Las enfermedades de la piel se encuentran entre las enfermedades ocupacionales más comunes. En Finlandia, comprenden alrededor de 20% de todas las enfermedades ocupacionales reconocidas. En muchos países, las enfermedades ocupacionales se registran y algunos datos se publican de manera periódica, pero la información es muy general. Con poca frecuencia se publican análisis detallados sobre epidemiología, diagnósticos y causas de enfermedad cutánea ocupacional (ECO).
En Finlandia, todos los empleados están asegurados por enfermedades ocupacionales y las compañías de seguros proporcionan datos sobre enfermedades ocupacionales al Registro Finlandés de Enfermedades Ocupacionales (FROD). En este estudio, se describen las características generales de la información de un periodo de 12 años del FROD que abarca los años 2005-2016 con un enfoque en la distribución de diferentes diagnósticos y causas de dermatitis por contacto alérgica (DCA). Se analizaron las ocupaciones de riesgo y las causas de la urticaria por contacto/dermatitis por contacto proteica (UC/DCP) en detalle en otros dos estudios.
2 | MATERIAL Y MÉTODOS
El Instituto Finlandés de Salud Ocupacional (FIOH) mantiene el Registro Finlandés de Enfermedades Ocupacionales (FROD). Los datos son proporcionados por un coordinador de las instituciones finlandesas de seguros, el Centro de Compensación para Trabajadores de Finlandia, que recopila datos de las compañías de seguros privadas y la Institución de Seguro Social para Agricultores; los agricultores están cubiertos por una legislación especial que los obliga a asegurarse en su propia institución de seguridad social. Otros empresarios pueden, si lo desean, asegurarse en compañías de seguros privadas donde los empleados están asegurados. Los empleadores deben asegurar a todos sus empleados, pero pueden elegir de manera libre una compañía de seguros. El FROD también recibe copias de los reportes breves de los médicos sobre enfermedades ocupacionales a las Agencias Administrativas Estatales Regionales. Aunque son obligatorios, estos reportes cubren sólo una minoría de casos y proporcionan información complementaria.
El registro contiene casos tanto confirmados como sospechosos de enfermedades ocupacionales determinados por instituciones de seguros privados y la Institución de Seguro Social para Agricultores. El registro comprende datos, por ejemplo, ocupación, rama de actividad, hasta tres causas de enfermedad ocupacional y los diagnósticos respectivos. Un caso puede tener hasta tres diagnósticos cutáneos diferentes, por ejemplo, DCA, dermatitis por contacto irritativa (DCI) y urticaria por contacto (UC). Desde 2005, se identifican casos reconocidos como enfermedades ocupacionales por la compañía de seguros. Este estudio se restringe a los casos confirmados.
Las ramas de la industria se codificaron según la Clasificación Industrial Estándar TOL 2008 desde 2009. Esta clasificación nacional es igual al sistema de clasificación estándar de la industria europea, NACE (Nomenclatura de Actividades Económicas en la Comunidad Europea) revisión 2. La versión anterior de 2002 de la clasificación nacional se utilizó en 2005-2008. Se restringió el análisis en las ramas de la industria a un período de 8 años que cubre los años 2009-2016 cuando se utilizó la clasificación posterior. Las estadísticas de Finlandia proporcionaron datos sobre la población activa a nivel de sección (nivel 1).
3 | RESULTADOS
3.1 | Datos demográficos
Durante el período de 12 años, 2005-2016, el FROD comprendió un total de 5265 casos reconocidos de forma reciente de enfermedades ocupacionales de la piel. En 2012, el tamaño de la población activa ocupada total fue 2,339,904. Sobre esta base, la tasa de incidencia de enfermedades cutáneas ocupacionales reconocidas fue 18.75 por 100,000 personas-año durante el período de 12 años (intervalo de confianza de 95% [IC]: 18.25-19.26). En 2005-2009, el número de casos anuales superó los 500, pero a partir de entonces varían entre 300 y 400 (Figura 1).
