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miércoles, 7 de noviembre de 2018

Estomatitis aftosa recurrente


Se caracteriza por brotes recurrentes de variable duración según la forma clínica. Mientras dura el episodio el paciente se encuentra dificultado para hablar, comer e higienizar su boca
Autor: Dres Mariano Marcolongo, Josefina Etchevers, Juan Andrés De Paula, Emilio Varela: Servicio de Gastroenterología del Hospital Italiano 

 TRASTORNOS QUE NOS TRASTORNAN EN GASTROENTEROLOGÍA
Elegimos este título para definir un conjunto particular de afecciones de difícil manejo. Según el Diccionario de la Real Academia, se define como trastorno a una “alteración leve de la salud” y el verbo trastornar significa “inquietar o quitar la tranquilidad o el sosiego”.
A los médicos suelen perturbarnos estas afecciones que no siendo graves alteran de sobremanera al paciente y representan un motivo frecuente de consulta. En muchos casos carecemos de un tratamiento efectivo y la bibliografía resulta insuficiente para auxiliarnos. El propósito de esta guía es saber hasta dónde hemos llegado en el estudio y tratamiento de estos trastornos, qué es lo que lo que opinan los expertos y qué es lo que aporta la medicina basada en la evidencia.
Índice de la serie
  1. Aftas orales
  2. Boca quemante
  3. Dolor anorectal funcional.
  4. Eructos
  5. Globus
  6. Halitosis
  7. Hipo prolongado
  8. Prurito anal
En cada uno de los mismos haremos una introducción donde resumiremos lo básico de los conocimientos médicos actuales y los tratamientos habitualmente aconsejados. A continuación, nos referiremos más profundamente a la bibliografía recomendada y a lo que informa la medicina basada en la evidencia cuando la misma se encuentre disponible.
AFTAS orales: el problema clínico
Las aftas son úlceras que se localizan en la mucosa bucal. Pueden ser muy dolorosas y a veces impedir la ingesta de alimentos. Se debe tener en cuenta que existen enfermedades sistémicas que se manifiestan con aftas, tales como la enfermedad celíaca, la enfermedad de Crohn, la enfermedad de Beh?eth y las inmunodeficiencias, dentro de las cuales se incluye la provocada por HIV.
En este capítulo nos referiremos básicamente a la estomatitis aftosa recurrente (EAR) circunscripta a la mucosa oral y en ausencia de enfermedad sistémica, es decir idiopática.
Este trastorno es el más frecuentemente hallado dentro de las afecciones de la mucosa bucal y alcanza a afectar hasta un 25 por ciento de la población en algún momento de la existencia.
Se caracteriza por brotes recurrentes de variable duración según la forma clínica. Mientras dura el episodio el paciente se encuentra dificultado para hablar, comer e higienizar su boca.
Si bien ha sido ampliamente estudiado, el conocimiento sobre su etiología es limitado y el tratamiento es por ahora sintomático.
Formas clínicas: se describen tres formas clínicas fundamentales:
  • Tipo 1 o EAR menor:   es la más frecuente y los pacientes suelen tener una historia familiar con esta patología. Alcanza a un 80 por ciento de los afectados por EAR. Típicamente las úlceras aparecen por primera vez en la infancia y su observación se reduce a partir de la tercera década de la vida.

    Las úlceras son planas, presentan una forma redondeada con una base amarillenta o grisácea y están rodeadas por un halo inflamatorio. Tienen un diámetro de 2 a 8 mm y afectan prevalentemente a la mucosa labial, al piso de la boca y a la superficie ventral de la lengua. Raramente se las encuentra en el dorso de la lengua o el paladar duro.
    Luego de un par de semanas curan espontáneamente sin dejar cicatrices
     
  • Tipo 2 o EAR mayor: es mucho menos frecuente que la anterior, alcanzando a un 10% de los afectados por EAR.

    Es también denominada “periadenitis mucosa necrótica recurrente”. Las úlceras son de mayor tamaño: 1 cm o más, se acompañan de seudomembranas grises y tienen una más amplia distribución llegando a extenderse al paladar duro y al dorso de la lengua.
    El brote puede durar hasta 6 semanas o más y el riesgo de cicatrices también es mayor
     
  • Tipo 3 o EAR herpetiforme: es la menos frecuente de las tres. Si bien recibe esta denominación, no está provocada por el virus del herpes simple. Se caracteriza por gran número de úlceras profundas (hasta 100) que a menudo confluyen. Los brotes típicamente se resuelven en el término de un mes sin dejar cicatrices.
Tabla 1: hallazgos en las distintas formas clínicas *
                            EAR menor               EAR mayor                  EAR herpetiforme
Según sexo    igual                               igual                              predomina en mujeres
Morfología    
                          lesiones redondas         lesiones redondas        úlceras pequeñas
                           u ovales, seudo -           u ovales, seudo -          profundas que suelen
                          membranas blanco        membranas blanco       converger
                           grisáceas, halo              grisáceas, halo              contorno irregular
                           eritematoso                   eritematoso
Distribución 
                        labios, mejillas               labios                            labios, mejillas,
                        lengua, piso de              paladar blando            lengua piso de
                        la boca                            faringe                           la boca, encías
Número de
úlceras              1 - 5                           1 - 10                            10 a 100
Tamaño de
las úlceras      < 10mm                        > 10mm                      2 a 3 mm
Pronóstico  
                         las lesiones curan       las lesiones persisten      las lesiones curan en
                         en 4 -14 días               > 6 semanas                    < 30 días; no suelen
                         sin cicatrices                suelen quedar                 quedar cicatrices
                                                                cicatrices
* Tomado de Edgar NR, Saleh D, Miller, RA Recurrent Aphthous Stomatitis. A Review. J Clin Aesthet Dermatol 2017 Mar, 10 (3) 26-36
Tratamiento
Terapéutica tópica: va dirigida a la prevención de la superinfección de la úlceras existentes, a la analgesia y disminución de la inflamación. Para prevenir la infección de las lesiones se sugieren los buches con clorhexidina al 0,2% (Cyteal diluido al 10%) con enjuague posterior.
Los corticoides tópicos son útiles en el tratamiento. (Oralsone con hidrocortisona, Fluticasona spray). En el tratamiento prolongado son a veces administrados con antinfúngicos para reducir el riesgo de candidiasis secundaria.
Terapéutica sistémica: se recomienda prednisona en la dosis inicial de 20mg con descenso gradual. En aquellos casos en que se encuentren contraindicados puede usarse el antagonista de los leucotrienos Montelukast en la dosis de 10 mg diarios.
La talidomida en la dosis de 50 a 100 mg diarios es considerado el inmunomodulador más efectivo en la EAR. Obviamente no deben perderse de vista sus efectos teratogénicos por lo que en principio se desaconseja su uso en mujeres en edad fértil.
El ácido ascórbico en la dosis de 2.000 mg/m2/día se ha comunicado de valor en la EAR menor.
Láser terapia: la terapéutica con láser en bajos niveles, con longitudes de onda de 658 nm, puede ser beneficiosa como adyuvante y se han comunicado resultados iguales o superiores al tratamiento farmacológico.
Lecturas recomendadas
  1. Edgar NR, Saleh D, Miller, RA Recurrent Aphthous Stomatitis. A Review. J Clin Aesthet Dermatol 2017 Mar, 10 (3) 26-36
  2. Crispian Scully, Aphthous Ulceration, N Eng J Med 2006. 355 165-172
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