos; y un manejo y mantenimiento adecuado de las zonas verdes.
2.2 | ¿Qué se sabe sobre la exposición ocupacional al polen?
Existen pocas observaciones sobre la exposición ocupacional al polen y la alergia relacionada. La mayoría se realizaron en poblaciones pequeñas que trabajaban en entornos heterogéneos. Se reporta la existencia de sensibilización alérgica y alergia al polen como asma. La Tabla S2 muestra las plantas descritas como agentes causantes del asma ocupacional.
Los trabajadores de la horticultura y la agricultura desarrollan enfermedades respiratorias alérgicas ocupacionales debido al polen, según lo informado en estudios epidemiológicos e informes de casos. La alergia al polen de girasol surge por manipular girasoles, vivir cerca de plantaciones durante las cosechas o trabajar en fábricas de procesamiento de girasol. Un estudio de 102 trabajadores de una fábrica mostró una alta prevalencia (23.5 %) de sensibilización al girasol (Helianthus annuus) y deterioro de la función pulmonar. Un mayor riesgo de síntomas alérgicos se asoció con la duración del empleo. Del mismo modo, 50 trabajadores expuestos a la flor de azafrán revelaron que 16 % presentaba síntomas nasales, 6 % bronquiales y 8 % cutáneos. Hubo 6% sensibilizados a las proteínas del estambre y el polen del azafrán. Además, entre 237 pacientes alérgicos generales, 10 (4%) estaban sensibilizados al azafrán. Un estudio de 54 trabajadores involucrados en el fitomejoramiento clásico de brócoli y coliflor, 44% informó síntomas alérgicos relacionados con el trabajo y todos, menos uno, estaban sensibilizados al polen. Un tercio desarrolló síntomas dentro de los 2 años posteriores a la exposición y la atopia se identificó como un factor de riesgo. También informó polinosis ocupacional en jardineros comerciales expuestos al polen de la familia Solanaceae entre ellos paprika, tomate, berenjena y papa. Además, también se informó asma ocupacional en un trabajador agrícola que cosechaba espárragos y alergia al polen de la remolacha azucarera en un laboratorio de fitomejoramiento, un vivero de semillas, un invernadero y una planta de procesamiento. Los alérgenos del polen de la familia de gramíneas Poaceae incluyen muchas especies de cereales y son una de las principales causas de polinosis en todo el mundo. Aunque los patrones de prevalencia de la sensibilización en el pasto común y el polen de los cereales son comparables debido a la reactividad cruzada alta, la verdadera sensibilización a los cereales se produce en los agricultores y los trabajadores del campo o en las personas que viven cerca de los campos de cereales. Se informó alergia ocupacional al polen de trigo, centeno, cebada, avena, sorgo, arroz y maíz. El alérgeno profilina (Hel a 2) del girasol tiene un grado alto de reactividad cruzada con las profilinas de otras plantas compuestas. También se produce un grado significativo de reactividad cruzada entre el azafrán y Lolium, Salsola u Olea. También se observó reactividad cruzada entre los trabajadores sensibilizados al polen de pimentón y tomate. Dos alérgenos ocupacionales Beta v 1 y Beta v 2 en el polen de la remolacha azucarera (Beta vulgaris) mostraron similitud de secuencia con otros alérgenos de Chenopodium. Se identificaron varios alérgenos en pólenes de cereales de trigo (Tri a 12), centeno (Sec c 1, Sec c 5), cebada (Hor v 16), sorgo (Sor h 1, Sor h 2), arroz (Ory s 1 ) y maíz (Zea m 1, Zea m 12 y Zea m 14). También se informaron síndromes de polen-alimento en individuos expuestos de forma ocupacional. Se demostró la reactividad de la inmunoglobulina E (IgE) a múltiples alérgenos alimentarios, pólenes de abedul y artemisa, así como a una variedad de profilinas vegetales. Los alérgenos de reacción cruzada incluyen profilinas, proteínas de transferencia de lípidos y alérgenos de alto peso molecular y/o glicoalérgenos. Los horticultores y trabajadores de árboles frutales pueden desarrollar enfermedades alérgicas respiratorias ocupacionales (rinoconjuntivitis y asma). Teranishi et al realizaron un estudio epidemiológico sobre la polinosis entre los trabajadores de los huertos de peras japoneses y encontraron pruebas cutáneas por punción positivas (PCP) en 5.4% de ellos. Jiang et al describieron un caso de alergia ocupacional al polen de durazno (Prunus persica) en un trabajador de polinización artificial. Victorio-Puche et al informaron rinitis ocupacional y/o asma entre 21 trabajadores de huertas de melocotoneros, y demostraron una sensibilización por PCP positivas a este polen. Además, la sensibilización al polen del melocotonero es muy prevalente en regiones donde este árbol es muy cultivado, lo que afecta a más de 20% de la población expuesta, y también puede afectar a los niños que viven en estas áreas. El melocotonero actúa como fuente de alérgenos transportados por el aire a partir del polen u otras estructuras arbóreas (hojas y ramas), lo que da lugar a alergia ocupacional. Pru p 9 (proteína PR-1a) se identificó como un alérgeno de polen de melocotón relevante que se involucra en la inducción de rinitis ocupacional y asma. Además, las proteínas de transferencia de lípidos (LTP) como Pru p 3, uno de los marcadores de diagnóstico de las alergias relacionadas con las rosáceas, y la profilina (Pru p 4), se identificaron en otras estructuras de melocotón, también pueden actuar como aeroalérgenos. Se documentó la presencia de alérgenos en polen de frutales de Rosaceae en manzano (proteína homóloga a Bet v 1) y en polen de diferentes frutales de Rosaceae (Mal d 1, Mal d 3).
