Introducción
La dermatitis por contacto alérgica es una patología frecuente y representa un motivo común de consulta en la práctica dermatológica. La predicción correcta de los alérgenos que causan esta patología de forma exclusiva por la historia y la exploración clínica puede ser compleja, y es más probable para alérgenos frecuentes como el níquel (50-80%) y menos probable para alérgenos raros (<10%). El diagnóstico erróneo, y por lo tanto, un tratamiento inadecuado de la patología conducen a una evolución torpe y a menudo incapacitante tanto en las actividades laborales como en la vida diaria, lo que afecta de forma negativa la calidad de vida del paciente y aumenta los gastos en salud. Por otro lado, existe una tendencia generalizada en la población a atribuir una causa alérgica a diversas dermatosis producidas por un mecanismo fisiopatológico diferente, lo que puede conducir a la adopción de medidas restrictivas innecesarias.
Por esta razón, es necesario hacer un estudio apropiado de esta patología, para lo cual la prueba de parche es indispensable. En este artículo, se resumen las características más relevantes de esta prueba, y se enfatiza en aspectos prácticos que facilitan la ejecución e interpretación del médico que las realiza.
Patogénesis
La dermatitis por contacto alérgica se produce por moléculas pequeñas de peso molecular bajo conocidas como haptenos. Estas moléculas tienen que penetrar en la piel para unirse a proteínas para formar complejos hapteno-proteína, que son responsables de desencadenar la respuesta inmune. En el desarrollo de esta reacción, se pueden identificar dos fases. La primera fase, o fase de sensibilización, comprende el período desde el primer contacto con la sustancia sensibilizante hasta que el sujeto adquiere memoria inmunológica, es decir, se sensibiliza. Su duración varía entre 10 y 14 días hasta siete semanas después de una exposición prolongada y en general evoluciona de forma asintomática. En esta fase, los complejos hapteno-proteína inducen una respuesta inflamatoria mediada de forma inicial por la inmunidad innata con la liberación por el queratinocito de TNF-α, IL-1-β, IL-1-α, IL-8, IL-18 y factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos. Esta reacción activa las células presentadoras de antígeno, como las células de Langerhans en la epidermis y las células dendríticas dérmicas que procesan la “proteína hapteno” para expresarla en su superficie por medio de las moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad. Luego migran a la zona paracortical de los ganglios linfáticos regionales, donde presentan los péptidos antigénicos a los linfocitos T (LT) no expuestos. Esta interacción produce una serie de modificaciones con la activación y la proliferación de los LT no expuestos, lo que resulta en una gran cantidad de LT efectores, sobre todo de la clase Th1, y LT de memoria. Sin embargo, también se produce una diferenciación de las clases Th2, Th17 y reguladores. Días después, los clones de estos linfocitos salen del ganglio linfático a través del torrente sanguíneo para circular en diferentes tejidos y órganos linfoides secundarios hasta un nuevo encuentro con este agente sensibilizante. La segunda fase o fase de estimulación, comprende el período desde la reexposición al hapteno hasta la reacción inflamatoria y es la parte de la respuesta inmunitaria que reproduce la prueba de parche. Ocurre a las 24-48 horas después del nuevo contacto y después de la fase anterior, presenta una expresión clínica clara. Después de que el hapteno difunde a través de la piel, se induce la producción de citocinas proinflamatorias que causan la primera señal para el reclutamiento de LT CLA+ que corresponden a una subpoblación de LT de memoria epidermotrópicos y otros LT específicos desde la sangre hasta la piel. Los LT CD8+ comprenden la mayoría de estas células y son los principales responsables de daño con la aparición de eritema, edema, vesiculación y prurito limitados al área de contacto. Es importante destacar que esta capacidad de desarrollar una respuesta inmune a ciertos haptenos difiere según la susceptibilidad individual, mientras que algunas personas pueden desarrollar una alergia en la primera exposición o exposiciones posteriores, otras pueden mantener una exposición continua sin sensibilización. La razón de esta diferencia aún se desconoce.
Características clínicas
La dermatitis por contacto alérgica (DCA) se presenta con eritema, edema, vesículas, exudación y prurito. En casos de evolución larga se puede observar hiperqueratosis, liquenificación y sequedad cutánea. El mecanismo patogénico por el que ocurre aún no está claro. La exposición a dosis altas de alérgenos, la diseminación a través de los vasos sanguíneos o la activación generalizada de las células efectoras inmunes se sugirieron como posibles explicaciones. En adición, la dermatitis por contacto puede ocurrir de forma atípica con lesiones no eccematosas que corresponden a:
• Formas de eritema semejantes al multiforme, en las que las lesiones se vuelven edematosas, al formar placas urticariales con prurito bien definido y con lesiones satélites. Se describieron en relación con resinas epóxicas, corticoesteroides tópicos, metales como cobalto y N-isopropil-n-fenil-p-fenilendiamina (IPPD), entre otros.
• Reacciones por contacto semejantes al liquen plano y liquenoides. Se ven con mayor frecuencia en la mucosa oral. Los principales alérgenos que producen este tipo de reacciones son oro, níquel, mercurio, paladio, cobalto y acrilato, presentes en los materiales para uso dental.
