1. Introducción
Los colorantes para alimentos (CA), una categoría funcional de los aditivos alimentarios, se utilizan en la industria alimentaria para colorear. Se cree que el consumo de CA por parte de los niños puede inducir intolerancia a los alimentos (no mediada por inmunidad) y reacciones alérgicas (mediadas por inmunidad, que van desde urticaria y/o angioedema y asma hasta la anafilaxia). La literatura sobre los CA y su impacto en la salud de los adultos aumenta de manera continua, pero hasta la fecha no se documentó evidencia clara sobre los posibles efectos adversos en los niños.
El objetivo de esta revisión es discutir en detalle, desde la perspectiva de la alergia infantil, los CA más comunes aprobados para el consumo en la Unión Europea (UE) y los Estados Unidos (EE. UU.). Los colorantes comunes, incluidos rojo allura, azul brillante, tartrazina y amarillo ocaso, representan 90% de todos los aditivos de color utilizados en productos comercializados para el consumo infantil. Otros CA de uso frecuente son amaranto, eritrosina, ponceau 4r, indigotina, azul patente, carmín, anatto, azafrán, cúrcuma, B-caroteno, antocianinas y paprika.
1.1. Estrategia de revisión de literatura y métodos
Se realizó una búsqueda sistemática de literatura en PubMed y Scholar para los artículos relevantes en inglés publicados entre 1959 y el 5 de marzo de 2017 con combinaciones de las palabras clave “alergia”, “Reacciones alérgicas en niños” y “aditivos alimentarios”, “colorantes alimentarios”, “tintes alimentarios”.
2. Definiciones
Según el Codex Alimentario, la primera recopilación internacional de normas y directrices sobre alimentos, “aditivo alimentario” significa “cualquier sustancia que normalmente no se consume como alimento por sí misma y que no se usa normalmente como ingrediente típico del alimento; el término no incluye “contaminantes” o sustancias agregadas a los alimentos para mantener o mejorar las cualidades nutricionales”. Los aditivos alimentarios pueden clasificarse como conservantes, antioxidantes, emulsionantes, estabilizantes, saborizantes, edulcorantes y agentes colorantes (colorantes). La FDA (FDA ‒ www.fda.gov) describe “colorantes para alimentos” como “cualquier colorante, pigmento o sustancia que, cuando se agrega o aplica a un alimento, medicamento o cosmético, o al cuerpo humano, es capaz (sólo o por medio de reacciones con otras sustancias) de impartir color”. La Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA ‒ www.efsa..europa.eu) define “colorantes alimentarios” como “aditivos alimentarios que se agregan a los alimentos para compensar las pérdidas de color después de la exposición a la luz, el aire, la humedad y la variación en temperatura, para mejorar los colores naturales y para agregar color a los alimentos que de otra manera serían incoloros o coloreados de manera diferente” (http://www.efsa.europa.eu/en/topics/topic/foodcolours). “Ingesta diaria admisible” (IDA) según se describe en la “Norma general del Codex para aditivos alimentarios” es la cantidad de un aditivo alimentario, expresada en el peso corporal base, que se puede ingerir a diario durante toda la vida sin un riesgo apreciable para la salud (www.fao.org). IDA ‘No especificado” (NS) es aplicable en el caso de toxicidad muy baja que no representa hasta la fecha un peligro para la salud (www.fao.org). En la mayoría de los países, las regulaciones actuales especifican, para cada colorante permitido, la fuente y la pureza, a qué alimentos se puede agregar el colorante, y los límites máximos diarios de ingesta.
La alergia alimentaria se define como una reacción adversa a un alimento mediada por un mecanismo inmunológico, que involucra inmunoglobulina E específica (sIgE) (mediada por IgE), o mediada por células (no mediada por IgE) o ambas, mecanismos mediados por células e IgE (mixta IgE-y no mediada por IgE. De forma típica, la sensibilización de alimentos bajo las condiciones mediadas por IgE se puede demostrar de acuerdo con la detección de IgE específica para el alimento incriminado, mediante pruebas de laboratorio o la prueba cutánea por punción (SPT). Como algunos sujetos pueden estar sensibilizados a los alérgenos alimentarios, pero no presentan síntomas clínicos después de la exposición, la demostración de la sensibilización por sí sola no es suficiente para diagnosticar la alergia alimentaria. La intolerancia alimentaria se define como una reacción no inmune a la ingestión de alimentos. Las reacciones adversas no inmunes, que a veces imitan reacciones típicas de una respuesta inmune, incluyen reacciones metabólicas, farmacológicas, tóxicas y/o mecanismos indefinidos. Un alérgeno es cualquier sustancia que estimula la producción de inmunoglobulina IgE o una respuesta inmune celular. Los alérgenos suelen ser proteínas, pero a veces los haptenos son alergénicos. Los haptenos son moléculas pequeñas que provocan una respuesta inmune sólo cuando se unen de manera covalente a un portador grande, de forma típica un antígeno proteico.
