INTRODUCCIÓN
La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad crónica e inflamatoria de la piel que se caracteriza por prurito intenso y lesiones eccematosas. La DA afecta a 20% de los niños y a 10% de los adultos en los Estados Unidos y se asocia de manera significativa con la disminución de los niveles de calidad de vida que se relacionan con la salud (HRQoL). El prurito debilitante, el síntoma central de la DA, puede ser perturbador en forma particular para dormir. Junto con el estigma social de las lesiones cutáneas visibles, la DA se asocia con mayores tasas de depresión y ansiedad entre los pacientes.
La importante carga económica de la DA se basa en los costos directos de la asistencia sanitaria y los costos indirectos derivados de la pérdida de productividad. Los análisis recientes de los reclamos en los Estados Unidos demostraron que el costo total anual por paciente era de cerca de 15,000 a 20,000 dólares para los pacientes con enfermedad moderada-grave. La DA también se asocia de manera significativa con la pérdida de trabajo y la baja por enfermedad, y la evidencia preliminar sugiere que la DA puede afectar las opciones ocupacionales. En los Estados Unidos, los adultos empleados con DA experimentan cerca de tres veces el nivel de absentismo en comparación con los controles pareados y reportan que más de 25% de su tiempo de trabajo se pierde o se vuelve ineficaz debido a su salud.
El objetivo de este estudio fue cuantificar hasta qué punto las comorbilidades psicosociales de las dificultades para dormir, la depresión y la ansiedad pueden contribuir aún más a la carga humana y económica de la enfermedad que experimentan los pacientes con DA. El estudio actual muestra la prevalencia de cada una de estas comorbilidades psicosociales entre los pacientes con DA moderada-grave en los Estados Unidos y examina cómo la presencia y la gravedad de estas comorbilidades se relacionan con los resultados en salud, lo que incluye el estado de salud, HRQoL, el impedimento de trabajo y actividad, y la utilización de los recursos de salud (URS). Estos datos pueden informar sobre el tratamiento general de la DA para aliviar la carga que supone para los pacientes, los cuidadores, los empleadores y el sistema de salud.
MÉTODOS
Fuente de datos
Este estudio implica un análisis de la Encuesta Nacional de Salud y Bienestar 2017 (NHWS), una encuesta anual, transversal, basada en internet de adultos (de al menos 18 años) que se realizó en varios estados. El estudio actual utilizó el conjunto de datos de los Estados Unidos (N = 75,004). Los encuestados potenciales de la NHWS se reclutaron por medio de varios paneles en línea (por ejemplo, Lightspeed Research) y se muestrearon de manera estratificada y aleatorizada para imitar las distribuciones demográficas de la población adulta estadounidense según la encuesta de población actual del censo de los Estados Unidos.
Los encuestados potenciales recibieron una invitación por correo electrónico para completar la encuesta. Los encuestados que dieron su consentimiento mediante un documento electrónico firmado y fechado completaron una serie de preguntas de selección para evaluar ser elegibles. Los encuestados elegidos de al menos 18 años completaron la encuesta, que tomó cerca de 30-45 minutos. Los encuestados que completaron la encuesta obtuvieron compensación con puntos que se valoraron entre $ 5 y $ 10.
Muestra
Los encuestados que completaron la NHWS se incluyeron en los análisis si ellos mismos reportaron un diagnóstico médico de “dermatitis atópica” o “eccema” y obtuvieron 6 o más en el Índice de Calidad de Vida de Dermatología (DLQI), que sugería un efecto de “moderado” a “en extremo grande”' en la calidad de vida de un paciente.
Mediciones
Historia demográfica y de salud
Los encuestados respondieron preguntas demográficas sobre edad, sexo, raza/etnia, estado civil, ingresos y situación laboral; también brindaron información general sobre su historial de salud, que incluyó el estado de tabaquismo, consumo de alcohol, y el número de años desde que se diagnosticó la DA. Los encuestados autorreportaron su altura y peso para calcular una categoría de índice de masa corporal y sus comorbilidades para calcular un índice de comorbilidad de Charlson.
