Introducción
Los antibióticos beta lactámicos, en especial las aminopenicilinas, son los fármacos que están involucrados con más frecuencia en las reacciones adversas a los medicamentos en los niños. Aunque un número notable de niños tratados con b-lactámicos desarrollan exantema maculopapular o urticaria después de la exposición, la frecuencia de la confirmación de la alergia a estos medicamentos es menor que en los adultos.
En la práctica clínica, el enfoque diagnóstico adoptado para estos pacientes es inconsistente a pesar de los esfuerzos de la comunidad científica para crear algoritmos bien definidos. Por lo general, los resultados de las pruebas cutáneas por punción (PCP), las pruebas intradérmicas (PID) o la IgE sérica específica (IgEs) para la penicilina, la amoxicilina y/o sus reactivos deben ser negativas para realizar una prueba de provocación con medicamento (PPM) (el estándar de oro para el diagnóstico de alergia a la penicilina) incluso en las reacciones no inmediatas.
Por lo general, a causa de la escasez de estudios realizados en niños, los mismos protocolos utilizados para el diagnóstico de la alergia a medicamentos en adultos se aplican a la población pediátrica. Contrario a las recomendaciones mencionadas con anterioridad, la evidencia publicada de forma reciente sugiere que hay la posibilidad de realizar PPM sin realizar antes pruebas cutáneas o séricas, aunque sólo en niños con urticaria o exantema maculopapular de inicio tardío no graves atribuibles a la penicilina.
Por lo que se sabe, no se hay estudios prospectivos con un protocolo de diagnóstico homogéneo para la alergia a la penicilina para determinar la efectividad de los procedimientos diagnósticos que se utilizan en las reacciones índices (RI) inmediatas y no inmediatas (RI; el evento relacionado con el fármaco en el que se centra el estudio actual) en comparación con los resultados de las PPM. El objetivo principal de este estudio es determinar la eficacia de las herramientas diagnósticas disponibles para la alergia a la penicilina en relación con los resultados de las PPM. Las herramientas utilizadas para la comparación fueron la historia clínica, las pruebas cutáneas (PCP e PID) y la IgEs para penicilina y sus determinantes. Los objetivos secundarios fueron (1) describir las características de la RI a la penicilina; (2) determinar la penicilina que se involucra con más frecuencia; (3) evaluar las diferencias entre los pacientes alérgicos a la penicilina y los pacientes no alérgicos; (4) evaluar las diferencias entre reacciones inmediatas y no inmediatas; y (5) estudiar la tolerancia a la cefuroxima en caso de que se confirme la alergia a la penicilina. Este estudio puede marcar una base para optimizar el diagnóstico de la alergia a la penicilina en la población pediátrica.
Métodos
Diseño de estudio
El Comité de Alergia de los Niños de la Sociedad Española de Alergia e Inmunología Clínica creó un grupo de trabajo para estudiar el diagnóstico de alergia a la penicilina y se realizó un estudio multicéntrico prospectivo en los departamentos españoles de alergia.
El estudio se aprobó por los comités de ética de cada hospital y de la Agencia Española de Medicamentos y Productos de Salud. El consentimiento informado por escrito se proporcionó a los padres o los tutores y se obtuvo de los niños mayores de 12 años.
Participantes
Se incluyeron los pacientes consecutivos de 14 años o más jóvenes de edad que acudieron a los departamentos participantes de alergias y que reportaron una reacción adversa con medicamentos (RAM) con bencilpenicilina (penicilina G), fenoximetilpenicilina (penicilina V), amoxicilina-ácido clavulánico o cloxacilina que dieron su consentimiento por escrito. Los pacientes se excluyeron en caso de antecedentes clínicos de alteraciones cutáneas graves durante la RI, por presencia de enfermedades de la piel que no permitieran realizar pruebas cutáneas y/o cualquier afección que contraindique el uso de adrenalina. La anafilaxia no fue un criterio de exclusión, excepto en el caso de una reacción grave (definida con síntomas como hipoxia, hipotensión o compromiso neurológico).
