El angioedema hereditario (AEH) es un trastorno genético que puede ocasionar la muerte y que se manifiesta de manera clínica por episodios de inflamación no pruriginosa y sin fóvea de los tejidos subcutáneos y/o submucosos.. El prototipo de AEH con deficiencia del inhibidor de C1 (INH-C1) (AEH-INH-C1) causado por mutaciones del gen SERPING1que codifica el INH-C1 se diagnostica de manera bioquímica mediante la detección de niveles antigénicos y/o funcionales bajos del INH-C1 con la genética del AEH se considera por lo general que no es necesaria para el diagnóstico de AEH-INH-C1 y se reserva para casos seleccionados donde los resultados son ambiguos. Además, la descripción de AEH con INH-C1 normal (AEH-INH-C1 nl) en 2000 reavivó el interés por las pruebas genéticas de AEH. Como resultado, se detectan cada vez más nuevas variantes de secuencia no sólo para el gen SERPING1, sino también para un número creciente de genes que se encuentran asociados con AEH.
Al mismo tiempo, las tecnologías de secuenciación de alto rendimiento facilitan la detección de variantes de secuencia cuyos efectos sobre la expresión génica o la función de las proteínas no se encuentran claros. Además, las diversas técnicas en uso para genotipificar pacientes con AEH no están validadas y la concordancia entre ellas es desconocida en gran parte. Como consecuencia, el diagnóstico genético del AEH se vuelve mucho más complejo y el establecimiento del defecto genético subyacente a los casos individuales representa una tarea cada vez más desafiante.
A medida que el alcance de la genética del AEH se expande más allá de los laboratorios de investigación, la cuestión clave emergente es qué pruebas genéticas son apropiadas para cualquier paciente con AEH y cómo se puede utilizar esta evidencia para informar las decisiones de manejo médico. Así, este documento de consenso se encuentra dirigido de manera principal a los médicos que tratan a pacientes con AEH para facilitar la comunicación entre ellos y los genetistas clínicos y, por tanto, el uso eficaz de la genética en el manejo de la enfermedad (Tabla I).
DESCRIPCIÓN GENERAL DE LA GENÉTICA DEL AEH
Genética del AEH-INH-C1
De manera inicial se identificó por su actividad reguladora en el sistema del complemento, el INH-C1 (UniProt ID: P05155) es un inhibidor de la serina proteasa plasmática (Serpin), que controla la vía del complemento por medio de la inhibición de C1r, C1s, MASP1, MASP2, el sistema de contacto al inhibir el factor XII y la calicreína plasmática, la cascada intrínseca de la coagulación mediante el factor XI y la inhibición de la trombina, y el sistema fibrinolítico por medio de la plasmina y la inhibición del activador tisular del plasminógeno. En la década de 1960, los estudios bioquímicos identificaron la deficiencia del INH-C1 en pacientes con AEH (AEH-INH-C1), pero sólo en la década de 1980 se describieron mutaciones en SERPING1 (OMIM # 606860; GeneBank NM_000062.2), el gen que codifica INH-C1, en familias con AEH.
En aproximadamente 85% de los casos de AEH-INH-C1, las mutaciones deletéreas que afectan a SERPING1 conducen a una deficiencia cuantitativa del INH-C1 (tipo I), con niveles plasmáticos por debajo de 50% del rango de referencia. Aunque el AEH-INH-C1 es una enfermedad dominante y la mayoría de los pacientes portan mutaciones heterocigotas en SERPING1, los niveles plasmáticos de INH-C1 suelen oscilar entre 5% y 30% de lo normal en estos pacientes, en contraste con 50% que se espera que produzca el alelo de tipo salvaje. De manera reciente, se demostró que algunos INH-C1 mutados forman agregados intracelulares que dan como resultado que el INH-C1 normal quede atrapado en el retículo endoplásmico, en un mecanismo dominante negativo que en algunos casos puede explicar la secreción disminuida de INH-C1. Las variantes que dan lugar a INH-C1 truncado de manera grave, como mutaciones sin sentido y eliminaciones o inserciones que causan cambios de marco y codones de terminación prematura, que por lo general conducen a la degradación del ARNm por las vías de descomposición del ARNm. Las mutaciones responsables del AEH-INH-C1 tipo I se encuentran en el gen SERPING1. En la actualidad, se describen más de 500 variantes de SERPING1 en la base de datos de mutaciones del genoma humano (HGMD) y en la base de datos de mutaciones del gen INH-C1 (HAEdb). De las 567 variantes enumeradas en HGMD, se reportó que 544 eran mutaciones causantes de enfermedades para AEH y 5 como causa probable de enfermedad. Las 18 variantes restantes se asociaron con inmunodeficiencia primaria y degeneración macular. Menos frecuentes, las mutaciones que afectan de manera principal al exón 8 de SERPING1, la región que codifica el bucle central reactivo del INH-C1, conducen a la secreción de una proteína INH-C1 disfuncional (AEH-INH-C1 tipo II). Se describe que sólo una mutación fuera del exón 8 (p.Lys273del) causa AEH-INH-C1 tipo II. Sin embargo, de manera aproximada en 5% de los casos de INH-C1 AEH, no se pudo detectar ninguna mutación en la región codificante del gen SERPING1.
Aunque los antecedentes familiares son una indicación importante de AEH-INH-C1, debe recordarse que alrededor de 25% de los casos se deben a mutaciones de novo y que la expresión clínica variable de la enfermedad puede conducir a un diagnóstico erróneo y un retraso significativo en el diagnóstico.
Los modelos animales son útiles para demostrar que la mayor permeabilidad vascular en la deficiencia del INH-C1 se encuentra mediada por bradicinina y que la sobreexpresión del receptor B2 de la bradicinina conduce a una mayor permeabilidad vascular y edemas intestinales espontáneos. De manera reciente, un nuevo modelo de ratón deficiente en INH-C1 se trató con éxito mediante terapia génica mediada por una única infusión intravenosa de un vector viral adenoasociado que expresaba SERPING1 humano. Este tratamiento de terapia génica elevó los niveles de INH-C1 durante 24 semanas, y anuló el fenotipo de aumento de la permeabilidad vascular con reducción de la fuga vascular en la piel y los órganos internos. Haslund y colaboradores demostraron que la transferencia del gen viral de SERPING1 en los fibroblastos de un paciente portador de una mutación que conduce a AEH-INH-C1 pudo aumentar la secreción de INH-C1 normal. Esto sugiere que en el futuro puede ser posible lograr una transducción y una entrega de genes exitosas en pacientes con deficiencia de INH-C1 y debería fomentar nuevos estudios que utilicen la entrega de genes de vectores virales de SERPING1 en el AEH-INH-C1.
