Trombocitosis: ¿cómo abordarla?

Definiciones, clínica y evaluación

La evaluación comprende la historia clínica, un extendido de sangre periférica y la determinación del hierro y los reactantes de fase aguda

Autor: Mathur A, Samaranayake S, Storrar NPF  BMJ 2019; 366:l4183

Mujer de 47 años que acude a la consulta por sufrir cansancio permanente. Es ex fumadora y tiene antecedentes de síndrome de intestino irritable. El examen físico es normal. El hemograma completo es normal, salvo por el recuento de plaquetas de 725 x 109/L.

Frecuencia de la trombocitosis

La trombocitosis se define como un recuento de plaquetas aumentado más de dos desviaciones estándar por sobre la media (> 400-450×109/L) y se observa en el 2,3% de la población, con preferencia en personas > 40 años.

Cuadro 1: Definiciones • Trombocitosis reactiva—la proliferación de plaquetas es causada por la respuesta a factores de crecimiento liberados debido a un trastorno subyacente inflamatorio o maligno y no se debe a una enfermedad hematológica primaria. El número de plaquetas se debería normalizar tras la resolución de la enfermedad aguda. • Trombocitosis clonal—causada por neoplasia mieloproliferativa o mielodisplásica. Se identificó un número creciente de mutaciones “conductoras” que causan proliferación autónoma a través de vías de señales celulares activadas de manera aberrante, con mayor frecuencia JAK2 V617F

 

Causas de trombocitosis

El diagnóstico diferencial de la trombocitosis es amplio. Raras veces estructuras en sangre periférica que no son plaquetas pueden ser contadas equivocadamente como “plaquetas” en los contadores automáticos FBC, dando lugar a una falsa trombocitosis.
Las dos clases principales de trombocitosis genuina son de causa secundaria o reactiva y causas primarias o clonales (neoplasias hematológicas). En un estudio de 732 personas con aumento del recuento de plaquetas, la trombocitosis en el 80-90% de los pacientes fue reactiva a una causa inflamatoria subyacente.

Cuadro 2 Causas de trombocitosis

> Trombocitosis reactiva /respuestas de fase aguda Deficiencia de hierro Infección (bacteriana en adultos, menos específica y más frecuente en niños) Enfermedades reumatológicas Inflamación Cirugía o trauma recientes Neoplasia maligna Hipoesplenismo/ esplenectomía previa Otros: hemorragia aguda y fármacos  > Trombocitosis clonal Neoplasias mieloproliferativas (trombocitemia esencial, policitemia vera, mielofibrosis primaria, leucemia mieloide crónica).   Otros trastornos primarios de la médula ósea, leucemia mielomonocítica crónica, mielodisplasia y síndromes de superposición (o enfermedad mixta del tejido conectivo).  > Otras causas Falsa trombocitosis, por ejemplo anomalías eritrocíticas (microesferocitos, fragmentos, etc).   Trombocitosis hereditaria

 

Trombocitosis reactiva

Las trombocitocis reactivas son causadas por factores de crecimiento trombopoyético liberados en respuesta a hemorragia aguda, deficiencia de hierro, hemólisis, tumores malignos, infecciones y estados inflamatorios agudos o crónicos, especialmente enfermedades reumatológicas o daño tisular.

 

Estos factores, entre ellos la trombopoyetina, regulan la diferenciación y proliferación de la célula precursora de las plaquetas, el megacariocito.

Un gran estudio prospectivo destaca la importancia diagnóstica del hallazgo incidental de trombocitosis. La incidencia a 12 meses de todos los tipos de cáncer fue mayor en pacientes con trombocitosis (11,6% en hombres, 6,2% en mujeres) que en aquellos sin trombocitosis (4,1% en hombres, 2,2% en mujeres).
La trombocitosis paraneoplásica es un signo de mal pronóstico en muchos tumores sólidos.

Trombocitosis clonal

La trombocitosis clonal surge de la expansión de una célula madre o de células progenitoras mieloides mutadas que dan origen a los megacariocitos. Esto es más característico de la trombocitopenia esencial, pero también se observa en otras neoplasias mieloproliferativas como la policitemia vera, la mielofibrosis primaria y la leucemia mieloide y en algunos síndromes mielodisplásicos.

Las neoplasias mieloproliferativas se deben tratar junto con un hematólogo. La trombocitemia esencial se asocia con riesgo relativamente alto de complicaciones trombóticas, como accidente cerebrovascular (ACV) y tromboembolia venosa.

