INTRODUCCIÓN
La dermatitis por contacto alérgica (DCA) a las fragancias es una causa común de alergia. Los pacientes se exponen a las fragancias mediante productos de cuidado personal, productos de limpieza y aromaterapia. La tendencia popular de los aceites esenciales continúa sensibilizando a los pacientes a las fragancias. Esta revisión resume la DCA a las fragancias, e incluye las tasas de reacción positiva en las pruebas de parche, la dermatitis específica al sitio relacionada con las fragancias, los aceites esenciales, los ingredientes botánicos y los desafíos para el paciente alérgico a las fragancias.
DERMATITIS POR CONTACTO A LAS FRAGANCIAS
Las fragancias son productos químicos añadidos a los productos con la intención habitual de proporcionar un aroma agradable. Es posible encontrar fragancias en todo tipo de productos de cuidado personal, como champús, jabones, lociones, maquillaje y protectores solares. También se pueden agregar fragancias a los productos para enmascarar un aroma desagradable, y se pueden agregar a productos químicos de limpieza o productos químicos industriales. El uso de fragancias de enmascaramiento es común en los productos de limpieza y los químicos industriales. Los productos de papel, detergentes y productos médicos con frecuencia contienen fragancias aditivas. En 2017, las ventas globales de fragancias superaron los $8.2 mil millones, sin contar las ventas en los Estados Unidos y Canadá. La industria de las fragancias también aporta 415,000 empleos al lugar de trabajo.
Las fragancias se clasifican como naturales o sintéticas. Las fragancias naturales se derivan de materiales orgánicos, como plantas y flores. Los aceites esenciales y los productos botánicos son un ejemplo de fragancias naturales. Las fragancias sintéticas son aquellas creadas en un laboratorio y pueden producirse para imitar una fragancia natural mientras se usan menos recursos orgánicos.
La fragancia puede causar dermatitis alérgica e irritativa. La dermatitis irritativa por fragancias se observa de manera común en pacientes con diátesis atópica. En general, se recomienda a los pacientes con dermatitis activa o antecedentes de “piel sensible” que eviten las fragancias en los productos para el cuidado, y los pacientes pueden buscar productos que se etiquetaron como “sin fragancia”. Esta revisión se centra en la alergia a las fragancias.
EPIDEMIOLOGÍA DE LA ALERGIA A FRAGANCIAS
La DCA a las fragancias es común. En la población general, la tasa de reacción alérgica a las fragancias varía entre 0.7% y 2.6%. Un estudio transversal de 5 países europeos encontró que la prevalencia de alergia a fragancias es de 1.9% a 2.6% entre la población general. Sin embargo, la tasa de alergia por contacto a las fragancias es mucho mayor en una población basada en referencias.. En el ciclo de 2015 a 2016 del Grupo de Dermatitis por Contacto de América del Norte (NACDG), las fragancias se encontraron entre los principales alérgenos positivos. La mezcla de fragancia 1 (FM1), la mezcla de fragancia 2 (FM2) (los componentes se enumeran en la Tabla 1) y el bálsamo del Perú se consideran marcadores de alergia a las fragancias, y las tasas de reacción varían de 5.3% a 11.3%. Las tasas de reacción positiva de los ciclos recientes del NACDG a las fragancias químicas comunes se enumeran en la Tabla 2. Sin embargo, las pruebas de parche con FM1, FM2 y bálsamo de Perú por sí solas no detectarán a todos los pacientes alérgicos a fragancias. Los productos químicos de las fragancias a menudo se agregan a la serie de referencia para detectar mejor la alergia a las fragancias. El hidroxiisohexil 3-ciclohexeno carboxaldehído (HICC) es el alergeno más común en la FM2, y las tasas de reacción positiva a HICC varían de 1.5% a 3%. Se recomendó que HICC solo se agregara a la Serie Basal Europea en 2008.