Una clara mayoría, 61%, de todos los casos fueron mujeres, pero casi la mitad de los casos de DCA fueron hombres (49%; Tabla 1). La edad media fue 39.9 años en general. Mientras que la edad media de los casos de infección cutánea fue algo superior, con 43.5 años. Las edades medias en los diferentes tipos de dermatitis por contacto se encontraron dentro de un rango pequeño (Tabla 1).
3.2 | Ramas de la industria
Esta parte del análisis cubrió 3063 casos en los años 2009-2016. De las secciones de la Clasificación Industrial Estándar TOL 2008, “Actividades de salud humana y trabajo social” comprendió una cuarta parte de los casos relacionados con la piel en el FROD. La manufactura comprendió una quinta parte. Las incidencias en estos dos sectores fueron las mismas de manera aproximada: 25.0 y 24.2 casos/100,000 personas-año, de manera respectiva (Tabla 2). El número de infecciones cutáneas en “Actividades de salud humana y trabajo social” fue 255 (33%). Si se excluyen las infecciones, la incidencia de otras enfermedades de la piel, es decir, de forma principal los diferentes tipos de dermatitis por contacto, fue 16.7/100,000 personas-año en esta sección. “Agricultura, silvicultura y pesca” fue la tercera sección más grande, comprendió 11% de los casos. Otros grandes grupos fueron “Comercio mayorista y minorista; Reparación de vehículos de motor y motocicletas “; “Otras actividades de servicios”; “Construcción”; y “Actividades de alojamiento y servicio de comidas”. Su participación en todos los casos fue casi la misma, de 7% a 8%. “Otras actividades de servicios” incluyen, por ejemplo, peluquerías y especialistas en belleza. El “comercio al por mayor y al por menor” también incluye a muchos peluqueros y especialistas en belleza, así como a panaderos, cocineros y trabajadores afines en los grandes almacenes y mercados. La incidencia de ECO fue más alta en “Agricultura, silvicultura y pesca” (53.6), seguida de “Otras actividades de servicios” (40.9) y “Actividades de alojamiento y servicios de alimentación” (31.4).
3.3 | Diagnósticos
Entre los 5265 casos, cinco personas tuvieron hasta tres diagnósticos diferentes: DCA, DCI y UC o dermatitis por contacto con proteínas (DCP), y 187 casos tenían dos diagnósticos diferentes, la mayoría de las veces tanto DCI como DCA (130 casos).
La tabla 3 muestra que los diagnósticos más frecuentes fueron DCI (en 42% de todos los casos) y DCA (en 35% de todos los casos). En el FROD, no se puede hacer una distinción clara entre casos con UC, DCP o ambos. Estos dos diagnósticos formaron el tercer grupo más grande, que comprende 11% de todos los casos, de manera aproximada. Las infecciones de la piel también fueron un grupo grande de manera relativa, con 452 casos (8.6% del total). En su mayoría se trató de infecciones por escabiosis en los trabajadores de la salud. El acné ocupacional, a su vez, fue una enfermedad muy rara: un único caso fue acné inducido por aceite en un ensamblador de vehículos de motor. La paroniquia también fue un diagnóstico raro: sólo se registraron nueve casos en ocupaciones como cocineros y enfermeras. El diagnóstico no fue claro en 349 casos (6.6%). Estos comprendían de manera principal dermatitis no especificada (L30.9 en la Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión [CIE-10]), dermatitis atópica u otros tipos de dermatitis. Aunque el número anual de todos las ECO disminuyó durante el período de estudio (Figura 1), la fracción de DCA aumentó al mismo tiempo: en 2005-2010 varió entre 27% y 34% y en 2011-2016 entre 36% y 45% .
3.4 | Principales causas de DCI
La DCI fue el primer diagnóstico en 2067 casos y un diagnóstico secundario en 148 (tabla 3). La Tabla 4 muestra las causas más comunes mencionadas de DCI (diagnósticos secundarios no incluidos). Se mencionaron alrededor de 150 causas diferentes, muchas de las cuales se relacionaban de forma estrecha, por ejemplo, “trabajo húmedo” y “trabajo de peluquería”.
