Introducción: La dermatitis atópica (DA) es la enfermedad cutánea inflamatoria crónica más común que afecta tanto a niños como a adultos con una prevalencia de hasta 18% y 7%, de forma respectiva. Los pacientes con DA y sus cuidadores experimentan una disminución en la calidad de vida, como la interrupción de las actividades diarias en la escuela y en el trabajo, los trastornos del sueño, la depresión y la ansiedad. Además de estas complicaciones, los pacientes con DA tienen riesgo mayor de infecciones. La prevalencia de infecciones cutáneas y sistémicas en pacientes con DA es mayor de forma significativa que en aquellos sin DA. Las complicaciones infecciosas de la DA incluyen infecciones de piel y tejidos blandos (IPTB), eccema herpético (EH), bacteriemia, osteomielitis, artritis séptica y endocarditis. Estas complicaciones conllevan una carga económica importante para el sistema sanitario. En esta revisión, se resumen los avances en los mecanismos, las complicaciones clínicas y el tratamiento de las infecciones en la DA.
¿Qué causa un aumento de infecciones en la DA?
Defectos de la barrera cutánea
La dermatitis atópica se asocia de forma inherente a defectos de la barrera cutánea, medidos por la pérdida transepidérmica de agua. Los pacientes con DA tienen un estrato córneo mucho más delgado debido a la falta de diferenciación terminal de los queratinocitos. Como resultado de las anomalías de la barrera cutánea, la DA se asocia con un aumento de la pérdida transepidérmica de agua, que es mayor en los pacientes con DA más grave. La base molecular de los defectos de la barrera cutánea se debe a una deficiencia de proteínas y lípidos con funciones de barrera que incluyen filagrina, involucrina, claudinas, ceramidas, colesterol y ácidos grasos libres. La pérdida de función del gen de la filagrina (PF FLG) fue la primera evidencia de la base genética de los defectos de la barrera cutánea en la DA. La PF FLG conduce a una disminución de la hidratación de la piel y hace que la DA sea susceptible a agresiones ambientales, como alérgenos y patógenos. En la piel sana, la filagrina se descompone en aminoácidos higroscópicos, como el ácido urocánico y el ácido pirrolidonico carboxílico, que mantienen el pH ácido del estrato córneo. El ambiente ácido en la piel sana disminuye la expresión de 2 proteínas de superficie estafilocócicas, el factor de aglutinación B y la proteína de unión a fibronectina, que se unen a las proteínas del huésped, la citoqueratina 10 y la fibronectina, de manera respectiva. Los defectos en la expresión de la filagrina provocan una disminución de los niveles de ácido urocánico y ácido pirrolidonico carboxílico y un aumento del pH, lo que favorece la proliferación del Staphylococcus aureus. La PF FLG se asocia con la DA de inicio temprano y está presente en alrededor de 25% a 30% de los pacientes con DA de ascendencia europea y asiática.
Un estudio más reciente que utilizó un método más nuevo de secuenciación (secuenciación paralela de forma masiva) también encontró una prevalencia alta (15.3%) de la PF FLG entre los niños afroamericanos con DA. Esta prevalencia es más alta de forma notable que el 5% que se reportó con anterioridad. Los pacientes con DA con PF FLG tenían un riesgo 7 veces mayor de tener 4 o más episodios de infecciones de la piel que requerían antibióticos dentro de 1 año que los pacientes con DA sin PF FLG. La pérdida de función del gen de la filagrina también confiere un riesgo mayor de EH en pacientes con DA. Se descubrió que los lípidos del estrato córneo de los pacientes con DA difieren en forma sustancial en composición de los de los individuos sanos. Los pacientes con DA tienen una expresión disminuida de las elongasas de ácidos grasos que contribuyen a los cambios observados en los lípidos cutáneos y la interleucina (IL)-4 e IL-13, que tienen un efecto inhibidor sobre estas enzimas. Además de los defectos de la barrera física, la DA también se conoce por tener una barrera química deficiente que comprende moléculas de defensa innatas que incluyen β-defensina 2 y catelicidina.
