El rol de los ácaros del polvo en la alergia

Introducción

Los ácaros del polvo del hogar es posible que sean los maestros de la alergenicidad. La reactividad atópica a sus productos es una de las causas más comunes de alergia en el mundo que afecta los ojos, la vía aérea superior e inferiores, la piel y en ocasiones a la circulación sistémica. Los atributos únicos de los ácaros del polvo les permiten colonizar el ambiente interior en la mayoría de los hogares de zonas templadas del mundo, mientras que otros atributos colocan a sus alérgenos en estrecho contacto con el epitelio de los humanos.

Producen una variedad incomparable de alérgenos y adyuvantes que parecen adecuados de manera perfecta para inducir reacciones inmunitarias tanto innatas como adaptativas. Esta revisión tratará sobre la clasificación, la biología y la distribución de los ácaros del polvo doméstico y se centrará en aquellas características de los ácaros del polvo y sus productos que son relevantes para una sensibilización atópica.. Los ácaros del polvo producen diversos alérgenos que no sólo son inmunogénicos, sino que a menudo tienen actividad proteolítica y se empaquetan con ADN bacteriano, endotoxinas, quitina y otros materiales que inducen respuestas inmunes.

Clasificación de los ácaros del polvo doméstico

Aunque los ácaros del polvo de la casa comparten el phylum artrópodos con insectos y crustáceos, están en la clase arácnidos, los miembros de ocho patas de los cuales los ácaros no tienen una relación más estrecha con la clase de insectos de seis patas que la relación que tienen los humanos con los ascidios. Los arácnidos comprenden a las arañas, escorpiones y los acarii, el último orden que contiene varios subórdenes que incluyen a los ácaros parásitos, las garrapatas, las niguas, los ácaros del suelo y la “astigmata” (Fig. 1). Aunque hace poco se demostró que las garrapatas son capaces de provocar reacciones mediadas por IgE a alfa gal, son miembros del suborden Astigmata−ácaros del polvo doméstico, ácaros de almacenamiento y ácaros de la sarna−que son responsable de inducir reacciones atópicas clásicas. Los ácaros de almacenamiento y los ácaros del polvo de la casa se reconocen desde 1920 de ser capaces de causar reacciones alérgicas, pero no fue hasta la década de 1960 que Voorhorst en Holanda y Miyamoto en Japón identificaron a los ácaros específicos del polvo doméstico como la principal fuente de alérgenos del polvo doméstico y no fue hasta 1981 que Tovey, Chapman y Platts-Mills identificaron a las partículas fecales del ácaro como la fuente principal de alérgenos  de los ácaros del polvo doméstico.

El término “ácaro doméstico” se refiere tanto a los ácaros del polvo doméstico como a los ácaros de almacenamiento. Los principales ácaros alergénicos del polvo doméstico incluyen al Dermatophagoides pteronyssinus, el Dermatophagoides farinae y el Euroglyphus maynei, aunque categorizada de manera técnica como un ácaro de almacenamiento, la Blomia tropicalis es una fuente de alérgenos de ácaros en las casas de lugares tropicales y semitropicales.

Estructura y biología de los ácaros del polvo doméstico

Anatomía general

Hay dos conceptos erróneos comunes acerca de los ácaros del polvo, ambos son el resultado de que los ácaros se representan de manera usual en imágenes tomadas en un microscopio electrónico: en realidad no son ni tan pequeños ni tan opacos como se cree de forma común. Los cuerpos no segmentados de los ácaros adultos miden de 250 a 350 μm de longitud, es decir, aproximadamente de un cuarto a un tercio de milímetro. Aunque son muy pequeños para ser un organismo multicelular, en realidad son bastante grandes para ser un microorganismo, y se encuentran en el umbral de visibilidad. Son fáciles de ver bajo un microscopio de luz de potencia baja (10-60^x), se requiere del microscopio electrónico sólo para discernir detalles finos como las crestas en su cutícula exterior. Al ser del tamaño de un pequeño punto hecho con un lápiz muy afilado, serían visibles a simple vista si no fuera por su translucidez y por el hecho de que su respuesta fotofóbica a la luz les impide ser vistos en superficies expuestas durante el día.

En contraste con su aspecto gris sólido en las micrografías electrónicas (Fig. 2a), los ácaros del polvo bajo microscopía de luz son de color ámbar pálido y son translúcidos, recuerdan a un pequeño pólipo nasal (Fig. 2b). Su contenido elevado de agua y su aspecto acuoso hacen comprensible su dependencia de la humedad, lo cual se abordará más adelante. Los ácaros no tienen ojos, y aunque su órgano receptor de luz aún no se define, son fotofóbicos y se mueven hasta que se encuentran en una zona oscura.. Es esta aversión a luz lo que determina su distribución dentro de los ambientes interiores. Los ácaros del polvo deambulan en cuatro pares de patas, con pelos parecidos a “setas” (cerdas móviles) en su cuerpo, patas y pies que funcionan como sensores (Fig. 3) y con pies en forma de ventosa (Fig. 4a) que les permiten adherirse a superficies y fibras (Fig. 4b).

Reproducción y ciclo de vida

Los ácaros del polvo tienen una forma sexual de reproducción, con una cópula que dura hasta 48 h (!), la consecuencia del tamaño pequeño de los ácaros requiere de la salida de una sola emisión de esperma del macho. La esperanza normal de vida promedio de un ácaro del polvo doméstico es aproximadamente 65 a 100 días, donde cada etapa del ciclo de vida progresa de manera más veloz a una temperatura más alta y a una humedad más constante. A temperatura ambiente, las hembras ponen aproximadamente 50 a 80 huevos (Fig. 5a, b) durante su edad reproductiva, con una etapa de larva de seis patas que eclosiona del huevo luego de unos 8 días. Las larvas se convierten en ninfas de primera etapa (“protoninfas”), que a su vez se convierten en ninfas de segunda etapa (“tritoninfas”), antes de llegar al fin a la edad adulta (Fig. 6a, b). La esperanza de vida total se divide aproximadamente en partes iguales entre sus distintas etapas de desarrollo (desde huevo hasta la edad adulta) y la edad adulta, donde cada una de las etapas de desarrollo (huevo, larva, protoninfa, y tritoninfa) es de nuevo de un tiempo similar de duración. Así como una langosta debe cambiar su duro exoesqueleto para crecer, también hace lo mismo el ácaro en cada etapa de ácaro inmaduro pues necesita mudar su exoesqueleto antes de pasar a la siguiente etapa (Fig. 7). Como se hablará más adelante, estos exoesqueletos desechados son fuentes de quitina y alérgenos adicionales de los ácaros.