• La forma linfomatoide. Esta variante no puede definirse como una entidad clínica distintiva; se basa sólo en criterios histopatológicos de que son superponibles con micosis fungoide pero con menos atipia. Además, se describieron muy pocos casos de hiperplasia linfoide cutánea de células B inducida por alérgenos. Se reportó la relación con oro, zinc e IPPD.
• Otros: DCA tipo dishidrótica o ponfólix (níquel), púrpura pigmentada (tintes textiles, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, etc.), reacciones pustulares (fragancias, caucho negro, nitrofurazona tópica, nitrato de isoconazol), reacciones granulomatosas (níquel, paladio, mercurio, cromo), lesiones similares a la esclerodermia (debido a solventes orgánicos), y que se asemejan al síndrome de Sweet (p-fenilendiamina).
Variantes de la dermatitis alérgica por contacto
Además de la forma clásica de DCA, se pueden diferenciar otras variantes menos frecuentes.
Dermatitis por contacto sistémica
La dermatitis por contacto sistémica es una enfermedad inflamatoria generalizada que aparece en individuos sensibilizados por contacto con un alérgeno, cuando este alérgeno se expone por vía no cutánea (ingestión, parenteral, supositorio, implantado e inhalado). La dermatitis puede manifestarse como reacción oral, anogenital, flexural, fija, reactivación de un sitio anterior de prueba de parche positiva o brote de dermatitis previa, lesiones vasculíticas, dermatitis vesicular de la mano, o una dermatitis generalizada. Existe una gran variedad de metales capaces de causarla (níquel, mercurio, cobalto, cobre, oro).. También se describieron plantas, medicamentos (incluidos antibióticos, corticoesteroides, antifúngicos y antiepilépticos) y otros compuestos como el bálsamo del Perú.
Dermatitis por contacto aérea
A veces las sustancias que causan dermatitis por contacto están en el aire en forma de vapores gotas o partículas sólidas depositadas en la piel y en algunos casos también producen trastornos respiratorios como el asma y la rinitis u oftalmológicos como la conjuntivitis. Afecta sobre todo la cara, los brazos y el dorso de las manos, y el hecho de afectar las áreas no expuestas a la luz (como los pliegues de los pliegues auriculares o el área submental) sirve para distinguirlo del eccema fotoinducido.
Dermatitis por contacto fotoalérgica
Es un tipo de DCA causada por el contacto de una sustancia fotosensibilizante y la exposición posterior a la radiación de la luz. Los agentes responsables más comunes son los antiinflamatorios tópicos no esteroideos y los fotoprotectores químicos.
Indicación para la prueba de parche
La prueba de parche debe considerarse en todos los pacientes con antecedentes clínicos sugestivos de DCA. Algunas indicaciones comunes incluyen eccemas ubicados en áreas muy sugestivas de DCA, como manos, pies y párpados, así como presentaciones unilaterales; pacientes con riesgo alto de dermatitis ocupacional, por ejemplo, peluqueros, cosmetólogos y trabajadores de la salud; dermatitis eccematosas importantes que no mejoran o empeoran con el tratamiento. Además, la realización de esta prueba debe considerarse en condiciones que pueden representar una DCA, tales como eritema, lesiones de tipo multiforme, reacciones linfomatoides o granulomatosas, algunas lesiones liquenoides en las mucosas orales y aunque no se discuten en este artículo, también podrían indicarse para investigar ciertas reacciones a medicamentos que resultan de un mecanismo de hipersensibilidad retardada, como la erupción maculopapular y la erupción fija a medicamentos.
Procedimiento de prueba
Materiales
Para realizar esta prueba, además de los alérgenos, es necesario tener paneles con cámaras de aplicación, marcadores, cinta adhesiva hipoalergénica, mapas de lectura y un refrigerador para el almacenamiento de los alérgenos.
Cámaras de aplicación
Las cámaras de aplicación corresponden al dispositivo donde se colocan las sustancias a analizar. Están diseñados para evitar la sensibilización debido a su composición. Existen en aluminio o plástico (por ejemplo, polietileno o polipropileno). También se encuentran en diferentes formas, circulares y cuadradas (Fig. 2a). Estas últimas, según el proveedor, se diseñaron para facilitar la diferenciación entre una reacción alérgica e irritativa. La prueba T.R.U.E® corresponde a un sistema especial en el cual los alérgenos se incorporan en dosis estandarizadas. Si bien tiene la ventaja de una ejecución más rápida de la prueba, tiene la desventaja de estar disponible sólo para algunos alérgenos y no cubre de forma completa la serie estándar de algunos países. No hay evidencia que demuestre que un sistema de prueba es mejor que otro. Sin embargo, de acuerdo con el antígeno probado, el T.R.U.E. test® demostró una concordancia (62 a 63%) con el sistema de carga individual en las cámaras (por ejemplo, Finn Chamber System®). Por lo tanto, a veces hay discrepancias en los resultados de acuerdo con el sistema, por lo que es necesaria una capacitación específica en esta técnica. La Tabla 1 resume las características de algunos de los sistemas de aplicación de alérgenos más utilizados.