Desregulación inmunológica
Los queratinocitos son células epiteliales de la piel que contribuyen a las funciones de barrera y a la respuesta inmunitaria. En pacientes con DA, los queratinocitos producen una cantidad mayor de linfopoyetina del estroma tímico, IL-33 e IL-25, que activan las células linfoides innatas 2 (CLI2) para producir citocinas tipo 2, como IL-4, IL-5 y IL-13. Se indicó que la IL-4 y la IL-13 suprimen la expresión de los queratinocitos, los péptidos antimicrobianos y las funciones de la barrera cutánea, lo que predispone a los pacientes con DA a tener un aumento de infecciones cutáneas. Además de los queratinocitos, las células endoteliales, los macrófagos, las células cebadas y los basófilos son otras fuentes celulares de IL-33. La IL-33 se almacena preformada en el núcleo de estas células y se produce de forma sencilla para ejercer sus efectos inflamatorios. Se une a su receptor (ST2) en las CLI2 para activar la producción de IL-5 e IL-13. La IL-25 actúa sobre las células T y las CLI2 al unirse a su receptor, IL-17RB. En combinación con la IL-33 y la linfopoyetina del estroma tímico, mejora la proliferación y la expresión de citocinas por las CLI2. Tanto la IL-33 como la IL-25 se expresan en gran medida en las lesiones de la DA.
Los defectos en las células dendríticas también contribuyen a un aumento de las infecciones en la DA. Tanto las células dendríticas mieloides como las plasmocitoides en pacientes con DA produjeron en gran medida menos interferón-α. También se encontró que se altera la detección de S. aureus por el receptor tipo Toll-2 (TLR-2) por las células de Langerhans y las células epidérmicas dendríticas inflamatorias en pacientes con DA. De manera reciente se descubrió que las células asesinas naturales son deficientes en pacientes con DA. Esta deficiencia también puede contribuir a un aumento de la inflamación tipo 2 debido a un posible mecanismo contrarregulador entre las células asesinas naturales y la inflamación tipo 2.
Colonización por Staphyloccocus aureus
Hasta 90% de los pacientes con DA se colonizan por S. aureus. Este predominio de S. aureus es exclusivo de la DA, en comparación con individuos sanos y pacientes con otra enfermedad inflamatoria crónica de la piel, la psoriasis. El predominio de S. aureus en la DA puede atribuirse a los factores de virulencia de esta bacteria y su capacidad para evadir la inmunidad cutánea de los pacientes con DA. La fibronectina de S. aureus tiene una afinidad especial por la inflamación tipo 2. Además, el S. aureus produce enterotoxinas (superantígenos) que se sabe que rompen la barrera cutánea y aumentan la inflamación tipo 2. Los superantígenos también disminuyen la producción cutánea de interferón-γ y el factor de necrosis tumoral α, los cuales son importantes mediadores de la inmunidad celular frente a infecciones bacterianas y virales. Se descubrió que el S. aureus resistente a meticilina (SARM) produce en gran medida más superantígenos que el S. aureus sensible a meticilina (SASM). Tanto los superantígenos como otra toxina estafilocócica, la toxina α, pueden contribuir a la apoptosis de los queratinocitos y los defectos de la barrera en la DA. La toxina δ estafilocócica también puede contribuir a la inflamación de la DA al inducir la desgranulación de las células cebadas.
Disbiosis de la flora cutánea
El mantenimiento de una piel sana también depende de su microbioma comensal. La flora normal de la piel se encuentra más allá de la superficie del epitelio, lo que destaca el papel protector en la defensa y la regulación inmunológica. Los microbios más abundantes consisten en Cutibacterium acnes (antes conocido como Propionibacterium acnes), Corynebacterium y Staphylococcus negativo a la coagulasa (SNCo). Los pacientes con DA tienen deficiencia de bacterias comensales, lo que facilita la virulencia de S. aureus en la piel lesionada (Fig. 1). Las funciones de las bacterias comensales son las siguientes: (1) su capacidad para modular el sistema inmunológico del huésped para minimizar la inflamación y aumentar la protección contra patógenos microbianos; (2) su capacidad para superar de forma directa a patógenos microbianos como S. aureus. Se encontró que el SNCo, S. epidermidis, produce un ácido lipoitecoico que es capaz de prevenir la inflamación cutánea mediada por TLR-3 inducida por lesiones por medio de la interacción TLR-2. El S. epidermidis también modula las células T citotóxicas y reguladoras del huésped en la reparación de heridas y la tolerancia inmune, de manera respectiva. Además de su función antiinflamatoria, el S. epidermidis también puede favorecer la producción de péptidos antimicrobianos por parte de los queratinocitos para proteger contra patógenos microbianos. Los SNCo, como S. epidermidis, S. lugdunensis y S. hominis, son capaces de producir proteasas o factores antimicrobianos que previenen la formación de biopelículas por S. aureus o son bactericidas contra él.