Protocolo de alergia
Se utilizó un protocolo homogéneo, que incluía una historia clínica detallada, donde las RI se clasificaron como inmediatas si se habían desarrollado durante la primera hora después de la ingesta de la primera dosis o como no inmediatas en todos los demás casos. Después de recopilar la historia clínica, se le preguntó al investigador clínico si la RI era, en su opinión de experto, un caso claro positivo de alergia, un caso dudoso o un caso claro negativo de alergia para evaluar la exactitud de la historia clínica sólo para diagnosticar la alergia a la penicilina. De manera posterior, a todos los pacientes se les aplicaron las PCP y las PID, en cuanto a las determinaciones de la IgEs descritas por Torres y colaboradores se utilizaron 2 umbrales diferentes para la positividad (0.35 k/L y 0.1 kU/L, como se reportó en otra parte), y la PPM con la penicilina causante se realizó conforme a las recomendaciones de la Red Europea para la Alergia a los Medicamentos/Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica, sin importar los resultados de las pruebas mencionadas con anterioridad. Si los resultados de la PPM con la penicilina causal fueron positivos, la cefuroxima se probó en una PPM aparte. Los datos se registraron en una plataforma en línea. Para obtener información detallada sobre los métodos, vea el Apéndice 1.
Análisis estadístico
La prueba de χ2 y la prueba exacta de Fisher se utilizaron para comparar variables cualitativas entre los niños alérgicos y los no alérgicos, así como para las reacciones inmediatas y no inmediatas. Debido al mejor rendimiento teórico de las pruebas de diagnóstico cuando la RI se produjo en el año anterior, se realizó un subanálisis para esta población. Las razones de momio (ORs) y los intervalos de confianza (IC) de 95% se calcularon en análisis univariados y multivariados para evaluar los factores potenciales asociados con la alergia a la penicilina. Se estimó que 707 pacientes proporcionarían suficiente poder para encontrar diferencias estadísticas basadas en la prevalencia dada por Caubet y colaboradores (apéndice 1). Se realizó una estimación de los casos con diagnóstico erróneo hipotético si se siguieron las guías clínicas de manera estricta.
Resultados
Participantes
Un total de 67 alergólogos se ofrecieron como voluntarios para participar, aunque sólo 38 de los 23 centros participaron de forma activa (56.7%). De los 766 pacientes incluidos, 732 (95.6%) recibieron un diagnóstico final basado en la PPM (Fig. 1 y eTabla 1), y 34 se perdieron durante el seguimiento. Treinta y cinco (4.8%) se diagnosticaron con alergia a la penicilina, 6 (17% de los pacientes alérgicos a la penicilina) con reacciones inmediatas y 29 (83% de los pacientes alérgicos a la penicilina) con reacciones no inmediatas (Tabla 1). Había 375 varones (51.2%) en la población, y la edad media (DE) era de 5.5 (3.87) años en el momento del estudio y 3.9 (3.1) años en la RI. Los antecedentes familiares de alergia a medicamentos se asociaron con un mayor riesgo de alergia a la penicilina (OR, 2.56; IC 95%, 1.16-5.65; P = .02).
Fármaco culpable
Al tener en cuenta sólo a los 732 pacientes con diagnóstico final de alergia a la penicilina, la amoxicilina sola (489 [66.8%]) o con ácido clavulánico (220 [30.1%]), fueron los causantes más frecuentes de las RI (Tabla 1). La reacción tuvo lugar en el primer uso por parte del paciente en 175 casos (31,7%). La amoxicilina fue el único fármaco que los pacientes alérgicos usaron con más frecuencia que los pacientes no alérgicos antes del evento (25.7% versus 13.8%, P = .049) (Tabla 1).
Características de las RI
La causa más frecuente de administración de antibióticos fue la amigdalitis (268 [36.6%]). La RI inmediato representó 38 (5.2%) de todas las reacciones, y ninguno de estos pacientes demostró ser alérgico a la penicilina después del estudio. La media (DE) del número de dosis que provocó la RI fue mayor de manera significativa (15 [6.2]) en pacientes alérgicos que en los pacientes no alérgicos (10 [8.2]) (P = .02).
