Introducción
Los estudios epidemiológicos y clínicos
sugirieron una asociación entre la dermatitis atópica (DA) y las enfermedades
cardiovasculares (ECV). El síndrome metabólico es un factor de riesgo
importante para la incidencia y mortalidad en las ECV, así como la mortalidad
en general. El síndrome metabólico se describió por primera vez por Reaven en
1988 como un conjunto de varios factores de riesgo que se asociaron con un
mayor riesgo de ECV. En 2004, el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y
la Sangre en colaboración con la Asociación Americana del Corazón, concluyeron
que los criterios para el síndrome metabólico del Programa Nacional de
Educación sobre el Colesterol (ATP III, por sus siglas en inglés) proporcionan
una herramienta práctica para identificar a los pacientes con mayor riesgo para
ECV. De acuerdo con los criterios de ATP III, se puede hacer un diagnóstico de
síndrome metabólico cuando están presentes 3 de los 5 componentes: obesidad
abdominal dada como aumento de la circunferencia de la cintura (CC), aumento de
triglicéridos séricos, disminución del colesterol de lipoproteínas de alta
densidad (HDL) séricas, hipertensión, y aumento de la glucosa en ayuno.
Las
personas con síndrome metabólico parecen estar más predispuestas a otras
afecciones, como el síndrome de ovario poliquístico, cálculos biliares de
colesterol, apnea del sueño y algunas formas de cáncer. Además, también se
propuso una asociación entre el síndrome metabólico y el asma. Hasta la fecha,
la relación entre el síndrome metabólico y la DA no se aclaró. Sin embargo, los
componentes del síndrome metabólico se asociaron con la DA.
El objetivo de esta revisión sistemática
fue proporcionar una actualización sobre el conocimiento actual de la posible
asociación entre la DA y el síndrome metabólico, así como entre la DA y cada
componente del síndrome metabólico.
Métodos
Para más detalles, consulte el material
complementario (para todo el material en línea, consulte www.karger.com/doi/10.1159/000491593).
Resultados
Un total de 14 estudios que investigaron
la asociación entre DA y el síndrome metabólico (2 estudios) o DA y componentes
del síndrome metabólico (DA y CC: 2 estudios, DA y dislipidemia: 6 estudios, DA
e hipertensión: 11 estudios, y DA e hiperglicemia: 2 estudios) se incluyeron en
la presente revisión.
DA y el
síndrome metabólico
En una encuesta representativa a nivel
nacional de Corea, la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición de Corea
(estudio KNHANES), Lee y colaboradores investigaron si el síndrome metabólico y
sus componentes eran factores de riesgo para la DA. El estudio KNHANES se
organizó por el Ministerio de Salud y Bienestar de Corea y se realiza de manera
anual desde 1998. El estudio consta de tres categorías: entrevistas de salud,
entrevistas dietéticas y un examen de salud, y se dirigió por entrevistadores y
examinadores capacitados de manera especial y a los que no se les proporcionó
ninguna información sobre los participantes de antemano. La DA se definió como
una respuesta afirmativa a la pregunta “¿Alguna vez se diagnosticó con DA por
un médico?”. El síndrome metabólico se definió según los criterios de ATP III
como 3 o más de los 5 componentes que constituyen un diagnóstico de síndrome
metabólico: (1) CC elevada (≥90 cm para hombres y ≥85 cm para mujeres), (2)
nivel elevado de triglicéridos ( ≥150 mg/dL o tomar medicamentos para la
hipertrigliceridemia), (3) reducción de HDL (<40 mg/dL en hombres y <50
mg/dL en mujeres), (4) presión arterial elevada (presión arterial sistólica
(PAS) ≥130 mm Hg o presión arterial diastólica (PAD) ≥85 mm Hg, o recibir tratamiento
antihipertensivo, y (5) glucosa en ayuno elevada (>100 mg/dL) o tomar
medicamentos para aumentar la glucosa. Un total de 5,007 sujetos (2,142 hombres
y 2,865 mujeres) se incluyeron en el análisis del examen de salud. Las mujeres
con DA tenían con más frecuencia síndrome metabólico y componentes del síndrome
metabólico que las mujeres sin DA (p
= 0.02).
DA y CC
Sin embargo, en otro análisis de 2008-2010
del estudio KNHANES con 5,202 adultos de 19 a 40 años, Lee y colaboradores
encontraron que las mujeres con obesidad abdominal (CC ≥80 cm) tenían la mayor
prevalencia de DA. Además, las mujeres con obesidad general (IMC ≥25), en
particular aquellas con obesidad abdominal (CC ≥80 cm), tuvieron una tendencia
mayor a la DA que aquellas sin obesidad abdominal (p = 0.0097). No se observaron diferencias significativas similares
en los hombres.