Infecciones bacterianas
El impétigo, la celulitis y los abscesos cutáneos son IPTB frecuentes en la DA. La causa más común de estas infecciones es el S. aureus. El impétigo se presenta de forma típica con suero supurante que se seca, lo que le da una apariencia de costra de miel rodeada por una base eritematosa (Fig. 2). Las lesiones impetiginizadas también pueden presentarse con ampollas llenas de líquido (impétigo bulloso), que pueden confundirse con EH. Las IPTB no purulentas incluyen erisipela y celulitis. Estas infecciones suelen comenzar en un área focal de la piel, pero pueden extenderse de manera rápida para cubrir las partes principales del cuerpo, como los brazos, las piernas, el tronco o la cara. El eritema focal, la hinchazón, el calor y la sensibilidad son signos de estas infecciones. Estos pacientes pueden experimentar fiebre y bacteriemia. La IPTB purulenta se presenta como abscesos cutáneos, que pueden ser nódulos o pústulas fluctuantes o no fluctuantes rodeados de una tumefacción eritematosa. Las lesiones pueden ser sensibles y calientes. El SARM es una causa común de estas lesiones. Además, los pacientes hospitalizados con IPTB con DA pueden dar lugar a complicaciones sistémicas, que incluyen bacteriemia, osteomielitis, artritis séptica o bursitis y, de forma menos común, endocarditis y síndrome de piel escaldada por estafilococos, que es mediado por toxinas estafilocócicas. La fiebre persistente y signos específicos, que incluyen mal aspecto, letargo (bacteriemia), dolor a la palpación del hueso (osteomielitis), inflamación de las articulaciones (artritis séptica/bursitis), soplo cardíaco (endocarditis) y descamación generalizada (síndrome de piel escaldada por estafilococos) deben levantar sospechas de estas infecciones. Los marcadores inflamatorios elevados persistentes, como la proteína C reactiva o la velocidad de sedimentación globular aumentan aún más el índice de sospecha de estas estas infecciones. Los SASM y SARM causan una proporción igual de complicaciones infecciosas (40% cada una) en niños hospitalizados con DA. Estas tasas de infección son consistentes con las de la población general de pacientes pediátricos hospitalizados en los Estados Unidos. La segunda causa más común de IPTB e infecciones sistémicas en la DA es el Streptococcus pyogenes. El S. pyogenes puede causar infecciones en pacientes con DA por sí solo o en combinación con el S. aureus. Estas infecciones cutáneas suelen presentarse con pústulas o impétigo. Las lesiones pueden aparecer como erosiones perforadas con bordes festoneados que imitan al EH. Aunque las IPTB y las infecciones sistémicas en la DA se presentan con signos evidentes que facilitan el diagnóstico y el tratamiento con antibióticos, la denominada exacerbación de la DA asociada al eccema infectado no está definida de forma clara. Los pacientes con exacerbación grave de la DA tienden a presentar signos y síntomas cutáneos más generalizados. Estos incluyen eritema, hinchazón, supuración y dolor a la palpación, todos los cuales también pueden ser signos de infecciones de la piel. Sin embargo, el análisis Cochrane indica que los antibióticos no mejoran la gravedad de la DA en estos pacientes. La principal preocupación con el uso excesivo de antibióticos en la exacerbación de la DA es el desarrollo potencial de resistencia bacteriana y disbiosis. Sin embargo, aparte del resultado de la gravedad de la DA, puede haber un subconjunto de pacientes con exacerbación grave de la DA que pueden beneficiarse de los antibióticos en términos de infecciones o la prevención de complicaciones infecciosas. Se propuso que estos pacientes pueden diferenciarse por una mayor densidad de S. aureus y la cantidad de daño tisular causado por la interacción S. aureus-hospedador. Se encontró que los niños con exacerbación grave de la DA tenían proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular elevadas, aunque estos niveles eran menores que los de los pacientes con complicaciones infecciosas. Puede haber un uso potencial de estos marcadores inflamatorios en la identificación de pacientes con DA que tienen riesgo de complicaciones infecciosas graves.