El síntoma que se reportó con mayor frecuencia fue el exantema (411 [56.1%]) y se asoció con la RI no inmediata (58.4% frente a 30% de la reacción inmediata, P < .001). La urticaria fue el segundo síntoma más frecuente (286 [39.1%]) y se asoció con la reacción inmediata (55.5% frente a 37.6% de reacción no inmediata, P = .03). La aparición de angioedema aumentó el riesgo de una verdadera alergia a la penicilina (OR, 2.44; IC 95%, 1.13-5.24; P = .02). Siete pacientes reportaron disnea leve (ninguno fue alérgico) y 6 reportaron involucro articular (se encontró que un paciente era alérgico después del estudio). Ninguna de las RI reportadas fue grave.
Las reacciones locales se produjeron con más frecuencia en las RI inmediatas que en los no inmediatas (34% frente a 14.3%, P = .01), aunque este factor no se asoció con el diagnóstico final. Las RI inmediatas se asociaron con resolución más rápida como RI inmediatas 57.5% versus no inmediatas 21.2% que se resolvieron dentro de las primeras 24 horas (P < .001).
Tratamiento de las RI
Más de la mitad de los pacientes (n = 457 [62.4%]) recibieron algún tipo de tratamiento y 416 (56.8%) lo recibieron en el servicio de urgencias (DE) para la RI (Tabla 1). Las siguientes variables se asociaron con un riesgo mayor de ser alérgico a la penicilina: recibir atención médica en el servicio de urgencias (OR, 2.67; IC 95%, 1.19-5.96; P = .01), recibir antihistamínicos (OR, 2.30, IC 95%, 1.06 - 4.98; P = .03), y recibir corticoesteroides (OR, 2.77; IC 95%, 1.37 - 5.59; P = ..003). La asistencia en el DE durante la RI fue mayor de manera significativa en los pacientes diagnosticados con alergia inmediata a la penicilina que en los diagnosticados con alergia no inmediata a la penicilina. Entre los pacientes alérgicos a la penicilina, los antihistamínicos y los corticoesteroides se usaron con una frecuencia mayor en las PPM no inmediatas que en las inmediatas (P = .04 y P = .004, de manera respectiva) (Tabla 1). La adrenalina se utilizó sólo una vez para una RI, en un paciente que luego se demostró que no era alérgico a la penicilina.
Protocolo de alergia
El protocolo de alergia se completó en 732 pacientes (Fig. 1). La mediana del tiempo transcurrido entre la RI y el momento en que el paciente se presentó a la clínica de alergia fue 95 días (rango intercuartil, 44-490 días). En 492 pacientes (67.2%), la reacción se produjo en el año anterior al tratamiento de alergia.
Juicio inicial de los médicos tratantes
Los investigadores clínicos consideraron que 31 casos (4.2%) eran positivos claros, 518 (70.8%) como negativos claros y 183 (25%) como casos dudosos de alergia a la penicilina. Ninguno de los casos positivos claros se convirtió en paciente alérgico a la penicilina real; 23 casos de los que se clasificaron como negativos claros y 12 de los llamados casos dudosos fueron verdaderos pacientes alérgicos a la penicilina. En esta predicción influyó la temporalidad de la RI, con número mayor de manera significativa de casos de RI sospechosa de ser positivo claro en pacientes con RI inmediatas que en las RI no inmediatas (26.5% vs 3.4%, P < .001).
Pruebas cutáneas
Sólo se obtuvo un resultado positivo en las PCP, y fue para la benzilpeniciloil polilisina y ninguno para la mezcla del determinante menor, la penicilina G, la penicilina V, la amoxicilina o la amoxicilina-ácido clavulánico. El resultado de las PID fue positivo con más frecuencia entre los pacientes alérgicos que en los pacientes no alérgicos (P < .05) sólo para la benzilpeniciloil polilisina en la lectura temprana y la penicilina G en la lectura tardía (Tabla 2). En general, la sensibilidad fue baja (rango, 0%-20%; cualquier positivo, 9.1%) y especificidad alta (rango, 97%-100%; cualquier positivo, 98.3%) (e Tabla 2).