Respiración, balance de agua y temperatura

Como miembros del suborden astigmata (carente de estigma), los ácaros del polvo carecen de vías respiratorias y conectan sus tejidos interiores con aperturas en la superficie externa del ácaro. El tamaño pequeño de los ácaros del polvo hace que tengan necesidades mínimas de oxígeno y permiten que el intercambio de gases se produzca de manera directa a través de su cutícula exterior.

Los ácaros tienen una dependencia crítica del vapor de agua ambiental para satisfacer sus necesidades de agua. Una glándula especializada, la glándula supracoxal, está presente a ambos lados entre un lado de la boca y la base de la primera pierna (Fig. 8). Estas glándulas concentran cloruro de sodio y potasio, que a su vez absorbe por ósmosis el vapor de agua del aire ambiente. Los requisitos de humedad de los ácaros del polvo se estudiaron de forma amplia por Arlian y dependen de su distribución global y local, así como de las fluctuaciones estacionales. Los ácaros del polvo proliferan al máximo con una humedad relativa de 75%. Los niveles de humedad superiores de 75% permiten que los ácaros mantengan el equilibrio del agua, pero favorecen el crecimiento competitivo de moho. Los niveles de humedad por debajo del 75% óptimo (pero por encima del nivel crítico de 50%) resultan en una disminución progresiva de la alimentación, la reproducción y la producción de alérgenos por los ácaros del polvo. Con unos niveles constantes de humedad relativa por debajo de 50%, las glándulas supracoxales no pueden mantener un balance positivo de agua y los ácaros adultos del polvo se deshidratarán y podrían hasta morir si la humedad permanece por debajo de estos niveles. Sin embargo, los ácaros del polvo sobreviven y completan su ciclo de vida, aunque en una escala de tiempo más lenta, si la humedad es adecuada por sólo un periodo del día, por ejemplo, 20 horas por día a 35% de humedad relativa pero sólo 4 horas por día con una humedad relativa de 75%. Los ácaros sobreviven los meses secos de invierno de lugares con climas templados por medio de la supervivencia en un estadio de ninfa quiescente, inmóvil y resistente la desecación.

Tanto el metabolismo como la tasa reproductiva y la producción de alérgenos se afectan de manera similar por la temperatura; con temperaturas más altas dentro del rango óptimo que conducen a una mayor proliferación, siempre y cuando la humedad relativa permanezca adecuada. El Dermatophagoides farinae completa su ciclo de huevo a adulto en 35 días a 23°C (74°F), pero en sólo la mitad de ese tiempo a 30°C (95°F). Fuera de ese rango óptimo, los extremos de temperatura son letales tanto para los huevos como para los ácaros del polvo. El ochenta por ciento de los huevos de D. pteronyssinus eclosionará a 40°C (104°F), mientras que el calor seco a 50°C (122°F) mata todos los huevos dentro de unas pocas horas y a los ácaros dentro de 20 minutos; la exposición al calor húmedo a 60°C (140°F) mata de manera instantánea los huevos y de manera rápida a los ácaros. En el extremo frío del espectro de la temperatura, las temperaturas típicas del refrigerador de 3°C (37°F) producen que los ácaros del polvo se mantengan inmóviles, pero no los matan. Los ácaros del polvo mueren a temperaturas del congelador del hogar de -17°C (0°F), pero se requieren temperaturas de congelación (-70°C) para matar sus huevos.

Alimentos, digestión y excreción

El tracto gastrointestinal del ácaro del polvo comprende una boca con quelíceros móviles que permiten agarrar y mover los alimentos (Fig. 9a), glándulas salivales, un esófago, intestino delgado y grueso, y una apertura anal (Fig. 9b). El alimento de los ácaros del polvo incluye las escamas de la piel desechadas por animales de sangre caliente, junto con hongos, bacterias y levaduras. Los ácaros del polvo viven en la naturaleza en las casas de los perros, los nidos de aves y en hogares modernos cerca de humanos y mascotas, con un número mayor de ácaros del polvo que se encuentran cerca de los humanos que padecen enfermedades de la piel que aumentan el desprendimiento de ésta. Los ácaros del polvo también pueden compartir los hábitos dietéticos de sus parientes los ácaros de almacenamiento y vivir en los granos. Las claves de sus presuntas preferencias dietéticas están presentes en sus nombre de género y especie: Dermatophagoides = “que se alimenta de la piel”; pteronyssinus = “amante de las plumas” (o con más precisión “amante de las alas”, como en Pterodáctilo); farinae = “trigo”.

Es importante destacar desde el punto de vista de la persona atópica, durante toda la vida los ácaros producen aproximadamente 1000 partículas sólidas fecales de desecho (Fig. 10a, b), cada una mide aproximadamente 25 μ de diámetro y cada una está rodeada por una membrana peritrófica que contiene enzimas digestivas proteolíticas. Desde el punto de vista del ácaro del polvo, estas enzimas digestivas le permiten, al menos bajo ciertas condiciones de disponibilidad de alimentos, beneficiarse de la coprofagia, es decir de la ingestión de sus propias partículas fecales. Las enzimas en la membrana peritrófica permiten la digestión adicional de nutrientes que ocurre de manera extracorporal, donde estos nutrientes se vuelven disponibles para la absorción por el ácaro cuando la partícula fecal se ingiere varios días después de su depósito. Sin embargo, desde el punto de vista del individuo atópico, la membrana peritrófica representa problemas significativos, que se discutirán luego.

Distribución de los ácaros del polvo y de los alérgenos de los ácaros

Distribución geográfica

Los ácaros son organismos antiguos que evolucionaron por diversos estilos de vida y dietas y colonizaron diversos entornos. Hay evidencia de que el suborden astigmata de los ácaros del polvo doméstico evolucionó a partir de los ácaros que eran parásitos de vertebrados de sangre caliente, pero que recuperaron la capacidad de una vida libre. Los principales determinantes de la ubicación del ácaro del polvo en el mundo son la humedad y la temperatura. Los ácaros del polvo están presentes en ambos hemisferios, excepto el Ártico y el Antártico. Se encontraron en hogares de los indígenas de Papúa Nueva Guinea, que viven en mantas traídas del mundo moderno.

La gran altitud en general no es hospitalaria para los ácaros del polvo y es interesante observar que incluso antes del descubrimiento de los ácaros del polvo, los lugares sanitarios para el asma y otras enfermedades respiratorias a menudo se construían en lugares ubicados en altitudes altas, por ejemplo, en los Alpes en Europa y en Denver, Colorado en los Estados Unidos. El crecimiento del ácaro del polvo y la sensibilización son mucho más bajos en los Alpes que a nivel del mar, el resultado aparente de la menor humedad interior a gran altura. Sin embargo, la altitud por sí misma no es crucial, la “excepción que prueba la regla” es que existen ácaros a gran altura en los trópicos, donde la humedad es alta a pesar de la altitud. Una situación similar existe en los Estados Unidos, donde un estudio de casas en las Montañas Rocosas mostró muy pocos o ningún ácaro del polvo, las únicas excepciones son los hogares con humedad interior alta de forma inusual. Tanto D. pteronyssinus como D. farinae están presentes en la mayor parte de los Estados Unidos, con B. tropicalis y E. maynei limitados a los estados del sur.

