Noticias SLaai: Diagnóstico y tratamiento de la urticaria crónica inducible

La urticaria crónica inducible (UCInd) es un grupo de urticarias crónicas (todas las formas de urticaria con una duración de 6 semanas o más). La UCInd se caracteriza por 1) ronchas recurrentes, angioedema o ambos, que 2) sólo se producen después de la exposición a activadores externos definidos, pero no de forma espontánea. Los desencadenantes que conducen a los signos y síntomas urticariales en pacientes con UCInd son principalmente estímulos físicos o químicos. Los primeros incluyen presión (en urticaria con presión retardada [UPR]), radiación (en urticaria solar), fricción (en dermografismo sintomático [DS]), temperatura (en urticaria por frío [UF] y calor) y vibración (en angioedema vibratorio). Los desencadenantes químicos de las reacciones UCInd son agua (en la urticaria acuagénica), sudor (en la urticaria colinérgica [UCol]) y otros compuestos químicos urticariogénicos (en la urticaria por contacto). Las UCInds son comunes, con aproximadamente 0.5% de la población afectada, y muchos pacientes están discapacitados de forma grave, principalmente debido al impacto de la evitación de activadores. En la mayoría de los tipos de UCInds, existe una correlación entre la fuerza del desencadenante y la gravedad de los síntomas. Pueden aparecer síntomas sistémicos de activación de mastocitos. Hasta 70% de los pacientes con UF o UCol experimentan reacciones sistémicas que incluyen anafilaxia en casos graves.
Los pacientes de UCInd a menudo tienen urticaria crónica espontánea (UCE) comórbida y viceversa. En contraste con las UCInds, las ronchas y el angioedema en la UCE se desarrollan de forma espontánea, es decir, sin ser inducidos por un desencadenante definido. La UCE, en algunos pacientes, se agrava por varios factores desencadenantes, el estrés, por ejemplo, o la ingesta de ciertos alimentos o medicamentos, pero son esporádicos los efectos de estos factores desencadenantes de la UCE. En otras palabras: los pacientes con UCInd sólo desarrollan signos y síntomas urticariales cuando se exponen al desencadenante relevante, y lo hacen cada vez que esto sucede. Los pacientes con UCE, en contraste, también desarrollan signos y síntomas en ausencia de cualquier desencadenante, y la presencia de desencadenantes no necesariamente empeora su urticaria. Al igual que la UCE, las UCInd entran en remisión espontánea en la mayoría de los pacientes. La duración de las UCInd es a menudo más larga que la de la UCE. Sin embargo, la duración de las ronchas individuales en la mayoría de los UCInd es a menudo más corta que en UCE, con duración promedio de minutos a unas pocas horas.
Las UCInds se diagnostican según el historial de los pacientes y el diagnóstico se confirma mediante pruebas de provocación (Fig. 1). La mayoría, pero no todos los pacientes con UCInd, presentan una historia clara de ronchas inducidas por los desencadenantes. Los pacientes con UCE pueden no darse cuenta de que también tienen una UCInd. Por lo tanto, a todos los pacientes con UCE, además de a todos los pacientes que se sospecha que tienen una UCInd, se les debe preguntar, “¿Puedes hacer que tus ronchas aparezcan?” Y, si es así, “¿Cómo puedes provocar tus ronchas?”. Los probables activadores deben probarse para determinar su relevancia con los protocolos establecidos (sitios estandarizados de provocación, tiempos de lectura, criterios para reacciones positivas e instrumentos y documentación apropiados). Las pruebas negativas de provocación en pacientes con un historial claro de ronchas inducidas por activadores físicos o químicos deben indicar sospecha de UCInd atípica y seguimiento por a) exploración adicional, con el paciente, de respuestas urticariales previas a los desencadenantes en la vida real, y documentación fotográfica de las futuras por parte del paciente, reevaluación del uso de cualquier medicamento que pudo suprimir los resultados, así como b) pruebas adicionales de provocación que se parecen mucho a situaciones desencadenantes de la vida real (por ejemplo, provocación en sitios que por lo general se afectan, aumento de la fuerza del desencadenante y/o duración prolongada de la aplicación del desencadenante, uso de una combinación de desencadenantes). Los antihistamínicos y los glucocorticoesteroides deben suspenderse al menos 3 y 7 días antes de la prueba de provocación, de manera respectiva, y la prueba no debe realizarse en los sitios de la piel afectados por urticaria en las últimas 24 horas.