Comorbilidades psicosociales
Los encuestados autorreportaron sí experimentaron insomnio o dificultades para dormir en los últimos 12 meses, y por cada uno reportaron el nivel de gravedad (“leve”, “moderado”, o “grave”). La gravedad de las dificultades para dormir se definió mediante el índice de gravedad autorreportado más alto de insomnio o dificultades para dormir en los últimos 12 meses (leve, moderada o grave). Para los encuestados que no reportaron ninguna de las dos afecciones, la gravedad se estableció como “no hay dificultades para dormir”, lo que generó cuatro niveles de gravedad para esta variable categórica. Los encuestados también completaron el Cuestionario de Salud del Paciente-9 (PHQ-9), un instrumento validado de nueve ítems que se utiliza para evaluar la gravedad de la depresión en las últimas 2 semanas: 0-4, “ninguna/mínima depresión”; 5-9, “depresión leve”; 10-14, “depresión moderada”; 15-19, “depresión moderada-grave”; y 20-27, “depresión grave”. Los encuestados también autorreportaron si experimentaron ansiedad en los últimos 12 meses.
Resultados de salud
La Encuesta de Salud de 36 ítems de formato corto, versión 2 (SF-36v2); el cuestionario EuroQol de cinco dimensiones y cinco niveles (EQ-5D-5L); y el cuestionario de productividad laboral y deterioro de la actividad, en versión general de la salud (WPAIGH) se realizaron como parte de la NHWS. El SF-36v2 es un instrumento genérico de estado de salud que tiene dos puntajes de resumen (resumen de componente físico y resumen de componente mental) y ocho puntajes de dominio (dolor corporal, vitalidad, salud general, funcionamiento físico, funcionamiento del rol físico, funcionamiento del rol emocional, salud mental y funcionamiento social). Todas las puntuaciones sumarias y de dominio se normalizaron con el uso del sistema QualityMetric, con la media de la población y la desviación estándar establecida en 50 y 10, de forma respectiva; donde las puntuaciones más altas indican mejor estado de salud. El EQ- 5D-5L es una medida genérica de HRQoL que produce un índice de utilidad de salud de 0 a 1, con puntuaciones más altas que indican una mejor calidad de vida (QoL). El WPAI-GH es una herramienta validada de seis ítems para evaluar el impacto de la salud en el trabajo y las actividades de tiempo libre. Incluye cuatro métricas: absentismo (porcentaje de tiempo de trabajo perdido debido a la salud de uno en los últimos 7 días), presentismo (deterioro porcentual que se experimenta durante el trabajo en los últimos 7 días debido a la salud de uno), deterioro del trabajo en general (combinación de absentismo y presentismo) y deterioro de la actividad (deterioro porcentual en las actividades diarias debido a la salud en los últimos 7 días). Los encuestados también reportaron la URS [es decir, el número de visitas al proveedor de atención médica, visitas a urgencias (ER) y hospitalizaciones] en los últimos 6 meses.
Análisis estadísticos
La prevalencia de comorbilidades psicosociales entre los encuestados con DA se reportó de manera descriptiva. Se utilizaron modelos lineales generalizados para examinar la asociación entre las categorías de comorbilidad psicosocial y cada variable de los resultados de salud. Para los resultados distribuidos de modo normal (resumen de componentes SF-36v2 y puntuaciones de dominio y puntuaciones de índice EQ-5D-5L), se utilizó una distribución normal con una función de enlace de identidad. Para las variables sesgadas de forma positiva (WPAI-GH y URS), se utilizaron distribuciones binomiales negativas con una función de enlace logarítmico. La edad y el sexo se seleccionaron covariables a priori. Se incluyó como variable cualquier otra característica demográfica o de salud que difiriera entre los grupos de análisis a P < 0.1.
La presencia de comorbilidades (como la diabetes) se incluyó como covariable como parte del índice de comorbilidad de Charlson, y otras condiciones atópicas (que no se representan en el índice de comorbilidad de Charlson) se incluyeron por separado. Todos los modelos se controlaron por edad, sexo, raza/etnia, educación, ingresos, situación laboral, índice de masa corporal, estado de tabaquismo, consumo de alcohol, puntuación del índice de comorbilidad de Charlson y presencia de otras condiciones atópicas. Las medias ajustadas se notificaron en la métrica original de cada variable para cada nivel de la categoría de la comorbilidad. La categoría de referencia se fijó como el nivel más bajo de cada comorbilidad psicosocial. La significancia estadística se determinó en P < 0.05 en relación con esta categoría de referencia.