Distribución local y estacional

Dentro de una región geográfica dada, los ácaros del polvo varían en su distribución entre lugares específicos y temporadas estacionales. Los números más altos de ácaros se encuentran en hogares privados y existe una asociación entre los niveles socioeconómicos más altos y la exposición a los ácaros del polvo, con una exposición a alérgenos de ácaros más alta correlacionada con una educación superior, ingresos superiores del hogar y una menor densidad poblacional en un hogar privado con menos personas compartiendo habitaciones. Los niveles de alérgenos de ácaros son más altos en hogares sin aire acondicionado que en hogares con aire acondicionado y son más altos en casas antiguas. Los apartamentos en los barrios de ingresos bajos tienen niveles bajos de polvo de ácaros, y predominan los alérgenos de ratón y cucaracha.

Son variables las cantidades de polvo de ácaros que se encuentran en las áreas fuera del hogar. Los hospitales de Estados Unidos no tienen ácaros en invierno y tienen muy pocos ácaros en verano, lo cual es probable que sea resultado de que en los hospitales hay aire acondicionado, pisos sin alfombra, colchones cubiertos de plástico, no hay muebles tapizados en tela y hay servicio de lavandería sanitaria. En comparación con los hogares, se encuentra menos alérgeno de ácaros en lugares públicos como escuelas, trenes, autobuses y pubs, las excepciones son las guarderías y los asientos tapizados en las salas de cine y teatros. Los dormitorios universitarios tienen menos ácaros que las casas, pero sus números aún son significativos, en especial si son alfombrados. La mayoría de los entornos de trabajo tienen mucho menos alérgeno de ácaros del polvo si se comparan con los hogares, con excepciones comprensibles en lugares de trabajo donde se realiza reciclaje textil, relleno de camas de plumas y limpieza de alfombras y tapicería. De acuerdo con su naturaleza cosmopolita, los ácaros del polvo o los alérgenos de ácaros se encontraron en submarinos e incluso en la estación espacial.

Según las variaciones de la humedad estacional, el mayor número de ácaros del polvo en el norte de los EE. UU. se registra durante los meses de verano húmedo y los números más bajos durante los meses de invierno seco. Existe una variación estacional en los niveles de polvo de ácaro que corresponde con la caída estacional en el número de ácaros que precede a la caída en los niveles de alérgeno. Esta variación estacional puede mitigarse con el uso de aire acondicionado y deshumidificadores para mantener la humedad relativa por debajo de 50% ya sea para todo el día o para parte de él. Las casas en ambientes áridos desérticos tienen niveles bajos de ácaros del polvo y sensibilización por ácaros, excepto en hogares que usan enfriadores evaporativos, que aumentan la humedad interior.

Ubicación en sustratos

A nivel de sustratos particulares, los ácaros del polvo y los alérgenos de los ácaros se encuentran en objetos que cumplen con los requisitos de humedad alta y poca luz, propios para los ácaros. Dentro de las casas, las cantidades más altas de ácaros se encuentran en las superficies tapizadas más utilizadas y en las áreas alfombradas de la sala de estar y el dormitorio, con cantidades altas de ácaros del polvo y niveles de alérgenos tanto en sofás como en camas, que reflejan un número alto de ácaros en el suelo por debajo de ellos. Existe un número alto tanto de ácaros del polvo como de alérgenos en los colchones, en especial en aquellos que tienen sistema de resortes y lana con colchones nuevos que acumulan niveles significativos de alérgenos de ácaros en 4 meses. Los colchones viejos tienen los niveles más altos de alérgenos de ácaros, que es probable que sea resultado de muchas generaciones de ácaros del polvo que proporcionen residuos alergénicos acumulados. Las almohadas se consideraron durante mucho tiempo como un sitio importante para el crecimiento de los ácaros del polvo y para la exposición a sus alérgenos, en especial al tener en cuenta su proximidad a la vía aérea de la persona dormida, pero el consejo tradicional de evitar almohadas de plumas como fuente de ácaros del polvo con predilección por las plumas cambió cuando se encontró que se pueden recuperar niveles mucho más altos de alérgeno de ácaros del polvo en las almohadas sintéticas que en las almohadas de plumas. La aparente paradoja se resolvió con el descubrimiento de que la cubierta exterior sobre las almohadas de plumas, una tela muy tupida utilizada para evitar que las plumas sobresalgan, actuaba como una barrera para la entrada de ácaros del polvo y el escape de alérgenos.

Los ácaros del polvo habitan en mantas y edredones, pero evitan el calor secante de las mantas eléctricas. Los ácaros del polvo y sus alérgenos se encuentran en una cantidad muy alta en la ropa de cama de piel de oveja utilizada para lactantes en Australia y Nueva Zelanda.. También es problemático en particular el nivel inferior de las literas, donde el ocupante está expuesto a los alérgenos tanto de la parte superior como de la inferior de los colchones. Las bases de los colchones (resortes) por debajo del colchón tienen en general más ácaros y alérgenos de ácaros que el propio colchón.

Los ácaros del polvo y los alérgenos de los ácaros son mucho mayores en los pisos alfombrados que en los lisos, además el tipo y la altura de la alfombra son de poca importancia, en este sentido.. Aunque algunos ácaros del polvo se mueven de forma temporal a la superficie de la alfombra durante la oscuridad de la noche, la mayoría de los ácaros del polvo residen en lo profundo de la alfombra, y los niveles más altos de alérgenos de ácaros ocurren más cerca de la base de la alfombra.

La ropa es un lugar importante que no se toma en cuenta para el crecimiento y la acumulación de alérgenos de ácaros, los alérgenos de ácaros son mucho más altos en las prendas de lana que no se lavaron de manera reciente. La ropa también actúa como un vector que dispersa en vivo a los ácaros por toda la casa. Los juguetes de peluche para niños albergan a los ácaros del polvo, en un estudio se encontró que hay niveles de alérgenos de ácaros tres veces más altos en los peluches que en los colchones. Así como los ácaros del polvo se alimentan de la caspa humana y colonizan las camas donde dormimos, también pueden comer caspa y colonizar las camas de las mascotas. Del mismo modo, los ácaros del polvo pueden colonizar a los productos de trigo para consumo humano del hogar y también colonizar alimentos almacenados para mascotas. Se encontraron ácaros en los asientos tapizados de automóviles y taxis. Como podría esperarse de la fisiología de los ácaros del polvo, hay una cantidad pequeña de alérgeno de ácaros en las superficies duras que se pueden limpiar, como las paredes domésticas o en los escritorios escolares. Donde estén presentes, los alérgenos de ácaro permanecen por un tiempo prolongado, y persisten durante años a menos que se tomen medidas para eliminarlos.