A pesar de la tendencia de ciertos alimentos a iniciar reacciones alérgicas de manera frecuente, en teoría cualquier proteína alimenticia es capaz de producir una reacción alérgica, o incluso anafiláctica.
3. Clasificación
En la UE, los CA se dividen en dos clases principales en función de su origen: colorantes naturales y artificiales (Tabla 1). En EE. UU., los CA se dividen en dos grupos, “exentos de certificación” (por lo general denominados colorantes naturales) y “colorantes certificados” (de forma típica denominados colorantes sintéticos).
Se aplica una legislación diferente sobre el uso de CA y el etiquetado posterior en la UE y los EE. UU. así como en otros países alrededor del mundo, y se aplica por agencias específicas (por ejemplo, en el Reino Unido por la Agencia de Normas Alimentarias ‒ www.food.gov.uk). Ciertos CA están prohibidos en algunos países, pero no en otros.
4. Epidemiología
Hasta la fecha, no se publicaron estudios sobre la prevalencia de la intolerancia o las reacciones alérgicas a los CA por sí solos, incluso en la población adulta. Aunque los aditivos, incluidos los CA, se utilizan desde la antigüedad, las reacciones alérgicas a los aditivos se reportan en muy pocos estudios de base poblacional y reportes de casos. La prevalencia de reacciones a los aditivos alimentarios se estima en 1-2% en poblaciones no seleccionadas de niños sanos, y mayor prevalencia en niños atópicos, que van desde 7% (después de una prueba de reto abierto) a 2% (en prueba de reto doble ciego).
Los primeros estudios, tanto en niños como en adultos, mostraron una discrepancia entre la percepción de los pacientes y los padres y la prevalencia reportada de reacciones adversas a los aditivos según lo demostrado por la prueba de reto (7.4% vs. 0.01-0.23%). En una población adulta alemana, la prevalencia de reacciones seudoalérgicas a los aditivos alimentarios, detectada mediante una prueba de reto doble ciego, fue de 0.18%.
Un estudio reciente de 100 pacientes con urticaria crónica idiopática (UCI), con edades comprendidas entre los 14 y los 67 años, mostró que sólo 2 tenían una respuesta urticarial positiva en la prueba de reto de un solo ciego a 11 aditivos comunes, incluidos la tartrazina y el amarillo ocaso. En la prueba de alimentos doble ciego controlada con placebo (DBPCCA) ninguno de los pacientes reaccionó; por lo tanto, la prevalencia de la sensibilidad del aditivo alimentario en pacientes adultos con UCI se estimó en menos de 1%. Estudios anteriores reportaron reacciones “falsas positivas” resultantes de la interrupción previa de la medicación y el uso de protocolos de ciego simple.
Por lo tanto, no se conoce la prevalencia de reacciones alérgicas a los CA, pero se considera baja. Es evidente que los aditivos (incluidos los CA) tienen más probabilidades de provocar una reacción alérgica en pacientes con enfermedad atópica que en niños sanos.
5. Fuentes de colorantes en la dieta
Las actitudes de los consumidores con respecto a los colorantes alimentarios se dirigen hacia el uso de colorantes naturales, mientras que la industria alimentaria prefiere los colorantes artificiales debido a su estabilidad, resistencia y precio. La tendencia del consumidor a evitar los colorantes sintéticos dicta la tendencia de la industria alimentaria a sustituirlos por extractos de frutas y verduras. Estas alternativas se aprueban de forma lenta tanto en la UE como en los EE. UU. Los productos alimenticios que contienen colorantes que los niños consumen con mayor frecuencia son los refrescos (bebidas) y los productos de confitería a base de azúcar. La información detallada sobre las categorías más importantes de alimentos procesados que utilizan CA se enumeran en la Tabla 1.