Los pólenes de todos los alérgenos derivados de plantas con mayor frecuencia causan hipersensibilidad y síntomas. El polen de pimiento de plantas cultivadas en invernaderos es una causa bien documentada de alergia ocupacional, considerada como la más importante entre los sujetos con síntomas alérgicos, lo que afecta de manera significativa la calidad de vida. Se encontraron síntomas respiratorios relacionados con el trabajo en 53.8 % de 472 trabajadores, con alergia mediada por IgE al polen de pimiento morrón documentada en 35.4 %. La observación de seguimiento de 280 de estos trabajadores reveló incidencias acumuladas de sensibilización al polen de pimiento, rinitis relacionada con el trabajo y síntomas de asma en 9 %, 19 % y 8 %, de forma respectiva, durante los 8 años de observación. En el mismo estudio, la atopia y el tabaquismo se identificaron como factores de riesgo de síntomas relacionados con el trabajo. Además, el mismo grupo de investigación en un estudio de intervención presentó que la interferencia de las abejas en los invernaderos de pimiento morrón redujo de forma significativa la cantidad de polen, lo que se asoció con menos síntomas de rinitis relacionada con el trabajo. También se demostró que los alérgenos del polen de pimiento dulce no tienen o tienen una reactividad cruzada limitada con alérgenos comunes de polen; por lo tanto, esta sensibilización no es consecuencia de una sensibilización primaria a los alérgenos comunes del polen. Se informó que los frijoles, como las semillas de ricino, los granos de café y la soya, así como la goma de algarroba, son alérgenos ocupacionales potenciales. Los granos de café verde muestran un mayor potencial alergénico que los granos verdes o tostados; sin embargo, todos ellos pueden causar asma ocupacional. El polvo de los granos crudos de café puede provocar reacciones alérgicas cutáneas, oculares y respiratorias en hasta 50 % de los trabajadores expuestos. Cof a 1 (quitinasa), Cof a 2 y Cof a 3 (metalotioneínas) se identificaron como alérgenos que causan alergia relacionada con el trabajo debido a los granos de café. La investigación de la incidencia de la alergia al polen de las plantas ornamentales reveló que la incidencia entre los floricultores alcanzaba 52 %.
Los informes sobre alergia ocupacional a las flores por lo general se refieren a jardineros, trabajadores de invernaderos y floristas. La manipulación, el olor y el manejo de las flores pueden causar rinoconjuntivitis, asma, urticaria y dermatitis de contacto. Los cultivadores de flores y plantas ornamentales de invernadero se exponen a una gama amplia de flores y mohos. El cultivo de flores de invernadero y/o plantas ornamentales surgió como un factor de riesgo significativo para el asma bronquial en el Estudio de Agricultores Europeos. Se encontraron respuestas positivas de PCP a las plantas ornamentales entre los cultivadores de flores en hasta 52% de los trabajadores. La prevalencia de síntomas similares al asma relacionada con el trabajo se informó en 14.1 % de los trabajadores y el asma ocupacional en 8 %. Los factores de riesgo más prominentes informados son la intensidad del trabajo, la duración del trabajo, el tamaño del lugar de trabajo, la atopia y los antecedentes familiares de problemas respiratorios y alérgicos. Los sensibilizadores más comunes descritos entre estos trabajadores son las flores de crisantemo. Sin embargo, a menudo se informó alergia a las liliáceas, de forma esencial a los tulipanes, jacintos, lirios y azafranes. Sin embargo, existen casos de sensibilización ocupacional a flores de otras familias, como la rosa, las avenidas, las prímulas, la higuera llorona o Stephanotis floribunda, el jazmín de Madagascar.
2.3 | ¿Qué se sabe sobre los alérgenos del polen?
En las últimas décadas se describieron muchos alérgenos del polen. La mayoría de ellos pertenecen a familias conocidas de proteínas, pero otros constituyen familias alergénicas únicas. En la práctica clínica actual, la introducción de herramientas de diagnóstico capaces de detectar alérgenos del polen en personas alérgicas sensibilizadas tiene un impacto relevante en la mejora del diagnóstico, la estratificación de los pacientes alérgicos y la predicción de los resultados de la intervención. Los principales alérgenos del polen se describen en la Tabla S1.
2.4 | ¿Cuáles son los modificadores de las concentraciones de polen?
El cambio climático tiene una multitud de impactos en la productividad de las plantas alergénicas y cambia la distribución de las plantas. Además, los aumentos en la contaminación del aire relacionados con el cambio climático pueden afectar la fisiología de las plantas, lo que resulta en un polen más alergénico. Todos estos factores tienen un impacto directo en los síntomas de las personas alérgicas o pueden conducir a un aumento de las tasas de sensibilización. Los estudios de tendencias de la temporada de polen demostraron que la intensidad aumentó para las especies de árboles, mientras que para las gramíneas se mantiene sin cambios o incluso disminuyó. Además, la temporada tiende a comenzar y, en general, a terminar antes para las especies arbóreas, mientras que los resultados son menos claros para las gramíneas y otros taxones que florecen en verano, pero hay indicios de temporadas más largas. Además del cambio climático, el impacto humano en la cubierta y composición de la vegetación, por ejemplo, mediante el aumento de la urbanización, las prácticas agrícolas o la plantación de árboles ornamentales en espacios verdes urbanos, es otro factor importante que influye en la intensidad de la temporada de polen. Por último, el asma del polen puede desencadenarse por un tipo particular de tormenta eléctrica cuando hay grandes cantidades de bioaerosoles en el aire, incluido el polen o el moho. Las partículas que contienen alérgenos de polen se liberan y son tan pequeñas que pueden respirarse en los pulmones y desencadenar asma.
2.5 | ¿Qué se sabe sobre la terapia y la prevención del asma causada por el polen?
La terapia disponible para la alergia al polen y el asma consiste tanto en la evitación de alérgenos como en los controles ambientales junto con el manejo farmacológico y la inmunoterapia con alérgenos.
A nivel de control ambiental a nivel personal se puede estar pendiente de los niveles de polen y evitar salir a la calle. Sin embargo, las medidas para combatir los efectos del cambio climático son un enfoque que debe adoptarse a nivel nacional e internacional. El abordaje farmacológico de la rinitis alérgica por polen incluye el uso de antihistamínicos orales y corticoides intranasales, mientras que para el control del asma por polen se recomiendan antileucotrienos y corticoides inhalados con o sin agonistas β de acción prolongada.
Dichos tratamientos se pueden usar en la temporada de polen, pero deben iniciarse al menos 1 mes antes de que comience la temporada. Con el cambio climático, la temporada de polen puede ser más prolongada y requerir períodos más prolongados de tratamiento. Las terapias biológicas como el anticuerpo anti-IgE, omalizumab, son eficaces contra el asma inducida por alérgenos y, cuando se usan de forma profiláctica antes de la temporada alta de polen, pueden reducir las exacerbaciones otoñales del asma causadas por infecciones virales. También se pueden considerar otras terapias como los anticuerpos anti-IL5/receptor de IL5Rα o anti-IL4Rα con evidencia de inflamación tipo 2. Se recomienda de forma encarecida la inmunoterapia subcutánea (ITSC) o la inmunoterapia sublingual (ITSL) contra el polen para la rinitis alérgica estacional inducida por el polen. Para el asma inducida por polen, la ITSC reduce los síntomas del asma y los medicamentos para el asma, con menor evidencia de la ITSL. Sin embargo, es una pregunta clave si los cambios en la alergenicidad del polen afectarán la eficacia de la inmunoterapia.