IgEs sérica
Las diferencias entre los pacientes alérgicos y los pacientes no alérgicos fueron significativas en el umbral de 0.1kU/L para la penicilina V y la amoxicilina; además, entre los individuos alérgicos, la IgEs a la amoxicilina discriminó entre pacientes con reacciones inmediatas y no inmediatas en la PPM (Tabla 3). Al usar el nivel de corte de 0.35 kU/L, no se encontraron diferencias significativas entre las subpoblaciones estudiadas. La sensibilidad fue baja para todos los determinantes y umbrales (rango, 2.9%-17%) y la especificidad fue alta (rango, 94.4%-99.9%) (e Tabla 2). El análisis de subgrupos para el desempeño de la IgEs en la población con inicio de la RI durante el año anterior al inicio del estudio (n = 492) tampoco proporcionó mejores resultados (e Tabla 3).
PPM
El número final de pacientes alérgicos fue de 35 (4.8%). La tabla 4 enumera las características de cada paciente diagnosticado con alergia a la penicilina. Las PPM con el antibiótico causal se realizaron en 950 ocasiones y los resultados se consideraron positivos en 40 pruebas.
Todos los 732 pacientes se sometieron a una primera PPM (PPM1), cuyos resultados fueron positivos en 34 pacientes. Cinco de estos pacientes se sometieron a una segunda PPM de confirmación (PPM2), que produjo resultados negativos en 2 casos. El primer reto provocó 6 reacciones inmediatas y 28 reacciones no inmediatas (Fig. 1). Los síntomas en la PPM1 fueron urticaria (23 [67.7%]), eritema generalizado (7 [20.5%]), prurito generalizado (7 [20.5%]), angioedema (4 [11.7%]), prurito localizado (3 [8.8%]), malestar (2 [5.8%]), vómito (2 [5.8%]), disnea, dolor abdominal, náuseas y rinitis en 1 paciente cada síntoma (2.9%). No se produjeron reacciones graves. El medicamento de rescate consistió en antihistamínicos orales (30 [88.2%]) y corticoesteroides orales (12 [35.2%]), y se administraron corticoesteroides intramusculares, adrenalina intramuscular y salbutamol en 1 ocasión (2.9%) cada uno (el paciente 6 recibió adrenalina y el paciente 31 se le administró salbutamol y corticoesteroides) (Tabla 4).
La PPM2 con el mismo fármaco se realizó 218 veces, y los resultados fueron positivos en 6 pacientes, 3 de los cuales tuvieron un resultado positivo previo en la PPM1, mientras que, en los otros 3 casos, el resultado de la PPM1 fue negativo antes (todos estos pacientes tuvieron la RI >1 año antes). En la PPM2 con resultados positivos, 2 fueron reacciones inmediatas y 4 no inmediatas (Fig. 1). La urticaria fue otra vez el síntoma más frecuente (5 [83.3%]), y todas las reacciones fueron leves.
La tolerancia a la cefuroxima se evaluó con una PPM en 24 de 35 pacientes alérgicos a la penicilina, y sólo 1 paciente (4.1%) (Paciente 26) fue alérgico a este medicamento (Tabla 4).
Fallas diagnósticas potenciales
Si el diagnóstico de alergia a la penicilina sólo se realiza en función de la historia clínica y la positividad de cualquiera de los determinantes séricos (con el umbral de 0.35 kU/L) o de cualquiera de las pruebas cutáneas, sólo 9.1% de los pacientes alérgicos tendría un diagnóstico preciso. En general, al aplicar los criterios mencionados con anterioridad, 6.2% de la cohorte estudiada se diagnosticó de manera errónea (la información detallada sobre las posibles fallas de diagnóstico para cada prueba aparece en la Tabla 5).