 

Cómo evaluar al paciente con trombocitosis

 > Anamnesis y examen físico

La anamnesis y el examen físico exhaustivos deberían identificar las causas reactivas más frecuentes de la trombocitosis: infección, enfermedad crónica, cáncer, anemia, esplenectomía previa o cirugía reciente.
La mayoría de los pacientes con trombocitocis clonal están asintomáticos, pero algunos experimentan síntomas vasomotores (cefaleas, cambios visuales, dolores precordiales atípicos o dolor en parte distal de miembros), complicaciones hemorrágicas (debido a la enfermedad del factor de von Willebrand adquirida), y complicaciones trombóticas.
Síntomas constitucionales como cansancio y prurito son frecuentes en los trastornos mieloproliferativos y pueden empeorar sobremanera la calidad de vida. La hepatoesplenomegalia sugiere un trastorno hematológico primario. La mejoría de la neoplasia mieloproliferativa subyacente por lo general conduce a la desaparición de los síntomas vasomotores. Los pacientes con recuentos de plaquetas > 1000×109/l debido a trombocitosis reactivas suelen estar asintomáticos
 > Estudios iniciales
Las guías de la British Society for Haematology para investigar la trombocitosis recomiendan tres investigaciones iniciales;
• Extendido de sangre periférica—Es un económico para confirmar la trombocitosis genuina y descartar falsas causas. También puede ayudar a diferenciar entre causas tales como infección aguda (neutrofilia o “desviación a la izquierda”), deficiencia de hierro (hipocromía o microcitosis), hipoesplenismo (cuerpos de Howell-Jolly) o mielofibrosis (poiquilocitos en forma de lágrima) y una película sanguínea leucoeritroblástica).
La morfología plaquetaria anormal puede ser útil, por ejemplo en la trombocitemia esencial se pueden observar plaquetas grandes. La policitemia o la leucocitosis acompañante (especialmente basofilia o eosinofilia) también puede sugerir un trastorno clonal.
• Reactantes de fase aguda—El aumento de los marcadores inflamatorios, como la proteína c-reactiva o la eritrosedimentación, avala el diagnóstico de trombocitosis reactiva, aunque valores normales no descartan la inflamación o un tumor maligno. Los valores aumentados no excluyen la posibilidad de una causa clonal.
• Estado del hierro—La anemia ferropénica, que es una anemia microcítica, se encuentra en alrededor del 2% al 5% de los adultos. Es una causa potencialmente tratable de trombocitosis reactiva. Los valores bajos de ferritina plasmática confirman el diagnóstico de anemia ferropénica con una especificidad cercana al 100%.

Otras investigaciones

> Repita el FBC

Se puede indicar un nuevo FBC según el criterio clínico para comprobar la resolución o la persistencia de la trombocitosis. Si en la primera consulta se sospecha una causa reactiva, la repetición del FBC debería confirmar que la trombocitosis se resolvió tras el tratamiento. No existe una definición estándar para “trombocitosis persistente,” pero para los fines prácticos podría ser la trombocitosis que dura más de tres meses desde la evaluación inicial.
> Investigación de un tumor maligno oculto

En la mayoría de los pacientes, la evaluación clínica completa podrá identificar la causa subyacente de cualquier trombocitosis.

No obstante, enfermedades subclínicas pueden causar una trombocitosis reactiva, con lo que podrían facilitar la detección más temprana de un tumor maligno subyacente. En un estudio prospectivo, un tercio de los 1200 pacientes menores de 40 años, con trombocitosis y diagnóstico ulterior de cáncer pulmonar o colorrectal no tenían síntomas que reunieran los criterios actuales de derivación.
La trombocitosis se asocia con aumento de riesgo de un diagnóstico de tumor maligno en diversas localizaciones (pulmonar, endometrial, gastroesofágico, colorrectal, renal y ovárico) pero no cáncer de mama.
Las guías actuales del Reino Unido (RU) recomiendan que en los pacientes ≥40 años con trombocitosis se efectúe una radiografía de tórax dentro de las dos semanas (cáncer de pulmón) y en las mujeres ≥55 años con trombocitosis y flujo vaginal inexplicable o hematuria macroscópica se debe efectuar una ecografía pélvica (cáncer de endometrio).
También se pueden considerar las pruebas inmunoquímicas fecales (sangre oculta en materia fecal: cáncer colorrectal). Si bien la incidencia de cáncer aumenta con el aumento de los valores de plaquetas, no hay ningún valor de corte claro en el que el cáncer sea más probable. Es necesario continuar estudiando antes de poder efectuar recomendaciones basadas solo sobre el recuento de plaquetas y se debe emplear también el criterio clínico.
> Investigaciones hematológicas especializadas
Son necesarias investigaciones hematológicas especializadas en pacientes con trombocitosis persistente inexplicable y en aquellos con complicaciones trombóticas o características de trastornos hematológicos primarios.
Las investigaciones hematológicas pueden incluir pruebas moleculares para mutaciones conductoras conocidas (mutaciones de JAK2 V617F, MPL, BCR-ABL, y CALR) y a menudo citogenética y punción y aspirado de médula ósea.

Resultados

• En esta paciente, nuevos recuentos de plaqueta continuaron altos y no se identificó evidencia de inflamación o tumor maligno de órgano sólido oculto. La radiografía de tórax fue normal.
   
• Los hematólogos diagnosticaron trombocitosis esencial basados sobre el recuento de plaquetas persistentemente aumentado, la biopsia de médula ósea anormal y la presencia de una mutación conductora de JAK2 V617F.
   
• Debido a su edad y recuento de plaquetas se la clasificó como de riesgo intermedio para complicaciones trombóticas. Comenzó a tomar aspirina y se le efectuó una pesquisa para factores de riesgo cardiovascular.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

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