3 | MÉTODOS
3.1 | Revisión sistemática (RS) y metaanálisis (MA)
La revisión sistemática (RS) se desarrolló de acuerdo con el Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones y los Ítems Preferidos para Reporte para Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis (PRISMA) para rescatar artículos de pacientes o estudios de población general que informan sobre la relación entre la exposición al polen y exacerbaciones del asma. Se utilizaron algoritmos electrónicos con una combinación de vocabulario controlado y términos de búsqueda en las siguientes bases de datos: (i) MEDLINE; (ii) EMBASE; y (iii) Núcleo de Web of Science. La definición elegible de exposición al polen incluye la disponibilidad del promedio diario de granos de polen en el aire por metro cúbico de aire (granos de polen/m3) de distintos tipos, incluidos abedul, pasto, ambrosía, artemisa, olivo, olmo, avellano/aliso, ciprés y sicomoro. Las exacerbaciones del asma se definieron tanto de forma directa en términos de exacerbaciones (Moderada = cambio temporal en el tratamiento (rescate o control), Grave = Departamento de Emergencias (SU)/hospitalización con uso de esteroides sistémicos o esteroides sistémicos durante al menos 3 días) y síntomas de asma/ días o de forma indirecta por medio de la medicación para el asma, la función pulmonar, la calidad de vida y la mortalidad.
Las estimaciones de los tamaños del efecto incluyeron la razón de probabilidades, el riesgo relativo, el cambio medio en el riesgo, el coeficiente beta escalado (regresión lineal) y el coeficiente de correlación y se presentaron, si era posible, para un aumento por granos/m3 de polen. Los análisis se estratificaron según la edad (<12, 12-18, ≥18 años) y la gravedad del asma (leve, moderada y grave) y otros resultados relevantes de exacerbación del asma para los que se disponía de estimaciones ajustadas. Cuando fue posible, se llevó a cabo una síntesis cuantitativa formal (metaanálisis) con modelos de efectos mixtos lineales y de desfase diario que asumen la presencia de un efecto aleatorio, mediante el método estimador DerSimonian-Laird para calcular el parámetro de varianza.
La magnitud de la heterogeneidad se juzgó mediante el estadístico I2 de Higgings (0 %-40 %: bajo, 30 %-60 %: moderado, 50 %-90 %: substancial y 75 %-100 %: considerable). Además, se inspeccionaron de forma visual los diagramas de bosque del metaanálisis para verificar su consistencia, dado que las estadísticas pueden inflarse de manera artificial cuando las estimaciones del efecto de los estudios primarios son muy precisas. Se utilizó la herramienta de riesgo de sesgo en estudios no aleatorizados de exposición (ROBINS-E). Esta herramienta se desarrolló de acuerdo con herramientas para la evaluación del riesgo de sesgo de ensayos aleatorios, estudios de precisión de pruebas de diagnóstico y estudios observacionales de intervenciones. Los siete elementos incluidos en ROBINS-E son los siguientes: (1) Sesgo debido a confusión, (2) Sesgo en la selección de participantes, (3) Sesgo en la clasificación de exposiciones, (4) Sesgo debido a desviaciones de las exposiciones previstas, ( 5) Sesgo debido a la falta de datos, (6) Sesgo en la medición de los resultados y (7) Sesgo en la selección de los resultados informados. Los juicios para cada elemento de riesgo de sesgo (RoB) pueden ser: “RoB bajo”, “RoB moderado”, “RoB grave” o “RoB crítico”. Para los metaanálisis con al menos 10 estudios incluidos, se evaluó el sesgo de publicación mediante inspección visual del gráfico en embudo de Begg y en estadística mediante la prueba de Egger para efectos de estudios pequeños (asimetría del gráfico en embudo). Se presentó un resumen de los principales hallazgos con resúmenes tabulados (perfiles de evidencia) y gráficos de diagramas de bosque. La certeza de la evidencia en cada resultado se calificó como alta, moderada, baja o muy baja, al tener en cuenta el riesgo de sesgo, imprecisión, inconsistencia, falta de direccionalidad y sesgo de publicación para cada resultado con el enfoque GRADE.
4 | RESULTADOS
4.1 | Revisión sistemática y metaanálisis
Se identificaron 3244 registros individuales por medio de las condiciones de búsqueda y se evaluaron 270 textos completos con respeto de los criterios de elegibilidad y al final se incluyeron 73 estudios relacionados con evaluaciones objetivas del polen y la exacerbación grave del asma (Figura 1).
Los estudios obtenidos fueron heterogéneos en términos de diseños de estudio, poblaciones seleccionadas, lugares de edad y retrasos entre la evaluación del polen y la exacerbación del asma. La mayoría de los estudios no tuvieron en cuenta los factores de confusión potenciales en sus resultados.
Los estudios obtenidos fueron heterogéneos en términos de diseños de estudio, poblaciones seleccionadas, lugares de edad y retrasos entre la evaluación del polen y la exacerbación del asma. La mayoría de los estudios no tuvieron en cuenta los factores de confusión potenciales en sus resultados.
Los estudios seleccionados se distribuyeron de la siguiente manera:
• 26 estudios (longitudinales (n = 18), series temporales (n = 5), casos cruzados (n = 1), casos y controles (n = 1) y transversales (n = 1)) sobre el impacto de las concentraciones totales de polen
• 30 estudios (series temporales (n = 9), longitudinales (n = 12), casos cruzados (n = 5), casos y controles (n = 2) y transversales (n = 2)) sobre polen de gramíneas.
• 19 estudios (series temporales (n = 6), longitudinales (n = 6), casos cruzados (n = 5) y transversales (n = 1)) sobre concentraciones de polen de árboles.
• Un estudio de serie temporal sobre el polen de aliso y un estudio de serie temporal sobre el polen de avellano.
• Seis estudios (series temporales (n = 4), casos cruzados (n = 1) y longitudinales (n = 1)) sobre las concentraciones de polen de abedul.
• Siete estudios (series temporales (n = 3), casos cruzados (n = 3) y estudios de casos y controles (n = 1)) sobre las concentraciones de polen de ciprés.
