Introducción: Aproximadamente 10% de los pacientes con asma tienen una enfermedad grave (Iniciativa Global para el Asma [GINA] Paso 4 o 5), caracterizada por exacerbaciones frecuentes y un control deficiente de los síntomas, lo que refleja inflamación crónica subyacente de las vías respiratorias. La presentación de la enfermedad grave puede ocurrir a pesar del manejo óptimo del asma y presentarse a pesar de buena adherencia al tratamiento y técnica correcta de inhalación. El control del asma representa el grado en que el tratamiento reduce las manifestaciones actuales de la enfermedad, como los síntomas, y minimiza el riesgo futuro de resultados adversos, como exacerbaciones y deterioro acelerado de la función pulmonar. Para los pacientes con asma grave (AG), a menudo se necesitan corticoesteroides inhalados (CEI) en dosis altas combinados con un controlador adicional o corticoesteroides orales (CEO) para lograr el control del asma. A pesar de estas medidas, un número considerable de pacientes con AG continúan con enfermedad no controlada.

Aunque los pacientes con AG no controlada representan sólo una pequeña parte de la población total de asma, estos pacientes muestran morbilidad y utilización de los recursos sanitarios considerables. De forma previa, se encontró que los pacientes con AG no controlada eran mayores, tenían más comorbilidades, usaban más medicamentos de control y tenían exacerbaciones más frecuentes de asma en comparación con los pacientes con AG controlada. Asimismo, los pacientes con exacerbaciones frecuentes, un indicador de enfermedad no controlada, tienen peor calidad de vida relacionada con la salud (CVRS).

Para mejorar los resultados del tratamiento para los pacientes con AG no controlada, hay un énfasis mayor en la identificación de los fenotipos del paciente en función de los biomarcadores, como los recuentos de eosinófilos en sangre y los niveles de inmunoglobulina E (IgE). Dos fenotipos de asma identificados incluyen asma eosinofílica grave, caracterizada por inflamación eosinofílica y exacerbaciones recurrentes, y asma alérgica grave, caracterizada por IgE sérica alta e inflamación eosinofílica. Los biomarcadores asociados con estos fenotipos se utilizaron para predecir la respuesta al tratamiento; por lo tanto, las características del asma asociadas con estos fenotipos son de interés para determinar la necesidad de un tratamiento específico en estas subpoblaciones.

De forma previa, el estudio observacional IDEAL, transversal, de visita única describía la elegibilidad del tratamiento para los productos biológicos mepolizumab (anti-IL-5), omalizumab (anti-IgE) y reslizumab (anti-IL-5) en pacientes con AG reclutados en la práctica clínica. El objetivo de este análisis fue describir las características de los pacientes con AG incluidos en el estudio IDEAL, y también explorar dos fenotipos de pacientes clave: asma grave no controlada y asma grave no controlada con exacerbaciones frecuentes con el objetivo de apoyar la generación de hipótesis futuras.

Métodos

Diseño del estudio

El estudio IDEAL (201722; NCT02293265) fue un estudio observacional, transversal, de una sola visita, del mundo real de pacientes con AG de clínicas especializadas en seis países, EE. UU., Canadá, Australia, Francia, Reino Unido y Alemania. El estudio se realizó de acuerdo con los estándares de la Conferencia Internacional sobre Armonización de Buenas Prácticas Clínicas y los principios éticos descritos en la Declaración de Helsinki.

Pacientes

Los pacientes inscritos con AG tenían >12 años y se trataban con CEI en dosis altas más al menos un controlador adicional (antagonista broncodilatador de acción prolongada [LABA], modificador de leucotrienos, teofilina o CEO continuo o casi continuo [es decir, mantenimiento con CEO durante ≥50% del año anterior]) durante ≥12 meses, según se define en las guías de la Sociedad Americana Torácica/Sociedad Respiratoria Europea. La dosis máxima recomendada de la combinación de CEI/LABA según la etiqueta local fue aceptable para cumplir con los criterios de AG si un paciente tomaba una combinación de medicación de dosis fija. No se prohibieron medicamentos. Se excluyeron los pacientes que participaron en un ensayo clínico intervencionista para el asma en los últimos 12 meses. En resumen, los pacientes se reclutaron de clínicas de asma grave de atención secundaria ubicadas de forma predominante en consultorios de alergólogos o médicos de tórax de forma consecutiva, según su elegibilidad para el estudio (estado confirmado de AG). De forma previa se presentaron más detalles de la metodología del estudio IDEAL.