La DCA a las fragancias es más frecuente en pacientes femeninas, y las mujeres tienen 1.3 veces más probabilidades de ser alérgicas a las fragancias que los hombres. En general, la mayoría de los estudios grandes de prueba de parche tienen más mujeres que hombres. A pesar del predominio femenino en los estudios, las alergias a fragancias tienden a afectar de manera desproporcionada a las mujeres, tal vez debido al mayor uso de cosméticos y productos perfumados. Las mujeres alérgicas a las fragancias tienen más de 40 años, mientras que los hombres alérgicos a las fragancias tienden a tener entre 5 y 6 años más. La alergia a las fragancias puede asociarse con todos los sitios de dermatitis. Un análisis del Sistema Europeo de Vigilancia de Alergias por Contacto encontró que las reacciones positivas a la fragancia se asocian con todos los sitios específicos de dermatitis, excepto los pies. La alergia a las fragancias también se asoció de manera frecuente con dermatitis de manos. Un análisis transversal de los datos del NACDG de 1994 a 2004 encontró que en los pacientes con dermatitis alérgica de las manos sometidos a pruebas de parche, 11.3% resultó positivo a la mezcla de fragancias y 9.6% resultó positivo al bálsamo del Perú. Otros alérgenos comunes incluyen níquel, conservantes, caucho y antibióticos.
La dermatitis del párpado es otro sitio donde la DCA a las fragancias es un culpable común. Para los párpados, la exposición puede ser el contacto directo (como productos que se aplican al cabello o los párpados) y el contacto en el aire (como nieblas, atomizadores y aerosoles). Las fragancias son una causa común de dermatitis del párpado. En una revisión de un solo centro de 100 pacientes consecutivos con prueba de parche para dermatitis del párpado, 42% resultó positivo a una o más fragancias químicas.
Las fragancias también pueden ser una fuente de dermatitis ocupacional. De las enfermedades cutáneas profesionales reportadas en el Reino Unido entre 1996 y 2015, 6% se relacionaron con la alergia a las fragancias y se reportó con mayor frecuencia en las mujeres. Los peluqueros y esteticistas se encontraron con mayor riesgo, seguidos por los terapeutas (incluidos los aromaterapeutas) y los de la industria de preparación de alimentos. Las fragancias en el lugar de trabajo también pueden deberse a la exposición a aceites esenciales. Los difusores se usan de manera común en espacios compartidos de oficina y representan una exposición importante. La difusión de aceites esenciales puede causar una dermatitis por contacto en el aire que provoca erupciones en la piel expuesta, como los párpados, la cara y las manos. Otras exposiciones ocupacionales importantes incluyen la adición de fragancias para el enmascaramiento de químicos que se encuentran perfumados de manera fuerte. Todavía se agregan fragancias a los químicos industriales, fluidos para trabajar metales y químicos de limpieza con el propósito de enmascarar un olor desagradable.
DETECCIÓN DE ALERGIA A LAS FRAGANCIAS
Las pruebas de parche con muy pocos productos químicos de fragancia también pueden pasar por alto a los pacientes alérgicos a fragancias. FM1, FM2 y bálsamo de Perú se consideran los productos químicos de detección de fragancias que se encuentran en la mayoría de las bandejas estándar. Sin embargo, las pruebas de parche con sólo estos 3 productos químicos pueden perder un número significativo de pacientes alérgicos a las fragancias. En una población de 1951 pacientes con eccema sometidos a pruebas de parche con una bandeja estándar y una de fragancia, 14.4% (281 pacientes) eran alérgicos a una fragancia.. Sin embargo, 57.6% (117 pacientes) reaccionó a una fragancia en la serie de detección, lo que significa que 42.4% de los pacientes se pudo perder si no se agregaba la bandeja suplementaria. Las fragancias individuales positivas más comunes son el alcohol de cinamilo, Evernia furfuracea, isoeugenol, Evernia prunastri y canela.
Las pruebas de parche con limoneno y linalool aumentan aún más la capacidad de diagnosticar la alergia a las fragancias. En un estudio de 821 pacientes sometidos a pruebas consecutivas con parches, 9.4% dieron positivo al hidroperóxido de limoneno y 11.7% dieron positivo al linalol. De todos los pacientes alérgicos a las fragancias en esta serie, 10% resultó positivo para el limoneno y/o el linalool, pero resultaron negativos para un marcador de fragancia en la serie estándar. En otro estudio de una sola institución de 103 pacientes que se evaluaron con linalool, hidroperóxidos de linalool, D-limoneno y/o hidroperóxidos de D-limoneno, 19% resultó positivo a hidroperóxidos de limoneno y 7% resultó positivo a hidroperóxidos de linalool. Es importante destacar que muy pocos pacientes reaccionaron al linalool (10%), y ningún paciente resultó positivo al D-limoneno. Este hallazgo sugiere que la prueba de parche con los hidroperóxidos de limoneno e hidroperóxidos de linalool es importante en pacientes sospechosos de alergia a fragancias.