Exposición personal a los alérgenos del ácaro

Es crucial recordar que, desde el punto de vista del individuo atópico, lo que importa no es el alérgeno de ácaro dentro de un sustrato particular, sino el alérgeno del ácaro que contacta de manera directa con el epitelio de los ojos, la vía aérea respiratoria tanto superior como inferior, la piel o el intestino. Más de 80% de los alérgenos del ácaro mide partículas de >10 μ, y es indetectable en el aire de una habitación que no se tocó, y se vuelven aeroalérgenos sólo después de la manipulación de los objetos blandos en los que se produjo el alérgeno. Aunque la concentración alta de alérgenos de ácaros del polvo en las camas llevó a suponer que la mayoría de la exposición se produce mientras dormimos, datos recientes con aparatos personales de muestreo de alérgenos atados a una correa para el hombro durante el día y pegados a la cabecera de la cama en la noche sugiere que sólo 10% de la exposición en el aire ocurre en la cama y que la mayoría ocurre durante el tiempo donde se hacen las actividades diarias. Aunque el muestreo por un dispositivo conectado a la cabecera no puede replicar la inhalación de alérgenos a través de la nariz en contacto directo con la almohada, tales estudios sirven para recordar la distinción crítica entre las concentraciones de alérgenos de ácaros medidas en reservorios y la exposición del alérgeno de los ácaros en el órgano blanco del individuo.

Sensibilización atópica a los ácaros del polvo

Las partículas de ácaro del polvo como sistemas de transporte de alérgenos

La sensibilización atópica y la producción posterior de los síntomas pueden ocurrir por el contacto del alérgeno con la conjuntiva, piel, la vía aérea superior, la vía aérea inferior o el intestino. En relación a la exposición por inhalación, Platts-Mills estableció un punto importante al señalar que, en circunstancias naturales, las personas no inhalan alérgenos puros sino más bien inhalan partículas que contienen alérgenos. En el caso de los ácaros del polvo doméstico, las principales partículas que contienen alérgenos son los gránulos de los desechos fecales. Estas partículas de 20 a 25 μ tienen de manera aproximada el mismo tamaño que los granos de polen, aunque como en el caso del polen son a veces fragmentos en lugar de partículas intactas los que se inhalan. El peso y el tamaño de las partículas fecales de los ácaros son tales que se vuelven partículas que se suspenden en el aire cuando se mueve al objeto blando en el que están presentes, por ejemplo, al hacer una cama, mover la cara sobre una almohada, caminar o aspirar una alfombra, abrazar un juguete de peluche o ponerse un suéter, y luego de permanecer en el aire retornan al suelo en un tiempo de 20 a 30 minutos. Aunque las partículas que contienen los alérgenos de los ácaros son en general mucho más grandes y por lo tanto se asientan en el suelo de manera más rápida que las partículas que llevan alérgenos de la caspa de gato, una parte de los alérgenos del polvo de los ácaros está presente en partículas más pequeñas, que representan posiblemente los fragmentos de exoesqueletos desechados o el polvo de los cuerpos muertos de ácaros. También es importante recordar que no sólo son las partículas pequeñas las que son respirables, también partículas más grandes pueden ser inhaladas, aunque en número menor. La relación entre la exposición al alérgeno de los ácaros y el desarrollo de la sensibilización no es lineal, sino más bien tiene una forma de campana, donde la menor sensibilización ocurre con concentraciones de alérgeno de ácaro muy bajas o muy altas.

Las rutas de sensibilización y la provocación de los síntomas no tienen que ser las mismas, así como se demostró en la alergia al cacahuate y a la carne de mamíferos, donde la sensibilización se produce a través de la piel, pero los síntomas se presentan después de la exposición oral. La sensibilización por la piel también puede conducir a la reactividad respiratoria; la sensibilización epicutánea a la ovoalbúmina en ratones induce no sólo una dermatitis atópica, sino también eosinofilia de las vías respiratorias e hiperreactividad de la vía aérea luego de la inhalación de ese alérgeno. Al tener en cuenta que muchas partículas en el aire que se asientan en la nariz y la garganta se tragan de manera eventual, tal vez no sea sorprendente que los alérgenos de los ácaros del polvo son detectables de manera frecuente en el intestino humano de la persona adulta, donde afectan de manera potencial al epitelio intestinal. Aunque la exposición gastrointestinal suele considerarse de manera usual como inductora de tolerancia, es concebible que la sensibilidad a los alérgenos “respiratorios” se pueda provocar en el intestino. Los alérgenos de los ácaros del polvo doméstico están presentes en la leche materna y los niños amamantados por una madre con antecedentes de alergia o asma que también tiene niveles más altos que el promedio de alérgenos de ácaros del polvo doméstico en su leche materna, es más probable que se sensibilicen y desarrollen asma o rinitis alérgica. En ratones, la sensibilidad gastrointestinal a la ovoalbúmina aumenta la reactividad de las vías respiratorias no sólo a la ovoalbúmina sino también al extracto de polvo de ácaros. La situación puede ser aún más complicada, como lo ilustra el hallazgo de una asociación entre la limpieza frecuente con aspiradora con la presencia de cambios del microbioma intestinal.