Medidas

Los rasgos evaluados en el estudio IDEAL incluyeron características demográficas y clínicas del paciente recopiladas en la visita del estudio o recuperadas de los registros médicos de los pacientes.

El período de 12 meses anterior a la visita del estudio se utilizó para derivar la frecuencia de eventos predefinidos o para recopilar las evaluaciones más recientes de los registros médicos de los pacientes. Los eventos y evaluaciones incluyeron reversibilidad de las vías respiratorias (≥12% a la administración de agonistas β-2 de acción corta); función pulmonar (% previsto del volumen espiratorio forzado en 1 s [VEF1]); antecedentes de exacerbaciones de asma (es decir, exacerbaciones significativas de forma clínica [que requieren corticoesteroides sistémicos y/o visita a la sala de emergencias y/u hospitalización], exacerbaciones que requieren hospitalización y exacerbaciones que requieren intubación); y uso de medicamentos para el asma. Las exacerbaciones del asma se confirmaron mediante una revisión de los registros médicos verificados por el investigador del centro. El uso de CEO de mantenimiento se definió como el uso de CEO durante al menos 50% del año anterior. En la visita del estudio, se evaluaron las siguientes características: datos demográficos del paciente, antecedentes médicos, antecedentes de asma, función pulmonar (cuando no se disponía de datos recientes), recuento diferencial de glóbulos blancos, pruebas de IgE (realizadas en laboratorios centrales) y medición de control de síntomas y CVRS.

Las medidas autoadministradas de control de síntomas y CVRS incluyeron el Cuestionario Respiratorio de San Jorge (SGRQ; las puntuaciones van de 0 a 100, y las puntuaciones más altas indican una peor CVRS), el Cuestionario de Calidad de Vida para el Asma (AQLQ; las puntuaciones van de 0 a 7, con puntajes más bajos que indican mayor deterioro), el Cuestionario de Control del Asma (ACQ-5; la escala varía de 0 a 6, y los puntajes más altos indican mayor deterioro) y el Índice de Deterioro de la Productividad y Actividad Laboral: Salud General V2.0 (WPAI-GH; la escala varía de 0 a 100, con números más altos que indican un mayor deterioro/limitación).

Población de estudio

En este análisis post hoc, la población de AG se estratificó según la definición del estudio del nivel de control del asma, de la siguiente manera: AG controlada (no experimentaron exacerbaciones de asma significativas de forma clínica en el año anterior y tenían una puntuación ACQ-5 de <1.5); AG no controlada (todos los demás pacientes, es decir, aquellos que experimentaron exacerbaciones de asma significativas de forma clínica en el año anterior o tenían una puntuación ACQ-5 de >1.5). Los pacientes con AG no controlada se analizaron de manera adicional por el historial de exacerbaciones significativas de forma clínica (sin o infrecuentes [0-1] versus frecuentes [≥2] en el año anterior). Un análisis adicional estratificó a los pacientes controlados versus los no controlados por categoría de recuento de eosinófilos en sangre (<150, ≥150-<300 o ≥300 células/μl); los pacientes con AG no controlada se estratificaron de manera adicional por la frecuencia de exacerbaciones (ninguna/infrecuente [0-1] versus frecuente [≥2]) en el año anterior.