• Tres estudios (series temporales (n = 2) y casos cruzados (n = 1)) sobre polen de olmo.
• Análisis de dos series temporales sobre el polen de artemisa.
• Tres estudios (serie temporal (n = 2) y estudio longitudinal (n = 1)) sobre polen de olivo.
• Nueve estudios (longitudinales (n = 5), casos cruzados (n = 3) y series de tiempo (n = 1)) sobre polen de ambrosía.
• Doce estudios (longitudinales (n = 6), series temporales (n = 5) y de casos y controles (n = 1)) evaluaron el impacto del polen durante las tormentas eléctricas en las exacerbaciones graves del asma, tres examinaron las concentraciones totales de polen, ocho solo el pasto polen, y uno examinó hierba y polen de abedul.
Se presentaron en detalle los resultados de la revisión sistemática para exacerbación de asma grave, exacerbación de asma moderada, control de asma y días sanos, calidad de vida, función pulmonar, síntomas de asma grave y mortalidad en el caso de polen total, polen de gramíneas, polen de malezas y polen de árboles. Aunque muchos estudios informaron los efectos estimados, no fue posible realizar un metaanálisis para todos los resultados debido a la heterogeneidad significativa relacionada con las especies de polen, la edad de los participantes, el método de análisis utilizado para estimar el tamaño del efecto y las diferencias en los efectos del día retrasado considerados para el análisis. Las estimaciones del efecto no se estandarizaron porque no se observó una relación dosis-respuesta en la que los niveles crecientes de exposición se asocian con un riesgo creciente o decreciente del resultado. Sin embargo, se realizó un metaanálisis para las exacerbaciones graves del asma asociadas con un aumento en la exposición al polen de gramíneas, polen de árboles, ciprés y ambrosía.
4.2 | Exacerbación grave del asma
En general, la relación de las concentraciones de polen con la exacerbación grave del asma fue la más tratada en la literatura. Los resultados contrastan, pero respaldan la hipótesis de un impacto de las concentraciones de polen en las exacerbaciones graves del asma.
4.2.1 | Polen total
La mayoría de los estudios informaron una asociación positiva significativa (los eventos de asma aumentan con el aumento de polen, es decir, razón de probabilidad o riesgo relativo superior a 1) entre las hospitalizaciones relacionadas con el asma y las concentraciones totales de polen en diferentes intervalos (Tabla 1). Sin embargo, algunas relaciones fueron imprecisas y seis estudios no tuvieron en cuenta los factores de confusión potenciales.
4.2.2 | Polen del pasto
Ocho estudios en personas menores de 18 años informaron la asociación entre los ataques de asma o las admisiones, visitas u hospitalizaciones al servicio de urgencias relacionadas con el asma y las concentraciones de polen de gramíneas en el mismo día (retraso 0) (Tabla 2). Cinco de estos reportaron una asociación positiva y tres negativas. Siete estudios (cuatro casos cruzados, un análisis de series temporales y dos estudios longitudinales) informaron la asociación entre las exacerbaciones del asma o las visitas al servicio de urgencias u hospitalizaciones relacionadas con el asma con concentraciones de polen retrasadas hasta 6 días. Todos menos cuatro estudios mostraron una asociación positiva, aunque imprecisa, con un aumento cuantificado en el polen de gramíneas (Tabla 2). Una síntesis cuantitativa —metaanálisis— de tres estudios que midieron este resultado mostró una asociación inversa para un aumento de 0 a 50 granos/m3 de polen de gramíneas para los estudios que midieron este resultado el mismo día (retraso 0) en pacientes menores de 18 años años (OR = 0.99, IC 95%: 0.95, 1.03) (Figura 2). Se encontró una asociación positiva (OR = 1.0032, IC 95 %: 0.9960, 1.0105) entre la exacerbación grave del asma y un aumento en las concentraciones de polen de gramíneas de >0 a 50 granos de polen/m3 con un retraso de 0 a 2 para pacientes menores de 18 años en un metaanálisis de cinco estudios (Figura 3). Se comprobó la existencia de una asociación positiva, aunque imprecisa entre pacientes mayores de 18 años para varios rezagos (tabla 3) así como entre pacientes extraídos del nivel de población general (tabla 4). Un metaanálisis de estudios que midieron este resultado entre el retraso 2 y 4 (Figura 4) encontró una asociación positiva entre el aumento de las concentraciones de polen de gramíneas de >0 a 50 granos/m3 y la exacerbación grave del asma en la población general (OR = 1.02, IC 95%: 1.01, 1.03).
En dos estudios sin edad especificada, se observó una asociación entre las concentraciones de polen de gramíneas y las visitas al servicio de urgencias relacionadas con el asma o los ingresos el mismo día (retraso 0). Un estudio longitudinal mostró dos picos estacionales que podrían correlacionarse con el polen de pasto/maleza al aire libre en Kolkata. De manera similar, mediante una revisión retrospectiva de historias clínicas, se observó un aumento del riesgo de visitas al servicio de urgencias o admisiones relacionadas con el asma para un aumento de 1 grano/m3 de polen de gramíneas en el rango de concentración de 10 a 28 granos/m3. Para los otros dos rangos (0-10 y 58-53 granos/m3), hubo una asociación negativa pero imprecisa. Ambos estudios consideraron también la contaminación del aire.
4.2.3 | Polen de malezas
En el caso del polen de artemisa, Guilbert 2018 informó la asociación entre las hospitalizaciones relacionadas con el asma y un aumento de 1 grano/m3 de polen de artemisa con un retraso acumulativo de 0 a 6 días. Los resultados se estratificaron por edad, con una asociación positiva, aunque imprecisa para los participantes de 0 a 59 años y una asociación negativa, aunque imprecisa para los participantes mayores de 60 años. Tobías (2003) examinó la asociación entre las hospitalizaciones relacionadas con el asma y 2.1 granos/m3 de polen de artemisa con un retraso de 1 día en la población general e informó una asociación positiva, aunque imprecisa. En el caso de la ambrosía, un análisis de serie temporal examinó la asociación entre las visitas al servicio de urgencias relacionadas con el asma y un aumento de 10 granos en las concentraciones de polen de ambrosía en los retrasos de 0 a 6 menores de 18 años. No se observó ninguna tendencia, con una asociación positiva, aunque imprecisa en los rezagos 0 y 1, y una asociación negativa, aunque imprecisa en los rezagos 3, 5 y 6. Un estudio cruzado de casos examinó la asociación entre las exacerbaciones del asma y las concentraciones de polen de ambrosía en los retrasos 0-1 a un retraso acumulativo de 2 días. Se observó una tendencia a reducir las probabilidades de exacerbación del asma con concentraciones más altas de polen de ambrosía. De manera similar, otro estudio de casos cruzados informó una asociación negativa con un aumento de 10 granos. El metaanálisis de los estudios que midieron este resultado entre el retraso de 0 a 2 (Figura 5) no mostró asociación entre el aumento de las concentraciones de polen de ambrosía de >0 a 50 granos/m3 y una exacerbación grave del asma en pacientes menores de 18 años (OR = 0.97, IC 95%: 0.94, 1.01). Por el contrario, un estudio longitudinal informó una asociación entre los ataques de asma y las concentraciones de polen de ambrosía no especificadas con un retraso de 2 días, que fue positiva solo entre los hombres adultos, pero no se mostró una estimación cuantitativa.