Cumplimiento de las guías éticas
La junta de revisión institucional en cada sitio de estudio aprobó el protocolo de estudio, y los padres/guardianes legales dieron su consentimiento informado por escrito. El estudio se realizó de conformidad con el protocolo, los requisitos legales y reglamentarios locales y los principios generales establecidos en las Guías Éticas Internacionales para la Investigación Biomédica en Seres Humanos, Conferencia Internacional sobre Guías de Armonización de las Buenas Prácticas Clínicas y la Declaración de Helsinki. El protocolo y los materiales de estudio asociados con el campo original de la NHWS 2017 se revisaron por la Junta de Revisión Institucional de Pearl (Indianapolis, IN) y se les concedió el estatus de exención.
RESULTADOS
Características de la muestra y prevalencia de comorbilidades psicosociales
Un total de 1017 encuestados cumplieron los criterios para tener DA moderada a grave y se incluyeron en los análisis. Los encuestados eran mujeres de forma predominante (73.6%) con una media de edad de 37.4 años (DE 14.5 años) y eran diversos en cuanto a raza y etnia (41.9% blancos no hispanos, 17.3% negros no hispanos/afroamericanos y 19.6% hispanos) (Tabla 1). En general, 30.2% de los encuestados se diagnosticó en los últimos 5 años y 36.9% se diagnosticó hace más de 16 años. Un total de 56.6% de los encuestados reportó algún grado de dificultad para dormir, donde 33.7% reportó dificultades como moderadas o graves (Fig. S1 en el material suplementario). De manera similar, 70.7% de los encuestados reportó tener alguna forma de depresión basada en el instrumento PHQ-9; 46.6% reportó tener depresión moderada-grave. Por último, 60.9% de los encuestados declaró tener ansiedad.
Dificultades para dormir y resultados para la salud
El aumento de la gravedad de las dificultades para dormir se asoció con la disminución de los niveles de estado de salud (Fig. 1). Entre los encuestados sin dificultades para dormir, las puntuaciones resumidas de los componentes mentales (37.66) y físicos (42.46) fueron inferiores a la norma de la población de 50, con puntuaciones más bajas que sugieren peor salud. La carga aumentó con la gravedad de las dificultades del sueño, con los mayores efectos observados para las puntuaciones resumidas de los componentes mentales (29.13 vs 37.66 para las dificultades graves y ninguna del sueño, de manera respectiva; P < 0.05), las limitaciones del papel emocional (27.17 vs 33.89; P < 0.05), el funcionamiento social (29.57 vs 36.69; P < 0.05), limitaciones del papel físico (30.88 vs 35.32; P < 0.05), y salud mental (31.63 vs 40.14; P < 0.05). El aumento de la gravedad de las dificultades para dormir también se asoció de manera significativa con peores resultados HrQoL genéricos y económicos (Tabla S1 en el material suplementario). Los encuestados con dificultades graves para dormir reportaron servicios de salud peores de forma significativa (0.51 vs 0.67 para graves y ninguna dificultad para dormir, de forma respectiva; P < 0.05), mayor deterioro general del trabajo (54.71 vs 44.25%; P < 0.05), mayor deterioro de la actividad (65.34 frente a 48.27%; P < 0.05), más visitas al médico (17.66 vs 11.19; P < 0.05), y más visitas a urgencias (1.91 vs 1.02; P < 0.05) que los encuestados sin dificultades para dormir. No se observaron diferencias con respecto a las hospitalizaciones.