Análisis estadístico

Todas las características demográficas y clínicas se analizaron de modo descriptivo y se estratificaron por subgrupos de pacientes. Para el presente análisis, los dos subgrupos de interés incluyeron 1) pacientes con AG no controlada (versus controlada) y 2) pacientes con AG no controlada que tenían antecedentes de exacerbaciones frecuentes (≥2) significativas de forma clínica (≥2 eventos/año vs 0-1 eventos/año). Los factores asociados con AG no controlada o con AG no controlada con antecedentes de exacerbaciones frecuentes se estimaron en primer lugar mediante un análisis univariante, que incluyó la prueba de chi-cuadrada para las variables categóricas y la prueba de t para las variables continuas. Todas las variables, excepto las eliminadas debido a la colinealidad, se incluyeron en el modelo de regresión logística multivariante mediante una selección escalonada hacia atrás y las razones correspondientes de probabilidad se asignaron a un intervalo de confianza de 95%. Las siguientes covariables que se eliminaron debido a la colindad incluyeron obesidad comórbida (correlación con el índice de masa corporal [IMC]), puntuaciones del dominio SGRQ (correlación con la puntuación total SGRQ) y puntuación AQLQ (correlación con la puntuación total SGRQ). Para el resto de las variables, la correlación más alta observada fue 0.47 (entre la reversibilidad del VEF1 y el % previsto del VEF1); no hubo evidencia de colinealidad en el modelo final. Se excluyeron del proceso de selección el porcentaje de deterioro total del trabajo y el deterioro de la actividad, ya que sólo eran derivables para los pacientes empleados, y también se excluyó el historial de neumonía debido a que sólo 2 pacientes respondieron “Sí”. Todos los modelos también se volvieron a ejecutar con selección directa con el mismo resultado. La significación estadística para el análisis multivariable se estableció en p < 0.05.

Resultados

Características de los pacientes con AG

La cohorte total consistió en 670 pacientes con AG, con una edad media de 50.5 años, de los cuales 62% eran mujeres. El IMC medio (desviación estándar [DE]) fue 29.9 (7.4) y 36% de los pacientes eran exfumadores o fumadores actuales. La duración media (DE) del asma fue 25.8 (16.9) años, y la mitad de los pacientes tenían antecedentes familiares de asma. En total, 66% de los pacientes tenían antecedentes de rinitis alérgica/fiebre del heno, 13% de sinusitis, 11% de pólipos nasales y 10% de sensibilidad a la aspirina.

En los 12 meses anteriores, 57% de los pacientes con AG tuvo ≥1 exacerbación significativa de forma clínica, y 30%, 16% y 8% de los pacientes experimentaron ≥2, ≥3 y ≥4 exacerbaciones, de manera respectiva. En total, 9% de los pacientes tuvo ≥1 exacerbación de asma que requirió hospitalización en los 12 meses previos y 7.5% experimentó exacerbaciones de asma que requirieron intubación en cualquier momento de su historia. En la visita del estudio, 14% de los pacientes recibían tratamiento de mantenimiento con CEO actual y 25% recibían omalizumab. La media del % del predicho del VEF1 prebroncodilatador fue 68.7%, con 40% de los pacientes con ≥12% de reversibilidad de las vías respiratorias. En la visita del estudio, 63% de los pacientes tenía un recuento de eosinófilos en sangre ≥150 células/μl y 32% tenía ≥300 células/μl, con una media geométrica de 186 células/μl.

Características de los pacientes con AG por control del asma

La mayoría (n = 540/670; 81%) de los pacientes con AG eran no controlados. La clasificación como no controlada se basó principalmente en las puntuaciones ACQ-5 ≥1.5 (80%), seguidas de ≥1 exacerbaciones en el año anterior (71%). La edad y el tabaquismo fueron similares en todos los estratos de control del asma y no hubo diferencias notables en las comorbilidades alérgicas y algunas otras comorbilidades respiratorias (es decir, rinitis alérgica/fiebre del heno o pólipos nasales), excepto el eccema, que fue más frecuente en el AG controlada (n = 27/130 [21%] vs n = 58/540 [11%]). Los pacientes con AG no controlada versus controlada eran mujeres con mayor frecuencia (n = 340/540 [63%] versus n = 75/130 [58%]), tenían IMC medio más alto (30.2 versus 28.5 kg/m2, de manera respectiva), y menor duración del asma (25.2 vs 28.2 años, de manera respectiva). Una mayor proporción de pacientes con AG no controlada versus controlada tenían osteoporosis (n = 62/540 [12%] versus n = 8/130 [6%]) o depresión (n = 87/540 [16%] versus n = 15/130 [12%]).