La cantidad de CA consumidos a diario por los niños influye en la aparición de reacciones adversas. Estudios recientes mostraron una variación amplia en las concentraciones de colorantes en alimentos específicos, con rangos de 0.2-52.3 mg/240 ml en bebidas y 0.3-33 mg en caramelos, 9.4-41.3 mg en cereales para desayuno, 1.9-6 mg en helado y 2.8-14.4 mg en bocadillos, todos por tamaño de porción. Se observó un efecto de respuesta a la dosis en la incidencia del cambio de comportamiento en los niños (es decir, irritabilidad, inquietud y trastornos del sueño) después de la ingestión de tartrazina. En este estudio, se administró al azar un placebo o una de las seis dosis de tartrazina (1, 2, 5, 10, 20, 50 mg) al azar cada mañana y al final de cada día se registraron las evaluaciones de comportamiento. Por lo que se sabe, no se publicaron estudios sobre los efectos de la dosis-respuesta de los CA con respecto a las reacciones alérgicas o la intolerancia.
Se debe proporcionar información completa sobre el etiquetado de los CA que se identificaron como posibles desencadenantes de reacciones alérgicas en pacientes sensibles. De acuerdo con la cantidad y la variedad de los alimentos consumidos, es posible que un niño consuma de diferentes fuentes una cantidad acumulativa de colorantes muy por encima de los niveles de ADI publicados por la EFSA y la FDA.
6. Mecanismos posibles
La hipersensibilidad a los alimentos es una reacción adversa o anormal a un alimento o un aditivo alimentario, incluidos los CA, y puede diferenciarse en reacciones alérgicas (alergia a los alimentos), que involucran un mecanismo inmunológico y reacciones no alérgicas. Según el mecanismo fisiopatológico subyacente, las reacciones adversas alérgicas a los aditivos pueden clasificarse como mediadas por IgE, no mediadas por IgE (mediada por células) y reacciones mediadas por IgE/no IgE mediadas (Fig. 1).
Es probable que haya múltiples mecanismos involucrados, pero la mayoría de las reacciones no están mediadas por IgE. La producción de IgE específica relevante de forma clínica se demostró con algunos aditivos naturales, aunque la mayoría de los aditivos sintéticos son sustancias químicas simples que probablemente actúan como haptenos, al unirse con proteínas para inducir una respuesta mediada por IgE. Ambas respuestas implican la activación de componentes específicos del sistema inmunológico, lo que lleva a la liberación de histamina y al aumento de la producción de leucotrienos. Los leucotrienos desempeñan un papel importante en la alergia y la enfermedad inflamatoria. En comparación con la histamina, que causa la constricción de las vías respiratorias y la formación de edema, los leucotrienos, una familia de moléculas biológicamente activas, son de tres a cuatro órdenes de magnitud más potentes, y los efectos tienen una duración más larga. Los CA pueden clasificarse como haptenos debido a su peso molecular bajo. Los haptenos pueden provocar una respuesta inmunitaria sólo cuando se unen de manera covalente a una molécula portadora grande, como una proteína, en el tracto gastrointestinal. La sensibilización al portador de hapteno provoca la activación de células T y la liberación de gránulos y citocinas por parte de los mastocitos, lo que desencadena síntomas típicos de alergia y un aumento en los niveles de IgE.
La exposición a los colorantes puede, en teoría, ser por ingestión, inhalación o contacto con la piel, pero en niños, la ingestión es la ruta principal. La participación de un mecanismo mediado por el sistema inmunitario se demostró para ciertos CA. El carmín, por ejemplo, contiene componentes con peso molecular alto y bajo (ácido carmínico). Por lo tanto, los alérgenos pueden actuar por medio de un mecanismo mediado por IgE inmune o como haptenos. Los reportes de casos sugieren que las reacciones adversas al carmín son el resultado de un mecanismo mediado por IgE. La identificación de los alérgenos responsables del carmín no se documentaron de forma amplia, aunque Lizaso y sus colegas identificaron tres proteínas con pesos moleculares de 17, 28 y 50 Kd, de manera respectiva, implicadas en el asma ocupacional. El carmín se demostró en tres pacientes como el alérgeno responsable de la alergia alimentaria, pero no está claro si los alérgenos culpables son proteínas simples o un complejo de proteína y ácido carmínico.
El annatto o achiote se relacionó con reacciones mediadas por IgE. Nish y sus colegas identificaron IgE específica para la proteína annatto (50 kD) en un adulto que desarrolló anafilaxia después de la ingestión de alimentos que contenían annatto. En un adulto con una reacción a annatto altamente indicativa de mediación por IgE, el supuesto se reforzó con SPT positiva, prueba de activación de basófilos (BAT) e inmunotransferencia de IgE para annatto.