Infecciones virales
El EH se causa por la infección por el virus del herpes simple (VHS)-1, que es una complicación infecciosa que puede llegar a ser mortal en pacientes con DA. Casi un tercio de los niños que se hospitalizan por complicaciones infecciosas de la DA se relacionan con EH. Las personas de edad menor y de raza diferentes a la blanca (afroamericanos, asiáticos y nativos americanos) tienen riesgo mayor de hospitalización con EH. El EH puede manifestarse con prurito o dolor cutáneo y presencia de vesículas, erosiones perforadas (Fig. 3) o costras hemorrágicas que pueden volverse más extensas. Una infección cutánea local puede progresar a vesículas diseminadas con rotura de la piel. La infección sistémica por EH puede presentarse con fiebre, malestar, viremia y complicaciones como queratoconjuntivitis, encefalitis y choque séptico. La exposición al VHS-1 es común en la población general y está presente en 60% de los adultos y 20% de los niños. Los elementos inmunológicos y genéticos quizá contribuyan a la vulnerabilidad de un subconjunto de pacientes con DA, dado que el EH solo afecta a 3% de pacientes con DA. Se reportó que los pacientes con DA y EH tienen polimorfismos de un solo nucleótido del receptor 1 de interferón-γ y producción reducida de interferón-γ que puede contribuir a una respuesta inmune deteriorada al VHS-1. Los pacientes con DA que desarrollan EH tienden a tener DA más grave, aparición temprana de DA, inmunoglobulina E sérica total/eosinófilos periféricos elevados y presencia de otras enfermedades atópicas como alergias alimentarias y asma, en comparación con sus contrapartes de DA sin EH. Los pacientes con DA que tienen antecedentes de infecciones cutáneas por S. aureus también tienen riesgo mayor de desarrollar EH. Esto concuerda con la observación clínica de que la EH ocurre con frecuencia al mismo tiempo que la infección cutánea secundaria por S. aureus en pacientes con DA.
El eccema coxsackium (EC) debe considerarse como un diagnóstico diferencial del EH ya que puede presentarse con vesículas extensas y erosión cutánea. El EC es una infección viral causada por el virus coxsackie de la familia de los enterovirus. Algunos pacientes con EC también pueden tener síntomas de la enfermedad mano-pie-boca, como llagas orales y pápulas que afectan las manos y los pies (Fig. 4). Otros posibles síntomas incluyen fiebre, dolor de garganta y falta de apetito. A diferencia del EH, el EC no pone en peligro la vida y se puede manejar con tratamientos estándar para la DA. Si el diagnóstico entre EH y EC no está claro, se puede obtener una reacción en cadena de la polimerasa lesional para enterovirus para diferenciar entre las 2 etiologías. Aunque es más común en niños, el EC también se describe en adultos.
El molusco contagioso (MC) es un poxvirus que pertenece a la subfamilia de Molluscipoxvirus, pero es distinto de los virus vaccinia, variola y viruela vacuna del género Orthopoxvirinae. La infección por MC en pacientes con DA puede ser difusa o a lo largo de la distribución de la DA (Fig. 5). Los defectos de la barrera cutánea predisponen a los pacientes con DA a MC, y el rascado prolongado conduce a la propagación por autoinoculación. La infección por MC en la DA se asocia con PF FLG.
El eccema vaccinatum (EV) es una infección que puede ser mortal en pacientes con DA causada por un virus vaccinia vivo en las vacunas contra la viruela. Se reporta que el EV es poco común desde que se suspendió la vacunación rutinaria contra la viruela en 1971. En 2002, debido a la preocupación de que el virus de la viruela pueda usarse como arma para el bioterrorismo, se inició un programa nacional para vacunar a miembros del ejército de los EE. UU., investigadores selectos de laboratorio y socorristas con la vacuna contra la viruela. La vacuna contra la viruela antes del brote se contraindica en personas con antecedentes de DA o en personas que tienen contacto cercano con pacientes con DA. Con un examen cuidadoso, sólo hay unos pocos casos de EV diseminado o EV por autoinoculación desde 2002. La mayoría de los pacientes afectados son miembros del ejército o contactos cercanos de miembros del ejército que tenían un historial reciente de vacunación contra la viruela. Aunque es poco común, una presentación aguda de erupción vesiculopustulosa/nodular en un paciente con DA con antecedentes militares o que tuvo contacto cercano con personal militar, junto con un historial reciente de vacunación contra la viruela, debería generar un índice de sospecha de EV.