Alérgenos de los ácaros del polvo

Los alérgenos de cualquier organismo reciben nombres estandarizados por un comité de la OMS/Unión Internacional de Sociedades Inmunológicas basados en el orden de su descubrimiento y la homología de su secuencia. Esa lista, disponible en www.allergen.org, muestra en la actualidad 31 alérgenos para D. farinae, 20 alérgenos para D. pteronyssinus, 14 alérgenos para B. tropicalis y 5 alérgenos para E. maynei, con adiciones recientes resultantes de nuevas técnicas de transcriptoma y análisis de proteomas. Los principales alérgenos de D. pteronyssinus se enumeran en la Tabla 1, junto con su función fisiológica y sus características específicas. Der p1 y Der p2 tienen las tasas más altas de sensibilización. Los alérgenos de los ácaros del polvo con actividad proteolítica incluyen Der p1, una proteasa de cisteína, y Der p3, p6 y p9, que son proteasas de serina. Esta propiedad proteolítica tiene consecuencias importantes para la sensibilización alérgica, como se discutirá más adelante. Der p2 es inusual porque tiene homología de secuencia con MD-2, que cuando se une a un lipopolisacárido (LPS), actúa como un ligando de unión a TLR-4, el receptor de patrón de reconocimiento de patrones para endotoxina. Der p2 puede por lo tanto actuar como un “autoadyuvante”. Der p10 es una tropomiosina, una proteína muscular que está presente en otros invertebrados y es responsable de la reactividad cruzada entre los ácaros del polvo y los camarones. Der p11, otro alérgeno muscular, tiene un peso molecular alto de manera inusual de 100 kDa, que tiene homología con las proteínas de paramiosina que se encuentran en los invertebrados, está presente en los cuerpos de los ácaros del polvo más que en sus heces y es un alérgeno importante de los ácaros del polvo en la dermatitis atópica. A diferencia de los humanos, los perros con dermatitis atópica son reactivos de manera principal a Der p15, una citinasa y a Der p18, una proteína de unión a la quitina. Der p23, un alérgeno del ácaro del polvo identificado hace poco, es una peritrofina del intestino del ácaro y está presente en la membrana externa de las heces del ácaro. Aunque es común la presencia de IgE dirigida contra ella, representa sólo un porcentaje pequeño de la IgE total contra los ácaros del polvo. El alérgeno del ácaro del polvo identificado de manera más reciente es Der f 24, descubierto en 2015 después de la secuenciación del genoma de D. farinae.

No es sólo la estructura individual de una proteína de ácaro del polvo lo que la hace alergénica, sino más bien los efectos totales de todos los componentes de la partícula alergénica que actúan sobre el epitelio contactado. Las partículas de los ácaros del polvo contienen dos categorías de componentes activos, enzimas proteolíticas y patrones moleculares asociados a patógenos (PAMPS) que actúan sobre los receptores activados por proteasas (PAR) y los receptores de reconocimiento de patrones (PRR), de manera respectiva. Como se discutirá, estos PRR incluyen a los TLR-2, los TLR-4, los TLR-9, la lectina tipo C y el receptor formil peptídico..

Enzimas proteolíticas del ácaro del polvo y sus efectos en el epitelio

Muchos alérgenos son, o aparecen en asociación con enzimas. Los granos de polen contienen enzimas proteolíticas necesarias para que el tubo de polen del polen en germinación se mueva a través del estigma y el estilo de la planta femenina, lo que permite que el gameto dentro del polen alcance al ovario de la planta femenina. Los mohos digieren de manera extracelular mediante la secreción de enzimas que descomponen el sustrato sobre el que crecen. De la misma manera, los ácaros del polvo tienen enzimas proteolíticas digestivas en la membrana peritrófica que rodea a sus partículas fecales, lo que permite una digestión extracorpórea previa a la coprofagia y que también pueden desempeñar un papel protector dentro del tracto gastrointestinal del ácaro.

Además de ser alérgenos, la proteasa de cisteína del ácaro Der p1 y la proteasa de serina de Der p3, p6 y p9 tienen efectos directos sobre el epitelio que son importantes en la atopia. Se pensó con anterioridad que el efecto de las proteasas sobre el epitelio se limitaba a romper las “uniones estrechas” entre las células epiteliales, y permitir así que los alérgenos alcancen a las células dendríticas presentadoras de alérgenos. Sin embargo, ahora se reconoce que estas proteasas producen otros efectos adicionales. En la dermatitis atópica, estos efectos incluyen la apertura de la barrera cutánea; la activación de los PAR-2 (receptor activado por proteasas-2) en los queratinocitos epidérmicos y los nervios dérmicos, lo que lleva a un prurito no mediado por histamina (y que por lo tanto explica la pobre respuesta del prurito de la dermatitis atópica a los antihistamínicos); promueve la inflamación al inducir de manera directa la liberación de citocinas y de nuevo por medio de la activación de PAR-2, lo que retrasa la curación y la recuperación de la función de barrera de la permeabilidad epidérmica en la piel con alteraciones de dicha barrera. En el asma atópica, las proteasas del ácaro de polvo estimulan de manera directa a los receptores activados por proteasa en el epitelio bronquial de los asmáticos, lo que conduce a hipertrofia del músculo liso bronquial mediada por cisteinil leucotrienos. Existe una correlación entre la gravedad del asma, el engrosamiento del músculo liso de la vía aérea y la expresión de PAR-2 y sus ligandos.

Las proteasas de los ácaros también desempeñan un papel en la rinosinusitis crónica eosinofílica (RSCE), donde sobresaturan a los inhibidores endógenos de las proteasas y conducen a una inflamación tipo Th-2 aún en ausencia de IgE. Las enzimas proteolíticas del ácaro del polvo también se unen a los receptores de los linfocitos B, como el receptor de IL-2 CD25, y por lo tanto producen un desequilibrio en favor de Th2 y en contra de Th1 y además inhiben el circuito de retroalimentación que podría limitar la síntesis de IgE, al unirse al receptor de IgE de baja afinidad CD23. Otros efectos de las proteasas incluyen producir la liberación de las citocinas proinflamatorias IL-8, IL-6, MCP-1 y GM-CSF de las células epiteliales bronquiales y la degradación de las proteínas surfactantes de pulmón, las cuales se unirían a los alérgenos inhalados y prevendrían que estos alérgenos se unieran a la IgE ligada a los mastocitos.

Ácaros del polvo como activadores de la respuesta inmune innata y de los receptores de reconocimiento de patrones

Múltiples componentes de las partículas del ácaro del polvo actúan como patrones moleculares asociados a patógenos (PAMPS) que se unen a los receptores de reconocimiento de patrones (PRR) tanto en el epitelio como en las células presentadoras de antígeno, que incluyen las células dendríticas. Aún en la exposición inicial, estos PRRs reconocen que los PAMPS pertenecen a organismos no primitivos y pueden conducir a una respuesta inmune productora de IgE tipo Th2 directa. Los PAMPS conocidos en los excrementos de los ácaros del polvo de casa incluyen a la quitina, al ADN del ácaro, al ADN de bacterias y endotoxinas.

La quitina, presente en insectos, mariscos, hongos y gusanos intestinales parasitarios, también está presente en los exoesqueletos de los ácaros del polvo y activa el sistema inmunitario innato por medio de los PRRs, como TLR-2 y la lectina tipo C, lo que induce una respuesta tipo Th2. La quitina, al no estar presente en los mamíferos, estimula tanto la producción de la enzima quitinasa ácida de los mamíferos (AMC) que escinde a la quitina, como de la proteína relacionada con la quitinasa YKL-40, que se une a la quitina, pero no la escinde. La AMC y la YKL-40 tienen niveles altos en los asmáticos y se correlacionan con la gravedad de su enfermedad. Al inactivar la quitina, la AMC disminuye la eosinofilia pulmonar y la fibrosis, que de otro modo serían inducidas por la quitina. Por el contrario, la YLK-40 estimula la proliferación del músculo liso bronquial y se involucra en la remodelación de las vías aéreas respiratorias.