AEH debido a la genética de mutaciones en el FXII
En el año 2000 se describió una nueva forma de angioedema recurrente en pacientes sin deficiencia cuantitativa o cualitativa de INH-C1. Este tipo de AEH presentaba un fenotipo clínico similar al de los tipos I y II, y ahora se denomina AEH-INH-C1 nl. Un factor precipitante importante en esta nueva forma, que ocurre de forma predominante en mujeres, es la exposición a niveles elevados de estrógeno (por ejemplo, embarazo o tratamiento con anticonceptivos orales o terapia de reemplazo hormonal). El análisis del trasfondo genético de esta nueva condición reveló la presencia de 2 mutaciones sin sentido (Thr328Lys y Thr328Arg o Thr309Lys/Arg como se hace referencia en la nomenclatura sin el péptido señal) que afectan al mismo residuo del gen F12 (OMIM # 610619) que codifica para el factor XII de la coagulación (FXII, factor de Hageman) en una proporción de las familias afectadas. El FXII, una proteasa de serina cuya expresión aumenta por los estrógenos, se encuentra implicada en la liberación de bradicinina, ya que la enzima activada tiene la capacidad de escindir la calicreína generadora de precalicreína plasmática, una enzima responsable de la liberación de bradicinina a partir de un cininógeno de peso molecular alto. Las mutaciones identificadas se albergan de manera aproximada en 15% a 30% de los casos de AEH-INH-C1 nl en forma heterocigótica; sin embargo, también se identificaron algunos portadores homocigotos. Se reportaron de manera reciente varias mutaciones adicionales que afectan la misma región rica en prolina de la proteína FXII que las mutaciones puntuales, incluida una deleción de 72 pb (c.971_1018þ24del72) y una duplicación de 18 pb (c.892_909dup). El primer artículo que determinó la función de estas mutaciones de FXII demostró que las muestras de plasma de pacientes portadores de la mutación Thr328Lys mostraron un aumento de la actividad amidolítica de FXII en comparación con los controles, lo que sugiere una naturaleza de ganancia de función de las variantes. Estudios posteriores revelaron que este aumento de la actividad del FXII medida en el plasma de los pacientes es atribuible al aumento de la capacidad del FXII mutante para activarse. Björkqvist y colaboradores demostraron una mayor tasa de activación inducida por contacto de FXII que porta cualquier mutación de sentido erróneo mediante el uso de dosis bajas de sulfato de dextrano, que son suficientes para desencadenar la formación de FXIIa en portadores de mutaciones, pero no en individuos sanos; sin embargo, el aumento de la concentración de sulfato de dextrano eliminó la diferencia. Aunque primero sospecharon que el patrón defectuoso de glicosilación de los mutantes sustentaba estas alteraciones, en un artículo posterior desentrañaron el papel de la plasmina como desencadenante natural de la producción de bradicinina en pacientes con AEH debido a mutaciones en FXII (AEH-FXII). Como se reportó, las 2 mutaciones puntuales de FXII y la deleción (que da como resultado la adición de 27 nuevos aminoácidos por retención de intrones, PMID: 25113305) introdujeron nuevos sitios en la proteína que eran sensibles a la escisión enzimática y, por lo tanto, a la activación por plasmina, y esta activación excesiva hizo que el INH-C1 fuera ineficaz de manera temporal para dificultar la sobreproducción de bradicinina. Además, Ivanov y colaboradores demostraron de manera reciente que el FXII con sustituciones de Lys/Arg por Thr309 puede escindirse por la trombina y el factor XIa para generar la especie truncada δFXII, cuya activación por calicreína se mejora de manera notable en comparación con el factor XII, al aumentar la escisión del cininógeno in vivo.
AEH debido a mutaciones genéticas del plasminógeno
El gen que codifica el plasminógeno (PLG, OMIM # 173350; GenBank NM_000301.3) se encuentra en el cromosoma 6q26 y consta de 19 exones. La proteína codificada por el gen PLG es un zimógeno activado por proteólisis que se convierte en plasmina y angiostatina; el primero disuelve la fibrina en coágulos de sangre. Además, se propuso que la plasmina sea un activador natural del FXII. Hasta el momento, se reportaron en el HGMD más de 70 mutaciones diferentes que causan deficiencia del plasminógeno, pero sólo una mutación específica sin sentido de PLG, una sustitución (c.9886A> G) que causa un cambio de lisina a ácido glutámico (Lys330Glu), se observó en el AEH-INH-C1-nl. La mutación PLG Lys330Glu se describió por primera vez por Bork y colaboradores, quienes demostraron la presencia de esta rara variante en 14 pacientes con AEH-INH-C1-nl de 4 familias y de manera independiente Dewald identificó de esta mutación en 18 pacientes con AEH-INH-C1-nl de 3 familias. Después de esto, la misma mutación se describió en 3 familias francesas, 1 griega, 1 española, 1 alemana, y también en 2 japonesas adicionales, cuyos miembros afectados padecen AEH-INH-C1-nl, lo que hace a éste un desorden global.. Los pacientes con AEH debido a mutaciones del plasminógeno (AEH-PLG) se caracterizan por un inicio tardío de la enfermedad (por lo general en la edad adulta) y por inflamación que afecta la cara, la lengua y la laringe. Aunque la fisiopatología del AEH-PLG es desconocida, Dewald sugirió que el plasminógeno mutante puede tener una estructura y función alteradas; por tanto, la mutación puede modificar la afinidad del plasminógeno por sus sitios de unión.