Prevención de infecciones en la DA
El enfoque para prevenir las infecciones en la DA se basa en abordar los factores predisponentes para las infecciones. Se recomienda la hidratación y la humectación diaria de la piel para los pacientes con DA para mantener la función de la barrera cutánea. Los pacientes con DA deben tomar una ducha o un baño caliente todos los días, seguido de un secado suave y la aplicación de una crema hidratante o un medicamento tópico recetado. La elección de la crema hidratante debe basarse en la preferencia y la experiencia del paciente o de los padres. En general, un humectante espeso o a base de ungüento (por ejemplo, vaselina) es mejor que la crema para retener la humedad en la piel. Se indica la aplicación de vaselina para aumentar la expresión de los péptidos antimicrobianos e inducir marcadores clave de diferenciación de la barrera, como la filagrina y la involucrina, en pacientes con DA. Se reporta que el uso de medicamentos antiinflamatorios tópicos estándar, como los corticoesteroides tópicos (CET) y los inhibidores tópicos de la calcineurina (ITC), mejoran las funciones de la barrera cutánea en función de la pérdida transepidérmica de agua. Además, se reporta que los CET y los ITC disminuyen la colonización por S. aureus en las lesiones de la DA. Los tratamientos antiinflamatorios tópicos se asocian con mayor diversidad microbiana en las lesiones de la DA. Aunque múltiples reportes de casos encontraron una asociación entre EH y el uso de medicamentos antiinflamatorios en la DA, esto no se respaldó por un estudio multicéntrico reciente, que revisó más de 200 casos de EH. Los autores encontraron que el uso de CET, ITC, corticoesteroides sistémicos o ciclosporina no se asoció con la aparición de EH. La inflamación incontrolada de la DA es quizá el principal factor de riesgo de EH (o infecciones bacterianas), más que el tratamiento antiinflamatorio. Por tanto, en ausencia de una infección activa, el tratamiento antiinflamatorio debería conferir protección frente a las infecciones en pacientes con DA (Fig. 6). Se encontró que el dupilumab, un anticuerpo monoclonal que se dirige al receptor α de la IL-4 para neutralizar los efectos de IL-4 e IL-13, disminuye la colonización por S. aureus y aumenta la diversidad microbiana. El análisis agrupado de los ensayos clínicos de dupilumab reveló una mejora significativa en las IPTB y el EH en comparación con placebo. Estas observaciones son consistentes con los efectos supresores de IL-4 e IL-13 sobre las funciones de la barrera cutánea y la expresión de péptidos antimicrobianos endógenos en las lesiones de DA, lo que predispone a los pacientes con DA a un aumento de las infecciones. Debido a la actual pandemia mundial sin precedentes causada por el síndrome respiratorio agudo grave por coronavirus 2 (SARSCoV-2), hay cierta preocupación sobre si los medicamentos antiinflamatorios sistémicos para la DA, incluido dupilumab, pueden aumentar el riesgo de esta infección viral en pacientes con DA. Las series de casos, sobre todo de Italia, hasta ahora, no respaldan un aumento del riesgo de infección por SARS-CoV-2 en pacientes con DA que se tratan con dupilumab. Se creó un registro mundial en internet para que los médicos controlen los riesgos y los resultados del SARS-CoV-2 en pacientes con DA que reciben agentes sistémicos, incluido dupilumab.