Tanto el ADN de los ácaros como el bacteriano no está metilado y por lo tanto actúa como PAMPS al activar al TLR-9. La endotoxina (lipopolisacárido bacteriano, LPS) en las heces de los ácaros, ayudada por la homología de Der p2 con la porción de unión a los LPS de TLR-4, actúa como un ligando a los receptores tipo TLR-4 en las células epiteliales pulmonares, lo que resulta en la liberación de citocinas promotoras de Th-2 derivadas de epitelio, que incluyen a la linfopoyetina estromal tímica (TSLP), la IL-25 y la IL- 33, que a su vez conducen a la inflamación de las vía respiratoria y a la hiperreactividad bronquial. Los péptidos de señal bacteriana presentes en el extracto de ácaros del polvo actúan como PAMPS para activar al receptor formil peptídico (FPR) en la superficie de los eosinófilos humanos. Además, los ácaros del polvo tienen bacterias grampositivas y gramnegativas en su propio microbioma que inducen a la producción de anticuerpos IgE contra dichas bacterias, donde la sensibilización a dichos antígenos bacterianos es más frecuente en los pacientes sensibles a los ácaros del polvo que en aquellos pacientes alérgicos no sensibles al ácaro del polvo.

Ácaros del polvo como facilitadores de la polisensibilización

Los adyuvantes en los ácaros del polvo promueven la sensibilización no sólo a los alérgenos de los ácaros en sí mismos, sino también a otros alérgenos potenciales. La habilidad de los productos del ácaro del polvo para inducir inflamación y promover la polarización tipo Th2 puede producir una cascada de extensión de la sensibilización a otros alérgenos, y amplificar de esta manera el estado atópico. En ratones, la actividad proteolítica de Der p1 aumenta la respuesta a la IgE a ovalbúmina inyectada (OVA). La exposición intranasal al extracto de ácaros del polvo cambia la tolerancia habitual a la inhalación de OVA con una respuesta inflamatoria potente con eosinofilia, hiperreactividad bronquial, y producción de citocinas tipo Th2. La quitina del ácaro del polvo doméstico también produce un aumento de la inflamación de las vías respiratorias inducida por OVA.

La atopia es tanto una enfermedad de la barrera epitelial como una enfermedad inmunológica. Los ácaros del polvo pueden de esa manera promover la sensibilización a otros alérgenos, tanto en virtud de sus proteasas que abren las barreras epiteliales, ya sea en la piel, las vías aéreas respiratorias o el intestino, como en virtud de sus adyuvantes que polarizan a las células dendríticas hacia una respuesta tipo Th2. Los anticuerpos tipo IgE contra un solo antígeno pueden potenciar la formación de IgE para otros antígenos por medio de la acción del CD23 en el epitelio y los linfocitos B y pueden en general aumentar la respuesta a la IgE al favorecer la expresión del receptor de alta afinidad para la IgE, FcεRI presente en basófilos y mastocitos. Con sus múltiples alérgenos, proteasas, PAMPs y bacterias, es probable que los ácaros del polvo doméstico desempeñen un papel importante en la progresión de la marcha atópica.

Ácaros del polvo y enfermedades atópicas

En una persona sensibilizada, los alérgenos de los ácaros pueden provocar síntomas por contacto directo externo (conjuntivitis, eccema), inhalación (rinitis, asma, eccema) e ingestión (urticaria, anafilaxia).

Asma

En los pacientes con asma preexistente y con sensibilidad a los ácaros del polvo, tanto la hiperreactividad como el broncoespasmo empeoran al exponerse a los alérgenos del ácaro y disminuyen en los ambientes libres de alérgenos de ácaros. Tanto los síntomas en los niños asmáticos sensibles a los alérgenos de los ácaros, como una función pulmonar anormal y la reactividad bronquial en los asmáticos adultos sensibles a los ácaros, se correlacionan con los niveles de alérgenos de los ácaros en sus hogares. Existen aumentos estacionales en la exposición a los alérgenos de los ácaros que también conducen a un aumento estacional en la hiperreactividad bronquial. La presencia combinada de sensibilidad a los ácaros y la exposición a los ácaros correlacionan con la gravedad de los síntomas de asma, con un aumento del óxido nítrico inhalado y de la hiperreactividad bronquial y con exacerbaciones agudas que necesitan admisiones hospitalarias. Hay un sinergismo adicional entre la sensibilización, la exposición y las infecciones virales que producen sibilancias u hospitalizaciones. Fuera de sus efectos broncoespásticos, la inhalación de alérgenos de los ácaros del polvo aumenta el depósito de otras partículas inhaladas al tiempo de disminuir el aclaramiento mucociliar, inhibe el efecto broncodilatador de la inhalación profunda e induce la proliferación del músculo liso bronquial en los asmáticos.. De manera interesante, algunos efectos de la exposición a los ácaros están presentes en algunos pacientes sin reactividad frente a las pruebas cutáneas por punción a los alérgenos de los ácaros del polvo. El aumento de la hiperreactividad bronquial correlaciona con niveles altos de exposición a los alérgenos de los ácaros aún en los asmáticos no sensibilizados y la IgE funcional contra los alérgenos de los ácaros está presente en el esputo de los asmáticos “intrínsecos” (pese a una falta de broncoconstricción en la prueba de reto por inhalación).

En contraste con una clara habilidad de la exposición a los ácaros para exacerbar un asma preexistente, la evidencia del rol de la exposición de los ácaros en el desarrollo de esta enfermedad tan multifactorial es de algún modo menos clara. Un estudio retrospectivo en la Gran Bretaña de 1990 mostraba una clara relación entre la exposición a los alérgenos de los ácaros en la infancia y la posibilidad de sibilancias 11 años después. Un estudio subsecuente en Australia demostró el aumento al doble del riesgo de asma en los niños sensibilizados con ácaros por cada vez que aumentaban al doble los alérgenos de ácaros en sus camas, y un estudio prospectivo en USA en niños con padres atópicos mostró una asociación entre la exposición a niveles altos de alérgenos de los ácaros en la infancia con el desarrollo de asma a los 7 años. Sin embargo, un estudio americano diferente no encontró relación entre los niveles de alérgenos de ácaros medidos de manera repetida durante los primeros 2 años de vida y la presencia de asma o hiperreactividad bronquial a los 6 o 7 años de vida y otros estudios no pudieron encontrar la relación entre una exposición temprana a los alérgenos y el desarrollo subsecuente de asma, al menos en los niños sin padres atópicos. La exposición posnatal puede ser sólo una parte de la historia, como lo sugiere un modelo múrido que indica un aumento de la reactividad de la vía aérea hacia los alérgenos de los ácaros en la descendencia de madres expuestas a los alérgenos durante el embarazo.