Silverberg y colaboradores realizaron un
estudio transversal de 2009 a 2012. Se incluyó un total de 132 niños de 4 a 17
años que se refirieron de 7 centros de dermatología con DA activa de moderada a
grave. La DA se diagnosticó por un dermatólogo que utilizó los criterios de
Hanifin y Rajka. Los niños que asisten a los mismos centros de dermatología
para otros problemas de la piel (por ejemplo, nevos, molusco contagioso,
verrugas y acné) con edad, sexo y etnia similares sin enfermedad cutánea o
inflamatoria sistémica o enfermedad alérgica se reclutaron como controles (n = 143). La DA se asoció con la
obesidad central definida por un CC en el percentil superior (RR 3.92; IC de
95%: 1.50 a 10.26).
DA e
hipertensión
Se identificaron un total de 11 estudios
de asociación entre la DA y la hipertensión. En el estudio de Silverberg y
colaboradores (descrito antes) también se investigó la asociación entre la DA y
la hipertensión. La DA se asoció con una PAS y una PAD más altas para la edad,
el sexo y el percentil de altura (SBP: OR 2.96, IC de 95% 1.16-7.51; PAD: OR
2.72, IC 95% 1.01-7.36). Además, la DA se asoció con la PAS en el percentil 90
o superior (OR 2.06; IC de 95% 1.13-3.75). Los niños con DA tenían menos
probabilidades de tener presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) en
el percentil menor que 25 que en los que no tenían DA (PAS: RR 0.35; IC de 95%:
0.14-0.86; PAD: RR 0.26; IC de 95%: 0.09-0.72). Sin embargo, esta asociación no
se mantuvo significativa al controlar la adiposidad. La DA grave y muy grave se
asoció con la PAS en el percentil 90 o superior (RR 3.14; IC de 95% 1.13-8.70).
El análisis longitudinal realizado por
Standl y colaboradores sobre los beneficiarios adultos del Seguro Nacional de
Salud Alemán (n = 1.2 millones), con
información sobre la enfermedad obtenida por los códigos ICD-10 que se
registraron mostró un riesgo un poco mayor de hipertensión (índice de riesgo
ajustado 1.04; IC de 95% 1.02-1.06). La gravedad de la DA se evaluó mediante el
tratamiento (sin medicación, ya sea medicación tópica o medicación sistémica)
como proxy. La DA aumentó de forma significativa el riesgo de hipertensión
(índice de riesgo 1.04, IC de 95% 1.02-1.06, p = 0.002), que representó 15.34 casos de hipertensión por cada
10,000 personas al año. Además, hubo una relación dosis-respuesta entre la DA y
el riesgo de hipertensión con los efectos más fuertes en el grupo de pacientes
con DA que requieren tratamiento sistémico.
En un estudio de Uehara y colaboradores se
incluyeron 521 sujetos japoneses (235 hombres y 286 mujeres) de 30 a 59 años
que cumplían con los criterios diagnósticos de DA por Hanifin y Rajka del
Departamento de Dermatología durante 1995-2000. La gravedad de la DA se basó en
la extensión de la afección de la piel. Los pacientes que recibían tratamiento
antihipertensivo al momento del estudio se incluyeron en el grupo de
hipertensión definitiva. En comparación con la población general de la misma
edad, los pacientes con DA activa mostraron una menor incidencia de
hipertensión definitiva. Además, el aumento relacionado con la edad en la
hipertensión definida que se observó en la población general no se encontró en
el grupo con DA. La aparición de hipertensión límite siguió patrones similares
a los que se encontraron para la hipertensión definitiva. No hubo diferencia en
la incidencia de hipertensión definitiva o hipertensión límite entre los casos
leves y los casos graves.
Drucker y colaboradores incluyeron a
canadienses de 30 a 74 años en un análisis transversal reciente de datos de
referencia del Proyecto Asociación Canadiense para el Mañana. Entre los 259,119
participantes que se incluyeron desde 2009, 21,379 (8%) reportaron antecedentes
de DA. La edad media en el diagnóstico de DA fue de 20.4 + 16.5 años
(rango 0-74). En total, se reportaron 52,787 casos de hipertensión. La DA se
asoció con un menor riesgo de hipertensión (RR 0.85; IC de 95%: 0.81-0.88). Las
asociaciones observadas no se modificaron de forma sustancial al ajustar la
edad, el sexo, el origen étnico, el IMC, el antecedente de fumar más de 100
cigarrillos, el consumo semanal de alcohol, el tiempo de sueño diario, la
actividad física semanal y los antecedentes de asma.