3.5 | Principales causas de DCA
La DCA fue el primer diagnóstico en 1832 casos y un diagnóstico secundario en 31; por lo tanto, el número total de casos de DCA fue 1863. Se declaró un total de 2210 causas de DCA. Mil quinientos ochenta casos tuvieron una sola causa, 219 casos tuvieron dos causas y 64 casos tuvieron tres causas diferentes para su DCA. Las causas más comunes se presentan en la Tabla 5.
3.5.1 | Plásticos y resinas
Algunos plásticos o resinas sintéticas están entre las causas de DCA en un total de 541 casos (29.0%), y los productos químicos y epoxi son el grupo más común con 302 casos. Se mencionaron acrilatos en 116 casos e isocianatos o poliuretanos en 48 casos. Estos datos incluyen 35 casos de DCA debidos a resinas de fenol formaldehído (incluidas las “colas de madera contrachapada”), 3 casos de resina de melamina formaldehído, 2 casos de resina de p-terc-butilfenol formaldehído, 21 casos de plásticos de cloruro de polivinilo, 4 casos de resinas de poliéster, y casos individuales por resina de polietileno y resinas de silicona. No fue raro que varios tipos de resina en un paciente causaran la DCA.
Durante el período de 12 años, la importancia relativa de los compuestos epoxi como causas de DCA aumentó, en especial en los años más recientes (Figura 2). No se vio ningún aumento en el número absoluto de casos, ya que el número anual de todos los casos de EOC disminuyó durante el mismo período. Los grupos ocupacionales más grandes con DCA por epoxi son fontaneros y montadores de tuberías (41 casos) y pintores (37 casos). El primer grupo se compuso de manera principal por desenrolladores de tuberías de aguas residuales.
Entre los diisocianatos, se reportó diisocianato de difenilmetano (MDI) o diaminodifenilmetano (MDA) en 23 casos, diisocianato de hexametileno (HDI) en 6 casos, diisocianato de tolueno (TDI) en 5 casos y diisocianato de isoforona ( IPDI) en un caso. Se interpretó al MDA como un alérgeno relacionado con el poliuretano.
3.5.2 | Caucho
Con un total de 312 casos, los casos relacionados con el caucho formaron el mayor grupo, 16.7% de todos los casos de DCA. Durante el período de estudio, existió una disminución lenta y constante en el número anual de DCA relacionados con el caucho, pero la fracción de todos los casos de DCA permaneció casi igual.
3.5.3 | Conservadores
Las isotiazolinonas son el grupo de conservadores más grande que comprende un total de 172 casos de DCA en el registro. La benzisotiazolinona (BIT) estuvo entre las causas en 20 casos y la octilisotiazolinona (OIT) en 12 casos. En 37 casos, la metilisotiazolinona (MI) fue la única isotiazolinona declarada. Metilcloroisotiazolinona/metilisotiazolinona (MCI/MI) o ambos componentes se mencionaron en 103 casos, y en 6 casos no se declaró la isotiazolinona exacta. La figura 3 muestra los casos anuales de DCA por isotiazolinona. En el FROD, la epidemia de alergia por contacto a isotiazolinona alcanzó su punto máximo en 2014 y de forma clara comenzó a disminuir.
Se mencionó al formaldehído o sus liberadores en 102 casos, glutaraldehído en 8 casos y glioxal en 4 casos de DCA. Los parabenos están entre las causas en cinco casos, el metildibromo glutaronitrilo en seis casos y el butilcarbamato de yodopropinilo (IPBC) en dos casos. Se encontró DCA por poliaminopropil biguanida (PHMB) en cuatro casos, y omadina sódica y clorhexidina en un caso cada una.
3.5.4 | Metales
En un total de 220 casos, al menos un metal se declaró la causa de la DCA.. El níquel fue la causa en 92 casos, el cobalto en 58 casos y el cromo en 88 casos. El oro fue la causa en un caso, el zinc en un caso y el mercurio en dos casos. Muchas personas eran alérgicas a varios metales.