Análisis multivariado de los parámetros asociados con la alergia a la penicilina
En el modelo de regresión logística, las siguientes variables se asociaron con la alergia a la penicilina: los antecedentes familiares de alergia a medicamentos (OR ajustado, 3.03; IC 95%, 1.33-6.89; P = .008), una duración de la RI superior a 3 días en comparación con una duración de la RI de 24 horas o menos (OR ajustado, 8.96; IC 95%, 2.01-39.86; P = .004), y recibir corticoesteroides para la RI (OR ajustado, 2.68; IC 95%, 1.30-5.54; P = .007).
Discusión
En este estudio prospectivo, multicéntrico, el diagnóstico de alergia a la penicilina basado en un resultado de PPM positiva se estableció en 35 de los 732 pacientes (4.8%), lo que proporciona un respaldo adicional a la evidencia creciente de que las penicilinas son causa poco probable de exantema en la población pediátrica. En el momento de las PPM, 6 eran reacciones inmediatas y 29 eran reacciones no inmediatas (0.8% y 4% de la población total estudiada, de manera respectiva). Como se describió con anterioridad, la amoxicilina (96.9%) fue la penicilina más frecuente en la RI, lo que refleja su frecuencia de uso en la vida real en España.
El primer paso hacia el diagnóstico de la alergia a medicamentos es una historia clínica precisa, incluida la descripción detallada de la RI. Muchos autores identifican una probabilidad mayor de hipersensibilidad a los β-lactámicos en las RI inmediatas. En el estudio actual, ninguna de las RI reportadas como inmediatas ocurrió en pacientes con alergia verdadera, y 6 de los 35 individuos alérgicos con RI no inmediata tuvieron una reacción inmediata en la PPM. Además, ninguno de los 30 pacientes con una evaluación clínica positiva clara realizada por el alergólogo antes del examen de alergia fue alérgico a la penicilina, mientras que 23 considerados negativos claros demostraron ser alérgicos. Esta información sugiere limitaciones significativas en la confiabilidad de la cronología o la experiencia del médico tratante, a menos que el médico observe de primera mano la reacción, como se sugirió con anterioridad, al desafiar la robustez de la temporalidad referida y el juicio clínico, así como los criterios principales que deben aplicarse en el protocolo de alergia en cada caso.
Como se encontró en otras series, la mayoría de los pacientes (95%) tenían exantema maculopapular o urticaria durante la RI, y en 95% de los casos, la RI no era inmediata. Sólo 38 pacientes (5%) tuvieron una RI inmediata, y todos tuvieron resultados negativos en la PPM, lo que proporcionó evidencia indirecta de que las reacciones también pueden ser causadas por infecciones causadas por infecciones. Ninguna de las RI reportadas se consideró indicativa de anafilaxia por el médico a pesar de la presencia de 4 eventos de síntomas bronquiales y cutáneos en pacientes que al final demostraron ser no alérgicos después de la PPM. En otro resultado destacable, el único paciente que requirió adrenalina en la RI fue un paciente no alérgico. Los datos obtenidos de las historias clínicas de los pacientes, como la asistencia al DE, el uso de antihistamínicos durante la RI, más de 3 días de duración de la RI, los corticoesteroides recibidos y los antecedentes parentales de alergia a medicamentos se asociaron con el diagnóstico de alergia a la penicilina en el análisis univariable. Sólo la duración de la RI de más de 3 días frente a 24 horas o menos, el uso de corticoesteroides para la RI y, como se reportó de manera reciente en otro lugar, los antecedentes de alergia farmacológica de los padres se confirmaron en el análisis multivariado.