Las especias, incluidas las que tienen propiedades colorantes (por ejemplo, azafrán, cúrcuma, pimentón), pueden producir síntomas por medio de efectos farmacológicos (de la capsaicina). Los síntomas también pueden seguir un proceso mediado por IgE en pacientes sensibilizados de manera inicial al polen de artemisa y abedul, que reaccionan a las especias debido a la reactividad cruzada con el polen. Leitner y sus colegas identificaron un alérgeno de 23 kDa en la paprika que se une a la IgE presente en el suero de pacientes con el síndrome de artemisa-abedul-apio-especia. En este caso, la reactividad cruzada no se produjo sobre la base de panalérgenos, como profilinas o Bet v 1..
El azafrán produce reacciones mediadas por IgE, incluso anafilaxia grave. La inmunotransferencia mostró cinco bandas de unión a IgE a una proteína de alto peso molecular (40–90 kDa) en el extracto de azafrán. La inmunotransferencia del extracto de Pru p 3 interno reveló una banda de aproximadamente 9 kDa, lo que indica la presencia de proteína de transferencia de lípidos (LPT) en el extracto de azafrán; por lo tanto, puede ser posible una sensibilización cruzada a los otros alérgenos de plantas por medio de LTP.
Los CA artificiales pueden causar reacciones adversas, pero, como no contienen proteínas, las alergias verdaderas son, por fortuna, muy raras. No se identificó un mecanismo inmunológico, y las reacciones a los CA se clasifican como intolerancias o sensibilidades. Los síntomas debidos a, o exacerbados por CA artificiales, por lo general implican un mecanismo no mediado por IgE (es decir, reacción seudoalérgica) y, por lo general, son menos graves que los inducidos por alergia a los alimentos. A lo largo de los años se propusieron varios mecanismos para la reacción seudoalérgica. Un estudio inicial mostró un aumento en el nivel de histamina en plasma después de la ingestión de 200 mg de tartrazina, lo que sugiere un mecanismo farmacológico. También se sugirió una disminución en el metabolismo de la ciclooxigenasa, y en consecuencia de la producción de prostaglandinas.
Ehlers y sus colegas confirmaron el papel de la hipersensibilidad no alérgica a ciertos aditivos alimentarios, incluidos los CA azo y no azoicos, en niños con urticaria crónica continua. De 16 niños con urticaria crónica continua de moderada a grave, 13 (81%) entraron en remisión con una dieta baja en seudoalérgenos controlada de forma estricta, y todos continuaron reaccionando con ronchas después de errores o la interrupción de la dieta. El DBPCCA a varios aditivos diferentes, incluidos la tartrazina, el amarillo ocaso, la azorrubina, el amaranto, el ponceau, el negro brillante, el amarillo de cinina y la eritrosina realizados en seis pacientes reveló que los aditivos alimentarios, incluidos los CA, causaron 83% de las reacciones.
A pesar del continuo aumento en la literatura sobre los aditivos alimentarios y los CA, hasta la fecha no se realizó ningún estudio para evaluar el posible mecanismo en niños con reacciones adversas.
7. Colorantes alimentarios naturales
Los cambios en el comportamiento del consumidor en los últimos años llevaron a un mayor uso de CA naturales, como resultado de lo cual hubo un aumento en el diagnóstico de reacciones alérgicas a los colorantes naturales.
El carmín (E120, índice de color número 75470) es el que se estudia con mayor frecuencia como CA natural común. Es un ácido carmínico de color rojo de origen natural, que se extrae de la cochinilla, producido por el insecto seco Dactylopiuscoccus Costa, un parásito del nopal. El carmín no debe confundirse con el carmín índigo (E133, Azul número 2) o Ponceau 4R (Cochineal Rojo, E124).
Annatto (E160b, índice de color número 75120), es el segundo CA natural reportado que produce reacciones alérgicas, se prepara a partir de las semillas del árbol annatto (Bixaorellana L). Su principal componente de color se considera que sea la bixina.
La cúrcuma (curcumina, E100) se obtiene de los rizomas del suelo de las cepas de Curcuma longa L. El pigmento principal en la cúrcuma es la curcumina o curcuminoides, y no hay evidencia convincente de reacciones alérgicas.
El azafrán (E164) consiste en estigmas secos de Crocus sativus L., una planta bulbosa perenne cultivada en países mediterráneos. Por lo general se clasifica como una especia, se utiliza desde la antigüedad también como CA, aunque su uso se restringe debido a su sabor picante distintivo. El componente principal del extracto de azafrán es la crocina.
El extracto de paprika (E160c) se obtiene por extracción de las vainas de fruta molida de Capsicum annuum L.