AEH debido a la genética de mutaciones de angiopoyetina-1
El AEH es atribuible a mecanismos mediados por la bradicinina. La detección de variantes sin sentido de ANGPT1 sugiere que la fuga vascular también puede ocurrir cuando no se contrarresta el efecto de inductores, como la bradicinina y el factor de crecimiento endotelial vascular. Las variantes p.Gln370His y p.Arg382Gln se encontraron en individuos, pero no se demostró que se segreguen en las familias donde se encontraron. De hecho, aún falta evidencia funcional de su papel en el AEH. Las variantes genéticas heterocigotas pueden conducir a una proteína no funcional de forma parcial con un deterioro de las funciones de la proteína, aunque la cantidad total de proteína expresada en la célula es normal. Como resultado, la capacidad reducida del ANGPT1 para contrarrestar el incremento de la permeabilidad endotelial producido por inductores, como la bradicinina y el factor de crecimiento endotelial vascular, causa fuga vascular. Se demostró que la variante p.Ala119Ser afecta la capacidad de la proteína funcional para ensamblar de la manera correcta. La sustitución de p.Ala119Ser da como resultado una pérdida patógena de la función de la proteína debido a un mecanismo de haploinsuficiencia. La haploinsuficiencia es uno de los mecanismos principales subyacentes a muchas enfermedades mendelianas y puede ocurrir de varias maneras. La haploinsuficiencia implica una mutación heterocigótica que da como resultado una única copia funcional de un gen que es inadecuada para mantener la función normal de la proteína. Se predeciría que todas las mutaciones que conducen a alelos con pérdida de función darán como resultado la expresión de una proteína ANGPT1 funcional por debajo del umbral de expresión requerido para una función adecuada. Sin embargo, dada la falta de detección de proteína mutante, la importancia clínica de las diferentes variantes de ANGPT1 debe respaldarse por pruebas sólidas de acuerdo con las guías del Colegio Americano de Genética y Genómica Médicas (ACMG) (análisis in silico, etc.).
MÉTODOS
Un grupo multidisciplinario internacional de 14 expertos en genética del AEH y manejo de enfermedades se convocó en 2018 y se encargó de desarrollar una declaración basada en evidencia y consenso con el objetivo de facilitar la comunicación entre los médicos que tratan a pacientes con AEH y los genetistas clínicos y, por lo tanto, el uso efectivo de la genética en el manejo de la enfermedad. En octubre de 2018, el grupo de expertos celebró una reunión preliminar en Gazzada Schianno, Italia, donde identificaron 5 temas clave para un mayor debate: las indicaciones clínicas para genotipificar pacientes con angioedema, los métodos de detección de variantes causantes de AEH, curación de la patogenicidad de la variante, la genotipificación de pacientes con AEH en la clínica y el asesoramiento genético.
De manera posterior, los expertos revisaron la literatura relevante por medio de una búsqueda detallada en PubMed y resumieron la evidencia sobre los temas anteriores. Como era de esperar, se disponía de datos limitados para establecer declaraciones de práctica clínica basadas en evidencias. Los reportes de casos y un número limitado de series de casos son la principal base de evidencia disponible para el uso de la genética en la toma de decisiones clínicas para el angioedema. Por lo tanto, el grupo procedió a la elaboración de recomendaciones de consenso.
Todos los miembros del grupo contribuyeron de acuerdo con su experiencia y se formuló un borrador preliminar de declaraciones. Los expertos revisaron este anteproyecto en 2 rondas consecutivas para alcanzar un nivel mínimo de acuerdo. A mediados de abril de 2019, el borrador revisado se distribuyó por correo electrónico para recibir comentarios a todos los miembros del Grupo de Trabajo Internacional de Angioedema Hereditario, así como a 55 colegas que son coautores de todas las publicaciones de los últimos 5 años recuperadas al buscar en PubMed “angioedema” Y “genética”. Quince de los colegas mencionados antes enviaron comentarios.
Durante el XI Taller de Deficiencia del Inhibidor de C1 y Angioedema en Budapest, en mayo de 2019, se llevó a cabo una reunión de consenso abierto en la que se presentaron y discutieron las declaraciones revisadas y los comentarios devueltos con los participantes del taller, y se desarrolló un consenso vía votación con una encuesta Delphi modificada. Se pidió a los participantes que calificaran su acuerdo con cada una de las 11 recomendaciones en una escala de 3 puntos (1= en desacuerdo, 2=neutral, 3= de acuerdo). Se requería un umbral a priori mayor o igual a 80% de votos afirmativos para la aceptación de cada declaración.
Indicaciones clínicas para la genotipificación de pacientes con angioedema
Declaración 1. Por lo general, la genotipificación no es necesaria para el diagnóstico de AEH-INH-C1, con raras excepciones, como mediciones no concluyentes de niveles antigénicos o funcionales de C4 y/o INH-C1, y el diagnóstico de la enfermedad en recién nacidos y niños o en familiares asintomáticos.
A pesar de la naturaleza genética del AEH-INH-C1, la enfermedad se diagnostica de manera exclusiva de acuerdo con hallazgos clínicos y bioquímicos. El cribado genético del gen SERPING1, aunque asequible de manera económica y técnica para muchos laboratorios, puede obviarse en la mayoría de los casos mediante la medición de la concentración de C4 y los niveles de INH-C1 antigénicos y funcionales, en especial cuando se reportan antecedentes familiares de angioedema.
Sin embargo, ciertas situaciones especiales pueden beneficiarse de los estudios genéticos. Uno de ellos es el diagnóstico de casos sospechosos de novo. Cuando se trata de pacientes con AEH sin antecedentes familiares, el cribado de SERPING1 puede ser útil tanto para una confirmación del diagnóstico de AEH-INH-C1 en el propositus y para descartar la enfermedad en familiares asintomáticos. Además, la medición de los niveles antigénicos de INH-C1 y C4 puede producir resultados no concluyentes en la forma de valores límite, mientras que los ensayos funcionales de INH-C1 (ensayos de Berichrom o Microvue) son sensibles a la manipulación preanalítica de muestras de plasma y pueden causar niveles funcionales bajos de INH-C1 a manera de artefacto.