4.2.4 | Polen de árbol
Cuatro estudios evaluaron la asociación entre las exacerbaciones del asma, las visitas al servicio de urgencias o las hospitalizaciones y las concentraciones de polen de árboles en el mismo día (retraso 0) en personas menores de 18 años. Tres reportaron una asociación positiva, mientras que uno reportó una negativa (Tabla 5).
Dos estudios informaron que la asociación con las visitas al servicio de urgencias relacionadas con el asma y el polen de los árboles se retrasó 1 día. Cuando se retrasó 2 días, Babin et al informaron una asociación positiva, aunque imprecisa con un aumento de 100 granos/m3, pero un estudio cruzado de casos no informó asociación con concentraciones más altas (614-747 granos/m3) (Tabla 5). En los rezagos 3 y 4, los dos estudios informaron una asociación positiva pero imprecisa (Tabla 5). Tres estudios cruzados de casos examinaron la asociación de las exacerbaciones del asma, las hospitalizaciones o las visitas al servicio de urgencias con las concentraciones de polen de los árboles con retrasos acumulativos (0-2) o el promedio de 3 días. Shrestha et al encontraron una asociación positiva aunque no significativa con una concentración no especificada, mientras que De Roos et al y Gleason et al encontraron asociaciones positivas con concentraciones de >0 a 537 granos/m3, y con un aumento de 10 unidades, de forma respectiva. Un estudio longitudinal que también evaluó el promedio de 3 días encontró una asociación positiva durante todo el año y la primavera, aunque no durante el verano.
No se realizó metaanálisis en el caso de sólo dos estudios que midieron esta exacerbación grave del asma para concentraciones de polen de árboles de >0 a 50 granos/m3 entre el desfase 0 y 2 lo que mostró una asociación positiva significativa con en pacientes menores de 18 años (OR = 1.19, IC 95%: 1.17, 1.21 y OR = 1.02, IC 95%: 0.99, 1.04, de forma respectiva). Cuando las concentraciones de polen de los árboles aumentaron >50 granos/m3, no se observó una asociación de riesgo de exacerbación grave del asma en el metaanálisis (OR = 1.00, IC de 95 %: 0.99, 1.02) (Figura 5).
Sólo tres estudios examinaron la asociación entre las visitas o los ingresos al servicio de urgencias relacionados con el asma y las concentraciones de polen de los árboles en diferentes intervalos en personas mayores de 18 años. Para un incremento de 100 granos/m3 en el mismo día (retraso 0), un análisis de series de tiempo reportó una asociación positiva. Al evaluar el promedio móvil de 3 días, un estudio longitudinal informó una asociación positiva durante todo el año y la primavera, aunque una asociación negativa durante el análisis de verano.
Varios estudios informaron la asociación entre las visitas a urgencias relacionadas con el asma o las admisiones con las concentraciones de polen de árboles en muestras extraídas de la población general. Los resultados son contrastantes y dependen del desfase (Tabla 6). No se realizó un metaanálisis para los dos estudios que midieron entre el retraso 0 y 3 en la población general la asociación entre la exacerbación grave del asma y cualquier aumento en las concentraciones de polen de árboles de >0 a 50 granos/m3 en la población general (OR = 1.00, IC 95%: 0.99, 1.02 y OR = 1.00, IC 95%: 0.97, 1.12).
En el caso de pólenes de árboles específicos, también se encontraron asociaciones en su mayoría positivas.
Sólo un análisis de serie temporal evaluó el impacto de las concentraciones de polen de aliso en las hospitalizaciones por asma para un aumento de 9 granos/m3 de polen de aliso con un retraso acumulativo de 0 a 6 días. La asociación fue positiva, aunque imprecisa sólo para participantes mayores de 60 años. Todos los estudios realizados en menores de 18 años reportaron una asociación positiva. Anderson et al informaron una asociación positiva entre las admisiones al servicio de urgencias relacionadas con el asma con un aumento retrasado 2 días de 10 unidades en el polen de abedul (Tabla 7). Un estudio cruzado de casos informó una asociación positiva en el retraso acumulativo de 0 a 1 día con concentraciones de hasta 175.7 granos/m3 con un pico entre 23.8 y 45.5 granos/m3. Un análisis temporal de serie informó una asociación positiva entre la hospitalización por asma y un aumento de 40 granos/m3 de polen de abedul en un retraso acumulativo de 0 a 6 días. En mayores de 18 años, sólo un estudio de los tres realizados reportó una asociación positiva. Un análisis de series de tiempo informó una asociación positiva entre un aumento de 40 granos/m3 y las hospitalizaciones por asma con un retraso acumulativo de 0 a 6 días (Tabla 7). Por el contrario, un estudio longitudinal informó una asociación negativa, aunque imprecisa, entre un aumento de 10 unidades en el polen de abedul y las admisiones en el SU relacionadas con el asma el mismo día (retraso 0) (Tabla 7) y un estudio que tuvo en cuenta la contaminación del aire mostró que el riesgo más significativo de hospitalización por asma se asoció con los niveles de polen de carpe en la ciudad de Zagreb. A nivel de la población general, tres estudios informaron la asociación entre las exacerbaciones del asma y las concentraciones de polen de abedul en la población general. Un análisis de serie temporal evaluó la asociación entre los ingresos al servicio de urgencias relacionados con el asma y las concentraciones de polen de abedul en el mismo día (retraso 0), y observó una tendencia con un mayor riesgo de ingresos con concentraciones más altas de polen de abedul (Tabla 7). Al evaluar las asociaciones retrasadas hasta 7 días, no se observó ninguna tendencia en el mismo estudio, con asociaciones en su mayoría positivas, aunque imprecisas. Además, un estudio longitudinal informó una asociación positiva con un aumento de 10 unidades en el polen de abedul retrasado 1 y 2 días (Tabla 7). Un análisis de serie temporal informó asociaciones positivas entre las hospitalizaciones por asma y un aumento de 40 granos/m3 en el polen de abedul en un retraso acumulativo de 0 a 6 días (Tabla 7). En el caso del polen de ciprés, dos estudios informaron en personas menores de 18 años la asociación entre las visitas al servicio de urgencias u hospitalizaciones relacionadas con el asma y las concentraciones de polen de ciprés en el mismo día (retraso 0). Un estudio de casos y controles informó una asociación negativa, aunque imprecisa con una concentración no especificada de polen, mientras que un estudio cruzado de casos informó una asociación positiva, aunque imprecisa con un aumento entre el percentil 75 y el 90 de las concentraciones de polen de ciprés. Tres estudios informaron la asociación entre la exacerbación del asma o la hospitalización y el polen de ciprés con retrasos acumulativos de hasta 6 días. Shrestha et al informaron una asociación positiva, aunque imprecisa con un aumento entre los percentiles 75 y 90, y otro estudio cruzado de casos informó una asociación positiva con concentraciones de hasta 23.3 granos/m3. Sin embargo, para concentraciones superiores a 23.3 granos/m3, este mismo estudio cruzado de casos y un análisis de series de tiempo informaron una asociación negativa, aunque imprecisa. No se realizó un metaanálisis de los estudios que midieron este resultado.