Fuera del rol de la exposición a los ácaros, la sensibilización a los ácaros del polvo es un factor de riesgo para desarrollar asma. Un estudio en Virginia, donde 80% de las casas tenían niveles elevados de alérgenos de ácaros, mostró que la sensibilización a los ácaros era el factor de riesgo primario de asma en adolescentes. Otro estudio mostró a la sensibilización a los ácaros del polvo (y a otros alérgenos) como un factor de riesgo para asma en adultos. El grado de sensibilización, determinado por los niveles de IgE específica para alérgeno para los ácaros y la caspa a los 3 años, es un factor de riesgo para sibilancias, una disminución de la función pulmonar y sibilancias persistentes a los 3 años de vida y para hiperreactividad bronquial, así como una disminución de la función pulmonar a los 7 y a los 13 años, de manera respectiva. Dos estudios más recientes mostraron que la presencia de una prueba cutánea por punción reactiva para los ácaros en lactantes con sibilancias aumenta el riesgo de sibilancias persistentes en la etapa posterior de la infancia.

Rinitis y conjuntivitis

La prueba de reto nasal con alérgenos de ácaros produce obstrucción y rinorrea que correlaciona con las pruebas cutáneas por punción reactivas para ácaros. Un grupo de 108 pacientes evaluados para rinitis crónica o rinosinusitis crónica comprendió 39% con rinitis alérgica, 21% con rinitis no alérgica y 40% con rinosinusitis crónica (de los cuales 40% fueron también alérgicos), 52% de los pacientes con rinitis alérgica y 65% de los pacientes con rinosinusitis crónica con alergia estaban sensibilizados a los ácaros del polvo de casa. Bajo el concepto de la vía aérea unida, 92% de los pacientes con asma sensibilizados para los ácaros reclutados para un estudio de restricción de alérgenos también tuvieron síntomas de rinitis alérgica. Al contrario, en dos estudios sobre la efectividad de la inmunoterapia sublingual, aproximadamente 30 y 12% de los pacientes sensibilizados a los ácaros con rinitis alérgica también tenía asma. Sin embargo, un modelo múrido sugirió que la vía aérea no está “unificada” de manera total, en el sentido de que los PAMP que desencadenan la rinitis alérgica inducida por ácaros y el asma alérgica inducida por ácaros difieren, donde los primeros son betaglucanos que actúan por medio de TLR2 y los últimos son lipopolisacáridos que actúan por medio de TLR4.

Hay pocos datos sobre la aparición de síntomas oculares que se asocien con la rinitis alérgica, pero un estudio de pacientes con rinitis alérgica de varias fuentes que incluyen a los ácaros del polvo, indica que la mayoría tenía también compromiso ocular que incluía prurito, lagrimeo, eritema conjuntival y edema palpebral. Aún durante periodos asintomáticos, los pacientes con reactividad a los ácaros e historia de rinitis alérgica mostraron infiltrados persistentes de células inflamatorias en la nariz y los ojos. La alergia a los ácaros puede también producir queratoconjuntivitis vernal, con síntomas que alcanza sus picos máximos junto con niveles de ácaros del polvo elevados durante los meses húmedos.

Dermatitis atópica

La relación entre los ácaros del polvo y la dermatitis atópica se observó por primera vez hace casi 30 años, cuando se observó una correlación entre el número de ácaros del polvo en el hogar y la presencia de una mayor gravedad de la dermatitis atópica en los pacientes. Dichas observaciones no indican la dirección de la causalidad al poder ser el aumento de los ácaros sólo el resultado del aumento de la descamación del paciente, lo que provee alimento adicional para los ácaros del polvo. Sin embargo, la relación es en apariencia bidireccional ya que las pruebas de parche con extractos de ácaros producen lesiones cutáneas eccematosas en la mayoría de los pacientes con dermatitis atópica, en particular si su eccema se encuentra en una distribución de piel expuesta al aire, lo que sugiere que los aeroalérgenos pueden producir patologías por contacto directo con la piel. La sensibilización a los ácaros es frecuente en la dermatitis atópica, con IgE para alérgenos de ácaro encontrada en 95% de los pacientes con dermatitis atópica en comparación con 42% en asmáticos y 17% en controles sanos. Pese a que se considera que los ácaros del polvo en general viven cerca de las personas antes que, en ellas, un estudio con muestras de cinta adhesiva transparente encontró al menos un ácaro del polvo casero en la piel de 84% de los pacientes pediátricos con dermatitis atópica frente a 14% de pacientes controles.

La habilidad de las proteasas de los ácaros para disminuir la función de barrera de la piel ya se discutió con anterioridad. Además, en los lactantes de 3 a 12 meses de vida con dermatitis atópica, la pérdida de agua transepidérmica a través de una piel no afectada (medida por medio de la permeabilidad cutánea) y la sensibilización a los ácaros y a otros aeroalérgenos se correlacionan, lo que sugiere que un aumento de la permeabilidad cutánea puede aumentar el riesgo de sensibilización a los aeroalérgenos, e iniciar un círculo vicioso. Aún sin sensibilización, los extractos de ácaros afectan a los queratinocitos humanos, al liberar citocinas proinflamatorias y pro-TH2 y activar el sistema inmune innato de los inflamosomas NLRP3. La quitina también inicia una respuesta inmune innata en los queratinocitos, y es censada por los TLR2 e induce la liberación de quimiocinas y la expresión de TLR4. La aplicación epicutánea de alérgenos de ácaros del polvo doméstico induce la expresión de linfopoyetina estromal tímica en la piel sin lesiones de los pacientes con dermatitis atópica.

Alergia sistémica por ingesta oral

La sensibilización atópica a los alérgenos de los ácaros del polvo doméstico puede llevar a producir síntomas luego de la ingesta oral en dos situaciones: la ingesta de invertebrados que tengan una reactividad cruzada con los alérgenos de los ácaros, y la ingesta de alimentos contaminados con ácaros del polvo.