Depresión y resultados de salud
A medida que aumentó la gravedad de la depresión, se observaron niveles más pobres de salud (Fig. 2). Los efectos fueron más fuertes para las puntuaciones resumidas de los dominios de componentes mentales (22.22 vs 45.31 para la depresión grave y ninguna/mínima depresión, de manera respectiva; P < 0.05), las limitaciones emocionales (20.75 vs 41.33; P < 0.05), el funcionamiento social (25.54 vs 43.64; P < 0.05), la salud mental (26.12 vs 48.07; P < 0.05), y el papel de las limitaciones físicas (29.48 vs 42.12; P < 0.05). El aumento de la gravedad de la depresión también se asoció con peores servicios de salud de forma significativa (0.49 vs 0.75 para la depresión grave y ninguna/depresión mínima, de forma respectiva; P < 0.05), mayor deterioro general del trabajo (76.49 vs 42.42%; P < 0.05), mayor deterioro de la actividad (70.81% vs 33.87%; P < 0.05), más visitas médicas (17.74 más visitas al médico (17.74 vs 7.72; P < 0.05), más visitas a urgencias (2.94 vs 0.61; P < 0.05), y más hospitalizaciones (1.43 vs 1.14; P < 0.05) que para los encuestados con depresión mínima o nula (Tabla S2 en el material suplementario).
Resultados de ansiedad y salud
Los encuestados con ansiedad reportaron un estado peor de salud de forma significativa que los encuestados sin ansiedad, con los efectos más fuertes observados para el puntaje de resumen del componente mental (33.52 vs 41.70; P < 0.05), las limitaciones del rol emocional (32.40 vs 36.87; P < 0.05), funcionamiento social (36.61 vs 41.13; P < 0.05), y dominios de salud mental (36.94 vs 45.14; P < 0.05) (Fig. 3). Los encuestados con ansiedad también reportaron peores servicios de salud de manera significativa (0.68 vs 0.76; P < 0.05) (Tabla S3 en el material suplementario), más deterioro general del trabajo (57.63 vs 51.95%; P < 0.05), más deterioro de la actividad (46.10% vs 37.38%; P < 0.05) y más visitas médicas en los últimos 6 meses (9.04 vs 6.50; P < 0.05) que los encuestados sin ansiedad. No se observaron diferencias con respecto al absentismo, el presentismo o el número de visitas a urgencias; los encuestados con ansiedad reportaron menos hospitalizaciones que los encuestados sin ansiedad (0.76 vs 1.15; P < 0.05).
DISCUSIÓN
El objetivo de este estudio fue establecer la prevalencia de comorbilidades psicosociales y su impacto en los resultados de salud entre adultos con DA moderada a grave en los Estados Unidos. Más de la mitad de los encuestados reportaron dificultades para dormir, y un tercio reportó que estas dificultades eran moderadas o graves. Estos resultados son coherentes con las tasas previas comunicadas de alteración del sueño entre adultos con DA. Más de dos tercios de los encuestados en este estudio experimentaron alguna forma de depresión, y casi la mitad cumplieron los criterios PHQ-9 para la depresión moderada a grave. Cerca de 40% de los encuestados declararon tener ansiedad. Estas tasas de depresión y ansiedad son más altas que las reportadas en la literatura, aunque muchos estudios previos se centraron en toda la población con DA (incluida la enfermedad leve) en lugar de sólo DA moderada a grave. Sin embargo, los resultados de este estudio apoyan aún más la frecuencia alta de comorbilidades psicosociales entre los pacientes con DA e indican la importancia de la detección de pacientes con DA moderada a grave para los síntomas de alteración del sueño, depresión y ansiedad. Los resultados también sugieren una relación significativa entre las comorbilidades psicosociales y los resultados sanitarios. El aumento de la gravedad de los trastornos del sueño se asoció con un peor estado de salud, en particular en los ámbitos relacionados con la salud mental, un mayor deterioro durante el trabajo y las actividades diarias, y un aumento de la URS. Estos hallazgos son consistentes con investigaciones previas que identificaron una interacción entre eccema y fatiga, somnolencia e insomnio. De manera similar, una revisión sistemática identificó varias relaciones entre la alteración del sueño y las actividades diarias y el HRQoL entre adultos con DA. Los resultados amplían estos hallazgos al mostrar que la carga que se experimenta por los pacientes aumenta de manera concomitante con la gravedad de las dificultades para dormir, lo que sugiere que las dificultades para dormir también afectan los resultados económicos como presentismo, visitas a urgencias y hospitalizaciones. La ansiedad y la depresión también se asociaron de forma significativa con peor estado de salud y HRQoL, y con un mayor deterioro del trabajo, deterioro de la actividad y URS. Investigaciones previas pusieron de relieve la presencia de ansiedad y depresión en la DA moderada a grave; sin embargo, este estudio modeló el impacto específico de estas comorbilidades psicosociales. Los encuestados con depresión grave reportaron 80% más de impedimentos relacionados con el trabajo, el doble del número de visitas médicas y más de cuatro veces el número de visitas a urgencias que los encuestados con depresión mínima o nula. Estas tasas eran superiores de forma notable a las de los encuestados con depresión y sin DA que utilizaban el mismo conjunto de datos. La ansiedad también se asoció con el peor estado de salud y HRQoL en general, pero los puntos finales económicos fueron más modestos de modo relativo, con aproximadamente 25% más deterioro relacionado con el trabajo y 50-90% más de URS reportados por los encuestados con ansiedad que por los que no. La evaluación de la ansiedad se realizó por la presencia versus ausencia en los últimos 12 meses. Las investigaciones futuras deberían explorar si los resultados fueran diferentes con una medida más granular de los niveles de ansiedad.