Características clínicas y resultados autorreportados por paciente

La media del % del predicho del VEF1 prebroncodilatador fue menor en los pacientes con AG no controlada versus la controlada, mientras que el porcentaje de reversibilidad del VEF1 y la proporción de pacientes con reversibilidad de las vías respiratorias ≥12% fue mayor en los estratos no controlados versus los controlados. La media geométrica del recuento de eosinófilos en sangre periférica fue similar en ambos estratos (rango: 185-189 células/μl). La IgE sérica media, KU/L (media geométrica) fue menor en pacientes con AG no controlada versus controlada; el uso de omalizumab fue comparable en ambos estratos (25% en no controlados; 26% en controlados).

Los pacientes con AG no controlada tenían puntuaciones totales y de dominio del SGRQ más altas, lo que indica peor CVRS, que los pacientes con AG controlada; la diferencia en las puntuaciones totales del SGRQ para AG no controlada versus controlada fue 24.4 (diferencia mínima importante de forma clínica [MCID]: 4 puntos), mientras que la diferencia en la puntuación total AQLQ fue 1.6 (MCID: 0.5 puntos). Como se esperaría de acuerdo con los criterios para AG no controlada, las puntuaciones medias del ACQ-5 fueron más altas en el estrato no controlado en comparación con el controlado, una diferencia de 1.6 (MCID: 0.5 puntos). Las puntuaciones de WPAI-GH también fueron más altas en pacientes con AG no controlada versus controlada.

Factores asociados con AG no controlada

En el análisis multivariado, los factores independientes asociados con el AG no controlada fueron peor CVRS (mayor puntuación total del SGRQ) y menor frecuencia de sinusitis o eccemas comórbidos.

Características de los pacientes con AG no controlada por frecuencia de exacerbaciones

En total, 36% (n/N = 197/540) de los pacientes con AG no controlada experimentaron ≥2 exacerbaciones significativas de forma clínica en los 12 meses previos. Los pacientes con antecedentes de exacerbaciones frecuentes (≥2) significativas de forma clínica eran más jóvenes (media: 47.8 versus 51.9 años, de manera respectiva) y tenían una mayor frecuencia de comorbilidades respiratorias como sinusitis, pólipos nasales o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que los pacientes sin exacerbaciones significativas de forma clínica o no frecuentes (0-1). Más pacientes con antecedentes de exacerbaciones frecuentes se trataron en la actualidad con CEO y de manera posterior experimentaron comorbilidades relacionadas con la exposición sistémica a esteroides (por ejemplo: osteoporosis, insuficiencia suprarrenal y síndrome de Cushing) en comparación con los pacientes sin o con poca frecuencia de exacerbaciones frecuentes.

Características clínicas y resultados autorreportados por paciente

Una mayor proporción de pacientes con antecedentes de exacerbaciones frecuentes (≥2) significativas de forma clínica tenían <80% del VEF1 predicho normal y tenían mayor reversibilidad a la provocación con broncodilatadores en comparación con aquellos sin exacerbaciones o con poca frecuencia (0-1). Los recuentos de eosinófilos en sangre fueron similares en todos los estratos de exacerbación; sin embargo, los pacientes con exacerbaciones frecuentes significativas de forma clínica tenían con más frecuencia recuentos de neutrófilos en sangre ≥9.0% que aquellos sin exacerbaciones o con poca frecuencia. Las puntuaciones medias del SGRQ fueron más altas y las puntuaciones AQLQ más bajas (peor CVRS) en pacientes con exacerbaciones frecuentes significativas de forma clínica en comparación con pacientes con exacerbaciones poco frecuentes o sin exacerbaciones.

Factores asociados con antecedentes de exacerbaciones frecuentes (≥2) significativas de forma clínica

En el análisis multivariado, siete factores significativos como una edad más joven (p < 0.001), ser un no fumador (p = 0.006), exacerbación que requirió hospitalización en el año anterior (p < 0.001), puntuaciones más altas de síntomas del SGRQ (peor CVRS; p = 0.026), pólipos nasales comórbidos (p = 0.034), EPOC actual (p = 0.013) y osteoporosis (p = 0.032) se asociaron con antecedentes de exacerbaciones frecuentes significativas de forma clínica.