Las PPM se realizan en general sólo si los resultados de las pruebas preliminares son negativos. En 3 estudios grandes diferentes con PPM que se realizaron sólo en caso de resultados negativos de las pruebas cutáneas y la prueba de IgEs, se estableció el diagnóstico de penicilina en 16%, 8% y 7.4% de la población estudiada. Por otro lado, en los estudios que utilizaron PPM en todos los pacientes, la prevalencia de alergia a la penicilina fue menor, la cual varía de 3.4% (n = 13) en una población de 119 niños que desarrollaron reacciones leves no inmediatas a 6% en una población de 818 niños con reacciones inmediatas y no inmediatas o 5% según los datos de los autores. Estos datos sugieren la necesidad de realizar PPM en cada paciente para disminuir el potencial de sobrediagnóstico causado por protocolos más conservadores.
Las diferencias entre estos 2 enfoques diagnósticos para la alergia a la penicilina se pueden atribuir al hecho de que los protocolos diseñados para adultos, que requieren PPM sólo si los resultados de las pruebas preliminares son negativos, se aplican en niños, mientras que otros protocolos se diseñan sólo para su uso en la población pediátrica. Aunque muchos estudios bien diseñados respaldan la precisión diagnóstica de las pruebas mencionadas en adultos, hasta la fecha, muy pocos estudios realizados en niños comparan los resultados de otras técnicas diagnósticas con la PPM, el estándar de oro.
La evidencia de diferentes estudios pediátricos sugiere que las PID se desempeñan mal en esta población. En el estudio de Caubet y colaboradores, 7 de 11 pacientes (64%) con reacciones no inmediatas a la penicilina y resultados positivos en la PID tuvieron un resultado negativo en la PPM. Con un enfoque diferente en su estudio retrospectivo de 783 casos sospechosos de alergia a la penicilina en niños, Zambonino y colaboradores descubrieron que la PID fue positiva en sólo 6.5% de los 62 niños alérgicos a la penicilina. De manera similar, también se encontró una tasa alta de resultados falsos positivos (80%) cuando cualquier resultado de la PID fue positivo; por otro lado, sólo 9.1% (1 PPM inmediata y 2 no inmediatas) de los pacientes alérgicos a la penicilina se detectaron por un resultado positivo de la PID. Los resultados de las PID de bencilpeniciloil polilisina y penicilina G en las lecturas tempranas y tardías, de manera respectiva, fueron con mayor frecuencia positivas entre los pacientes alérgicos (P < .05) que los pacientes no alérgicos.
La IgEs sérica se recomienda en especial para los niños menores de 6 años, aunque, como la PID, la evidencia publicada de la precisión de estas pruebas tampoco es alentadora. De los 88 pacientes estudiados por alergia a la penicilina, sólo 2 tenían títulos de IgEs de antipenicilina superiores a 0.10 kU/L y menores a 0.35 kU/L, y ninguno era alérgico según la PPM final. En este estudio, sólo 1 (2.9%) y 7 (20%) de los 35 pacientes alérgicos a la penicilina tuvieron un nivel de IgEs superior a 0.35 kU/L o superior a 0.1 kU/L a cualquier determinante. Para los mismos umbrales, 7 (1%) y 49 (7%) de la población no alérgica también tuvieron resultados positivos en las pruebas de IgEs. Es notable que sólo el valor umbral de 0.1 kU/L para la amoxicilina diferencia entre la reacciones de las PPM inmediatas y no inmediatas, y para la penicilina V y la amoxicilina la IgE discriminó entre pacientes alérgicos y no alérgicos (P < .05). En un intento por evaluar el desempeño de la IgEs en el mejor de los escenarios y si se considera que la IgEs para penicilina tiende a disminuir a lo largo del tiempo, se realizó un subanálisis de una cohorte en la que la RI ocurrió a más tardar un año antes, aunque los resultados no fueron mejores que los obtenidos para todo el grupo.