Sólo un análisis de serie temporal informó una asociación negativa, aunque imprecisa, entre las hospitalizaciones por asma y un aumento en 49 granos de ciprés de polen/m3 durante un retraso acumulativo de 0 a 6 días en personas mayores de 18 años. A nivel de la población general, tres análisis de series temporales y un estudio cruzado de casos examinaron la asociación entre el polen de ciprés y las exacerbaciones del asma en la población general. Tres reportaron asociaciones negativas y una positiva. Hanigan et al informaron una asociación negativa, aunque imprecisa, entre los ingresos al servicio de urgencias relacionados con el asma y una concentración de polen no especificada en el mismo día (retraso 0) (Tabla 8). Darrow et al informaron una asociación negativa entre las visitas al servicio de urgencias relacionadas con el asma con una concentración promedio móvil de 3 días de 25 granos/m3 de polen de ciprés (Tabla 8). Guilbert et al informaron una asociación negativa, aunque imprecisa entre las hospitalizaciones por asma y un aumento de 49 granos/m3 en las concentraciones de polen en un retraso acumulativo de 0 a 6 días (Tabla 8). Tobias et al informaron una asociación positiva, aunque imprecisa, entre los ingresos al servicio de urgencias relacionados con el asma y 194.6 granos/m3 de polen de ciprés con un retraso de 3 días (Tabla 8).
Se encontraron menos estudios para otros árboles como el olmo, el avellano, el olivo y otros. En el caso del polen de olmo, en individuos menores de 18 años, un estudio de casos cruzados examinó la asociación entre las exacerbaciones del asma y las concentraciones de polen de olmo en un retraso acumulado de 0 a 5 días y reportó una asociación positiva para concentraciones de hasta 4.1 granos/m3, aunque una asociación negativa e imprecisa para concentraciones superiores a 4.1 granos/m3. A nivel de población, un análisis de serie temporal informó una asociación positiva entre las hospitalizaciones por asma y un aumento de 14.03 granos/m3 de polen de olmo en el mismo día (retraso 0). Sin embargo, un estudio no tuvo en cuenta los posibles factores de confusión en sus resultados. Guilbert et al informaron la asociación entre las hospitalizaciones relacionadas con el asma y un aumento de 4 granos/m3 de polen de avellana con un retraso acumulativo de 0 a 6 días. Informaron resultados estratificados por edad, con una asociación negativa, aunque imprecisa para los niños de 0 a 14 años, ninguna asociación para los participantes de 15 a 59 años y una asociación positiva, aunque imprecisa para los participantes mayores de 60 años. Un análisis de serie temporal examinó la asociación entre los ingresos al servicio de urgencias relacionados con el asma y las concentraciones de polen de olivo en el mismo día (retraso 0) e informó una asociación negativa, aunque imprecisa para las concentraciones entre los percentiles 50 a 75 y por encima del percentil 90. El otro análisis de series temporales informó una asociación positiva, aunque imprecisa entre las hospitalizaciones por asma y una variación de 106 granos/m3 de polen de olivo con un retraso de 1 día.
4.3 | Exacerbación moderada del asma
La exacerbación moderada del asma se consideró sólo en dos estudios que examinaron el uso de medicación adicional (es decir, medicación por encima del valor inicial definido de cada persona) debido a la exacerbación del asma en relación con la concentración total de polen en diferentes intervalos en personas menores o mayores de 18 años. No encontraron asociación con la concentración total no especificada de polen. No se realizó ningún estudio de polen específico.
4.4 | Días de control y bienestar del asma
Sólo un estudio longitudinal examinó la asociación del estado de control del asma con el índice de gravedad del polen total de la semana anterior y encontró que la gravedad del polen se asoció de manera significativa con un peor control del asma después de ajustar el efecto de la temporada y la sociodemografía de los participantes. No se realizó ningún estudio de polen específico.
4.5 | Función pulmonar
Los resultados sobre la asociación entre la función pulmonar y las concentraciones totales de polen se informan en cuatro estudios. Dos encontraron que la mediana tanto del volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1) como del flujo espiratorio forzado 25% y 75% del volumen pulmonar (FEF25-75) de los participantes fue menor de manera significativa durante la temporada de polen que en el resto del año. Dos estudios longitudinales reportaron la asociación entre la función pulmonar y las concentraciones de polen de gramíneas en individuos menores de 18 años. Lambert et al reportaron una asociación positiva, aunque imprecisa entre un aumento del rango intercuartílico de 7 granos/m3 para rezagos 0 a 3 y el volumen espiratorio forzado durante el primer segundo (VEF1) y la capacidad vital forzada (CVF), aunque para este último parámetro la asociación fue negativo e impreciso para los participantes de 8 años (Tabla 9). Klabuschnigg et al informaron que no se estableció una correlación entre VEF1 y CVF y sus cambios de acuerdo con concentraciones no especificadas de polen de gramíneas (Tabla 9). Sin embargo, en personas mayores de 18 años, sólo un estudio transversal informó que la exposición a niveles más altos de polen de gramíneas (aumento de 29 granos/m3) en el retraso 0, 1, 2 y el retraso acumulativo 3 se asoció con un aumento en respuesta broncodilatadora (BDR) absoluta y la fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO) en sujetos con asma actual (Tabla 9). Kralimarkova et al no encontraron ninguna diferencia entre el VEF1 medio antes de la temporada de polen y durante la temporada, definida como cuando hay concentraciones atmosféricas altas de polen de gramíneas (Tabla 9). Sólo un estudio de cohorte de niños de riesgo alto informó una asociación positiva entre un aumento del rango intercuartílico de 22 granos/m3 de polen de ciprés para retrasos de 0 a 3 y las probabilidades de <80 % del volumen espiratorio forzado previsto durante el primer segundo (VEF1) y capacidad vital forzada (CVF).