Características de los pacientes con AG por recuentos de eosinófilos séricos

En el subgrupo con AG no controlada, la proporción de pacientes con pólipos nasales se incrementó con el aumento de los recuentos de eosinófilos en sangre. Además, la incidencia de sinusitis también fue más alta en pacientes con recuentos de eosinófilos en sangre ≥300 células/μl, de manera independiente del estado de control del asma. La proporción de pacientes con reversibilidad de las vías respiratorias ≥12% también aumentó con el aumento del recuento basal de eosinófilos en sangre en aquellos con AG no controlada.

Observaciones adicionales, cuando el AG no controlada se estratificó por el recuento de eosinófilos en sangre y la frecuencia de exacerbaciones significativas de forma clínica se incluyeron tendencias hacia la disminución del VEF1 y el aumento de la reversibilidad al aumentar el recuento de eosinófilos en sangre.

Discusión

Este análisis post hoc del amplio estudio observacional IDEAL de pacientes con AG tuvo como objetivo describir las características clave de los pacientes y determinar los factores asociados con AG no controlada y antecedentes de exacerbaciones frecuentes en esta muestra de pacientes con enfermedad no controlada. Los resultados proporcionan una descripción detallada de la población y proporcionan información sobre los factores asociados con los subconjuntos de enfermedades destacados en los objetivos del estudio. De los 670 pacientes con AG, más de 80% tenían enfermedad no controlada a pesar del uso de CEI en dosis altas más controladores adicionales durante los 12 meses anteriores. Aunque la clasificación como no controlada se basó principalmente en la puntuación ACQ-5 (80%), la presencia de exacerbaciones significativas de forma clínica en el año anterior (71%) fue muy prevalente. El AG no controlada se asoció con peor función pulmonar y peor CVRS que el AG controlada. Los pacientes con AG no controlada con exacerbaciones frecuentes significativas de forma clínica en el año anterior, que representaban más de una cuarta parte de la población de estudio, tenían más comorbilidades alérgicas, mayor uso de CEO e incidencia de comorbilidades asociadas a los CEO, peor función pulmonar y peor CVRS que aquellos sin exacerbaciones o con poca frecuencia. Estos resultados destacan que la mayoría de los pacientes de la muestra con AG carecen de control de la enfermedad, y aquellos que se exacerban con frecuencia tienen una carga clínica, de uso de atención médica y de CVRS/síntomas sustanciales, lo que de manera probable impacte en la progresión y el pronóstico de la enfermedad.

Varios estudios publicados de forma previa indicaron que el asma no controlada se asocia con una gran carga para los sistemas de salud, y se estima que los costos directos totales del asma no controlada son el doble que los del asma controlada. De acuerdo con reportes anteriores, los pacientes con AG no controlada en el análisis actual experimentaron exacerbaciones más frecuentes, peor función pulmonar y más uso de CEO que los pacientes con otros niveles de control de AG, como se esperaría según la definición de control de AG. Además, una mayor proporción de pacientes con AG no controlada versus controlada tenían osteoporosis, una comorbilidad asociada a menudo con el uso frecuente de CEO. De hecho, es probable que más que ser un factor asociado con exacerbaciones frecuentes, la mayor incidencia de osteoporosis en pacientes que experimentaron exacerbaciones frecuentes se deba al uso crónico de CEO, como se muestra en estudios previos. Estos factores de manera probable contribuyeron a la carga sustancial de CVRS observada en pacientes con AG no controlada; las diferencias en las puntuaciones SGRQ y AQLQ para pacientes con AG no controlada versus controlada fueron aproximadamente 6 y 3 veces la MCID, de manera respectiva. Por último, los pacientes con AG no controlada demostraron un mayor deterioro laboral según lo medido por el WPAI-GH, con puntuaciones medias para el deterioro laboral, el tiempo de trabajo perdido y el deterioro de la actividad de 2 a 4 veces mayores que en los pacientes con enfermedad controlada. Estos resultados son consistentes con estudios previos de pacientes con AG leve e indican una carga sustancial de la enfermedad para los pacientes con AG, que empeora con la disminución del control del asma.