El número bajo de casos de RI inmediatas en este estudio (n = 38 [5%]) podría obstaculizar la solidez de estos hallazgos con respecto a la relevancia de la IgEs. Esta representación modesta se atribuye en especial a la definición rigurosa de reacción inmediata que aparece en la sección pediátrica del artículo de Mirakian y colaboradores: son reacciones que ocurren dentro de 1 hora después de la primera administración del medicamento. Al utilizar esta definición centrada en la pediatría, uno de los objetivos de este artículo estuvo en vigor, a saber, de defender los protocolos de diagnóstico específicos en los niños. En contraste, para los adultos, en general se acepta que una reacción inmediata es una reacción que ocurre dentro de 1 hora después de la última ingesta de medicamento. Además de ser más apropiada para la edad, la definición específica para pediatría utilizada aquí ofrece otras ventajas: cuando se produce una reacción después de varias dosis, es difícil determinar si la reacción es inmediata después de la última dosis o si el disparador fue una dosis previa que tomó tiempo para ser relevante en la clínica, lo que indica una reacción no inmediata. Además, la cronología de los eventos es menos confiable si más de una dosis se administró para recordar el sesgo, pero también porque los padres pueden no presenciar la reacción. Si se utiliza una definición más permisiva (es decir, las reacciones inmediatas consideradas como aquellas que se iniciaron dentro de 1 hora después de cualquier dosis), este número de RI inmediatos aumenta a 96 pacientes (13.1%, datos no mostrados). A pesar de este aumento en las RI, el rendimiento de la IgEs continúa bajo debido a que el único paciente alérgico en este grupo (paciente 1, Tabla 4) tenía valores negativos.
Se esperaba una especificidad alta y una sensibilidad baja para las PID y la prueba de IgEs a la luz de los resultados descritos en adultos. En el estudio actual, la especificidad general fue muy alta tanto para la PID como para la IgEs (98.3% y 99%, de manera respectiva), mientras que la sensibilidad fue extremadamente baja (9.1% y 2.9%, de manera respectiva), que es inferior a la observada en población no pediátrica, donde varía de 42% a 78% para pruebas cutáneas y de 38% a 54% para la IgE específica. Estos resultados desalentadores, a pesar del intervalo relativamente corto entre la RI y el tratamiento de alergia en la mayoría de los pacientes, hacen que sea difícil recomendar que se realicen dichas pruebas en todos los pacientes pediátricos, en especial si se tiene en cuenta la rentabilidad.
Se realizaron cerca de 2280 PID (con extractos estandarizados) y 2,200 pruebas de IgEs para diagnosticar de manera correcta a 3 pacientes alérgicos y 1 paciente alérgico con las PID y la prueba de IgEs (>0.35 kU/L), de manera respectiva. A modo de estimación y de acuerdo con los precios de los reactivos en uno de los centros participantes (Hospital del Niño Jesús, Madrid), el costo de todas las PID y las pruebas de IgEs realizadas en este estudio es de € 74,100 y € 11,800, de manera respectiva, sin incluir los gastos del personal hospitalario y los gastos indirectos. Otra desventaja de las pruebas cutáneas y de punción venosa es el gran estrés emocional que causan estos procedimientos en los niños, ya que cerca de 20% de los niños muestran aversión hacia éstas. A pesar de las recomendaciones recientes del Grupo de Trabajo sobre la Alergia a la Penicilina en la Resistencia a los Antibióticos de la Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología, la sensibilidad baja de la prueba, junto con los factores antes mencionados, desencadenaron varias publicaciones nuevas que abogaban por las PPM sin pruebas previas en reacciones leves no inmediatas.
Las PPM fueron cruciales para categorizar de manera correcta un número significativo de pacientes en este estudio y se evitó la clasificación errónea de 15 pacientes no alérgicos con resultados positivos en las PID o las pruebas de IgEs (0.35 kU/L) y 30 pacientes alérgicos que no tuvieron ninguna positividad en las pruebas mencionadas con anterioridad. Como se reportó antes, la mayoría de las reacciones reveladas por las PPM fueron leves (85% sólo con afectación de la piel) y se trataron con facilidad con antihistamínicos y/o corticoesteroides, lo que proporciona evidencia adicional de la seguridad de la PPM en este escenario. La adrenalina se utilizó de acuerdo con los criterios del investigador en sólo 1 de 40 PPM con resultados positivos (es decir, en un paciente con sólo afectación de la piel).
