| Introducción |
Un nuevo coronavirus llamado síndrome respiratorio agudo severo por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) surgió en China a fines de diciembre 2019 y posteriormente se extendió a nivel mundial, lo que requirió la declaración de una pandemia por parte de la Organización Mundial de la Salud el 11 de marzo de 2020.1
Al 23 de agosto de 2020, 23 millones de casos de la nueva enfermedad respiratoria denominada enfermedad por coronavirus (COVID-19) y 800.000 muertes se han notificado a nivel mundial.1La transmisión de persona a persona de SARS-CoV-2 fue informada por primera vez por Chan y colaboradores2, cuándo un miembro de la familia sin antecedentes de viajes a Wuhan, China se convirtió en infectado varios días después del contacto con miembros de la familia que regresó de Wuhan.
A medida que se desarrolla el potencial del SARS-CoV-2, se hace evidente que la infección asintomática y la enfermedad clínica leve son más prevalentes en niños que en adultos.3,4 Sin embargo, en comparación con adultos, hay muy pocos estudios pediátricos publicados hasta el momento.3,4
En el contexto de la pandemia de COVID-19 en curso, es importante estudiar las características epidemiológicas, manifestaciones clínicas, y cadenas de transmisión en los niños para orientar las medidas de detección, contención y prevención. A continuación, los autores presentan los hallazgos de las investigaciones clínicas y epidemiológicas y las cargas virales de niños y adolescentes con infección por SARS-CoV-2 en Grecia.
| Pacientes y Métodos |
> Vigilancia y rastreo de contactos de las infecciones por SARS-CoV-2
En Grecia, los casos de infección por SARS-CoV-2 se notifican a la Organización Nacional de Salud Pública. Los casos diagnosticados por laboratorio son notificados diariamente por médicos y laboratorios testeando la infección por SARS-CoV-2 mediante la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real (RT-PCR).
Los datos sobre casos hospitalizados, ingreso en unidades de cuidados intensivos (UCIs), complicaciones y / o las muertes asociadas a COVID-19 también son recabados por los médicos a cargo a través de entrevistas telefónicas. Se lleva a cabo el rastreo de contactos de los casos infectados por SARSCoV-2 y se instruye a los contactos cercanos para permanecer aislados durante 14 días después de la última exposición.
En caso de aparición de síntomas, se recomienda que los contactos se sometan a pruebas de detección del SARS-CoV-2. Además, también se realizan pruebas y muestreos de laboratorio masivos y activos por RT-PCR, independientemente de los síntomas, para la contención y en el contexto de la investigación de conglomerados en entornos o poblaciones específicas como la población gitana o aquellos residiendo en campamentos de refugiados.
> Recopilación de datos
El período de estudio se extendió desde el 26 de febrero (primer caso de COVID19 diagnosticado en Grecia) hasta el 30 de junio de 2020. Los niños fueron identificadas a través del registro nacional de infecciones por SARS-CoV-2. Los datos se recolectaron mediante un cuestionario estandarizado por caso.
Contactaron por teléfono con uno de los padres (preferiblemente la madre) de cada niño, para recopilar datos sobre cualquier otro miembro del hogar que dio positivo para SARS-CoV-2. Si este fuera el caso, se recolectó información sobre el historial de exposición a la infección por SARS-CoV-2, la fecha de diagnóstico y la aparición de síntomas, y el primer caso en la familia.
Además, se invitó a pediatras de 9 hospitales de toda Grecia a contribuir con detalles sobre los niños con COVID-19 que habían sido hospitalizados. Cualquier consulta de datos fueron revisados por al menos 2 investigadores y fueron aclarados con el centro de informes. Los datos se analizaron por niño a menos que se hubiera establecido de otra manera.
> Investigación virológica
Las muestras respiratorias de los pacientes se analizaron mediante RT-PCR en tiempo real siguiendo protocolos comerciales o internos. Los niños eran categorizados en 3 grupos según el ciclo de amplificación por PCR valor umbral (Ct), como carga viral alta, moderada o baja (Ct <25, 25-30 o > 30, respectivamente). Se consideraron muestras con Ct > 38 como negativas.
> Definiciones
Los casos asintomáticos de SARS-CoV-2 se definieron como aquellos con PCR positiva para SARS-CoV-2 en ausencia de síntomas. Los casos de COVID-19 se definieron como aquellos con una PCR de SARSCoV-2 positiva y signos y síntomas compatibles. Los casos de COVID-19 se clasificaron como leves cuando los pacientes fueron tratados de forma ambulatoria, moderados cuando los pacientes fueron ingresados ??en el hospital y tuvieron un resultado favorable, mientras que se clasificaron como graves a los que ingresaron en la UCI o tuvieron un resultado fatal.