Alérgenos comerciales
Se identificaron más de 4000 alérgenos; sin embargo, sólo un número limitado de ellos se comercializan. Hay varias empresas que los suministran (por ejemplo, AllergEAZE®, Chemotechnique Diagnostics®, SmartPractice®). Las diferentes baterías de alérgenos también están disponibles según las profesiones o actividades específicas. Se reforzaron las concentraciones y los vehículos utilizados en su formulación para optimizar los resultados de la prueba, al evitar reacciones irritantes o ausencia de respuesta. El vehículo más utilizado es la vaselina, ya que es económica, rara vez sensibilizante y permite una conservación adecuada del alérgeno. En los casos de sustancias hidrofílicas, se deben utilizar otros vehículos como agua, acetona, o alcoholes. La concentración difiere según las características, en especial las irritantes, del alérgeno. Los diferentes compuestos se almacenan en jeringas etiquetadas donde se indica el nombre, la concentración, el vehículo y la fecha de caducidad. Deben permanecer protegidos en un refrigerador a una temperatura de 4°C. Se recomienda que los alérgenos muy inestables, como los isocianatos y los acrilatos, se almacenen en el congelador a -18°C (-0.4°F) para retrasar la degradación. Estos alérgenos también suelen requerir una renovación más frecuente.
Indicaciones para el paciente
Para evitar problemas de interpretación o lectura, el paciente debe recibir algunas indicaciones antes y durante la prueba.
Antes de la aplicación de los parches:
• Evite la administración de corticoesteroides orales al menos en las 3 semanas anteriores.
• No aplique corticoesteroides o inhibidores de la calcineurina tópicos en el área de aplicación de los parches en los 7 días previos.
• Evite la exposición al sol las 2 semanas previas, debido a su efecto antiinflamatorio que puede reducir la capacidad de respuesta.
• Aunque no hay recomendaciones actuales para pacientes que están embarazadas o amamantando, no es prudente hacer pruebas epicutáneas en ese momento.
• Los antihistamínicos y el cromoglicato disódico no necesitan suspensión, ya que no interfieren con esta prueba.
Después de la aplicación de los parches:
• El área de aplicación de los parches debe permanecer seca, de modo que el paciente no podrá ducharse hasta el final de la prueba. Sin embargo, hay algunos parches que permiten la ducha al ser resistentes al agua.
• Evite el ejercicio o los esfuerzos físicos que causen sudoración. Si el parche comienza a desprenderse, debe reforzarse con cinta hipoalergénica.
Selección de los alérgenos
La selección de los alérgenos depende de la clínica del paciente. La historia y el examen físico proporcionan pistas sobre posibles sensibilizadores y deben guiar la elección de las pruebas epicutáneas que se realizarán en el estudio. Por desdicha, rara vez es suficiente colocar los alérgenos sospechosos, ya que a menudo los alérgenos no sospechados son la causa. Sólo en algunos casos un médico experimentado podrá predecir de forma correcta los alérgenos involucrados en la alergia, y es más probable que se trate de alérgenos comunes. Por esta razón, todos los pacientes con sospecha de dermatitis por contacto alérgica deben estudiarse con una serie basal. De forma recomendable, esta serie debe incluir los alérgenos más comunes en el entorno del paciente, que difiere en diferentes áreas geográficas. En la actualidad, hay varios grupos de trabajo que desarrollaron sus propias series estándar de acuerdo con los datos registrados en sus unidades, lo que permitió aumentar la rentabilidad de esta prueba. Se acepta que la batería estándar sirve como detección en 70% de los casos de sospecha de dermatitis por contacto alérgica. Sin embargo, su verdadero valor es desconocido. En algunos casos, en especial a nivel profesional, es necesario realizar series complementarias. En el mercado, existe una variedad amplia de baterías que permiten el estudio de posibles DCA para los compuestos que las desencadenan con mayor frecuencia.
Dosificación y carga de los alérgenos
Para una interpretación adecuada de la prueba, es necesario que sea correcta la dosis del alérgeno por área de piel. Puede haber pequeñas variaciones de acuerdo con la cámara utilizada, pero como un concepto general, el alérgeno debe cubrir por completo la cámara sin extenderse fuera de ella. En el caso de los alérgenos líquidos, recuerde colocar papel de filtro si es necesario y, para evitar diferencias en las cantidades cargadas, es preferible usar pipetas para su aplicación. De forma ideal, los alérgenos deben cargarse en las cámaras al momento de la aplicación de los parches. Sin embargo, si se incorporan a la vaselina, pueden prepararse 24-48 horas antes de la aplicación. Es diferente en el caso de alérgenos líquidos o volátiles, para los cuales una preparación temprana puede conducir a la evaporación o alteración del producto al modificar sus características. Debe tenerse en cuenta que al colocar los parches, el orden de las cámaras se invertirá, por lo que se debe cargar el primer antígeno en la primera fila a la derecha (Fig. 2b).
Lugar anatómico de la aplicación
El sitio de elección es la parte superior de la espalda que proporciona una superficie grande y cómoda y puede protegerse de forma fácil de la exposición al medio ambiente y es el sitio donde se determinaron las concentraciones de alérgenos comercializados. Deben aplicarse dejando libre el área central de la espalda, ya que si se adhieren a la columna, a menudo se rompen (Fig. 2c). En el caso de que la espalda sea insuficiente o que por otras razones no sea posible aplicar los parches en esta área, la parte anterior de los antebrazos o los lados laterales de los brazos son otros sitios adecuados.