Aunque la PPM permanece como el estándar de oro, también se obstaculiza por los resultados falsos positivos y falsos negativos. Se sabe que se debe realizar una segunda PPM en pacientes en los que la RI ocurrió mucho tiempo antes. En este estudio, 164 pacientes con un resultado negativo inicial de la PPM y una RI más de 1 año antes tuvieron una segunda PPM, con un resultado positivo en 3 casos. Por otro lado, 5 pacientes con un primer resultado positivo o dudoso de la PPM recibieron una segunda PPM, y en 2 de ellos el resultado de la segunda prueba fue negativo, lo que sugiere que incluso los niños con exposición controlada pueden desarrollar reacciones cutáneas inespecíficas.
Para proporcionar una alternativa segura a las personas alérgicas a la penicilina con β-lactámicos, se propuso un reto con cefuroxima; en 23 de 24 pacientes analizados, el fármaco se toleró, y el único paciente reactivo no tenía más que síntomas leves en la piel.. En esta población, la prevalencia de hipersensibilidad a la cefuroxima en niños alérgicos a amoxicilina (4.1%) fue menor que en otras series (28%).
Durante los últimos años, se estableció que las pruebas cutáneas o incluso los retos directos son las herramientas principales que se deben utilizar para determinar la tolerancia a las penicilinas en personas de riesgo bajo, definidas como aquellas que desarrollan erupciones cutáneas, trastornos gastrointestinales o dolores de cabeza.. Sin embargo, en la actualidad existe una falta de consenso mundial entre los médicos sobre el diagnóstico y el tratamiento de la alergia a los β-lactámicos en la infancia. El punto fuerte de este estudio es que, aunque no se incluyeron reacciones graves, todos los pacientes se sometieron a una PPM de manera independiente de las características de la RI y los resultados de las pruebas de alergia anteriores. Además, las reacciones provocadas en los resultados positivos del PPM fueron todas de intensidad leve.
A la luz de los datos proporcionados por esta gran cohorte prospectiva estudiada, llevada a cabo siguiendo un protocolo uniforme y luego de identificar varios hechos clave, como la escasa asociación entre la temporalidad de la RI o el juicio inicial del investigador y el resultado de la PPM, la eficiencia baja de la PID y de las determinaciones de IgEs y el buen perfil de seguridad de la PPM, los autores proponen que las PPM realizadas en centros especializados se usen como la primera herramienta de diagnóstico en niños con RI a la penicilina de leve a moderada, cuando se descarten de forma previa anafilaxia y síndromes cutáneos graves. Este estudio representa una contribución significativa hacia la optimización de un protocolo para el diagnóstico de alergia a la penicilina en la población pediátrica.
Prospective assessment of diagnostic tests for pediatric penicillin allergy
From clinical history to challenge tests
María Dolores Ibáñez, MD, Pablo Rodríguez del Río, Eva Maria Lasa, MD, Alejandro Joral, MD, Javier Ruiz-Hornillos, MD, Candelaria Muñoz, MD, Carmen Gómez Traseira, MD, Carmelo Escudero, MD, Jose María Olaguibel Rivera, MD, PhD, Teresa Garriga-Baraut, MD, PhD, David González-de-Olano, MD PhD, Ana Rosado, MD, Silvia Sanchez-García, MD, PhD, Socorro Pérez Bustamante, MD, Maria Antonia Padial Vilchez, MD, PhD, Patricia Prieto Montaño, MD, Rocío Candón Morillo, MD, Eva Macías Iglesia, MD, PhD, Angélica Feliú Vila, MD, Teresa Valbuena, MD, Ana Lopez-Patiño, MD, Antonio Martorell, MD, PhD, Joaquín Sastre, MD, PhD, María Teresa Audícana, MD, PhD On behalf of the Penicillin Allergy in Children (APENIN) Task Force. Pediatric Allergy Committee, Spanish Society of Allergy and Clinical Immunology (SEAIC)
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. Bárbara Elizondo Villarreal Profesor
Dr. Roberto Carlos Ramírez Rodríguez Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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