Se definió fiebre de bajo grado como una temperatura ≥37,5 ° C y <38,0 ° C dos veces en 24 horas, respectivamente. La fiebre se definió como una temperatura ≥38,0 ° C dos veces dentro de las 24 horas, respectivamente.
El episodio febril se definió como fiebre solo. La infección respiratoria aguda se definió como la aparición de al menos un síntoma respiratorio (p. ej., tos, dolor de garganta, disnea). La enfermedad seudogripal (ETI) se definió como la aparición de fiebre, debilidad, dolor de cabeza y / o mialgias en asociación con tos, disnea y / o dolor de faringe.
La neumonía se definió como un caso de infección en un paciente con tomografía computarizada o hallazgos radiográficos compatibles con neumonía.
Los niños se definieron como personas menores de 19 años. Un grupo familiar se definió como la detección de al menos 2 casos de infección por SARS-CoV-2 dentro de una familia. El primer caso se definió como el primer caso de COVID-19 en una familia. Los miembros del hogar se definieron como personas que viven en la misma residencia. El contacto cercano se definió como un contacto de > 15 minutos dentro de una distancia <2 m con un caso de COVID-19.
> Análisis estadístico
Todos los elementos se codificaron y puntuaron, y los datos se analizaron utilizando IBM-SPSS 26 (IBM Corp. Lanzado en 2016). Las variables categóricas se compararon mediante la prueba de chi-cuadrado, mientras que para las variables continuas se utilizó la prueba t. Se realizó un análisis de regresión logística para evaluar las características que predicen la hospitalización de niños.
Se realizó otro análisis de regresión logística para evaluar las características que predicen la carga viral de los niños. Los valores de p <0,05 se consideraron estadísticamente significativos. La tasa de ataque familiar de infección por SARS-CoV-2 se estimó de la siguiente manera: (número de miembros del hogar con infección por SARS-CoV-2 / número de miembros del hogar) × 100. Las tasas de notificación se calcularon utilizando datos oficiales de la Autoridad Estadística Helénica.5
> Cuestiones éticas
El estudio fue aprobado por el Consejo de Administración de la Organización Nacional de Salud Pública y los Comités de Ética de los hospitales donde los niños con COVID-19 fueron hospitalizados. No se requirió consentimiento por escrito, dado que los datos fueron pseudoanonimizados y recolectados en el contexto de la vigilancia epidemiológica. Los datos se gestionaron de acuerdo con las normas nacionales y las leyes de la Unión Europea.
| Resultados |
> Características y cargas virales de los niños con infección por SARS-CoV-2
Se estudió un total de 203 niños con infección por SARS-CoV-2, lo que corresponde a una tasa de notificación acumulada de 9,74 casos por 100.000 niños de 0 a 19 años. Su edad promedio era de 11 años (rango: 6 días a 18,4 años). De los 203 niños, 111 (54,7%) tenían una infección asintomática y 92 (45,3%) desarrollaron COVID-19.
En comparación con otros grupos de edad, los niños en edad escolar de 6 a 12 años tenían más probabilidades de tener una infección asintomática (siendo el 34,2% de todas las infecciones asintomáticas), mientras que los lactantes <1 año tenían más probabilidades de desarrollar síntomas (lo que representa el 19,5% de todos los casos de COVID-19) (valor de p = 0,001).
Entre 164 niños para los que estaban disponibles los valores de Ct, 46 niños (28,1%) tenían carga viral alta, 44 (26,8%) carga viral moderada y 74 (45,1%) baja.
No hubo diferencia significativa entre los niños con infección asintomática y niños con COVID-19 en términos de edad media, sexo, afección subyacente y carga viral. Además, no hubo diferencia significativa entre los 3 grupos de carga viral en términos de edad media, distribución por grupos de edad, sexo, afección subyacente, aparición de fiebre y tasa de hospitalización, incluso cuando los niños con cargas virales moderadas y altas fueron agrupados (datos no mostrados).
Un análisis de regresión logística realizado para evaluar la asociación entre grupo de edad, sexo, tener una condición subyacente, categoría de infección, hospitalización y carga viral, encontró que ninguna de estas variables predijo carga viral (datos no mostrados).
La fiebre fue el síntoma más prevalente (42 niños; 45,6%) seguido de la fiebre leve (26 niños; 28,3%). Los niños tuvieron fiebre durante una mediana de 2 días (rango: 1-10 dias). En cuanto a los síndromes clínicos, 45 niños (48,9%) tenían una infección respiratoria aguda, 28 niños (30,4%) tenían una ETI y 25 (27,2%) tuvo un episodio febril.