Colocación y remoción de los parches
La piel donde se aplicarán los parches debe estar seca, limpia y libre de cabello. Los parches se deben aplicar presionando de forma uniforme para garantizar una buena adhesión. Se pueden reforzar con cinta adhesiva hipoalergénica adherida a los márgenes o cubriendo la superficie total. En el momento de la extracción, es aconsejable señalar con un marcador al lado de cada cámara y en los bordes donde se unieron los paneles, para facilitar la lectura posterior (Fig. 2d).. Siempre recuerde dar las indicaciones pertinentes al paciente.
Tiempos de lectura
Después de 48 horas de contacto con la piel, se deben quitar los parches. Se debe permitir un tiempo de 15-30 minutos antes de comenzar la lectura, para evitar confusiones debido al eritema que causa la oclusión o el desprendimiento de los parches. De forma ideal, se deben hacer tres lecturas, que pueden variar sobre todo por razones de organización de salud o por el sensibilizador estudiado. La Tabla 2 resume los posibles tiempos de lecturas. En la mayoría de los casos se realizan dos lecturas, la primera a las 48 horas, minutos después de quitar los parches, y una segunda a las 96 horas, y es necesaria una tercera lectura alrededor del séptimo día en caso de sospecha de algunos sensibilizadores que con mayor frecuencia causan reacciones tardías, como metales (sulfato de níquel, tiosulfato de oro y sodio, cloruro de paladio, dicromato de potasio, cloruro de cobalto), parafenilendiamina (PPD), corticoesteroides tópicos y neomicina. Se reportó que si no se toma una lectura tardía en algunos, estos alérgenos se perderán 7 a 30% las reacciones positivas.
Lectura
El grupo internacional de investigación sobre dermatitis por contacto estableció criterios de lectura de las prueba de parche basados en la morfología (Tabla 3) que se adoptaron por múltiples grupos de trabajo. Por lo general, la reacción positiva se mantiene durante un período de hasta 2 semanas. Una respuesta positiva excepcional es el llamado efecto de anillo en el que la reacción positiva se manifiesta desde los bordes del parche. Por lo general, se observa en sensibilizadores con vehículos líquidos debido al desplazamiento de la solución hacia el borde del parche aunque también se describió en asociación con el estudio de la alergia a los corticoesteroides tópicos debido a su efecto antiinflamatorio en la piel expuesta. Es esencial, después de 3 o 7 días diferenciar una reacción alérgica de una reacción irritante. No hay una característica en sí misma que pueda distinguirlas; sin embargo, hay algunas particularidades que pueden guiar una u otra etiología (Tabla 4). Las manifestaciones irritantes menos frecuentes incluyen reacciones purpúricas causadas por sales metálicas, como cloruro de cobalto, y reacciones pustulosas con metales como cromo, cobalto y níquel. Por último, es importante recordar que, aunque en la mayoría de los casos un resultado negativo excluye una dermatitis por contacto, en caso de una sospecha alta de sensibilización, se debe considerar la posibilidad de un resultado falso negativo. La Figura 3 resume las diferentes causas según el resultado de una prueba de parche.
Interpretación y relevancia
Una prueba positiva de parche indica sólo la sensibilización a un alérgeno pero no de forma necesaria que el alérgeno sea la causa de la patología que está en investigación. Es por esto por lo que, para determinar si este resultado se relaciona con la clínica presentada por el paciente, se debe analizar cuál es su relevancia, que se define por:
• Historia de exposición al sensibilizador con prueba positiva de parche
• Presentación clínica que se correlaciona de forma anatómica con el área de contacto con el alérgeno
• Mejoría con la evitación y repetición con la reexposición
La relevancia puede existir si se relaciona con el historial actual de paciente, y por lo tanto, la causa de la enfermedad, o pasado cuando la positividad no se relaciona con la clínica actual, pero el historial puede encontrar la historia de dicha reacción. Por lo tanto, el diagnóstico de dermatitis por contacto alérgica requiere que la prueba positiva de parche sea relevante de forma clínica a la dermatitis manifestada por el paciente. Por otro lado, cuando se enfrenta con un resultado positivo, no se encuentra una relación−debido a la ausencia de exposición o discordancia anatómica con la dermatosis−se dice que la relevancia es desconocida. En la actualidad, es preferible no usar el término “sin relevancia clínica”, ya que existen múltiples razones por las cuales la relevancia puede no detectarse. Una vez que se completa el procedimiento de prueba del parche y se identifican los alérgenos y se establece la relevancia, la educación es crítica. Se debe explicar al paciente la necesidad de evitar posibles fuentes de exposición al alérgeno, también es útil proporcionar folletos con sinónimos y usos comunes.
Variaciones de la prueba de parche
Si no se logra un resultado convincente al usar una prueba de parche convencional a pesar de la sospecha de alergia por contacto, se pueden considerar modificaciones de la prueba de parche.
PRAA
La prueba repetida de aplicación abierta (PRAA) corresponde a la variante estandarizada del uso de la prueba, donde se intenta reproducir la situación habitual de aplicación de un producto formulado sobre todo cosmético, productos de higiene personal con y sin enjuague o medicamentos tópicos. Las aplicaciones deben mantenerse hasta que la reacción ocurra con un máximo de 2 a 4 semanas. Hay una escala específica para leer sus resultados.
