Terapia inhalatoria triple o doble en asma moderada a grave

Revisión sistemática y metanálisis

La terapia triple se asoció con menos exacerbaciones graves

Autor/a: Lisa H. Y. Kim, MD; Carol Saleh, MD; Anna Whalen-Browne, MD; et al Fuente: JAMA. Published online May 19, 2021. doi:10.1001/jama.2021.7872 Triple vs Dual Inhaler Therapy and Asthma Outcomes in Moderate to Severe Asthma

Puntos clave Pregunta ¿La adición de un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA) a los corticosteroides inhalados (ICS) y los agonistas β2 de acción prolongada (LABA) se asocia con diferencias en los resultados clínicos y los eventos adversos entre las personas con asma persistente de moderada a grave? Hallazgos En esta revisión sistemática y metanálisis que incluyó 20 ensayos clínicos aleatorizados y 11894 pacientes, la terapia triple (CSI, LABA y LAMA), en comparación con la terapia dual (CSI más LABA), se asoció significativamente con menos exacerbaciones graves del asma (riesgo proporción, 0,83) y un control del asma ligeramente mejor, pero sin diferencias significativas en la calidad de vida o la mayoría de los eventos adversos. Significado Entre los pacientes con asma moderada a grave, la terapia triple en comparación con la terapia dual se asoció significativamente con menos exacerbaciones graves del asma y mejoras modestas en el control del asma, pero sin diferencias significativas en la calidad de vida.

Importancia

Los beneficios y daños de agregar antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA) a los corticosteroides inhalados (CSI) y los agonistas β2 de acción prolongada (LABA) para el asma moderada a grave siguen sin estar claros.

Objetivo

Sintetizar sistemáticamente los resultados y eventos adversos asociados con la terapia triple (CSI, LABA y LAMA) versus la terapia dual (CSI más LABA) en niños y adultos con asma persistente no controlada.

Fuentes de datos

Bases de datos de MEDLINE, Embase, CENTRAL, ICTRP, FDA y EMA desde noviembre de 2017 hasta el 8 de diciembre de 2020, sin restricción de idioma.

Selección de estudios

Dos investigadores seleccionaron de forma independiente ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que comparan la terapia triple frente a la dual en pacientes con asma moderada a grave.

Extracción y síntesis de datos

Dos revisores extrajeron los datos de forma independiente y evaluaron el riesgo de sesgo. Se utilizaron metanálisis de efectos aleatorios, que incluían datos de exacerbaciones a nivel de pacientes individuales. Se utilizó el enfoque GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) para evaluar la certeza (calidad) de la evidencia.

Principales resultados y medidas

Exacerbaciones graves, control del asma (medido mediante el Cuestionario de control del asma [ACQ-7], una lista de 7 elementos con cada elemento que varía de 0 [totalmente controlado] a 6 [gravemente incontrolado]; diferencia mínima importante, 0,5) , calidad de vida (medida con la herramienta Calidad de vida relacionada con el asma [AQLQ]; rango de puntuación, 1 [deterioro grave] a 7 [sin deterioro]; diferencia mínima importante, 0,5), mortalidad y eventos adversos.

Resultados

Se incluyeron veinte ECA que utilizaron 3 tipos de LAMA que inscribieron a 11894 niños y adultos (edad media, 52 años [rango, 9-71 años]; 57,7% mujeres).

La evidencia de alta certeza mostró que la terapia triple versus la terapia dual se asoció significativamente con una reducción del riesgo de exacerbaciones graves (9 ensayos [9932 pacientes]; 22,7% frente a 27,4%; cociente de riesgos, 0,83 [IC del 95%, 0,77 a 0,90]) y una mejora en el control del asma (14 ensayos [11230 pacientes]; diferencia de medias estandarizada [DME], −0,06 [IC del 95%, −0,10 a −0,02]; diferencia de medias en la escala ACQ-7, −0,04 [IC del 95%, - 0,07 a −0,01]).

No hubo diferencias significativas en la calidad de vida relacionada con el asma (7 ensayos [5247 pacientes]; DME, 0,05 [IC del 95%, −0,03 a 0,13]; diferencia media en la puntuación AQLQ, 0,05 [IC del 95%, −0,03 a 0,13 ]; evidencia de certeza moderada) o mortalidad (17 ensayos [11595 pacientes]; 0,12% frente a 0,12%; cociente de riesgos, 0,96 [IC del 95%, 0,33 a 2,75]; evidencia de certeza alta) entre la terapia dual y triple.