En adición, los niveles y rangos de referencia de los parámetros bioquímicos utilizados en el diagnóstico de AEH cambian a lo largo de la vida, lo que puede dificultar que se identifique la enfermedad en recién nacidos y niños muy pequeños para los que no se encuentran bien definidos los rangos de referencia de concentración, aunque exista evidencia escasa que indica que probar los niveles antigénicos y funcionales del INH-C1 es una buena herramienta para diagnosticar o descartar AEH-INH-C1 a pesar de la edad del paciente. El cribado genético no se afecta por tales artefactos y sesgos y puede realizarse en recién nacidos y niños con fines de diagnóstico, en especial cuando se trata de familiares de pacientes ya diagnosticados de forma genética. No obstante, se debe considerar que los recién nacidos asintomáticos y los niños portadores de la misma mutación SERPING1 que sus familiares que la padecen heredaron la deficiencia del INH-C1, y aceptar que la expresión clínica de la afección puede ocurrir mucho más tarde. Para finalizar, también se realizó con éxito el diagnóstico genético prenatal y preimplantacional de AEH-INH-C1.
Declaración 2. Se requiere genotipificación para el diagnóstico de AEH-FXII, AEH-PLG y AEH debido a mutaciones de angiopoyetina-1 (AEH-ANGPT1).
Para pacientes con AEH-INH-C1-nl, el diagnóstico de AEH-FXII, AEH-PLG o AEH-ANGPT1 se puede establecer sólo después de la genotipificación de los genes correspondientes. Además, el diagnóstico de AEH desconocido en pacientes con AEH con niveles normales de INH-C1 depende de la ausencia de variantes patogénicas en estos genes. Además, se reportaron de manera aproximada 40 casos de pacientes diagnosticados de manera inicial o clasificables como angioedema adquirido idiopático no histaminérgico, que cuando se genotipificaron de manera adecuada, se encontró que sufrían AEH-FXII, AEH-PLG o AEH-ANGPT1. Por lo tanto, se recomienda la genotipificación de F12, PLG y ANGPT1 para confirmar el diagnóstico de angioedema adquirido no histaminérgico idiopático. Para finalizar, hay casos anecdóticos de AEH-INH-C1, que se expresaron de manera clínica después de recibir inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y se diagnosticaron como tales mediante la medición de los niveles de C4 y INH-C1. Esto también podría ser cierto con AEH-FXII, AEH-PLG o AEH-ANGPT1, en especial dada la edad avanzada al inicio. Por lo tanto, se debe considerar la genotipificación de F12, PLG y ANGPT1 para establecer el diagnóstico de angioedema adquirido relacionado con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, en particular en casos con niveles normales de INH-C1 que recaen después de la suspensión del fármaco. En algunos casos de angioedema adquirido con deficiencia de INH-C1, en particular si C1q es normal y no se pueden detectar anticuerpos anti-INH-C1, la exclusión de la mutación en el gen SERPING1 también puede ayudar a establecer el diagnóstico.
DETECCIÓN DE VARIANTES CAUSANTES DE AEH
Genotipificación de AEH-INH-C1
Declaración 3. La genotipificación de SERPING1 debe cubrir todas las regiones exónicas, 5 y 3 no traducidas y límites exón-intrón para variantes de un solo nucleótido, variantes de multinucleótidos y defectos grandes.
La secuenciación de Sanger es de manera general la técnica más rentable y preferida cuando se realiza un cribado genético de genes únicos pequeños como SERPING1. Sin embargo, ahora se dispone de tecnologías de alto rendimiento para la secuenciación masiva de ADN y se aplican con éxito al cribado de SERPING1. Los paneles de secuenciación del exoma completo permiten la identificación de mutaciones puntuales y de desplazamiento de marco o la variación del número de copias de forma rápida y sencilla. Al tener en cuenta la densidad alta de elementos Alu intercalados en el locus SERPING1 y su tendencia a experimentar procesos de unión de extremos no homólogos que conducen a eliminaciones o inserciones importantes, se requiere la detección de defectos grandes mediante enfoques adicionales, como Southern blot, PCR de largo alcance o la Amplificación de Sonda dependiente de la Ligadura Múltiple, rentable y estándar.. De manera reciente se publicaron nuevos desarrollos para la estimación específica de las dosis exónicas de SERPING1, lo que permite una caracterización precisa del fragmento de ADN eliminado o insertado mediante cuantificación de exones multiplex.
Independiente de las técnicas de laboratorio utilizadas para la genotipificación de SERPING1, el análisis debe cubrir todos los exónicos, regiones no traducidas 5’ y 3’ y uniones de corte y empalme exón-intrón para variantes de un solo nucleótido, variantes de multinucleótidos y defectos grandes. La detección de mutaciones de sentido erróneo en las primeras etapas del proceso de selección no debería prevenir una selección completa del gen debido a que no se puede excluir la copresencia (cis/trans) de una segunda variante patógena.
La genotipificación de los miembros recién afectados de familias de AEH con mutaciones patógenas conocidas de SERPING1 donde se confirmó el diagnóstico bioquímico no contribuye a su manejo clínico. Sin embargo, los padres afectados suelen estar interesados en saber si sus hijos asintomáticos son portadores de la mutación responsable o, con menos frecuencia, solicitan un diagnóstico prenatal o preimplantacional. En estos casos, un análisis dirigido a la variante considerada es suficiente y más rentable.
En el caso de la detección de una mutación patógena conocida informada por una fuente confiable en una base de datos pública (por ejemplo, ClinVar y la base de datos de mutaciones de genes humanos), la notificación es sencilla. El mismo enfoque no debe aplicarse a variantes no declaradas antes. En lo que respecta a la evaluación de la patogenicidad de estas variantes, se requieren pruebas de apoyo, como datos de población, predicciones in silico y cosegregación estricta con la enfermedad, siempre que se disponga de grandes genealogías. Sin embargo, al considerar la naturaleza polimórfica baja de este gen, es probable que las variantes de secuencia novedosas se asocien con características deletéreas que causan pérdida de secreción y/o función, lo que permite la clasificación de la mayoría de las mutaciones sin sentido, empalmes, cambios pequeños de marco y defectos grandes. Las mutaciones sin sentido y los cambios que afectan a las secuencias no traducidas en los extremos 5’ o 3’ requieren evidencia adicional de patogenicidad, de acuerdo con las recomendaciones de la ACMG (ver más abajo). Las variantes que afectan el empalme canónico o secuencias cercanas pueden clasificarse como patógenas, pero es posible que deban probarse como tales a nivel de ARN en los casos restantes. Quizá sea útil reconocer que no todos los laboratorios tienen las instalaciones para aplicar técnicas avanzadas de biología molecular (clonación, ARN y estudios funcionales, genotipificación de la región intrónica), laboratorios afiliados o de referencia.