Prueba semiabierta o semioclusiva
Es una variante en la que el producto probado no se deja bajo oclusión, sino que se cubre con una cinta adhesiva hipoalergénica y permeable. Se indica sobre todo en el estudio de productos muy irritantes, que aumentarían bajo oclusión, como algunos productos proporcionados por el paciente, como detergentes, champús, jabones, antisépticos, productos industriales, etc. Una cantidad aproximada de 15 ml del producto, diluido de manera usual, se aplica sobre un área de 1 × 1 cm y se deja secar. Por lo general, se aplica en el lado ventral del antebrazo, la parte superior de la espalda o la cara externa del brazo. La primera lectura se realiza a los 20-30 minutos para descartar una urticaria por contacto. Después, se cubre con una cinta adhesiva permeable. Para la lectura, se utilizan los mismos tiempos y criterios que en la prueba de parche convencional.
Prueba abierta
En esta prueba, el producto se aplica de forma directa sobre la piel, sin cubrir ni ocluir. Se recomienda en casos de sospecha de reacciones inmediatas (urticaria por contacto).
Consideraciones de algunos alérgenos seleccionados
1.- Sulfato de níquel:la mayoría de los pacientes tendrán una historia de eccema en el área de contacto similar a la de cualquier otro alérgeno. Sin embargo, en pacientes con un nivel muy alto de sensibilización, el eccema por contacto puede aparecer de manera sistémica si existe exposición parenteral o digestiva. Las posibles formas de presentación de estos eccemas son eccemas simétricos en flexiones de extremidades, parte interna de los muslos, periné, axilas, cuello lateral y párpados; eccema dishidrótico en palmas, plantas y dedos de los pies o las manos; recuerdo del fenómeno, que es la reaparición de lesiones donde el eccema por contacto se presentó de forma previa por el níquel o en el sitio donde la prueba del parche fue positiva. Además, como en otras pruebas con sales metálicas, se debe tener cuidado con los posibles falsos positivos. Se suelen presentar como pústulas con centro folicular y son de forma particular frecuentes en pacientes con dermatitis atópica.
2.- Sulfato de Neomicina:La neomicina es un antibiótico muy utilizado por vía tópica, cremas y ungüentos. Es el aminoglucósido con el mayor potencial para la sensibilización por contacto, y puede presentar reactividad cruzada con otros antibióticos en este grupo, como la tobramicina y la gentamicina (los usados de manera más frecuente de forma tópica, aparte de la neomicina). Es posible que la neomicina oral o la administración parenteral de otros aminoglucósidos pueda desencadenar dermatitis por contacto sistémica, aunque se desconoce la frecuencia real de estas reacciones en pacientes con una prueba de parche positiva para la neomicina. La sospecha clínica no es fácil ya que de manera usual no es un eccema agudo, sino que es un empeoramiento o no mejoría de una dermatitis preexistente. También se debe tener en cuenta que a menudo se comercializa en asociación con corticoesteroides tópicos, por lo que el efecto antiinflamatorio puede enmascarar la alergia a la neomicina.
3.- Cromo y sus sales:Son las sales de cromo (cromatos) y no el cromo metálico puro, las que desencadenan la alergia por contacto. Es por eso por lo que algunos compuestos que contienen cromo no causarán problemas al paciente. La sensibilización al cromo es más frecuente en los hombres y suele ser en la mayoría de los casos de origen profesional. Las fuentes de exposición más frecuentes son los materiales de construcción (el cemento húmedo causa hasta 90%, ladrillos, concreto, etc.) y los productos de piel curtida con cromo (zapatos, guantes, cinturones, etc.). Sin embargo, hay muchas otras fuentes de exposición. Al igual que otros metales, puede ingerirse en los alimentos, pero existe una discrepancia en la literatura sobre la posibilidad de desencadenar reacciones sistémicas o agravar las existentes. Además, aunque el cromo de la prótesis en general causa poca sensibilización, debe evitarse en pacientes ya sensibilizados.
4.- Mezcla de caínas:Suele contener tres anestésicos para uso tópico. Dos de ellos pertenecen al grupo de los ésteres del ácido paraaminobenzoico (PABA): tetracaína (ametocaína) y benzocaína. El tercero pertenece al grupo amida: cincocaína (dibucaína). Se acepta en general que no hay reactividad cruzada entre los anestésicos locales del grupo éster y los del grupo amida. Aunque los medicamentos incluidos en la mezcla de caínas en general no se usan como anestésicos locales inyectables, se debe tener en cuenta la posibilidad de reacciones cruzadas con otras moléculas del grupo éster. Además, se deben considerar otras posibles reacciones cruzadas con otros derivados de PABA (colorante de parafenilendiamina, sulfonamidas y algunos protectores solares).
5.- Mezcla de fragancias:Las fragancias son un grupo de sustancias químicas presentes en múltiples productos cosméticos, para uso doméstico, industrial, medicamentos tópicos e incluso alimentos, por lo que son difíciles de evitar. Los componentes de esta mezcla pueden variar según los productos seleccionados (por ejemplo, la prueba TRUE contiene ocho componentes que pueden diferir de los incluidos en ciertas series estándar). Cuando se encuentra una positividad en la mezcla de fragancias, se recomienda realizar pruebas de parche con una serie específica de fragancias para tratar de determinar qué fragancias son responsables de la positividad.