La terapia triple se asoció significativamente con un aumento de la sequedad bucal y disfonía (10 ensayos [7395 pacientes]; 3,0% frente a 1,8%; cociente de riesgos, 1,65 [IC del 95%, 1,14 a 2,38]; evidencia de certeza alta), pero relacionados con el tratamiento y los eventos adversos graves no fueron significativamente diferentes entre los grupos (evidencia de certeza moderada).

La exacerbación grave del asma se definió por la necesidad de esteroides sistémicos durante ≥3 días, hospitalización, ingreso en cuidados intensivos o intubación o visitas al departamento de emergencias. La terapia triple indica corticosteroides inhalados (ICS), agonistas β2 de acción prolongada (LABA) y antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA), y la terapia dual indica ICS con un LABA. El cociente de riesgos instantáneos (0,84 [IC del 95%, 0,77-0,92]) se calculó a partir del modelo de regresión de Cox con fragilidad compartida por estudio. Estadísticas resumidas por paciente sobre el tiempo de observación: media (DE), 37,8 (16,5) semanas; mediana, 46,4 semanas (rango, 0,2-52 semanas [rango intercuartílico [IQR], 35,3-52,0 semanas, calculado bajo el supuesto de que IQR = 1,35 × DE).

Conclusiones y relevancia Entre los niños (de 6 a 18 años) y adultos con asma moderada a grave, la terapia triple, en comparación con la terapia dual, se asoció significativamente con menos exacerbaciones graves del asma y mejoras modestas en el control del asma sin diferencias significativas en la calidad de vida o mortalidad.

Discusión

En esta revisión sistemática y metanálisis de 20 ECA que incluyeron 11894 niños (de 6 a 18 años) y adultos con asma moderada a grave no controlada, la terapia triple en comparación con la terapia dual se asoció significativamente con menos exacerbaciones graves y mejoras modestas en el control del asma sin diferencias significativas en la calidad de vida o la mortalidad. No se observaron diferencias significativas en los eventos adversos graves o relacionados con el tratamiento.

Estos hallazgos son consistentes con múltiples líneas de evidencia que apoyan los efectos protectores antimuscarínicos contra las exacerbaciones. En estudios preclínicos y clínicos, los antimuscarínicos de acción corta mejoraron la broncodilatación de las vías respiratorias y se asociaron con un menor riesgo de hospitalización durante el asma aguda y los LAMA protegidos contra la broncoprovocación.

Esto también es consistente con los resultados del estudio que demuestran que no hay diferencias de subgrupos en 3 tipos de LAMA en asociación con exacerbaciones que apoyan un efecto de clase. En la práctica clínica, los LAMA pueden tener beneficios adicionales además de reducir las exacerbaciones.

Las propiedades de broncodilatación complementarias de un LAMA a un LABA permiten su uso en pacientes que han desarrollado taquifilaxia a los LABA o en pacientes limitados por los efectos adversos de los LABA, como la taquicardia. En comparación con las terapias biológicas, los LAMA pueden ser favorables en términos de independencia del fenotipo inflamatorio, costo 10 y otros factores contextuales.

En esta revisión sistemática y metanálisis, la terapia triple se asoció con beneficios estadísticamente significativos pero potencialmente sin importancia clínica en los síntomas del asma, y ​​no hubo diferencias significativas entre la terapia triple y la terapia dual con respecto a la calidad de vida relacionada con el asma. Los cambios en el FEV1 también fueron pequeños, pero la importancia clínica de estos cambios es difícil de calificar sin umbrales de diferencia mínima importante establecida en pacientes con enfermedad de moderada a grave y que reciben tratamiento con más de una clase de broncodilatador.

La disociación entre los índices de control del asma y las exacerbaciones concuerda con los hallazgos de estudios previos en el asma grave. Por ejemplo, varios ensayos con terapias biológicas han encontrado una reducción clínicamente importante de las exacerbaciones graves con mejoras en los síntomas del asma por debajo de la diferencia mínima importante. Estos hallazgos pueden reflejar una fisiopatología diferente entre las exacerbaciones y el control de los síntomas.

En términos más generales, los resultados de este metanálisis en el asma son similares a los de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, que muestran una dirección y magnitud de asociación comparables en las exacerbaciones, la calidad de vida, el FEV1 y los eventos adversos con la terapia triple (CSI, LABA y LAMA ) versus terapia dual (CSI más LABA).

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