De forma previa se demostró una relación directa entre el número de exacerbaciones en pacientes con asma eosinofílica grave y el deterioro de la función pulmonar. El presente estudio apoya observaciones previas, que muestran más comorbilidades respiratorias y peor función pulmonar en pacientes con AG no controlada con exacerbaciones frecuentes en comparación con aquellos con exacerbaciones poco frecuentes. Además, los autores se basaron en reportes anteriores, que demostraron una CVRS muy deficiente en la visita clínica en pacientes con AG no controlada con exacerbaciones frecuentes. Las puntuaciones totales y de dominio del SGRQ fueron 4 a 6 unidades más altas en pacientes con AG no controlada con exacerbaciones frecuentes que en pacientes no controlados sin exacerbaciones o con poca frecuencia (MCID 4 puntos). Por el contrario, no se observaron diferencias en las puntuaciones del AQLQ entre estos subgrupos de pacientes, lo que sugiere que el AQLQ puede no ser discriminatorio de modo suficiente para evaluar la CVRS en pacientes con AG y exacerbaciones. De hecho, se sugirió que los cuestionarios estándar para el asma, como AQLQ, pueden no detectar cambios en los síntomas en el AG, así como el SGRQ, que se utiliza de forma amplia en enfermedades respiratorias graves como la EPOC y tiene un enfoque más amplio. En conjunto, esta información debe tenerse en cuenta en el diseño de estudios similares de asma grave en el futuro.

De forma previa se demostró una asociación significativa entre las comorbilidades y la presencia de asma no controlada. Aquí, se identificaron varios factores asociados con AG no controlada en el análisis multivariado, que tenían como objetivo proporcionar una visión más realista de la relación entre las variables que contribuyen al asma no controlada que el análisis univariante. Estos factores incluyeron dos comorbilidades (sinusitis y eccema), así como una puntuación total más alta en el SGRQ, lo que denota una peor CVRS. De manera interesante, el eccema y la sinusitis fueron menos frecuentes en pacientes con asma no controlada. Este hallazgo contrasta con una revisión anterior, que encontró una tasa mayor de afecciones atópicas como la sinusitis en pacientes con asma no controlada, aunque en una población anciana. Por el contrario, la inflamación T cooperadora 2, que se asocia con asma no controlada, se observó de manera independiente del estado atópico en algunas poblaciones de AG. Estos hallazgos previos apoyan la posibilidad de que, en esta población de pacientes con AG, las condiciones atópicas como el eccema y la sinusitis pueden no aumentar en la prevalencia con la enfermedad no controlada, pero se asociaron con un menor riesgo de enfermedad no controlada. También se identificaron ocho factores asociados con exacerbaciones frecuentes (≥2) significativas de forma clínica en el año anterior en pacientes con AG no controlada. Estos incluyeron tres comorbilidades, pólipos nasales, EPOC y osteoporosis, además de la edad más joven del paciente y la condición de nunca fumador. Como se demostró en análisis previos, el estudio actual también encontró que una historia de exacerbaciones que requirieran hospitalización se asoció de manera fuerte con eventos de exacerbaciones frecuentes al igual que puntuaciones de síntomas más altas en el SGRQ. De manera interesante, las puntuaciones de AQLQ no se asociaron con exacerbaciones frecuentes, lo que sugiere además la idoneidad del SGRQ sobre el AQLQ en pacientes con AG. En términos de la función pulmonar, mientras que el VEF1 prebroncodilatador se asoció de manera significativa con AG no controlada en el análisis univariante (p = 0.042), este resultado no mantuvo la significancia tras la corrección multivariante. El VEF1 posbroncodilatador puede ser un mejor factor asociado con AG no controlada y exacerbaciones por obstrucción fija de la vía aérea en pacientes con AG, como se demostró de forma previa; sin embargo, el VEF1 posbroncodilatador no se evaluó en el estudio actual.

De forma notable, el recuento de eosinófilos en sangre no resultó ser un factor asociado con un historial de exacerbaciones frecuentes significativas de forma clínica en los análisis, a pesar de que los recuentos altos son un factor conocido de riesgo para futuras exacerbaciones. Como aproximadamente 25% de los pacientes en cada estrato de control de AG tuvieron exposición a omalizumab en los 12 meses previos a la visita del estudio, esto pudo afectar el recuento de eosinófilos en sangre y los niveles de IgE del paciente durante este período. Además, los pacientes con AG no controlada con exacerbaciones frecuentes tenían más probabilidades de tener recuentos de neutrófilos en sangre >9% que aquellos sin exacerbaciones o con poca frecuencia (0-1), lo que podría indicar un fenotipo inflamatorio mixto que puede asociarse con exacerbaciones frecuentes.