Declaración 4. El estudio de segregación de nuevas variantes de SERPING1 con la enfermedad en varios miembros de la familia puede proporcionar evidencia clave de su patogenicidad y penetrancia, y debe realizarse siempre que sea posible.
En los casos de detección de nuevas variantes de SERPING1, su segregación con la enfermedad en múltiples miembros afectados de la familia se puede ponderar como evidencia moderada o fuerte de patogenicidad, dependiendo de la estructura e informatividad de la familia. Ese caso también puede mencionarse cuando se detecta una nueva variante, que no se encuentra en poblaciones sanas según las bases de datos internacionales, en múltiples individuos afectados no relacionados. Esto también respaldaría la evidencia de patogenicidad incluso en ausencia de un estudio de segregación familiar. Esta situación es bastante rara; sin embargo, puede ocurrir cuando se analiza de manera simultánea un conjunto más grande de pacientes, en especial en poblaciones no estudiadas de forma previa. De manera similar, la falta de segregación de una variante con un fenotipo proporciona una evidencia fuerte de tolerancia. Se debe examinar al menos 1 familiar afectado de primer grado y 1 no afectado, de manera preferible ambos padres, para descubrir la segregación de variantes de SERPING1. Un análisis dirigido a la variante considerada es suficiente para el examen de los miembros de la familia. Se requiere una evaluación clínica cuidadosa para descartar síntomas leves de individuos que de manera aparente no se encuentren afectados o para asegurar que los miembros de la familia asintomáticos en realidad no estén afectados. Además, las relaciones familiares deben confirmarse para excluir las relaciones no biológicas (por ejemplo, no paternidad).
Genotipificación del AEH-INH-C1-nl
La búsqueda de variantes de los genes F12, PLG y ANGPT1 es el único enfoque de diagnóstico en el contexto del AEH-INH-C1-nl dada la falta de pruebas de diagnóstico bioquímico (ver Declaración 2).
Declaración 5. El exón 9 de F12 es la única región del gen que se recomienda analizar como diagnóstico molecular de rutina del AEH-FXII.
En el AEH-INH-C1-nl, el primer gen que se investiga es F12. Aunque no existen datos epidemiológicos consistentes sobre la prevalencia de AEH-FXII, mutaciones específicas en F12 son las más comunes identificadas en el AEH-INH-C1-nl. Debido a que las 4 mutaciones en F12 descritas para causar AEH-FXII se encuentran dentro de la región rica codificada por el exón 9, ésta es la única región de F12 recomendada para ser analizada para el diagnóstico molecular de rutina en el AEH-INH-C1-nl. La secuenciación del exón 9 de F12 por el método de Sanger es el criterio estándar y se puede realizar a partir de una cantidad pequeña de ADN, como se describió de manera previa. Se recomienda secuenciar tanto la cadena directa como la inversa del exón 9 debido al polimorfismo c.1018þ19delG (rs35966430) en el intrón 9 (frecuencia alélica = 0.6173; base de datos ExAc), lo que puede dificultar el análisis. Más de 40 mutaciones descritas en todo el gen se asocian con la deficiencia de F12 en el HGMD, lo que indica que es poco probable que las alteraciones fuera del exón 9 sean responsables del AEH. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la región rica en prolina de FXII abarca desde p.296 hasta p.349; es decir, sus últimos 9 aminoácidos se encuentran codificados en el exón 10. Por tanto, se descartarán las posibles mutaciones del exón 9 en los nucleótidos que codifican p.341-p.349, localizados en el exón 10. Debido a la penetrancia incompleta observada en el AEH-FXII, los antecedentes familiares no son un requisito para la investigación molecular.
Hasta la fecha, para el gen PLG sólo se identificó 1 mutación (p.Lys330Glu) asociada con el AEH-INH-C1-nl. Una vez que se describe una variante patogénica, se puede buscar con una gran variedad de métodos. Los métodos basados en PCR sin o con secuenciación de Sanger se encuentran disponibles de forma amplia, son precisos y utilizan reactivos baratos. Por el contrario, la mutación patógena de PLG podría detectarse mediante el uso de métodos basados en secuenciación automatizada en combinación con el análisis de los otros 2 genes relacionados con el AEH-INH-C1-nl. Se identificaron pocas mutaciones con pérdida de función en el gen ANGPT1. Debido a que es razonable que puedan ocurrir diferentes variantes que perjudiquen la funcionalidad de la angiopoyetina-1, se debe analizar el gen completo y se sugieren métodos basados en secuenciación automatizada.
CURACIÓN DE PATOGENICIDAD VARIANTE
De manera aproximada un tercio de las variantes de SERPING1 no son mutaciones sin sentido truncadas o plegables de proteínas, la mayoría de las cuales carecen de pruebas sólidas sobre su patogenicidad. Al mismo tiempo, sólo la mitad de las casi 600 variantes de SERPING1 asociadas al AEH encontradas en la literatura se reporta en las bases públicas de datos, como HAEdb y ClinVar, con discrepancias no infrecuentes entre ellas. Además, en las bases públicas de datos falta información sobre variantes de genes relacionados con el AEH que demostraron ser benignos. Al tener también en cuenta la mutagenicidad alta del gen SERPING1 y el aumento dramático de variantes identificadas después de la implementación de la secuenciación de ADN de alto rendimiento, su interpretación es un proceso desafiante y destaca la necesidad de una serie estandarizada de proyectos de curación de patogenicidad de la variante.
Nomenclatura
Declaración 6. En los reportes se debe utilizar la nomenclatura de la Sociedad de Variación del Genoma Humano.