3.5.5 | Otros
En cuanto a los productos químicos de peluquería, se declararon tintes para el cabello en 65 casos, decolorantes para el cabello en 36 casos y productos químicos permanentes en 6 casos. Muchos casos tenían varias causas de su DCA dentro de esta categoría, por ejemplo, tintes para el cabello y persulfatos.
En el grupo de derivados de ácidos grasos del coco, las alergias relacionadas con la cocamidopropil betaína (CAPB), de manera principal dimetilaminopropilamina (DMAPA) y cocamidopropil dimetilamina, se declararon en 14 casos, cocamida dietanolamina (CDEA) en 9 casos, y el cocoanfopropionato de sodio fue la causa de DCA en 6 casos.
En el grupo de etanolaminas, la monoetanolamina (MEA) fue la causa más común en 25 casos. Se declaró dietanolamina (DEA) en cinco casos y trietanolamina en un solo caso. Entre estos pacientes, tres casos tenían dos causas, a saber, MEA y DEA. En 76 casos (4.1%), la causa de la DCA fueron “otros factores químicos” no especificados.
3.6 | UC/DCP
La urticaria por contacto y/o la dermatitis por contacto proteica fue el primer diagnóstico en 556 casos. De estos, 322 (58%) se deben a materiales de origen animal, 184 (33%) a materiales de origen vegetal y 24 (4%) a productos químicos.
4 | DISCUSIÓN
Este estudio reporta los diagnósticos y las principales causas de un total de 5265 casos reconocidos de enfermedades ocupacionales de la piel en Finlandia durante un período de 12 años entre 2005 y 2016. Como estimación de la tasa de incidencia anual durante todo el período, se calcularon 18.8 casos por 100,000 trabajadores. Esto está dentro del rango de dos estimaciones del Reino Unido: en 2002-2005, los dermatólogos proporcionaron una tasa de incidencia de 9.1/100,000 y los médicos ocupacionales de 37/100,000. La incidencia notificada en el norte de Baviera en 1993-1999, 49 casos por 100,000 trabajadores por año, fue mayor de manera considerable. En Dinamarca, todas las enfermedades ocupacionales de la piel reconocidas en el año 2010 se notificaron en detalle: en un país de alrededor de la misma población que Finlandia, hubo un total de 1504 casos, casi cuatro veces más que en Finlandia, 391 casos en 2010. El infradiagnóstico y la subnotificación en Finlandia son posibles explicaciones; además, es probable que existan diferencias en las definiciones de las ECO. En Finlandia, la dermatitis atópica activa en la edad adulta excluye el diagnóstico de DCI ocupacional. En el material danés, hubo 18 casos de DCI debidos al “papel y cartón” en los trabajadores de oficina, correos y ventas. Estos casos de manera probable no se reconocen como ECO en Finlandia. La prevalencia de DCA fue 25% en Dinamarca, más baja de manera evidente que los resultados de este estudio, 35%. Los criterios para una ECO son de manera probable más estrictos en Finlandia, en especial para la DCI.
El número anual de enfermedades ocupacionales de la piel reconocidas disminuyó de manera clara durante el período de 12 años. Hubo un cambio a un nivel más bajo en 2010. Este momento se asocia con la recesión que siguió a la crisis financiera internacional. Cuando las empresas recortan personal, quienes aún están en el trabajo no buscan valoraciones médicas por condiciones soportables como la dermatitis de manos de grado leve o moderado, y los que ya están desempleados no desarrollan nuevas enfermedades ocupacionales de la piel. Durante el período de estudio, Finlandia experimentó los mismos cambios que la mayoría de los países desarrollados: entre 2007 y 2016, el tamaño de la fuerza laboral en el sector manufacturero disminuyó de 397,000 a 288,000 (−27%), y el de “ agricultura, silvicultura y pesca “de 93,000 a 67,000 (−28%). Estos cambios se cree tienen un impacto en las cifras totales de las ECO. Además, el tamaño de la fuerza laboral total fue 3.9% menor en 2016 que en 2007.