DA y
dislipidemia
Schafer y colaboradores investigaron la
asociación entre el colesterol HDL y la DA en un estudio de casos y controles
que se realizó entre 1997 y 1998 en Alemania. Se incluyeron un total de 1,537
sujetos y los casos se definieron de acuerdo con el diagnóstico de DA por un
médico. Una historia positiva de DA se dio por 46 sujetos (3.0%). Se encontró
una concentración mayor de forma significativa de colesterol HDL en sujetos con
DA en comparación con sujetos sin DA (61.0 vs. 54.9 mg/dL; p < 0.01). Los análisis de estratificación por género revelaron
asociaciones positivas significativas de los niveles de HDL y DA en los
hombres.
Un estudio de base de datos de Augustin y
colaboradores encontraron una tasa de prevalencia de hiperlipidemia de forma
significativa mayor en sujetos con DA en comparación con sujetos sin DA (índice
de prevalencia 1.29; IC de 95%: 1.12-1.49; p
< 0.05). Silverberg y colaboradores también encontraron un mayor riesgo de
colesterol elevado en pacientes con DA en comparación con pacientes sin DA en
un estudio de la Encuesta Nacional de Salud. Además, el estudio no evaluó de
forma directa la gravedad de la DA; sin embargo, los reportes de fatiga,
somnolencia diurna e insomnio se utilizaron como medidas indirectas de
enfermedad más grave que tuvo un impacto negativo en la eficiencia del sueño.
La fatiga se evaluó mediante la pregunta: “Durante los últimos 12 meses, ¿Tuvo
fatiga o falta de energía durante más de 3 días?” Aquellos con DA y fatiga tenían
incluso mayores probabilidades de tener colesterol alto.
DA y
diabetes mellitus tipo 2 (hiperglicemia medida)
En otro análisis del estudio KNHANES
(descrito de forma previa), Park y colaboradores investigaron la asociación
entre la diabetes tipo 2 y la enfermedad de Alzheimer. Las muestras de sangre
se obtuvieron después de ≥8 horas de ayuno para analizar la tolerancia a la
glucosa y, en función de los niveles, el estado de tolerancia a la glucosa se
clasificó como normal, glucosa en ayuno alterada o diabetes mellitus. No hubo
asociación significativa entre la alteración de la glucosa en ayuno y la DA o
la diabetes mellitus manifiesta y la DA.
Discusión
Esta revisión sistemática de la literatura
encontró una asociación positiva entre la DA y la obesidad central, y la
asociación fue más fuerte para las mujeres que para los hombres. Los resultados
fueron contradictorios con respecto a la DA y la hipertensión, y la DA y la
dislipidemia. En contraste, la asociación entre la DA y la hipergliceamia
medida parecía poco probable, lo que indica que no es probable que la DA
represente un factor de riesgo para la diabetes tipo 2.
La asociación entre la DA y la obesidad
central medida como CC se encontró en dos estudios. La obesidad general medida
como el IMC se asoció con la DA en varios estudios. El enlace probablemente
esté mediado por la inflamación sistémica persistente de grado bajo regulada por
las adipocinas (leptina y adiponectina) producidas por el tejido adiposo
visceral. Estas adipocinas estimulan la producción de mediadores inflamatorios
como el TNF y la IL-6 a partir del tejido adiposo, el cual se conoce por
asociarse con la DA. La asociación más fuerte en las mujeres puede explicarse
por el hecho de que las mujeres tienden a tener más grasa corporal que los
hombres y, por lo tanto, probablemente tienen niveles más altos de inflamación
sistémica de grado bajo. Además, los niveles de estradiol se elevan en
individuos obesos, ya que el tejido adiposo también produce estrógenos. En
individuos obesos, el estrógeno conduce a la inflamación eosinofílica y
contribuye a un aumento de la inflamación crónica. La diferencia en los niveles
de estrógeno puede explicar la asociación más fuerte en mujeres obesas en
comparación con los hombres obesos.
Se observó una asociación positiva entre
la DA y la hipertensión en 6 de los 11 estudios, 3 estudios encontraron una
asociación inversa y 2 estudios no encontraron ninguna asociación. El estudio
de Uehara y colaboradores con DA diagnosticada por el médico y la presión arterial
medida no encontró asociación. En contraste, Silverberg y colaboradores al
igual con la DA diagnosticada por un médico y la presión arterial medida,
encontraron que la DA se asociaba con una presión arterial más alta en los
niños. Sin embargo, Silverberg y colaboradores también mostraron que un
historial familiar de hipertensión se asoció con una mayor PAS en niños con DA,
lo que sugiere que la DA puede provocar una presión arterial más alta en
individuos predispuestos de forma genética. De manera alternativa, puede haber
factores de riesgo comunes que ocurren en familias de niños con hipertensión
que también los predisponen a la DA.