De acuerdo con las guías de ACMG/Asociación de Patología Molecular (APM), “se recomienda una nomenclatura uniforme, informada por un conjunto de criterios estandarizados, para garantizar la designación inequívoca de una variante y permitir el intercambio efectivo y el uso posterior de la información genómica”. Se recomienda el uso de la nomenclatura de la Sociedad de Variación del Genoma Humano, con herramientas disponibles en línea. Los reportes clínicos deben incluir referencias de secuencia (por ejemplo, NM_000062.2) derivadas de la base de datos RefSeq del Centro Nacional de Información Biotecnológica para asegurar un nombre inequívoco de la variante en el nivel del ADN así como para proporcionar la nomenclatura de codificación (“c.”) y proteína (“p.”) para ayudar en las interpretaciones funcionales. En el caso de la genotipificación de SERPING1, donde se utilizó una nomenclatura histórica alternativa, la nomenclatura HGVS debe utilizarse con la notación adicional de la denominación histórica como opcional.
Envío de variantes a ClinVar
Declaración 7. Los laboratorios clínicos y los investigadores deben presentar todas las variantes detectadas de ClinVar, incluidas las afirmaciones clínicas y pruebas utilizadas para la clasificación de variantes.
El intercambio de datos mediante una base centralizada de datos de código abierto es esencial para lograr una interpretación precisa y coherente de las variantes identificadas mediante pruebas genéticas. Lanzada en 2013, la base de datos ClinVar de acceso público es un archivo internacional impulsado por la presentación de interpretaciones de condiciones variantes alojado por el Centro Nacional de Información Biotecnológica. Es un socio clave de Recurso del Genoma Clínico, cuyos objetivos incluyen el desarrollo de recursos comunitarios para estandarizar la interpretación de variantes genómicas y facilitar el intercambio de datos genómicos. Para ello, los laboratorios clínicos y los investigadores involucrados en la genotipificación de pacientes con angioedema deben enviar todas las variantes detectadas a ClinVar, incluidas las afirmaciones clínicas (patógena, variante de significado incierto [VCI] y benigna) y la evidencia utilizada para la clasificación de variantes. También deben enviarse nuevas variantes probadas benignas/probablemente benignas de acuerdo con las guías ACMG-AMP.
Declaración 8. Se recomienda la constitución de un panel de expertos en curación de variantes de AEH aprobado por ClinGen para ayudar a evaluar la patogenicidad de las variantes genéticas individuales enviadas a ClinVar, para diseñar y validar reglas de genes optimizados para la clasificación de variantes y presentar lo informado en las bases centralizadas de datos (HAEdb) e internas existentes.
Los remitentes pueden encontrar toda la información relevante en la sesión de ayuda del portal de envío de ClinVar. De manera inicial, se requiere el registro de su organización y, luego de la aprobación de ClinVar, los laboratorios pueden proceder con el envío de variantes, en tiempo real o de manera retrospectiva, para casos únicos o estudios a gran escala. A medida que se disponga de más información que permita la interpretación de nuevas variantes de secuencia, también se recomienda que los laboratorios modifiquen reportes anteriores y proporcionen resultados actualizados a la base de datos de ClinVar.
Las variantes enviadas requieren anotación estandarizada (nomenclatura HGVS o cambio de coordenadas cromosómicas), condición asociada, interpretación del significado clínico y/o funcional (incluidas las variantes benignas), criterios de interpretación (ACMG-AMP), método de recolección, origen del alelo (línea germinal o somático), y estado individual afectado. Puede ser de utilidad una gama amplia de información adicional, como la variante (número de observaciones variantes, cosegregación, datos funcionales) y datos relevantes del paciente (antecedentes familiares, etnia y/u origen geográfico, sexo, edad de inicio, niveles y función del INH-C1, concentración de C1q y C4, etc.).
Un objetivo específico de ClinGen es desarrollar paneles de expertos en diferentes dominios clínicos para evaluar la validez clínica de las relaciones entre genes y enfermedades y la patogenicidad de las variantes genéticas individuales enviadas a ClinVar. La constitución de un panel de expertos en curación de variantes de AEH de ClinGen de este tipo, aprobado por ClinGen, sería muy útil no sólo en la interpretación de la nueva variante de SERPING1, sino incluso más en la curación de genes relacionados con AEH descubiertos de manera reciente. Con este objetivo, este panel de expertos diseñaría y validaría reglas optimizadas para genes para la clasificación de variantes y, mediante su uso, podría adquirir la responsabilidad de enviar a ClinVar variantes asociadas al AEH que se reportaron en bases internas y centralizadas de datos (HAEdb) existentes junto con las pruebas de apoyo pertinentes de su patogenicidad.
Adaptación del marco de clasificación de variantes ACMG-AMP
Declaración 9. Se alienta a los laboratorios que realizan y reportan los resultados de las pruebas genéticas de AEH a incorporar las guías de ACMG-AMP tal como se adaptaron aquí.
En 2015, el ACMG y la AMP publicaron un documento de orientación de referencia adoptado de manera amplia para la interpretación de variantes. Estas guías describen el proceso para clasificar las variantes en 5 categorías: patógeno, probable patógeno, significado incierto, probable benigno y benigno, de acuerdo con criterios con múltiples tipos de evidencia (por ejemplo, datos de población, datos computacionales y predictivos, datos funcionales y datos de fenotipo/historial familiar). Sin embargo, las guías de ACMG-AMP no tienen en cuenta factores específicos de genes, como la incidencia específica de la enfermedad y tasas de prevalencia.
Para utilizar el marco ACMG-AMP en el AEH, se desarrolló una personalización específica de la enfermedad (Tabla II) con el objetivo de mejorar la consistencia, de manera especial para la interpretación de la variante SERPING1 y la curación experta de las variantes SERPING1 reportadas. Por lo tanto, cada variante derivada del algoritmo de genotipificación del AEH debe evaluarse con respecto a su presencia en bases de datos públicas, internas y específicas de la enfermedad, datos de población, predicciones computacionales, resultados de pruebas in vivo e in vitro, evidencia de segregación y alélicas e información específica de la variante (Figura 1). La evidencia disponible mencionada antes debe ponderarse y deben aplicarse los criterios del ACMG que respaldan la patogenicidad (PVS1 muy fuerte, PS1-4 fuerte, PM1-6 moderado o PP1-5 de apoyo) o la tolerancia (BA1 independiente, BS1-4 fuerte o BP1-6), lo que da como resultado una clasificación variante en 1 de las 5 categorías (benigno, probable benigno, significado incierto, probable patógeno, patógeno).