> Niños hospitalizados con COVID-19
Se hospitalizó a veinticuatro niños con COVID-19 (26,1%). La media de edad fue de 12,2 meses (rango: 6 días a 18,4 años) y 12 niños hospitalizados (50%) eran menores de 12 meses. Se diagnosticó neumonía en 7 de 19 (29,2%) niños a los que se les realizó una radiografía de tórax, mientras que un adolescente de 18 años tuvo hallazgos sugestivos de síndrome de dificultad respiratoria aguda en la radiografía de torax.
Cinco niños necesitaron oxígeno suplementario. Un niño con enfermedad neurológica crónica (atrofia muscular espinal tipo II) ingresó a una UCI pediátrica, requirió ventilación mecánica, se sometió a una traqueotomía, mejoró gradualmente pero aún estaba hospitalizado al final del período de estudio debido a su enfermedad subyacente.
La mediana de la duración de la hospitalización de los 23 niños restantes fue de 4,5 días (rango: 1 a 13 días). Se trató a seis niños con hidroxicloroquina, mientras que se utilizó lopinavir / ritonavir en 2 adolescentes. El bebé en la UCI fue tratado con hidroxicloroquina, azitromicina, oseltamivir y esteroides sistémicos. En todos los demás niños, todos los síntomas se resolvieron sin secuelas aparentes. No se informó ningún desenlace fatal.
Un análisis de regresión logística encontró que la única variable que predijo la hospitalización fue tener <5 años (valor de p = 0,006). El sexo, tener una condición subyacente, la categoría de infección SARS-CoV-2 y la carga viral no se asociaron con un riesgo significativo de hospitalización (datos no mostrados).
> Investigación epidemiológica
La investigación epidemiológica reveló que la transmisión de un miembro del hogar representó 132 de 178 (74,2%) casos pediátricos con infección por SARS-CoV-2 para los cuales la fuente de infección se identificó.
Dos adolescentes de 18 años vivían solos. Los 201 niños restantes correspondían a 133 familias con una mediana de 5 miembros en el hogar (rango: 1 a 16 miembros) por familia y una mediana de 2 niños (rango: 1 a 6 niños) por familia.
En total había 979 miembros del hogar en las 133 familias, de las cuales 428 (43,7%) tenían una infección por SARSCoV-2 confirmada por laboratorio, incluidas 112 madres, 97 padres, 156 hermanos, 39 abuelos, 11 tíos / tías, 8 primos, 3 niñeras, 1 esposo y 1 pareja.
La mediana de la tasa de ataque de la infección por SARS-CoV-2 fue del 40% (rango: 11,1%-100%) por familia. Al menos un miembro más del hogar dio positivo en la prueba de infección por SARS-CoV-2 en 146 casos pediátricos (71,9%), mientras que una mediana de 2 miembros del hogar (rango: 0 a 8 miembros) dieron positivos en la prueba por familia.
Un adulto fue el primer caso de infección por SARS-CoV-2 en las familias de 125 (66,8%) niños con infección por SARS-CoV-2, mientras que 62 niños (33,2%) fueron identificados como primer o único caso de infección por SARS-CoV-2 en sus familias.
De los 62 niños antes mencionados, 51 niños no tenían ningún otro miembro de la familia infectado, 1 niño tenía antecedentes familiares desconocidos y 10 niños tenían al menos un miembro de la familia con infección por SARS-CoV-2.
En particular, hubo 2 hermanos que desarrollaron síntomas y dieron positivos para SARSCoV-2 con 33 días de diferencia, mientras que ambos padres dieron negativos; 2 hermanos desarrollaron síntomas y dieron positivos concomitantemente mientras ambos padres fueron negativos; una familia de 4 (2 hermanos y ambos padres) y una familia de 3 (el niño y ambos padres) dieron positivos a través de un cribado masivo en una región altamente endémica (en ambas familias se les hizo la prueba primero a los niños, mientras que la fuente de la infección por SARSCoV-2 seguía siendo desconocida); 1 familia de 4 (2 hermanos y ambos padres) dieron positivos después de la exposición en la comunidad (los niños fueron evaluados primero); y un adolescente de 18 años cuya madre y su hermana de 16 años resultaron positivas para SARS-CoV-2, pero no estaba claro de quién se infectó.
En esta última familia, hubo evidencia de transmisión de SARS-CoV-2 de la niña de 16 años a su madre. No hubo otra evidencia de transmisión de un niño a un adulto o de un niño a otro niño. En general, la transmisión ocurrió de un adulto a un niño en 133 familias.