En general, los estudios que encuentran
una asociación positiva se caracterizan como estudios más nuevos (después del
año 2000) y se realizan en Europa o los Estados Unidos. Los estudios que no
encuentran una asociación entre la DA y la hipertensión son de Asia y pueden
diferir por factores genéticos (raza/etnia) y ambientales (socioeconómicos,
dietéticos y de exposición).
La hipertensión se relacionó de forma previa
con otros trastornos dermatológicos inflamatorios como la psoriasis. Las
enfermedades inflamatorias de la piel pueden contribuir a la patogénesis de la
hipertensión por medio de la activación sistémica a largo plazo de diferentes
vías inflamatorias y la inflamación de grado bajo. Las células T se infiltran
en la grasa perivascular de la aorta y los vasos mesentéricos, y el mecanismo
subyacente probablemente involucra la liberación de citocinas que pueden
influir en la función renal y vascular al estimular y reclutar otras células
inflamatorias. La inflamación crónica en la psoriasis, la enfermedad
inflamatoria intestinal y la artritis reumatoide se asoció con parámetros
alterados de rigidez aórtica. Un estudio reciente de Szolnoky y colaboradores
también encontró un aumento en el índice de rigidez aórtica en pacientes con DA
en comparación con voluntarios sanos. La rigidez aórtica se considera un
marcador esencial que predice la morbilidad y la mortalidad por ECV. Además,
Silverberg y colaboradores demostraron en 2 estudios que la hipertensión
arterial es la característica más común del aumento de la morbilidad
cardiovascular relacionada con la DA.
En la presente revisión, los autores sólo
se centraron en la hiperglucemia medida ya que los estudios retrospectivos a
menudo no distinguen entre la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2. Existe una
asociación inversa propuesta entre la diabetes tipo 1 y la DA, en especial en
niños. Además, la diabetes tipo 1 no es uno de los componentes del síndrome
metabólico. El número escaso de estudios que investigan la asociación entre la
hiperglucemia medida y la DA indica que parece poco probable que la DA
represente un factor de riesgo para la diabetes tipo 2. Además, un metaanálisis
reciente de Thyssen y colaboradores también concluyó que es poco probable que
la DA represente un factor de riesgo independiente y relevante de forma clínica
para la diabetes tipo 2 (RR combinado 1.11; IC de 95%: 0.87-1.42). Los datos de
la quinta KNHANES con evaluación del estado de tolerancia a la glucosa no
encontraron asociación entre la diabetes tipo 2 y la DA. En contraste, la
encuesta de KNHANES con diagnóstico de diabetes mellitus notificada por un
médico reportó una disminución de las probabilidades. Un estudio de una base de
datos danesa de 1995 a 2012 por Egeberg y colaboradores con 7,937 adultos
encontraron una menor prevalencia de diabetes en pacientes con DA (RR ajustado
0.81; IC de 95% 0.72-0.91; p < 0.05)
y pacientes con DA grave (en tratamiento con terapia sistémica) (RR ajustado 0.80;
IC de 95% 0.69-0.93; p < 0.05).
Además, los estudios de Lee y de Drucker y colaboradores también encontraron
menores probabilidades de diabetes en pacientes con DA. En contraste, los
estudios de los Estados Unidos por Kwal y por Silverberg y colaboradores
encontraron una asociación positiva. Sin embargo, los estudios no distinguieron
entre la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2, y en el estudio de Silverberg
los resultados no se ajustaron para el uso de la crema con corticoesteroides
que puede llevar a niveles de glucosa en la sangre más altos de lo normal y, a
largo plazo, puede conducir al desarrollo de diabetes tipo 2.
El número escaso de estudios sobre el
perfil lipídico en pacientes con DA es conflictivo. Lee y colaboradores
encontraron que las mujeres con DA eran más propensas a tener
hipertrigliceridemia que las mujeres sin DA. Se sugirió que la DA podría
influir en el metabolismo de los lípidos y desencadenar la acumulación de
triglicéridos que resulta en el síndrome metabólico. Sin embargo, se necesita
más investigación en este campo.
Si la DA es un factor de riesgo para el
síndrome metabólico y sus componentes no está claro. Sin embargo, una
asociación se indica para la obesidad central y la DA. La asociación fue más
intensa para las mujeres que para los hombres. Esto enfatiza la importancia de
la modificación del comportamiento y las intervenciones más intensivas para tratar
mejor la DA, ya que tiene un mayor impacto en la salud. Además, parece poco
probable que la DA represente un factor de riesgo para la diabetes tipo 2. Se
requieren estudios adicionales para confirmar la asociación entre la DA y el
síndrome metabólico.
Centro Regional de Alergia e Inmunología
Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio
González” UANL. Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. Cindy Elizabeth de Lira Quezada Profesor
Dr. Rodrigo Alejandro de la Cruz Cruz Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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