Los intentos por descolonizar al S. aureus son en gran parte experimentales. No hay pruebas suficientes de que el baño de cloro diluido y los antibióticos provoquen la descolonización sostenida de S. aureus en la DA. El cloro diluido al 0.005% no suprimió el crecimiento de S. aureus ni la producción de toxinas. El ácido acético (vinagre de sidra de manzana) se utiliza como aditivo antimicrobiano al baño para la DA, aunque no se estableció su eficacia en la eliminación de S. aureus en la DA. Otro estudio reportó que el baño diario de ácido acético al 0.5% durante 14 días no mejoró la función de barrera cutánea o la acidez en pacientes con DA, en comparación con los baños de agua corriente. Por el contrario, se reportó irritación de la piel en algunos pacientes tratados con ácido acético diluido. El baño de clorhexidina se utiliza en la descolonización de SARM en la población general, pero no estudió de forma adecuada en la DA. Un posible efecto adverso de este agente antimicrobiano es la dermatitis por contacto alérgica. La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América publicó pautas para el manejo de IPTB recurrente debido al SARM en 2011. Se aplican principios similares al manejo de IPTB recurrente en la DA. De acuerdo con estas pautas y los hallazgos de estudios/opiniones de expertos más recientes, en la Tabla 1 se describe un enfoque sugerido para la descolonización de S. aureus en pacientes con DA con IPTB recurrentes.
Manejo de las complicaciones infecciosas en la DA
Alrededor de 20% de los niños con DA hospitalizados por complicaciones infecciosas tenían infecciones bacterianas invasivas. Para los pacientes con DA que presenten signos y síntomas de enfermedad sistémica, se recomienda la hospitalización y la administración de antibióticos intravenosos empíricos. El régimen antibiótico empírico debe proporcionar cobertura contra S. aureus debido a que es el patógeno bacteriano identificado con mayor frecuencia en la DA. Para los pacientes muy enfermos, la cobertura para SARM y SASM con vancomicina y un betalactámico antiestafilocócico es apropiada ya que la vancomicina es inferior a la nafcilina o las cefalosporinas de primera generación para el tratamiento de infecciones graves por SASM. Para las infecciones graves pero que no ponen en peligro la vida, la vancomicina se puede usar sola como terapia empírica, a la espera de los resultados del cultivo. La clindamicina también se puede considerar si no hay preocupación por una infección endovascular y la prevalencia local de resistencia a la clindamicina es inferior a 15%. La bacteriemia por S. aureus requiere, en un inicio, el uso de un agente bactericida intravenoso. Para el SARM, la vancomicina es el fármaco de elección. Para el SASM, la cefazolina y la nafcilina son agentes de primera línea aceptables, aunque la nafcilina puede causar irritación venosa y flebitis cuando se administra por vía periférica. Siempre que no existan preocupaciones por la bacteriemia en curso o un foco endovascular, la finalización del tratamiento con un agente oral al que sea susceptible el aislado es apropiado en niños con bacteriemia por S. aureus. La duración de la terapia debe determinarse por la respuesta clínica, pero por lo general se recomiendan de 7 a 14 días. La endocarditis infecciosa es una complicación poco común de la DA. Se recomienda una auscultación cuidadosa en busca de un soplo cardíaco.
Para los pacientes con DA con infección cutánea no purulenta no complicada, un antibiótico betalactámico que cubra tanto a S. aureus como a los estreptococos hemolíticos b (por ejemplo, cefazolina o cefalexina) puede ser suficiente en espera de respuesta clínica o cultivo, de acuerdo con la epidemiología local y los patrones de resistencia. Por el contrario, para los pacientes con DA con un absceso cutáneo, se deben considerar antecedentes de colonización por SARM, contactos cercanos con antecedentes de infecciones cutáneas o cobertura de hospitalización reciente por SARM. La clindamicina, la doxiciclina, el trimetoprim-sulfametoxazol y el linezolid son opciones orales aceptables para las infecciones cutáneas por SARM tanto en niños como en adultos, al suponer que el aislado sea susceptible. Es de destacar que las tasas de resistencia a la clindamicina aumentaron entre SARM y SASM a nivel nacional, aunque existe una variación regional. Los pacientes con DA con infecciones cutáneas leves y localizadas, como el impétigo, pueden tratarse con ungüento tópico de mupirocina. La duración de la terapia suele oscilar entre 5 y 10 días, según la respuesta clínica.