Por lo tanto, la clasificación variante y la evidencia de respaldo deben enviarse a ClinVar, revisarse por un comité del panel de expertos de AEH para una evaluación cruzada y aprobación, e informarse al médico de referencia. Cuando la nueva evidencia (pública o específica del paciente) altera la evaluación de la variante inicial, la clasificación debe repetirse y los resultados actualizados deben compartirse con todas las partes involucradas (médico, paciente, registros de ClinVar, panel de expertos de AEH). El laboratorio que realiza las pruebas genéticas puede estar obligado a excluir la presencia conjunta de otros defectos patógenos en caso de incertidumbre, por ejemplo, cuando una variante informada de manera inicial como causal se evalúa por otra fuente acreditada como benigna, probable benigna o significado incierto.
Por lo tanto, se alienta a todos los laboratorios que realizan y reportan los resultados de las pruebas genéticas de AEH a incorporar el flujo de trabajo de ACMG-AMP tal como se adaptó aquí, capacitar a su personal en el uso de recursos genéticos y herramientas para la evaluación de evidencia, y asignar expertos capacitados para la validación clínica y técnica de la variación de secuencia. Se pueden utilizar herramientas disponibles en línea de manera abierta, lo que permite un registro alcanzable del tipo de evidencia específica (por ejemplo, Genetic Variant Interpretation Tool y Varsome) y la fuerza utilizada (por ejemplo, IntrVar) para determinar la patogenicidad.
Cómo tratar los hallazgos secundarios
Los hallazgos secundarios (incidentales) no relacionados con las indicaciones para solicitar un análisis pueden dar lugar a la genotipificación de AEH como resultado de la secuenciación de regiones específicas de genes relevantes o como consecuencia de la secuenciación de próxima generación de alto rendimiento (exomas o paneles de genes). Por ejemplo, en el proceso de genotipificación del AEH-INH-C1-nl, la detección de una nueva variante en los genes F12, PLG o ANGPT1 o una variante rara en otro gen relacionado con el metabolismo de la bradicinina y predicha in silico como perjudicial puede generar sospechas con respecto a su importancia clínica.
Estas variantes no deben informarse a los médicos a menos que se encuentren fundamentadas. Los genes/variantes relacionados con el AEH detectados de forma accidental deben evaluarse por el panel de expertos en curación de AEH de ClinGen mencionado antes de acuerdo con las guías de ACGM.
Los hallazgos secundarios no relacionados con el fenotipo del AEH pero con utilidad médica para el médico o el paciente que lo solicitan pueden informarse de acuerdo con las recomendaciones de la ACMG para la notificación de hallazgos incidentales en el exoma clínico y la secuenciación del genoma.
Genotipificación de pacientes con AEH en la clínica
Declaración 10. Existe una necesidad urgente de establecer e implementar guías de práctica clínica, procedimientos estandarizados para pruebas de genes y programas de evaluación de calidad externa para proporcionar un marco para las mejores prácticas de laboratorio y la presentación de reportes sobre el diagnóstico genético de AEH.
Las pruebas genéticas para el AEH son una forma práctica y factible de validar el diagnóstico clínico y se definen como una prueba médica, la mayoría de las veces realizada en una muestra de sangre, que busca cambios en el material genético de una persona. A diferencia de las pruebas fenotípicas, los genotipos son inequívocos, sin valores límite. En consecuencia, la fiabilidad del resultado se acepta de manera total por los médicos remitentes. Debido a las implicaciones clínicas y familiares potenciales importantes de los resultados de los análisis genéticos, los laboratorios deben tomar medidas de calidad internas estrictas para identificar los pasos críticos en la fase preanalítica, la fase analítica y la fase postanalítica de las pruebas genéticas.
Fase preanalítica. Los médicos deben proporcionar la información necesaria sobre la prueba solicitada, el tipo de muestra, los datos demográficos necesarios para un posible informe a ClinVar (ver más arriba), así como el consentimiento informado del paciente correspondiente. Además, se debe proporcionar una indicación para las pruebas, incluido si se conocen antecedentes familiares de AEH y, si se encuentra disponible, la mutación específica de la familia. Si es posible, debe aclararse el tipo de AEH, al menos si se trata de AEH-INH-C1 o AEH-INH-C1-nl.
Fase analítica. Debido a que faltan métodos validados de prueba y procedimientos operativos estandarizados para la detección de mutaciones en genes de AEH, cada laboratorio debe tener procedimientos operativos estandarizados y requisitos de prueba para el análisis de mutaciones de genes AEH y la notificación de resultados.
Faltan estudios que comparen de manera sistemática la sensibilidad, la especificidad y la reproducibilidad de las diferentes técnicas para genotipificar pacientes con AEH y también se desconoce en gran medida la concordancia entre los diferentes métodos de diagnóstico. Por lo tanto, existe una necesidad urgente de establecer e implementar guías de práctica clínica y procedimientos estandarizados para la prueba genética en pacientes con AEH. De manera similar, se deben proponer guías que utilicen la definición estándar para proporcionar un marco para las mejores prácticas de laboratorio y la presentación de reportes sobre el diagnóstico genético de AEH según lo acordado por el panel de expertos en curación del AEH de ClinGen mencionado antes. Estas guías deben destinarse a utilizarse de manera principal por genetistas moleculares y por otros profesionales de la salud involucrados en el cuidado de estos pacientes. Los programas externos de evaluación de la calidad deben diseñarse con el objetivo de garantizar una precisión y competencia óptimas en las pruebas de genes en AEH en todos los laboratorios. La evaluación externa de la calidad puede alertar a los laboratorios sobre problemas y deficiencias y ayudar a mejorar, cuando sea necesario, sus procedimientos de laboratorio. Por tanto, debería convertirse en una parte integral de la evaluación de la calidad en el laboratorio, contribuyendo así a mantener la confianza en la fiabilidad de las pruebas genéticas entre los pacientes y los profesionales sanitarios.