4.6 | Síntomas de asma/días sanos
La asociación de polen y síntomas de asma se estimó sólo a nivel de la población general. Ningún estudio pudo encontrar una asociación estadística entre la concentración total de polen y los síntomas del asma. Kralimarkova et al informaron el malestar general de los síntomas con una EVA (escala visual analógica) de 100 mm que va desde los peores síntomas (100) hasta ningún síntoma (0) relevante para el momento de la visita y las 72 horas anteriores. La puntuación media (DE) de la EVA fue 93.2 (2.2) antes de la temporada de polen y de 69.9 (4.8) durante la temporada de polen (definida como cuando las concentraciones atmosféricas altas de polen de gramíneas desencadenaron síntomas en la población sensibilizada) con una diferencia que fue significativa de modo estadístico (p = .001). Este resultado no se informó para los otros grupos de edad seleccionados.
4.7 | Mortalidad
No se encontró asociación entre la mortalidad y las concentraciones totales de polen y la mortalidad por asma. De manera similar, dos estudios longitudinales (retrospectivos) que evaluaron la relación entre la mortalidad relacionada con el asma y las concentraciones de polen de gramíneas no encontraron una relación. Targonsky et al informaron que las concentraciones de polen de pasto y ambrosía no fueron diferentes de manera significativa entre los días en los que ocurrieron muertes relacionadas con el asma y los días en los que no ocurrieron tales muertes, y Mackay et al informaron que no hubo asociación entre el pico de mortalidad y el pico en las concentraciones de polen. Sin embargo, un estudio finlandés encontró que los recuentos diarios de polen de aliso aumentaron de manera significativa el riesgo de muerte por enfermedades respiratorias, incluido el asma. Los autores especularon que los alisos como primeras fuentes de carga de alérgenos podrían estimular el sistema inmunológico de las personas alérgicas. Por lo tanto, la exposición a alérgenos similares a los del aliso puede provocar al sistema inmunológico, provocar las primeras reacciones adversas que producen un “choque inmunológico” y, por lo tanto, afectar a individuos susceptibles incluso antes de que tenga lugar la floración del abedul.
4.8 | Calidad de vida
Aunque la calidad de vida es una medida importante de resultado para el asma, ningún estudio investigó la calidad de vida en relación con la exposición al polen en los asmáticos.
4.9 | Asma relacionado a polen de tormentas eléctricas
Los ingresos por asma en el SU en relación con tormentas eléctricas se consideraron como informativos. Un análisis de series de tiempo examinó los efectos del polen total durante las tormentas eléctricas e informó que con esféricos (es una contracción de la palabra atmosférica que significa fenómenos eléctricos naturales detectados por métodos de radio) altos (relámpagos) y un aumento de hasta 501.6 granos de polen/m3 hubo una asociación positiva, mientras que con esféricos bajos esta asociación fue imprecisa (Tabla 10). Este análisis de series de tiempo examinó los efectos del polen de gramíneas el mismo día (retraso 0) de las tormentas eléctricas en individuos menores de 18 años e informó que con esféricos y concentraciones superiores a 50 granos de polen/m3, también hubo una asociación positiva, mientras que sin esféricos no hubo asociación (Tabla 11). Un estudio longitudinal informó una asociación positiva con las visitas relacionadas con el asma a médicos generales con altas concentraciones de polen (258 granos de polen/m3) retrasadas 3 días (Tabla 11). De manera similar, otro análisis de series de tiempo informó que a medida que el polen de pasto ambiental aumentó de 6 a aproximadamente 19 granos de polen/m3, el riesgo de visitas relacionadas con el asma aumentó de forma lineal y luego disminuyó, antes de aumentar de nuevo a 53 granos de polen/m3 (Tabla 10). Un estudio longitudinal examinó la asociación entre las visitas a los médicos generales relacionadas con el asma y las concentraciones altas de polen (258 granos/m3) con un retraso de 3 días en personas mayores de 18 años y encontró una asociación positiva para los adultos y una asociación negativa, aunque imprecisa para los ancianos. En la población general, dos análisis de series temporales examinaron los efectos de las concentraciones de polen de gramíneas superiores a 50 granos de polen/m3 en el mismo día (retraso 0) de las tormentas eléctricas. Newson et al informaron que con tormentas eléctricas hubo una asociación positiva, mientras que sin tormentas eléctricas, esta asociación fue imprecisa. Lewis et al informaron que hubo una interacción significativa entre los efectos del polen del pasto y las condiciones climáticas, de modo que las visitas al servicio de urgencias no se relacionaron con el polen del pasto en los días secos, sino que aumentaron en los días húmedos o tormentosos, más marcado en los días de lluvia ligera (Tabla 11). Un estudio longitudinal informó que la epidemia de tormentas de asma se asoció con cambios en las concentraciones de polen de gramíneas. Hubo un pico en la concentración de polen alrededor de 9 h antes del pico en las visitas al SU por asma. Además, el cambio en la concentración de polen de gramíneas también se asoció con visitas a urgencias por asma retrasadas 2 días (Tabla 11). Otro estudio longitudinal examinó la asociación entre las visitas relacionadas con el asma a los médicos generales y las concentraciones altas de polen (258 granos de polen/m3) con un retraso de 3 días y encontró una asociación positiva. Además, un análisis de series de tiempo informó que los niveles altos (más de 70 granos de polen/m3) de polen de gramíneas durante los 3 días anteriores a una tormenta eléctrica se asociaron con un aumento de los ingresos por asma (de tres a cinco ingresos adicionales) (Tabla 11). Un análisis de serie de tiempo informó que el efecto de las concentraciones de polen de abedul no especificadas en los ingresos al servicio de urgencias relacionados con el asma durante una tormenta sólo fue evidente en los días húmedos (p = 0.1), pero estos autores no presentaron ninguna estimación.