Hasta el momento, las UCInd no se pueden curar, ya que se desconoce su causa, pero se pueden tratar muy bien. El tratamiento de la UCInd debe prevenir la aparición de signos y síntomas y controlar la enfermedad, por completo, durante el tiempo que sea necesario para que ocurra una remisión espontánea. Esto se logra al medir y monitorear los umbrales de activación y los resultados reportados por el paciente, el uso de la mitigación de los factores de activación y la medicación (Fig. 2).
En todos los pacientes con UCInd, la actividad de la enfermedad, el impacto (calidad de vida) y el control deben evaluarse, en la primera visita y en todas las visitas posteriores. La actividad de la enfermedad, en pacientes con UCInd, se evalúa mediante pruebas de umbral de activación y el uso de puntuaciones de actividad cuando están disponibles. Los resultados de las pruebas de umbral de activación son útiles para asesorar a los pacientes sobre cómo evitar situaciones de activación. Cuando se realizan antes y durante la terapia, también sirven para monitorear las respuestas al tratamiento y pueden ayudar a optimizar el tratamiento. Los puntajes de actividad para las UCInd, como el UColAS7 para la UCol, se basan en la documentación diaria de los puntajes de los síntomas y la exposición al desencadenante. Existen herramientas para medir el deterioro de la calidad de vida específica de la enfermedad para algunos, pero no para todos las UCInds, por ejemplo, UCol-QoL para UCol. El control de la enfermedad, en todas las UCInds, se evalúa mediante el uso de la UCT.
Todos los pacientes con UCInd deben ser educados sobre la importancia de evitar los factores desencadenantes relevantes, es decir, que modificar o detener la exposición a los factores desencadenantes puede ayudar. También se les deben proporcionar estrategias para hacerlo. Por ejemplo, los pacientes con UPR deben saber que los zapatos suaves y holgados pueden minimizar el riesgo de hinchazón de los pies en comparación con los ajustados.
El tratamiento de la UCInd es la profilaxis que previene los efectos de la histamina mediadora de los mastocitos (por los antihistamínicos H1) o la activación de los mastocitos, si los antihistamínicos no son efectivos (por ejemplo, por omalizumab). Las estrategias profilácticas para las UCInd son similares a las de la UCE, con la diferencia de que los pacientes con algunas UCInds como UF, urticaria por calor y urticaria solar pueden beneficiarse de la desensibilización a los desencadenantes.
La guía actual de EAACI/GA2LEN/WAO/EDF para la urticaria, así como las revisiones sistemáticas recientes y los documentos de consenso, proporcionan recomendaciones detalladas y orientación sobre el diagnóstico y el tratamiento de las UCInds. El tratamiento de casos difíciles puede beneficiarse de la cooperación con un Centro de Referencia y Excelencia de Urticaria, UCARE (www.ga2len-ucare.com). La red UCARE también ofrece a los pacientes con UCInd que participen en ensayos clínicos y proyectos de investigación destinados a identificar las causas subyacentes de UCInd y el desarrollo de nuevas y mejores opciones de tratamiento.