6.- Colofonía:Es una oleorresina obtenida de los árboles de la familia de las pinaceae (pino). La colofonía es una sustancia muy ubicua y se describió en más de 300 fuentes de exposición. Más de 50% de la colofonía producida en el mundo se usa en la fabricación de pegamentos, adhesivos y tintas de impresión. El pegamento y los adhesivos tienen usos múltiples, incluidos dispositivos médicos (cintas, vendajes), calzado y otras aplicaciones múltiples en el campo industrial. Existen formas de colofonía modificadas de manera química (hidrogenadas, esterificadas, etc.) que son alérgenos potentes bastante nuevos y que no se detectan mediante las pruebas de colofonía no modificada. Cuando se sospecha alergia a una forma modificada de resina de colofonía, se recomienda aplicar el producto sospechoso y las resinas modificadas si el fabricante colabora con el estudio al proporcionar el alérgeno o informar la composición.
7.- Resina epóxica:Los sistemas epoxi son pegamentos que se utilizan en una amplia variedad de actividades. Se componen de resina epóxica, diluyentes y endurecedores.. La resina epóxica es responsable de la sensibilización a los sistemas epoxi en aproximadamente 80% de los casos y los endurecedores en 20%. Los sistemas epóxicos se utilizan en muchas actividades profesionales y su uso fuera de estas instalaciones, excepto en reparaciones domésticas o domésticas. Una vez que el pegamento está seco, no da problemas alérgicos. Sólo puede producir reacciones en estado húmedo o viscoso. De forma clínica, por lo general afecta la parte posterior de los dedos de las manos, y es frecuente también la distribución por aire. También se escriben lesiones liquenoides y otras que recuerdan al eritema multiforme (eritema multiforme). La resina que con mayor frecuencia se distribuye es el bisfenol A (DGEBA); sin embargo, existen resinas/sistemas epoxi específicos que se deben usar cuando la sospecha clínica es alta.
8.- Metilcloroisotiazolinona y metilisotiazolinona: La metilcloroisotiazolinona y la metilisotiazolinona son compuestos químicos diseñados como conservantes o biocidas. Su función esencial es la prevención de la contaminación de un producto (en especial líquidos) por agentes infecciosos, sobre todo bacterias y hongos. La metilisotiazolinona puede estar presente sola o como parte de la mezcla conocida como Kathon-CG. La introducción de metilisotiazolinona en productos cosméticos en 2005, así como las concentraciones excesivas de la misma en productos de limpieza, originaron una auténtica epidemia de dermatitis por contacto alérgica por estos biocidas. Sin embargo, en Europa, la concentración de metilcloroisotiazolinona y metilisotiazolinona en productos para el cuidado personal disminuyó debido a la legislación actual que prohíbe su presencia en aquellos productos que se aplican de manera directa sobre la piel.
9.- Bálsamo del Perú:Corresponde a una resina aromática extraída del tronco de un árbol de América Central y del Sur (Myroxylon pereirae). Es una fragancia y un agente aromatizante muy utilizado en perfumes, cosméticos y alimentos. También se encuentra en medicamentos por su acción bactericida leve y en varios productos dentales. En el entorno médico, la DCA por bálsamo del Perú es más característica en pacientes con úlceras en las extremidades inferiores en las que se aplican vendajes para cicatrices (Linitul®). El bálsamo del Perú se suele interpretar como un marcador de alergia a fragancias, así que antes de una prueba de parche positiva a este alérgeno, es recomendable completar el estudio con una batería de fragancias.
10.- Cloruro de cobalto:El cobalto es un alérgeno sensibilizador ubicuo y potente. La fuente más frecuente de exposición son los objetos metálicos chapados en níquel de uso diario, que casi siempre contienen cobalto que ilumina el recubrimiento. La sensibilización al cobalto a menudo es concomitante con la alergia al níquel. Es importante saber que un objeto puede contener cobalto pero no liberarlo al contacto con la piel, por lo que no producirá dermatitis por contacto alérgica clínica. El cuero también es una fuente de exposición que ganó importancia en los últimos años.
11.- N-isopropil-n-fenil-p-fenilendiamina (IPPD): Es una sustancia que se agrega a la encía para reducir su deterioro. Como es frecuente que produzca cambios de coloración en las encías, en general sólo se incorporan a las encías negras u oscuras. Aunque casi siempre se manifiesta como una dermatitis en el área de contacto, otras formas clínicas se ven como lesiones liquenoides o eritema multiforme. El desarrollo de lesiones purpúricas dentro del llamado síndrome PPPP, caracterizado por prurito, petequias, púrpura y sensibilización a IPPD, debe destacarse como una manifestación distintiva. Hay reactividad cruzada con PPD. La mayoría de los pacientes con positividad de IPPD son positivos para p-fenilendiamina, pero no al contrario.