4.10 | Riesgo de sesgo
Con la herramienta ROBINS-E, sólo seis estudios (8.33 %) se consideraron con riesgo bajo de sesgo en todos los dominios. Se consideró que 42 (58.33%) estudios tenían un riesgo alto de sesgo general y 24 (33.33%) tenían un riesgo moderado de sesgo general. El dominio con más evaluaciones como riesgo bajo de sesgo entre los estudios fue el riesgo de sesgo derivado de la medición del resultado, con 45 estudios (62.5%). Sólo dos estudios (2.77%) se consideraron con riesgo alto de sesgo. El dominio con las evaluaciones de mayor riesgo de sesgo entre los estudios fue el riesgo de sesgo debido a factores de confusión, que evalúa la validez y confiabilidad del método de medición y la contabilidad adecuada de los factores de confusión, con 24 estudios (33.33%). Además, se consideró que 21 estudios (29.16 %) tenían un riesgo moderado de sesgo para el mismo dominio. En dos dominios, se consideró que la mayoría de los estudios tenían un riesgo moderado de sesgo: 44 (61.11 %) por el riesgo de sesgo en la selección de participantes en el estudio (o en el análisis), de forma primordial debido a la falta de información sobre las características clave de la población y 46 (63.88%) de los estudios por el riesgo de sesgo derivado de la medición de la exposición, en su mayoría por falta de reporte del método de medición. Por último, el riesgo de sesgo en la selección de los resultados informados se consideró alto en 12 estudios (16.66 %), moderado en 33 estudios (45.83 %) y bajo en 27 estudios (37.5 %). El riesgo de sesgo debido a la falta de datos se consideró no aplicable para la mayoría de los estudios (68, 94.44 %) debido a su diseño, y el riesgo de sesgo debido a las intervenciones posteriores a la exposición se consideró bajo para todos los estudios debido a la evaluación de los efectos agudos o a corto plazo.
5 | DISCUSIÓN
Hasta donde se sabe, ésta es la primera revisión sistemática y metaanálisis que resume de manera integral las relaciones entre la exposición al polen y la exacerbación del asma, según lo evaluado por medio de varios resultados respiratorios con estrictas preocupaciones metodológicas. La literatura existente recopilada en una revisión reciente de la carga de salud respiratoria atribuible a la exposición a corto plazo al polen sugirió evidencia de una asociación entre las concentraciones de polen al aire libre y la mayoría de los resultados de asma que se consideraron, en especial en personas con enfermedades respiratorias preexistentes. El metaanálisis general, el análisis de subgrupos y la evaluación del sesgo de publicación confirman que existe una relación entre la exposición al polen y la exacerbación del asma, pero esto requiere investigación adicional debido a su heterogeneidad. Las concentraciones totales de polen se asociaron con un mayor riesgo de exacerbación grave del asma según lo evaluado por la visita al servicio de urgencias relacionada con el asma, pero este resultado es incierto porque no se consideraron los posibles factores de confusión. Las asociaciones más fuertes se encontraron en niños menores de 18 años entre ataques de asma o admisiones u hospitalizaciones relacionadas con el asma y un aumento en la concentración de polen de gramíneas en los 2 días anteriores. También se confirmó la existencia de una asociación significativa entre la exacerbación grave del asma y la concentración de polen de gramíneas en pacientes mayores de 18 años, aunque los datos son menos precisos. Los ataques graves de asma se relacionaron con el aumento de polen de malezas en personas menores de 60 años. De manera similar, el polen de los árboles puede aumentar las visitas al servicio de urgencias relacionadas con el asma o los ingresos retrasados hasta 7 días en general en personas menores de 18 años. Los resultados para otros pólenes y para el asma de las tormentas eléctricas fueron inciertos e inconsistentes. Por lo tanto, estas asociaciones deben verse con cautela y requieren más investigación. Se observó poca evidencia de cambios en la función pulmonar. Datos raros muestran que, entre los sujetos menores de 18 años, una exposición retrasada hasta 3 días al polen de pasto puede reducir la función pulmonar, lo que confirma un metaanálisis anterior.
Tales asociaciones significativas se respaldan por estudios experimentales que muestran que la exposición al polen puede inducir respuestas tanto tempranas como tardías en las vías respiratorias. Sólo dos estudios epidemiológicos consideraron el impacto de la exposición aguda al polen en las vías respiratorias inferiores.
Las personas de todas las edades pueden afectarse por la exposición al polen, excepto los ancianos. Sin embargo, el impacto del polen es mayor en algunos grupos. Tanto los niños como las personas con fiebre del heno o asma preexistentes corren un riesgo mayor. Por ejemplo, se encontraron asociaciones más fuertes entre las concentraciones de polen al aire libre y la función pulmonar en asmáticos, pacientes con rinitis alérgica y/o pacientes sensibilizados al polen. Del mismo modo, el riesgo de asma por tormenta eléctrica es mayor en pacientes que padecen rinitis alérgica o en aquellos que tienen poca adherencia al tratamiento. Por último, las personas con un nivel socioeconómico bajo pueden correr un riesgo mayor de asma inducida por el polen debido a la reducción del acceso a la salud y la mala calidad del aire en su residencia. La contaminación del aire también puede afectar la asociación entre la exposición al polen y los ataques de asma como se observa en la población general. Los datos sobre otros modificadores de efectos de la relación, como el origen étnico, el género, la contaminación del aire, los espacios verdes y la ubicación, y el tipo de residencia, aún son escasos y necesitan más investigaciones siguiendo el enfoque del exposoma.
6 | CONCLUSIÓN
La evidencia actual que sugiere un impacto del polen en la exacerbación del asma incita a proponer recomendaciones y medidas preventivas para proteger a las personas durante las temporadas de polen. Sin embargo, se necesita más investigación de forma urgente para evaluar si son efectivas. Si se demuestran, las medidas futuras de adaptación deben integrarse en los programas de control y prevención del asma a medida que continúa el aumento de polen debido al cambio climático.
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. Med. Carmen Zárate Hernández Profesor
Dr. José Camarena Galván Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
No hay comentarios:
Publicar un comentario
Nota: solo los miembros de este blog pueden publicar comentarios.