En alrededor de 6% de los casos reconocidos, el diagnóstico no fue claro, por ejemplo, dermatitis no especificada (L30.9) o dermatitis atópica. Estos no deben reconocerse ni reembolsarse, si los diagnósticos son correctos. Es probable que los datos poco claros se derivaron en gran medida de etapas tempranas del proceso, cuando las investigaciones aún no se realizaban, y no representan de manera necesaria los diagnósticos finales reconocidos.
Las causas de las enfermedades cutáneas ocupacionales se registran en el FROD a medida que se reportan, y esto conduce a una gran variedad de causas con diferentes grados de especificidad. El número mayor de posibles causas es tres, lo que también limita las posibilidades de analizar todos los grupos de alérgenos en detalle. Por ejemplo, los casos debidos a productos epoxi a menudo tienen alergias por contacto a muchos alérgenos: resinas, endurecedores, diluyentes reactivos y acrilatos epoxi. Cuando se reportan casos al FROD, no siempre es fácil decidir qué tres alérgenos son las causas reales más importantes. En lugar de nombrar alérgenos individuales, es posible utilizar reportes a nivel de grupo, por ejemplo, “compuestos epoxi”. Por las razones antes mencionadas, los datos de FROD no se pueden utilizar para analizar, por ejemplo, las frecuencias de alérgenos relacionados con epoxi individuales, alérgenos de acrilatos o caucho. Las plantas y fragancias se reportaron con tanta frecuencia a nivel de grupo que se decidió no dar ningún número para alérgenos individuales. Las causas de la DCI en el registro son aún más difíciles de analizar, ya que reflejan las opiniones de los médicos y las diferentes tradiciones al nombrarlas.
Con respecto a las causas de DCA, los grupos de alérgenos más grandes en el FROD son el caucho, los químicos epoxi, los conservadores (biocidas) y los metales, en este orden. En el documento danés antes mencionado, los cuatro grupos de alérgenos más grandes eran los mismos. En el FROD, no sólo las sustancias químicas epoxi, sino también otros alérgenos de plásticos y resinas eran tan prominentes que, si se agrupan, forman con mucho el grupo de alérgenos más grande. Los “productos químicos de peluquería” también son un gran grupo de alérgenos tanto en el FROD como en el material danés. Cuando se analizaron los principales alérgenos de la DCA ocupacional en 2001-2010 en Francia, los “metales” fueron el grupo más numeroso, seguido de los “productos de peluquería”, los “biocidas”, la “resina/pegamento” y los “aditivos del caucho”. Así, los cinco grupos más grandes de Francia son los mismos que en el FROD, aunque la comparación no fue tan sencilla como entre el FROD y el material danés.
Con respecto a las tendencias temporales de los grupos de alérgenos individuales en el FROD, las sustancias químicas epoxi obtuvieron una importancia relativa durante el período de estudio (Figura 2). En Francia, hubo un aumento en los números absolutos de DCA debida a las resinas epoxi en el período 2001-2010. También en China, se observó una tasa creciente de sensibilidad a la resina epoxi entre 2001 y 2006. Como era de esperar, el material FROD reflejó la epidemia mundial de alergia por contacto a la isotiazolinona: primero hubo un aumento de más de cinco veces en el número de casos anuales con un pico en 2014, y luego números decrecientes en línea con los artículos recientes.
5 | CONCLUSIONES
Este análisis de los casos de ECO en Finlandia en el período de 12 años de 2005 a 2016 proporciona una imagen de las ECO que es muy similar a los reportes anteriores de otros países europeos, en especial con respecto a las causas de la DCA ocupacional. Existen algunas diferencias en las incidencias generales que pueden reflejar las definiciones nacionales de las ECO.
12‐year data on dermatologic cases in the Finnish Register of Occupational Diseases I: Distribution of different diagnoses and main causes of allergic contact dermatitis
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. Rosalaura Virginia Villarreal González Profesor
Dra. Laura Paola Escamilla Luna Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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