12.- Formaldehído:El formaldehído es un químico incoloro, inflamable y de olor fuerte que se utiliza en materiales peligrosos. Se considera una sustancia ubicua, que es posible detectar en una amplia variedad de fuentes, como cosméticos, productos de higiene personal como domésticos, medicamentos tópicos, ropa, calzado, etc. A veces, algunos productos no contienen formaldehído, sino algunas sustancias llamadas “liberadores de formaldehído”. Estas sustancias pueden sufrir reacciones químicas que, con el tiempo, conducen a la formación de pequeñas concentraciones de formaldehído (las principales son cuaternio-15, diazolidinilurea, hidantoína DMDM, imidazollidinilurea, 2-bromo-2-nitropropano-1, 3-diol). Por lo tanto, los pacientes alérgicos al formaldehído también deben ser educados sobre los liberadores de formaldehído.
13.- Parafenilendiamida (PPD): Se utiliza sobre todo como componente de compuestos industriales y polímeros. También es un ingrediente común de los tintes para el cabello y a veces se usa como aditivo para la henna. La mayor sensibilización a PPD se produce por contacto con tintes para el cabello, tanto en profesionales de la peluquería como en usuarios. Los tatuajes de henna son otra fuente notable de sensibilización, y esto es probable se deba a la concentración alta presente en la mezcla y al contacto prolongado con la piel.
14.- Corticoesteroides:Entre los más utilizados se encuentran la budesonida y el pivalato de tixocortol, ambos pertenecientes al grupo I en la clasificación de corticoesteroides (CE). Hay baterías de corticoesteroides que incluyen CE de los tres grupos químicos. Se supone que las reacciones cruzadas serán más frecuentes con el CE de igual grupo; sin embargo, la budesonida tiene un elemento que permite detectar también esos grupos alérgicos. La DCA por corticoesteroides es muy poco esperada debido a que la historia y la morfología de la dermatitis pueden modificarse por el efecto antiinflamatorio. Cualquier paciente con dermatitis a largo plazo que se trate con corticoesteroides tópicos (como dermatitis por estasis, eccema de manos) que presente una respuesta deficiente o empeoramiento del eccema debe investigarse para detectar DCA por corticoesteroides. De forma ocasional, el eccema puede adoptar una morfología anular debido al efecto antiinflamatorio más potente en la zona central, donde habría una mayor concentración del medicamento. Es importante tener en cuenta que una concentración muy alta de CE puede dar como resultado una prueba negativa debido al efecto antiinflamatorio. Otro fenómeno es el “efecto de anillo”, que es una reacción de prueba positiva justo fuera del sitio de la prueba de parche y una reacción negativa dentro del área de la cámara de parche. Para la mayoría de los alérgenos, el efecto de borde se interpreta como un resultado negativo. Sin embargo, en los CE, la prueba casi siempre será positiva en un día posterior (día 6 o 7), lo que hace hincapié en la importancia de las lecturas tardías para los CE. La reacción alérgica puede suprimirse en las primeras lecturas y ser positiva en las lecturas posteriores. Una vez que el antiinflamatorio actúa, 30% de los casos de alergia por contacto a CE se perderán si no se realizaron las últimas lecturas.
15.- Quaternium-15:Es un conservante de espectro amplio con capacidad alta para eliminar una gran variedad de microorganismos como levaduras y bacterias, en particular Pseudomona aeruginosa. Se encuentra en una variedad amplia de productos, incluidos cosméticos, jabones, pegamentos, en la industria metalúrgica como componente en el corte de aceite, etc. Pertenece al grupo de “liberadores de formaldehído” y es el que genera la mayor cantidad de formaldehído. En América del Norte, es el liberador involucrado de manera más frecuente en la dermatitis por contacto. Sin embargo, en Europa, la prevalencia es menor y se relaciona sobre todo con la exposición en el lugar de trabajo.
Consideraciones en situaciones especiales
Pacientes pediátricos
No hay edad mínima para la aplicación de la prueba de parche. La preparación de los alérgenos y la técnica es la misma que para adultos. La única excepción se aplica en niños con antecedentes de alergia de contacto a los tatuajes de henna; en estos casos, la concentración de PPD debe reducirse mucho por debajo de la utilizada en la actualidad (1%) debido a las reacciones extremas observadas de forma previa en estos pacientes. El problema principal es la superficie de prueba más pequeña que puede ser insuficiente para aplicar la batería completa. En estos casos, también se pueden aplicar parches en otras áreas, como en el área flexora de los antebrazos. En el caso de que, debido al tamaño del niño, no sea posible aplicar la batería completa, deben seleccionarse los alérgenos más probables de acuerdo con la edad y la historia clínica, por ejemplo, sensibilizadores encontrados en juguetes y productos tópicos. Los que se detectaron con mayor frecuencia como causantes de dermatitis por contacto alérgica en niños incluyen níquel, bálsamo de Perú, mezcla de fragancias, neomicina, dicromato de potasio, cobalto, mezcla de tiuranos, lanolina, formaldehído, liberadores de formaldehído y PPD.
Tratamiento inmunosupresor
En los pacientes que no pueden suspender los medicamentos inmunosupresores, la prueba de parche puede realizarse en la misma forma, pero se debe tener en cuenta la mayor probabilidad de un falso negativo. La evidencia es diferente entre los diferentes inmunosupresores:
Corticoesteroides: se observó una respuesta menor a la prueba en un paciente que reciben dosis de 20 mg/kg/día o más de prednisona. Otros inmunosupresores: su interferencia es menos clara.