Los hallazgos del estudio actual sugieren un gran efecto de incremento para los pacientes con comorbilidades psicosociales. La investigación sugirió que tales comorbilidades son más frecuentes entre aquellos con un control deficiente de la enfermedad. Por lo tanto, un mejor tratamiento de las enfermedades puede aliviar estas comorbilidades psicosociales. Por ejemplo, los resultados de ensayos clínicos sugieren que las terapias efectivas de DA pueden reducir los niveles de ansiedad, depresión y alteraciones del sueño, de manera preferible mediante el mecanismo de mejorar los signos y los síntomas de la enfermedad. Estas conclusiones refuerzan los beneficios secundarios potenciales de un tratamiento adecuado de la DA porque la mejoría en la atención psicosocial salud de los pacientes puede beneficiar no sólo al paciente, sino también a cuidadores, empleadores, y el sistema de salud.
Los datos de la NHWS se respondieron-reportaron de forma entera, sin ninguna verificación (clínica o de otro modo) de las respuestas. El error de recordar u otros sesgos de respuesta pudieron introducirse. Sin embargo, en investigaciones anteriores, el autorreporte de DA fue confiable. La definición de gravedad se basó en bandas DLQI. El uso de definiciones alternativas, como la historia del tratamiento, el área del eccema y el índice de gravedad, o el porcentaje del área de la superficie corporal afectada, pudieron generar hallazgos diferentes. Debido a la naturaleza transversal de los datos, cualquier relación descubierta en el estudio sólo puede verse como asociación ya que la presencia y la dirección de la causalidad no se pueden conocer. El estudio se basó en modelos multivariables para descartar explicaciones alternativas. Es posible que las variables que podrían explicar de forma parcial las relaciones que se observaron no estuvieran disponibles para su inclusión en estos modelos. Por último, la muestra actual se seleccionó de la NHWS. Aunque la composición demográfica imita la edad, el sexo, y la raza/distribución étnica de los Estados Unidos es posible que la muestra específica de DA del estudio actual no sea representativa en verdad de la población respectiva de DA.
CONCLUSIÓN
Las comorbilidades psicosociales (es decir, dificultades para dormir, depresión y ansiedad) se asociaron de forma significativa con disminuciones en el estado de salud y la calidad de vida y se asociaron de manera significativa con deficiencias en relación con el trabajo y la URS en los encuestados con DA moderada a grave. Reducir la carga de estas comorbilidades psicosociales en la DA podría tener un beneficio significativo para los pacientes, cuidadores, empleadores y el sistema de salud.
- Original Research
- Open Access
- Published:
Psychosocial Comorbidities and Health Status Among Adults with Moderate-to-Severe Atopic Dermatitis: A 2017 US National Health and Wellness Survey Analysis
Advances in Therapy 38, 1627–1637 (2021)
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC
Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL
Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. Cindy Elizabeth de Lira Quezada Profesor
Dr. Jesús Eduardo Uc Rosado Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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