Fase postanalítica. La información resultante de una prueba genética puede informar la toma de decisiones clínicas y puede influir en las actitudes y acciones de los pacientes y sus familiares. El informe de pruebas genéticas moleculares para enfermedades hereditarias por parte del laboratorio que emite el informe al proveedor de atención médica es complejo debido a que la interpretación del resultado de la prueba con frecuencia depende de información específica del paciente y la familia. Por lo tanto, los médicos esperan resultados de las pruebas que puedan proporcionar una guía para integrar los hallazgos en la atención al paciente. El laboratorio debe incluir elementos clave en el informe de la prueba genética, como identificadores de pacientes, descripción del método de prueba, incluida la cobertura, la tasa de detección y la información relevante específica de la familia, como sugerencias para pruebas adicionales, recomendaciones para identificar y aconsejar a otros miembros de la familia en riesgo de tener una mutación asociada a la enfermedad, o derivación a un asesor genético u otro médico con experiencia definida. Es posible que los pacientes, sus familiares y los médicos no tengan la experiencia suficiente para interpretar y evaluar el riesgo conferido por variantes genéticas individuales. Por lo tanto, es obligatorio desarrollar y poner a disposición recursos educativos e informativos útiles para médicos, profesionales de laboratorio, pacientes y familiares.
Asesoramiento genético
Declaración 11. Se recomienda implementar el asesoramiento genético en colaboración con expertos especializados en genética humana y en el manejo del AEH. Esto incluye el análisis de linaje y el asesoramiento con respecto a la planificación familiar. Este último comprende la explicación del riesgo a priori de que un niño planificado se encuentre afectado por AEH, la identificación de medicamentos adecuados para el tratamiento del AEH antes de la concepción, las posibilidades de fertilización y diagnóstico preimplantacional-prenatal, el riesgo de las intervenciones y su prevención, junto con el cribado neonatal. El asesoramiento genético debe ubicarse dentro del marco legal de cada país.
Los avances recientes en la identificación de las causas genéticas del AEH provocaron una mayor demanda de pruebas genéticas. Se recomienda que las pruebas genéticas se realicen en combinación con el asesoramiento genético para informar a los pacientes sobre las posibilidades y limitaciones de las pruebas genéticas y las consecuencias que la información genética tendrá para el paciente y otros miembros de la familia. El objetivo del asesoramiento genético es ayudar a los pacientes a tomar decisiones informadas a favor o en contra de las pruebas genéticas.
Durante el asesoramiento genético, se debe realizar un análisis genealógico cuidadoso mediante la detección de los miembros de la familia sintomáticos y sin síntomas. Se debe informar al paciente sobre el tipo de herencia, el concepto de penetrancia de mutaciones individuales, así como la heterogeneidad genética y clínica. Se debe asesorar al paciente en cuestiones de planificación familiar. En ocasiones, se recomienda la planificación previa a la concepción ya que algunos de los medicamentos apropiados como tratamientos a largo plazo para el AEH (por ejemplo, andrógenos atenuados) pueden causar masculinización del feto femenino y, por lo tanto, se recomienda su interrupción antes de la concepción contemplada. Si la concepción se logra por medios técnicos (es decir, mediante salpingografía, terapias de reproducción asistida, inseminación artificial y fertilización in vitro), se deben discutir los riesgos de la terapia con estrógenos en dosis altas. También se debe considerar la posibilidad de que la propia intervención desencadene un episodio de AEH y los medios para la prevención de esta complicación.
La preimplantación (selección de ovocitos y espermatozoides libres de mutación, fecundación in vitro) y el diagnóstico prenatal (amniocentesis o muestreo de vellosidad coriónica) para el aborto terapéutico, deben considerarse−de acuerdo con las regulaciones aplicables en el país en cuestión−si se detectó una mutación en una familia. Sin embargo, a menudo es difícil predecir la gravedad de la enfermedad debido a la presencia de diferencias individuales en la gravedad de la enfermedad para la misma mutación. Las pacientes deben tener esto en cuenta al considerar decisiones de gran alcance como la interrupción del embarazo.
Si se conoce la mutación del ADN subyacente a la deficiencia del INH-C1 en una familia con AEH, existe la posibilidad de realizar una prueba de ADN en recién nacidos o bebés asintomáticos. De lo contrario, la prueba de INH-C1/complemento se puede realizar a partir de sangre de cordón o sangre periférica. Si se excluye el AEH-INH-C1 en una familia afectada, se recomienda considerar el análisis mutacional de otros genes causantes de AEH conocidos, F12, PLG y ANGPT1. Las mutaciones conocidas (es decir, descritas de manera previa) identificadas en estos genes se pueden utilizar de manera fácil en la familia respectiva, por ejemplo, para pruebas presintomáticas. Más desafiante será la identificación de variantes desconocidas hasta ahora en estos genes. Deben evaluarse por su patogenicidad potencial mediante herramientas bioinformáticas, y es posible que la importancia clínica y, por lo tanto, su valor para las pruebas genéticas en la familia respectiva, no estén claros.
CONCLUSIONES
La incorporación de nuevos hallazgos genéticos de la investigación del AEH en la práctica clínica es un desafío continuo, ya que se espera el descubrimiento de genes adicionales relevantes para el AEH. Después de la discusión de la mesa redonda sobre genética del AEH del XI Taller de Angioedema y Deficiencia de INH-C1, se publicó el AEH cosegregante con una nueva mutación del gen del cininógeno 1 que cambia el sitio de escisión N-terminal de la bradicinina.
Este documento de consenso tiene como objetivo definir una estructura para ayudar a los médicos y genetistas a mejorar y armonizar los diagnósticos moleculares no sólo para los genes conocidos en la actualidad para el AEH, sino también para aquellos que aún no se descubren para optimizar la atención al paciente.
The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice
Review and Feature Article
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. Dra. Cindy Elizabeth de Lira Quezada Profesor
Dra. Elma Isela Fuentes Lara Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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