Sin embargo, en la literatura se notificaron casos de positividad en pacientes que reciben ciclosporina, metotrexate, azatioprina, micofenolato mofetilo, tacrolimus, infliximab, adalimumab, etanercept, ustekinumab y secukinumab. Se recomienda realizar lecturas tardías.
Enfermedades inmunosupresoras
Los pacientes con enfermedades inmunosupresoras pueden tener una capacidad disminuida para producir reacciones de sensibilización por contacto. Sin embargo, antes de sospechar se sugiere realizar la prueba de parche y considerar la probabilidad más alta de falsos negativos. Se recomienda realizar lecturas tardías.
Dermatitis atópica
Además de las indicaciones clásicas de la prueba de parche, los pacientes con dermatitis atópica refractaria deben someterse a esta prueba, ya que a diferencia de lo que se pensaba antes, pueden sensibilizarse como los pacientes no atópicos.
Exposición a la luz solar
El efecto antiinflamatorio de la radiación UVB puede reducir la capacidad de provocar respuestas en personas sensibilizadas. Se reportó que los UVA no tienen este efecto, pero hubo menos reacción con UVA más psoralenos.
Efectos adversos
Sensibilización activa
La inducción de una reacción alérgica se debe a la prueba del parche, es una complicación excepcional con las dosis de alérgenos que se usan en la actualidad. La tasa exacta es desconocida, pero se considera rara y se estima que ocurre en 0.1% de los pacientes evaluados. Se caracteriza por una reacción positiva en el sitio del parche que aparece muy tarde después de 15 a 21 días después del final de la prueba. Debido a la dificultad de diferenciarse de una respuesta retrasada, la verificación requiere la repetición de la prueba. Si la reacción positiva ocurre en 24-48 horas, respalda el diagnóstico de sensibilización activa. La sensibilización activa reportada con más frecuencia es la inducida por la p-fenilendiamina.
Reacciones irritativa
El efecto adverso más frecuente es la irritación por la cinta adhesiva, aunque en general es leve y autolimitada. Las reacciones irritantes debidas a los alérgenos son mínimas con las baterías comercializadas.
Prurito
El prurito es muy frecuente debido a la oclusión, que alcanza su intensidad máxima durante el retiro de los parches. El prurito no considera un efecto adverso localizado en una reacción positiva, ya que es parte de la respuesta normal de la reacción.
Cambios en la pigmentación
En ocasiones, se puede observar hiper/hipopigmentación postinflamatoria en pacientes que presentaron un resultado positivo. Tienden a ser leves y transitorios.
Exacerbación de una dermatitis eccematosa preexistente
Puede verse en casos de reacciones positivas en la prueba de parche, lo que indica que el alérgeno en sí mismo es responsable de la dermatitis eccematosa.
Reacciones persistentes
Las reacciones que permanecen por más de 30 días se consideran persistentes. Se desconoce el mecanismo debido al cual algunos pacientes presentan este tipo de reacciones. El alérgenos más registrado es el oro, en forma de cloruro de oro o tiosulfato de oro y sodio. Otras causas reportadas incluyen fenilefrina, metacrilato de metilo y colorantes textiles.
Cicatrices
Son raras y se pueden ver en pacientes con una tendencia anormal de cicatrización que presentaron reacciones irritantes o alérgicas muy intensas.
Síndrome de espalda irritada
De forma clínica, se manifiesta como verdaderas reacciones positivas que inducen reacciones falsas positivas debido a la inflamación y la irritación de la piel subyacente. Debe sospecharse en pacientes con más de cinco reacciones de proximidad cercana entre sí. Es muy raro que todas las pruebas sean positivas; en este caso, se debe considerar una posible alergia al vehículo o al material de las cámaras de prueba. Su mecanismo fisiopatológico no es claro. Es esencial investigar esta posibilidad, para diferenciar este síndrome de un paciente con múltiples reacciones positivas relevantes. Esta reacción no es reproducible dentro del mismo paciente, por lo que puede verificarse en un período de 2 a 3 meses. Es recomendable realizar la prueba de forma secuencial con cada alérgeno por separado o de manera simultánea, pero más lejos que la distancia habitual entre los alérgenos.
Infecciones
Después de una reacción positiva aislada, en el lugar donde se localiza la reacción eccematosa, puede ocurrir una sobreinfección bacteriana, sobre todo debido a Staphylococcus. De forma excepcional, puede ocurrir una reactivación herpética. El caso de una infección micótica profunda se reportó después de la prueba de parche con una planta.
Anafilaxia
Las reacciones de anafilaxia rara vez pueden desencadenarse con la prueba de parche. Se presentan dentro de los primeros 30 minutos de aplicación de la prueba y, aunque de forma potencial cualquier alérgeno puede producirlo, entre los más reportados está el persulfato de amonio, que se usa como decolorante del cabello. Sin embargo, también se reportó látex, formaldehído, penicilina y otros.
Koebnerización
Se puede ver en el sitio de aplicación de parches en pacientes con alguna dermatosis subyacente, como psoriasis o liquen plano.
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC
Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL
Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dr. Alfredo Arias Cruz Profesor
Dra. Ligia Libeth Carrasco Díaz Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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