Por último, en cuanto al momento de la infección, 29 casos pediátricos (14,3%) ocurrieron antes del cierre de la escuela (11 de marzo), 19 casos (9,3%) después del cierre de la escuela, pero antes del confinamiento (23 de marzo), 70 casos (34,5%) durante el confinamiento nacional (23 de marzo al 3 de mayo) y 85 casos (41,9%) después del levantamiento del confinamiento (4 de mayo al 30 de junio). Las escuelas reabrieron gradualmente (dependiendo del grado de los alumnos) del 11 de mayo al 1 de junio y cerraron por el verano el 15 de junio. Los estudiantes asistieron físicamente las escuelas los otros días.
| Discusión |
Comprender las características de la infección por SARS-CoV-2 de los niños en un país y su papel en la actual pandemia de COVID-19 es fundamental para orientar las intervenciones de salud pública, incluidos los exámenes de detección, cierre de escuelas, uso de máscaras y guías de vacunación futura. Los autores estudiaron 203 niños y adolescentes diagnosticados consecutivamente con infección por SARSCoV-2 en Grecia. Hasta donde sabemos, esta es una de las cohortes más grandes de niños con infección por SARS-CoV-2 y sus cargas virales publicadas hasta ahora.
Más de la mitad de los niños de este estudio tenían una infección asintomática por SARSCoV-2, lo que concuerda con los estudios de China.3,4,6,7 Sin embargo, hay que tener en cuenta que los criterios para las pruebas de SARSCoV-2 han cambiado durante la pandemia en Grecia como en otros lugares. Como resultado, es difícil hacer inferencias cuantitativas sobre la distribución de infecciones asintomáticas versus COVID-19.
En estas series, los niños en edad escolar infectados de 6 a 12 años tenían más probabilidades de ser asintomáticos en comparación con otros grupos de edad pediátrica, lo que representa un tercio de todas las infecciones asintomáticas. Es más, los bebés <1 año representaron el 19,5% de todos los casos de COVID-19 y 50% de todos los casos hospitalizados, lo que puede atribuirse parcialmente a la mayor conciencia de los pediatras y los padres y la búsqueda de atención médica para los bebés enfermos.
Del mismo modo, los lactantes <1 año fueron el 16,5% de los 406 niños con COVID-19 en China, 4 y los bebés <2 años representaron el 40% de los 585 casos pediátricos hospitalizados en 77 centros sanitarios de Europa.8
En esta serie, aproximadamente un tercio de los niños con COVID-19 presentaron una ETI, lo que apunta a la importancia de la vacunación contra la influenza durante la próxima temporada de influenza, para reducir la posibilidad de influenza y evitar dilemas diagnósticos y manejo inadecuado en términos de la terapia antiviral y el control de infecciones.9
Como también informaron otros, 4,10 los niños de esta serie tuvieron resultados favorables y ninguna muerte. No se registró ningún caso de síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico asociado temporalmente con el SARS-CoV-2 en los hospitales participantes muy probablemente debido a la escasez de la transmisión del SARS-CoV-2 en la comunidad y el pequeño número de niños infectados.
Un estudio reciente realizado en el estado de Nueva York en los EE. UU. estimó su tasa en aproximadamente 1:161 casos de COVID-19 entre personas menores de 21 años en la población estudiada.11
De acuerdo con estudios de China y Suiza y un estudio de grupos familiares de infección por SARS-CoV-2 de los autores, 4,10-12 en el estudio actual, los adultos fueron la fuente principal de infección por SARS-CoV-2 en las familias, mientras que su contribución a la propagación del virus dentro de las familias era alta. En particular, un miembro adulto del hogar fue la fuente de infección en dos tercios de los casos. Esto podría ser atribuido al hecho de que los niños son asintomáticos en una mayor proporción que los adultos, y por lo tanto menos testeados que estos últimos, a menos que sean casos secundarios.
Sin embargo, en este estudio, casi dos tercios de los casos pediátricos ocurrieron fuera del período de confinamiento, sin embargo, los niños fueron infectados principalmente por un miembro adulto de la familia y no al revés.
La transmisión del SARS-CoV-2 de niños a adultos se ha reportado ocasionalmente.4 En esta serie, solo hubo un caso de transmisión de la infección de un adolescente con COVID-19 a su madre, mientras que no encontraron evidencia de transmisión de niño a niño.