Figura 1: Cómo diagnosticar urticarias crónicas inducibles. El diagnóstico de UCInd se basa en el historial del paciente y las pruebas de provocación. Abreviaturas: CindU, urticaria crónica inducible; CSU, urticaria crónica espontánea. 1Se debe preguntar a los pacientes si pueden hacer algo para hacer que aparezcan ronchas, como rascarse la piel (dermografismo sintomático) o hacer ejercicio físico (urticaria colinérgica); 2Todos los desencadenantes de los que se sospecha que inducen las ronchas deben evaluarse por su relevancia mediante pruebas de provocación; 3La prueba de provocación se realiza para confirmar que los posibles factores desencadenantes desencadenan las ronchas. Deben utilizarse protocolos establecidos e instrumentos apropiados; 4Cuando las pruebas de provocación son negativas, se debe pedir a los pacientes que describan, en detalle, las situaciones desencadenantes previas que resultaron en una enfermedad; 5Se les debe pedir a los pacientes que tomen imágenes de las ronchas inducidas por los desencadenantes en la vida real; 6Si, a pesar de las pruebas negativas de provocación, el historial sugiere firmemente ronchas inducidas por el activador, las pruebas de provocación deben repetirse y modificarse de acuerdo con la información obtenida de los pacientes, por ejemplo, cambiando el sitio de la prueba o la fuerza o la duración de la exposición o la prueba múltiples desencadenantes simultáneamente; 7Los casos atípicos de UCInd se caracterizan por resultados negativos en las pruebas estándar de provocación y resultados positivos en las pruebas modificadas de provocación. Los ejemplos de UCInd atípica incluyen urticaria colinérgica inducida por frío, donde el ejercicio en ambientes fríos conduce a una urticaria generalizada, y urticaria fría localizada, en la que sólo ciertas áreas del cuerpo presentan urticaria con el contacto con el frío4; 8Los diagnósticos diferenciales de UCind incluyen UCE, trastornos autoinflamatorios (vs urticaria por frío), anafilaxia inducida por ejercicio (vs urticaria colinérgica), enfermedades caracterizadas por prurito inducido por desencadenante sin ronchas, por ejemplo prurito acuagénico (frente a urticaria acuagénica) y enfermedades con reacciones inflamatorias cutáneas inducidas por desencadenante que no son urticariales, por ejemplo, erupción polimórfica por la luz (frente a urticaria solar).
Figura 2: Las tres M del tratamiento de la urticaria crónica inducible (UCInd): Medir, Mitigar y Medicar. El objetivo de controlar la UCind es lograr el control de la enfermedad mediante la prevención de sus signos y síntomas hasta que se produzca una remisión espontánea. Esto se hace al medir y monitorear la actividad, el impacto y el control de la enfermedad, mitigar los efectos de los desencadenantes y mediante el uso profiláctico de la medicación. Abreviaturas: PROM, medidas de resultado reportadas por el paciente, H1AH, antihistamínico H1; SD, dosis estándar; HD, dosis alta. 1La actividad de la enfermedad debe evaluarse mediante el uso de herramientas estandarizadas cuando estén disponibles, por ejemplo, el UColAS7 en urticaria colinérgica3; 2El impacto de la enfermedad debe medirse con instrumentos que evalúen la calidad de vida específica de la enfermedad y el deterioro de la vida, como UCol-QoL para la urticaria colinérgica3; 3Control de enfermedades, en todas las UCind, debe evaluarse con la prueba de control de urticaria; 4Los umbrales de activación deben evaluarse con los protocolos e instrumentos recomendados1; 5Los pacientes deben recibir ejemplos de cómo pueden modificar o evitar la exposición a los desencadenantes relevantes2; 6Los pacientes deben saber que desencadena la mitigación y la evitación puede ayudar. Por otro lado, la calidad de vida no debería verse afectada por esto; 7Los tratamientos distintos del omalizumab y los antihistamínicos pueden ser efectivos en algunas o todas las UCInd1,4,5. Estos incluyen terapia de desensibilización de desencadenante; 8El omalizumab puede ser beneficioso en todas las UCInd6 y se demostró, en ensayos controlados aleatorizados, que es eficaz en la urticaria por frío y en el dermografismo sintomático7. A partir de ahora, el omalizumab tiene licencia para el tratamiento de pacientes con UCE, pero no con UCInd. 9Los antihistamínicos no sedantes modernos deben preferirse a los sedantes más viejos; 10Se demostró que las dosis más altas que las dosis estándar (hasta cuatro veces la dosis estándar) son más efectivas que las dosis estándar de antihistamínicos en el tratamiento de UCInd5; 11Los antihistamínicos, en el tratamiento de UCInd, deben usarse a diario.