La reactividad cruzada se reporta entre los ácaros y sus parientes artrópodos crustáceos (camarones, cangrejos y langosta) e insectos (cucaracha y saltamontes) así como con miembros del phylum moluscos (caracoles, almejas, ostras y calamares) con síntomas clínicos que van desde síndrome de alergia oral hasta asma grave o anafilaxia. La proteína muscular tropomiosina, representada por la proteína Der p 10 en los ácaros del polvo, se considera como el “panalérgeno” responsable de estas reacciones en los invertebrados, comparte homologías de sus secuencias con la tropomiosina Pen a 1 de los camarones, con la tropomiosina Per a 7 de la cucaracha americana y la tropomiosina Hom a 1 de la langosta de mar (pero con los vertebrados, la tropomiosina no es alergénica). Sin embargo, hay razones para creer que la tropomiosina no es el único alérgeno relevante al haber pacientes sensibilizados a los ácaros con alergia a los camarones, pero sin alergia los caracoles y con alergia a los caracoles, pero sin alergia a los camarones. Además, un alérgeno de 20 kDa, y otros alérgenos se identificaron en los pacientes sensibilizados a los ácaros y los camarones sin la presencia de IgE para la tropomiosina. Existe también variabilidad a los sensibilizadores primarios, los individuos sintomáticos sensibilizados para los ácaros que nunca comieron mariscos por razones religiosas tienen IgE para la tropomiosina de los camarones, mientras que residentes en Islandia con IgE para los camarones que nunca se expusieron a los ácaros del polvo tiene IgE para los ácaros. En las poblaciones de las zonas pobres de las ciudades, la IgE para los camarones tiene una correlación mayor con la exposición a la cucaracha antes que a la exposición a los ácaros del polvo. Tiene una importancia potencial práctica la existencia de reportes del desarrollo de reactividad a los caracoles o el aumento de síntomas de leves o en potencia letales para la vida luego de inmunoterapia subcutánea para los ácaros del polvo. Otro reporte muestra un contraste al sugerir una disminución de la alergia a los camarones luego de inmunoterapia sublingual para los ácaros. También es notable, en particular por la tendencia al alza en las comidas étnicas y nuevas fuentes de proteína dietética, el reporte de anafilaxia grave en dos pacientes sensibles a los ácaros con rinitis, asma y alergia a los crustáceos luego de su primera ingestión de “chapulines”, un plato de comida mexicana con saltamontes tostados.

Los síntomas de alergia sistémica pueden seguir la ingestión inadvertida de ácaros del polvo en la forma de ácaros que colonizaron la comida, la llamada también “anafilaxia oral a los ácaros”. Ésta se reportó por primera vez en 1993, luego de la ingestión de un beignet (un tipo de pastelería frita) hecho con harina contaminada con D. farinae. Desde entonces, se reportaron casi 100 casos de alergia sistémica secundaria a la ingestión de alimentos contaminados por ácaros que incluyen panqueques, harina de trigo y maíz y sémola. Estos casos son más comunes en áreas tropicales y subtropicales donde la humedad alta facilita el crecimiento de los ácaros en estos alimentos, pero también se reportan en el noreste de USA. El cocinado de estos alimentos no elimina el problema al ser los 2 grupos de alérgenos de los ácaros estables al calor de manera relativa. Los casos ocurrieron en niños y adultos con síntomas que incluyeron urticaria, sibilancias, anafilaxia y anafilaxia inducida por el ejercicio. Por razones aún no claras, un gran porcentaje de estos pacientes son también sensibles a los AINE. Estos pacientes no tienen en general una alergia concomitante al trigo y las guías actuales sugieren que en los pacientes que presentan síntomas sugerentes de enfermedades mediadas por IgE luego de la ingestión de productos de harina, se deben realizar pruebas cutáneas para ver sensibilización a los ácaros de polvo sin importar si tienen IgE positiva para el trigo. Si el alimento ofensor está disponible, éste debe examinarse al microscopio para la búsqueda de ácaros vivos o enviarse para una prueba de alérgenos para los ácaros (una grabación de video al microscopio de un panqueque de un caso publicado se encuentra disponible en línea). La colonización de los ácaros en los alimentos ofensores parece ocurrir en el hogar en paquetes que se dejaron abiertos a temperatura ambiente por periodos prolongados de tiempo y no durante el proceso de manufacturación. Es por lo tanto prudente para los pacientes sensibilizados a los ácaros, almacenar cualquier paquete abierto de harina para panqueques, granos y harina en el refrigerador, donde los ácaros no pueden reproducirse y no dejarlos en la alacena.

El rol, de existir uno, que desempeña la ingestión de los alérgenos de los ácaros del polvo en la esofagitis eosinofílica o la enfermedad inflamatoria intestinal, es al momento incierto.

Tratamientos específicos de las enfermedades relacionadas con los ácaros

Pese a que una discusión detallada del tratamiento de las enfermedades alérgicas causadas por la exposición a los ácaros del polvo está fuera de los objetivos de esta revisión, debe mencionarse de manera breve que junto con el tratamiento farmacológico inespecífico disponible para todas las enfermedades atópicas, aquellos casos en los cuales la alergia a los ácaros desempeña un rol importante se debe abordar con las medidas para evitar a los alérgenos de los ácaros y/o con inmunoterapia sublingual o subcutánea. Los pasos para la preparación de los extractos de los alérgenos de los ácaros para la inmunoterapia incluyen el cultivo, la recolección, la inactivación, el secado, el purificado, el fraccionamiento, la caracterización y la estandarización, todos los cuales se revisaron de manera reciente por expertos involucrados en esos procesos comerciales. Las intervenciones del medio ambiente de los hogares para los ácaros del polvo domiciliarios también se revisaron hace poco e incluyen el revestimiento de colchones y almohadas, el lavado frecuente de la ropa de cama y la ropa, remover las alfombras, los muebles tapizados, las cortinas y otros hábitats de los ácaros del polvo, así como la deshumidificación.

Conclusión

Fuera del interés como un organismo biológico, los ácaros del polvo del hogar abren una ventana dentro de la atopia en general. Como un alérgeno de importancia capital hay lecciones importantes para aprender sobre su alergenicidad, proteasas, adyuvantes, PAMPs, quitina y su rol inmunológico en el epitelio. La comprensión de su biología y fisiología es muy necesaria para realizar estudios para evitar sus alérgenos y hay una puerta abierta para entender no sólo a la rinoconjuntivitis alérgica, el asma, la dermatitis atópica y la alergia a los alimentos, sino también para entender la marcha atópica y la historia natural de la atopia por sí misma.

Miller, J.D. Clinic Rev Allerg Immunol (2018). https://doi.org/10.1007/s12016-018-8693-0

Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México

Dra. Med. Sandra Nora González Díaz         Jefe y Profesor

Dra. med. Carmen Zárate Hernández            Profesor

Dr. Iván Omar Peñafiel Quinteros                Residente 1er Año

Dra. Alejandra Macías Weinmann                Profesor