De manera similar, la investigación de un grupo de COVID-19 en Francia no encontró ningún caso de transmisión de la infección por un niño sintomático infectado, a pesar de que el niño había tenido muchos contactos cercanos con sus compañeros de clase en 3 escuelas diferentes.13
El hecho de que los niños con infección por SARS-CoV-2 a menudo son asintomáticos o tienen una enfermedad leve (lo que se traduce en menos oportunidades para expulsar y propagar el virus) en comparación con los adultos puede explicar este hallazgo.12
Sin embargo, en una gran cohorte de 59.073 contactos de 5706 casos de COVID-19 en todos los grupos de edad en Corea del Sur, la tasa más alta de COVID-19 (18,6%) se encontró entre los contactos hogareños de niños en edad escolar y los más bajos entre niños de 0-9 años (5,3%). 14
Los autores encontraron una tasa mediana de ataque de infección por SARS-CoV-2 del 40% en familias con un niño infectado, que se extendió hasta 100% en algunas familias. Dentro de las familias, se reportaron tasas de ataque tan altas como el 75% en otros estudios.6,12,15,16
En la gran cohorte de 59.073 contactos en Corea del Sur, se estimó que el 11,8% de los contactos del hogar desarrollaron COVID-19 en comparación con el 1,9% de los contactos fuera del hogar, lo que subraya la dinámica de transmisión del SARS-CoV-2 dentro de los hogares.14
Existen escasos datos sobre la asociación entre cargas virales del SARS-CoV-2 y la infectividad, así como la manifestación clínica y curso de la enfermedad. Un estudio reciente de 145 pacientes con COVID-19 leve o moderado, encontró que los niños <5 años tenían valores medios de Ct significativamente más bajos que los niños de 5 a 17 años o los adultos, lo que indica que los niños pequeños tienen un nivel de carga viral equivalente o superior en su tracto respiratorio superior en comparación con los niños mayores y adultos.17
Se han encontrado Cts significativamente más bajos en casos leves de COVID-19 en el momento de la admisión y en o después del día 10 de la enfermedad, lo que sugiere que las cargas virales más altas y más prolongadas pueden estar asociadas con resultados clínicos graves.18 En este estudio, la mayoría de los niños tenían cargas virales moderadas o altas. Sin embargo, no encontraron correlación entre los valores de Ct y la edad o la gravedad de la infección por SARS-CoV-2.
Los niños sintomáticos tenían una mayor carga en muestras de hisopados nasofaríngeos que los niños asintomáticos en un estudio, 19 sin embargo, no se ha encontrado correlación entre cargas y presentación de la enfermedad por otros.20
Dos estudios recientes encontraron que los niños con infección por SARS-CoV-2 tienen cargas virales comparables a las de los adultos, lo que hace que la transmisión sea plausible.20,21 El huésped u otros factores podrían explicar las discrepancias entre las cargas virales en el tracto respiratorio superior de los niños y su contribución a la transmisión del virus.
Una limitación del presente estudio fue el hecho de que los criterios para las pruebas de infección por SARS-CoV-2 y para la hospitalización pueden haber cambiado durante el período de estudio. El hecho de que los valores de Ct correspondan al ácido nucleico viral y no necesariamente al virus infectante también debe tenerse en cuenta.
También es posible el sesgo de recuerdo sobre los eventos de transmisión familiar. Una ventaja del estudio actual es el gran número de niños y adolescentes diagnosticados consecutivamente con la infección por SARS-CoV-2 recuperada de la base de datos de vigilancia nacional.
En conclusión, la gran cantidad de niños con infección por SARSCoV-2 recolectados en todo el país les permitió a los autores estudiar los perfiles epidemiológicos y clínicos de las infecciones por SARS-CoV-2 durante la infancia, niñez y adolescencia.
En este entorno, los adultos parecen desempeñar un papel clave en la introducción y propagación del virus en las familias, mientras que solo hubo un caso de transmisión de un adolescente a un miembro adulto de la familia. Esto contrasta con el hecho de que los niños manifiestan cargas virales elevadas y moderadas independientemente de la edad, aparición de síntomas o gravedad de la infección.
Se necesitan más estudios para dilucidar el papel de los pacientes jóvenes en la pandemia en curso y particularmente a la luz de la reapertura de escuelas y la necesidad de priorizar grupos para la futura vacunación COVID-19.
| Comentario |
El presente estudio describe la epidemiología, el curso clínico y la carga viral de la infección por Covid 19 en niños y adolescentes en Grecia. Destacan que la infección en esta población es generalmente asintomática o de curso leve, siendo los adultos los que esparcen el virus dentro de las familias en la mayoría de los casos.
La carga viral fue moderada o alta sin importar la edad, los síntomas o la severidad de la infección. Se debe tener en cuenta que este estudio descriptivo fue realizado en una población acotada, a partir de una base de datos nacional.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa
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