La reacción en cadena de la polimerasa de VHS lesional debe enviarse ante la sospecha de EH. Sin embargo, el tratamiento con antivirales sistémicos no debe suspenderse hasta que se obtengan los resultados de las pruebas de VHS. La coinfección de EH con S. aureus también es común y se debe considerar el tratamiento concomitante con un antibiótico anti S. aureus. La Tabla 2 proporciona las opciones de tratamiento antivírico para EH y la dosis sugerida en adultos y niños. No existen pautas formales con respecto a la vía preferida de administración de antivirales o indicaciones de hospitalización en pacientes con EH. Para los pacientes con afectación cutánea extensa, signos de enfermedad sistémica y los menores de 1 año, se debe considerar de forma inicial el uso de aciclovir parenteral. La fiebre y los síntomas sistémicos leves a menudo acompañan a las infecciones, en particular con el episodio inicial. Una vez que se reporta la mejoría clínica, es apropiada una transición a un agente oral para completar a un agente oral para completar el curso de la terapia. Para los casos leves, se puede considerar el aciclovir oral y se asoció con una curación y resolución más rápidas del dolor en un ensayo aleatorizado controlado con placebo de 60 adultos y adolescentes con EH. El valaciclovir, el profármaco éster L-valílico del aciclovir, tiene una biodisponibilidad de 3 a 5 veces mayor que el aciclovir oral, que se puede dosificar con menos frecuencia y con concentraciones plasmáticas comparables con el aciclovir parenteral. Los antivirales tópicos no tienen un beneficio apreciable en la enfermedad mucocutánea por HSV y no tienen ningún papel en el tratamiento de la EH. Los pacientes con lesiones herpéticas en o alrededor del ojo deben evaluarse de manera urgente por un oftalmólogo. En raras ocasiones, la EH puede complicarse con meningoencefalitis por VHS, que debe tratarse con un ciclo prolongado de aciclovir intravenoso y manejarse junto con un neurólogo y un especialista en enfermedades infecciosas.
Los pacientes con DA con EH recurrente pueden beneficiarse de la terapia supresora a largo plazo, aunque esto aún no se estudia. Las dosis supresoras orales sugeridas se enumeran en la Tabla 2. La necesidad de terapia continua debe reevaluarse después de 6 a 12 meses. El desarrollo de resistencia al aciclovir es raro en EH, pero puede sospecharse en casos de EH recalcitrante o recurrencias frecuentes de EH a pesar de la terapia supresora y la buena adherencia a la terapia a largo plazo. El forscarnet es la terapia recomendada para las infecciones por VHS resistentes al aciclovir, ya que los aislados de VHS resistentes al aciclovir también son resistentes al valaciclovir.
El tratamiento para la DA respalda la continuación del cuidado rutinario de la piel y los tratamientos para la DA, incluido el CET. El MC es benigno y se recomienda la observación en la mayoría de los casos. Se debe intentar minimizar el rascado que propaga las lesiones. Esto incluye el cuidado diario de la piel y los tratamientos antiinflamatorios tópicos. Los antihistamínicos sedantes de acción rápida pueden ser útiles para reducir los rasguños durante el sueño. Los tratamientos como el legrado, la crioterapia, el ácido salicílico, el imiquimod y la cantaridina (jugo de escarabajo) se asocian con dolor, riesgo de cicatrización o resultados mixtos de eficacia. Sin embargo, un ensayo aleatorizado controlado con placebo más reciente indicó la eficacia en el uso de cantaridina para el tratamiento del MC pediátrico. Al evaluar la erupción pústula-vesicular en pacientes con DA con antecedentes militares o antecedentes de contacto cercano con un personal militar que recibió una vacunación reciente, se debe generar un índice de sospecha de EV. Los casos sospechosos deben notificarse al Centro de Operaciones de Emergencia de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades para recibir asistencia en el diagnóstico y el manejo. Los pacientes con EV con síntomas sistémicos pueden requerir tratamiento con inmunoglobulina de vaccinia.