Los pacientes alérgicos a los aceites esenciales también pueden pasarse por alto si no se realiza una prueba de parche expandida. En un estudio de 62.354 pacientes con prueba de parche de América del Norte y Europa, 1.4% (854) de los pacientes reaccionaron a un aceite esencial, pero resultaron negativos a un marcador de fragancia. Para los pacientes de América del Norte, Melaluca (árbol de té) y el ylang ylang eran aceites esenciales comunes que se pasaron por alto al probar sólo con marcadores de fragancia.
ERRORES DE LAS PRUEBAS DE PARCHE: TÉCNICA
Las fragancias son productos químicos volátiles y propensos a la degradación. Una posible trampa en la prueba de parche es que se pueden producir reacciones falsas negativas a las fragancias si las bandejas se ensamblan con anticipación ya que los alérgenos pueden evaporarse y degradarse con el tiempo. En cambio, los alérgenos de fragancias deben ensamblarse de manera directa en cámaras antes de la aplicación al paciente. Las reacciones de prueba de parche a las fragancias también pueden alcanzar su punto máximo antes que otros alérgenos. A menudo, los productos químicos de fragancia pueden provocar una reacción positiva en la lectura de 48 horas. En las reacciones retrasadas realizadas a las 120 horas o más tarde se puede comenzar a ver una disminución en el grado de reactividad positiva, y las reacciones positivas débiles pueden perderse si se realiza una lectura retrasada sólo a las 144 horas.
También existen diferencias en la capacidad de detectar alergia a las fragancias entre los sistemas de prueba de parche. La prueba TRUE es un sistema precargado de prueba de parche, que se aprobó por la Administración de Drogas y Alimentos disponible en el mercado, que detecta 35 alérgenos comunes más un control negativo. Aunque la prueba TRUE puede ser una prueba inicial, no detecta alergias en 25% a 40% de pacientes. En el método de cámara, los alérgenos individuales se cargan en cámaras de plástico o metal y se fijan al paciente. Con el método de cámara, existe una mayor capacidad para personalizar los alérgenos a la dermatitis del paciente. El método de cámara se utiliza por el NACDG y el Grupo Internacional de Investigación de Dermatitis por Contacto. La prueba TRUE puede fallar al detectar pacientes con alergias a las fragancias. En un estudio comparativo de la prueba TRUE versus el método de cámara, la prueba TRUE no detectó 50% de las reacciones positivas a las fragancias. El bálsamo del Perú en particular, con frecuencia se pierde por las pruebas TRUE. Sin embargo, un estudio más amplio que examina las reacciones FM1 en comparación con la prueba TRUE demostró que, aunque el método de cámara produjo más reacciones positivas, las reacciones encontradas con la prueba TRUE tuvieron un mayor porcentaje de relevancia clínica, lo que exigía una interpretación cuidadosa de las reacciones positivas débiles a las fragancias en el método de cámara.
ACEITES ESENCIALES
El uso de aceites esenciales representa una tendencia popular, que también expone a numerosos pacientes a productos químicos concentrados que se sabe que provocan DCA. Los aceites esenciales a menudo se ven por el público como una alternativa segura a la medicina tradicional. Los dermatólogos encuentran apropiado el uso de aceites esenciales cuando se usan con fines medicinales o aromaterapia. Muchos aceites esenciales tienen supuestos beneficios para la salud, como la limpieza, la desintoxicación, el despertar y la curación. Sin embargo, se sabe desde hace mucho tiempo que los aceites esenciales causan DCA. Existen muchos métodos diferentes para usar aceites esenciales. Difundir aceites en el aire en una neblina es popular para dormitorios y uso doméstico, pero cada vez más, los difusores también pueden verse en gimnasios y guarderías. Los aceites esenciales también se pueden aplicar de manera directa a la piel, ya sea diluidos en aceite portador o “tal cual”. Muchas compañías de aceites esenciales advierten sobre la naturaleza sensibilizante de los aceites esenciales dada su concentración alta, pero los consumidores pueden no seguir estas recomendaciones. La información que se encuentra en los sitios web de los fabricantes de aceites esenciales puede ser engañosa para los consumidores, en particular las afirmaciones de que las erupciones de los aceites esenciales pueden ser de “desintoxicación” y no de dermatitis por contacto. Los aceites esenciales a veces se agregan a la ropa o los cosméticos e incluso se pueden ingerir para obtener beneficios dudosos para la salud. Además del uso cosmético, los aceites esenciales también se pueden usar como saborizantes para varios alimentos, incluidas bebidas, especias y conservación de alimentos. Se pueden agregar aceites esenciales a diferentes productos para el hogar en lugar de otras fragancias.