Estudios previos estimaron que alrededor de 55% de los pacientes con AG tienen enfermedad no controlada. La proporción mayor de pacientes con enfermedad no controlada que se muestra aquí (>80%) de manera probable se debe a las diferentes definiciones de enfermedad no controlada utilizadas en los estudios. La definición de este estudio incluyó exacerbaciones y puntuación del ACQ, que abarca dos aspectos clínicos que son importantes para los pacientes, mientras que algunos estudios basan su definición de enfermedad no controlada en sólo uno de estos elementos. Sin embargo, la mayoría de estos pacientes eran no controlados según la puntuación ACQ (80%). Dado que sólo 20% de los pacientes en el estudio actual tenía AG controlada, a pesar del tratamiento con CEI en dosis altas y controladores adicionales, y aproximadamente 25% de los pacientes controlados recibieron omalizumab, sería probable que enfoques terapéuticos adicionales dirigidos y más efectivos sean de beneficio para mejorar el control del asma. El análisis de los autores presentó características clínicas detalladas de una muestra de pacientes con AG e identificó varios factores que se asocian tanto con AG no controlada como con AG no controlada con exacerbaciones frecuentes (≥2) en esta muestra. Estos hallazgos pueden ser útiles para proporcionar enfoques de tratamiento específicos en esta población.

Las limitaciones del estudio IDEAL se discutieron de forma previa en detalle por Albers y colegas. Este estudio observacional fue una “muestra de conveniencia” en lugar de basarse en un muestreo aleatorio de pacientes y, por lo tanto, es posible que los sitios de reclutamiento y los países mostraran un sesgo hacia ciertos pacientes, lo que podría afectar los resultados. Además, existe un potencial desconocido de sesgo de selección para los pacientes que se ofrecen como voluntarios para este tipo de estudio. Este estudio utilizó un diseño transversal, que no permite vincular predictores con resultados futuros; por lo tanto, los autores se limitaron a describir los factores relacionados con el historial de exacerbaciones o el control del asma. La inclusión de rasgos o marcadores presentes en la visita del estudio más el historial de exacerbaciones permitió evaluar los factores asociados con la presencia de subpoblaciones o fenotipos predefinidos; sin embargo, no se pudo discernir si estos factores son impulsores o consecuencia de estos fenotipos de pacientes. Por último, no se recopilaron datos sobre el estado socioeconómico y otras características sociales, que pudieron ser informativos con respecto al acceso a la atención o las actitudes individuales hacia la salud. Aunque todos los países del estudio son altamente desarrollados y se ubican en la Unión Europea, EE. UU. O Canadá, las variaciones específicas de cada país en las exposiciones, los factores socioeconómicos y la accesibilidad de la atención de calidad aún pueden afectar la gravedad del asma y/o el control de los pacientes incluidos. Sin embargo, un tamaño de muestra pequeño de forma relativa por país impidió ejecutar un análisis significativo a nivel de país para reflejar las diferencias del sistema nacional de salud, por lo que debe tenerse en cuenta que las variaciones específicas de cada país no se tienen en cuenta en el estudio actual.

Conclusiones/hallazgos clave

En esta muestra de pacientes del estudio IDEAL, el AG controlada se alcanzó con poca frecuencia, y aproximadamente 80% de los pacientes con AG tenían alguna forma de enfermedad no controlada. La clasificación de AG no controlada se basó principalmente en los síntomas y las exacerbaciones significativas de forma clínica; estos pacientes también tenían una función pulmonar deficiente y, en última instancia, una CVRS muy baja. Se encontró que las comorbilidades y la CVRS se asociaron de manera significativa con una enfermedad no controlada con un historial de exacerbaciones frecuentes (≥2). La identificación de las diferencias en las características clínicas y los factores asociados con el AG no controlada y las exacerbaciones frecuentes puede ayudar a respaldar el manejo individualizado del asma y el desarrollo de terapias futuras dirigidas y más efectivas para los pacientes con AG.