Terapia potencial en proceso
Una variedad de agentes en la actualidad en desarrollo que pueden ayudar en la prevención de infecciones en la DA incluyen tratamientos antiinflamatorios que se dirigen a la inflamación tipo 2. Estos incluyen anticuerpos monoclonales que se dirigen a IL-13, IL-33, linfopoyetina del estroma tímico y OX40. También demostró que la inhibición de la cinasa Janus reduce la inflamación y mejora la barrera cutánea en la DA. Los inhibidores tópicos y orales de la cinasa janus se encuentran en varias fases de ensayos clínicos. El delgocitinib tópico se aprobó para la DA en Japón. El prurito y el rascado asociado en la DA pueden contribuir a un daño significativo a la barrera cutánea y se necesitan nuevas opciones terapéuticas. Un ensayo a largo plazo con nemolizumab (anticuerpo monoclonal del receptor A anti-IL-31) reportó una mejoría en el prurito y la gravedad de la DA. Otros tratamientos contra el prurito que están en investigación incluyen los agonistas de la melastatina de potencial de receptor transitorio y los antagonistas vainiloides. La mejora de la función de la barrera cutánea y la inmunidad innata cutánea en la DA es de interés, ya que puede prevenir los desencadenantes externos y las infecciones cutáneas. Aunque el intento de prevenir la DA en bebés sanos con una aplicación diaria de emolientes es decepcionante, queda por investigar si las funciones de la barrera cutánea pueden modificarse o no en la DA establecida. Se encontró que los agonistas del receptor de hidrocarburos arilo, que aumentan la expresión de filagrina, mejoran la DA y la producción de antimicrobianos endógenos en estudios preliminares. Apuntar de forma directa a S. aureus también es un área activa de investigación. Estos tratamientos incluyen productos naturales con actividad anti-S. aureus, péptidos antimicrobianos sintéticos y agentes líticos de S. aureus. En la actualidad no existe una vacuna aprobada contra S. aureus. Sin embargo, se encuentran en desarrollo enfoques dirigidos a las toxinas de S. aureus. Existe una evidencia creciente de que los probióticos aplicados de manera tópica pueden ser un enfoque viable contra S. aureus en la DA. En un estudio pequeño, se descubrió que una bacteria gramnegativa, Roseomonas mucosa, mejora la DA y disminuye la carga de S. aureus en adultos y niños con DA. Se encontró que las cepas de S. hominis producen un péptido autoinductor que es capaz de inhibir el sistema de detección de quórum regulador del gen accesorio de S. aureus y prevenir la formación de biopelículas por S. aureus.
Conclusión
La DA una enfermedad compleja asociada con defectos de la barrera cutánea que provocan la invasión de alérgenos o patógenos y respuestas inmunitarias disfuncionales, lo que provoca un círculo vicioso de inflamación. El microbioma de la piel se altera debido a esta desregulación y los organismos patógenos como S. aureus tienen más probabilidades de colonizar la piel. La combinación de defectos de la barrera cutánea, la desregulación inmunitaria y la alteración del microbioma cutáneo aumentan el riesgo de infecciones cutáneas.
La prevención de la infección en la DA debe enfatizar la reparación de la barrera cutánea y los medicamentos antiinflamatorios de mantenimiento sin depender de los antibióticos. La necesidad de antibióticos en pacientes con exacerbaciones graves de la SA es aún controvertida. Esto se debe a que algunos de los signos y síntomas asociados con la exacerbación grave de la DA se asemejan a los de las infecciones bacterianas de la piel. Es posible que exista un umbral en el que los niveles de S. aureus y la extensión del daño tisular del huésped evolucionen hacia una infección. Se necesitan estudios para investigar los biomarcadores que ayudan a determinar este umbral. Los marcadores de respuesta de fase aguda, como la proteína C reactiva y la velocidad de sedimentación globular, pueden ser útiles para determinar la necesidad de antibióticos en pacientes con exacerbación grave de la DA que se sospecha que tienen infecciones. Los estudios futuros también deberían abordar si los tratamientos antiinflamatorios, en especial aquellos que se dirigen en específico a la inflamación tipo 2, pueden beneficiar a los pacientes con DA con infección activa. Esto se basa en la premisa de que la supresión de la inflamación tipo 2 puede conducir a la mejora de la inmunidad contra patógenos microbianos.
Vivian Wang, MD
Juri Boguniewicz, MD
Mark Boguniewicz, MD
Peck Y. Ong, MD
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC
Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL
Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. Rosa Ivett Guzmán Avilán Profesor
Dra. Grecia Jaqueline Hernández Salcido Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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