La mayoría de los aceites esenciales se crean por el proceso de destilación al vapor. Los aceites esenciales que son cítricos se derivan de las cáscaras de frutas de naranja, lima, limón o mandarina por medio de una prensa mecánica en frío. Aunque los aceites esenciales a menudo se comercializan como “puros”, la naturaleza derivada de las plantas de los aceites esenciales significa que los aceites a menudo pueden contener cientos de compuestos diferentes. La mayoría de los aceites esenciales en el análisis de espectrometría de masas contienen entre 100 y 250 productos químicos diferentes, pero algunos aceites contienen hasta 500 productos químicos diferentes. La variación en diferentes lotes de aceites esenciales puede relacionarse con el cultivo de plantas o frutas, el almacenamiento, la temperatura y los factores relacionados con los productos y la producción. Se encontró que ciertos componentes químicos son dominantes en los aceites esenciales. El limoneno se encuentra en casi todos los aceites que se relacionan con los cítricos. El anetol se encuentra en la mayoría de los aceites de anís y el eugenol se encuentra en 90% de los aceites de clavo. Otros productos químicos que se encuentran en más de 90% de los aceites esenciales incluyen cariofileno, pineno, terpineol, cadineno y mirceno.
Más de 80 aceites esenciales se describen en la literatura como causas de DCA. Los aceites esenciales más comunes que pueden causar DCA incluyen el árbol de té, la trementina, la naranja, la citronela, el ylang ylang, el sándalo y el clavo. En la actualidad, el NACDG incluye 3 aceites esenciales en la bandeja de escrutinio: árbol de té, ylang ylang y menta. Estos aceites esenciales son además de FM1, FM2, bálsamo de Perú, hidroperóxidos de limoneno e hidroperóxidos y linalol. La mayoría de las compañías de haptenos para pruebas de parches tienen alérgenos de aceites esenciales disponibles para su compra para complementar una bandeja estándar de productos químicos.
INGREDIENTES NATURALES
Al igual que los aceites esenciales, los ingredientes naturales o botánicos se encuentran de manera común en productos cosméticos y representan una fuente potencial de exposición para pacientes alérgicos a las fragancias.. Los ingredientes que derivan de plantas a menudo se usan en lugar de fragancias.. Ingredientes como el aloe vera, la manzanilla, el árnica, la caléndula, la equinácea y otras plantas se agregan cada vez más a los productos de cuidado personal. Los pacientes a menudo gravitan hacia productos que contienen ingredientes naturales debido a la seguridad percibida asociada con los ingredientes naturales sobre los sintéticos. Una encuesta de 1274 usuarios de productos botánicos citó razones para usar productos naturales como curiosidad (52%), seguridad percibida (38%), fracaso de la terapia convencional (7%) y desconfianza en los productos tópicos tradicionales (3%). Los usos de los productos naturales incluyen hidratación, limpieza de la piel, prurito, eccema y antienvejecimiento, entre otros.
En un estudio retrospectivo de 12529 pacientes con alergia por contacto a una preparación herbal, la mayoría de los pacientes usaba el producto natural para tratar otra afección médica. El eccema, las úlceras en las piernas, las heridas y los humectantes son condiciones comunes que llevan al uso de productos botánicos. Los alérgenos implicados incluyeron bálsamo de Perú, plantas de la familia de las compuestas y tintura de benjuí. Los productos que contienen muchos ingredientes botánicos y derivados de plantas con frecuencia se pueden enumerar como “sin perfume”, lo cual es confuso para el consumidor. Estos productos etiquetados “naturales” aún pueden provocar DCA para algunos pacientes alérgicos a las fragancias y deben evitarse. Los pacientes alérgicos a productos botánicos deben asegurarse de evitar los ingredientes botánicos relacionados en los productos de cuidado personal. En un estudio de 12 pacientes con alergias conocidas a la manzanilla o al árnica en pruebas de parche anteriores, 8/12 de la alergia a la manzanilla y 5/6 de la alergia al árnica reaccionaron a productos que contienen botánicos, de manera respectiva. Las implicaciones de los ingredientes naturales para los pacientes alérgicos a las fragancias siguen sin estar claras. En general, evitar las fragancias incluye ingredientes botánicos. En caso de duda, es útil repetir la prueba de aplicación abierta. En esta prueba, el producto debe aplicarse debajo del pliegue del brazo dos veces al día durante 2 a 4 semanas. Si no ocurre una reacción, el producto podrá tolerarse. Es importante destacar que, con los pacientes alérgicos a las fragancias, se demostró que la prueba de aplicación abierta repetida debe realizarse durante 4 semanas para provocar una reacción positiva.
DESAFIOS PARA EL PACIENTE ALÉRGICO A LAS FRAGANCIAS
Un desafío único al que se enfrentan los pacientes alérgicos a las fragancias en la selección segura de productos tiene que ver de manera principal con las regulaciones sobre el etiquetado de fragancias en los Estados Unidos. Las fragancias se consideran un “secreto comercial”, y no es necesario que los componentes individuales se divulguen por completo en la etiqueta del ingrediente. Para evitar toda exposición potencial a un ingrediente de fragancia, los pacientes deben elegir productos que estén libres de fragancias. Encontrar productos sin fragancia es un desafío dada la naturaleza ubicua de las fragancias, así como el uso de fragancias enmascaradoras en los cosméticos. Los productos etiquetados como “sin perfume” pueden provocar una exposición accidental a las fragancias ya que el producto puede contener una fragancia de enmascaramiento para enmascarar un olor desagradable. En contraste, en la Unión Europea, los 26 principales productos químicos de fragancias que se sabe que causan DCA deben etiquetarse en los productos (Cuadro 1).
Debido a que los ingredientes se caracterizan por su función en el producto, los pacientes también pueden exponerse de forma inadvertida a fragancias en un producto que figura como “sin perfume”. Por ejemplo, el alcohol bencílico funciona como una fragancia y también como un conservante. Si se usa en un producto como conservante (y no como fragancia), la compañía puede enumerar el ingrediente y aun así etiquetar el producto como libre de fragancia. Una revisión reciente encontró que 45% (18/40) de los humectantes más vendidos que figuran como “sin perfume” en realidad contenían un perfume o un reactor cruzado botánico.
Los productos para el cuidado del cabello en general contienen una cantidad significativa de fragancias. Una consulta reciente del Programa de Manejo de Alergias por Contacto de la Sociedad Americana de Dermatitis por Contacto (CAMP) encontró que de los 306 champús listados en CAMP, sólo 16 no tenían fragancia. Para los productos de estilizado, sólo 2.8% (9/324) no tenía fragancias. La educación sobre la lectura de etiquetas y el acceso a los recursos del paciente puede ayudar de manera enorme a aquellos diagnosticados con DCA a las fragancias.
RESUMEN
La DCA a las fragancias es común y se ve en 5% a 15% de los pacientes con pruebas de parche. Los pacientes se exponen a las fragancias por medio de los productos para el cuidado de la casa y personal. La alergia a las fragancias de manera común se presenta en la cara, los párpados y las manos, pero puede afectar otros sitios. Aunque las pruebas de parche con FM1, FM2 y bálsamo de Perú escrutarían para alergia a las fragancias, el diagnóstico aun se mejora por la adición de los hidroperóxidos de linalool, los hidroperóxidos de limoneno y HICC. La popularidad de los aceites esenciales representa una fuente importante de alergia a las fragancias. El uso común creciente de botánicos en los productos de cuidado personal y el etiquetado incompleto de las fragancias por las compañías conducen a retos adicionales para los pacientes alérgicos a las fragancias.
Allergic Contact Dermatitis to Fragrances
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC
Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL
Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. med. Carmen Zárate Hernández Profesor
Dra. Elma Isela Fuentes Lara Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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