Hasta la fecha, no se reportaron casos de alergia, incluso en sujetos adultos, al extracto de piel de uva, extracto de color de uva (antocianinas - E163 como principio de coloración), remolacha en polvo, aceite de zanahoria o color derivado de la semilla de algodón (carotenoides como principio de coloración) cuando se utiliza como CA.
8. Colorantes alimentarios sintéticos
Los tintes azo son una gran clase de tintes orgánicos sintéticos, algunos de los cuales se utilizan como CA. De manera reciente, se sugirió que incluso dosis muy pequeñas de colorantes azoicos absorbidos por los tatuajes desencadenan una respuesta inmune. Un estudio reciente sobre productos e información de CA de 810 artículos en una tienda de comestibles en Carolina del Norte (EE. UU.) mostró que los CA sintéticos encontrados con mayor frecuencia fueron rojo allura, azul brillante, tartrazina y amarillo ocaso, presentes en 28.9%, 24..2%, 20.5 % y 19.5%, de manera respectiva, de los productos comercializados para el consumo infantil.
El rojo allura, también llamado E129 o FD&C Rojo número 40 es un colorante azoico rojo. Otros CA rojos azo son amaranto (E123, FD&C Rojo número 2) y Ponceau 4R (E124), ambos prohibidos en los EE. UU. y Finlandia, pero permitidos en la UE. La tartrazina (E102, FD&C Amarillo número 5) y el amarillo ocaso (E110, FD&C Amarillo número 6) son ambos colorantes azo y son los CA más utilizados para lograr tonos amarillos.
Los colorantes no azoicos utilizados como CA incluyen la eritrosina, el azul brillante, la indigotina y el azul patente. La eritrosina también se conoce como E127 y Rojo número 3 y pertenece al grupo xanteno, mientras que azul brillante (E133, FD&C Azul número 1) pertenece al grupo triarilmetano. La indigotina (E132, FD&C Azul número 2) pertenece a los colorantes índigo y se extrajo de manera inicial del arbusto Indigofera tinctoria. El azul patente (E131) es un colorante no azoico prohibido en los EE. UU., Aunque está permitido en la UE.
9. Manifestaciones clínicas
Las tablas 2 y 3 muestran una amplia variedad de síntomas que se atribuyen a los CA. Estudios documentan la asociación de los CA con reacciones adversas en la piel, como urticaria y angioedema, y empeoramiento de la dermatitis atópica preexistente, pero la evidencia de una relación causal es discrepante. Rajan y sus colegas estudiaron 100 sujetos con UCI, que se retaron a simple ciego con 11 aditivos alimentarios. Los aditivos probados fueron tartrazina (FD&C Amarillo 5) (50 mg), metabisulfito de potasio (100 mg), glutamato monosódico (MSG) (2500 mg), aspartame (150 mg), benzoato de sodio (100 mg), metilparabeno (100 mg), hidroxi anisol butilado (250 mg), hidroxitolueno butilado (250 mg), FD&C Amarillo 6 (50 mg), nitrato de sodio (50 mg) y nitrito de sodio (50 mg). De manera posterior, se realizaron DBPCCA en pacientes con retos ciego simple positivos. Los autores concluyeron que la sensibilidad a los productos químicos de los alimentos ocurre en menos de 1%. También se encontró que los CA se correlacionan con un aumento en la incidencia de alergias y asma
9.1 Colorantes naturales
Los reportes de reacciones alérgicas a colorantes naturales son raros. Se especula que, durante el proceso de extracción del color específico, podría modificarse la alergenicidad de las proteínas ofensivas.
Los métodos de extracción tradicionales para el carmín resultaron en variaciones de cantidades de iones metálicos tóxicos y proteínas alergénicas (proteínas derivadas de insectos, posiblemente complejos con ácido carmínico) en la preparación final del ácido carmínico. Se desarrollaron nuevos métodos con la intención de reducir el contenido de proteínas alergénicas en el ácido carmínico originado de la cochinilla. La extracción de líquidos presurizados, con presión y temperatura altas para modificar las propiedades de los solventes extraídos y la extracción de fluidos supercríticos, con el dióxido de carbono benigno de forma ambiental como solvente se asegura la extracción rápida, segura y efectiva de una amplia variedad de colorantes y compuestos alimenticios.
9.1.1 Carmín
La prueba de parche de atopia (APT) con 15 aditivos alimentarios en 34 niños con eccema atópico (EA) mostró un resultado positivo en 41.2% del grupo de EA en comparación con 15.2% del grupo control, la diferencia se atribuye a una mayor sensibilidad del carmín en el grupo de EA. En adultos, el único reporte de una relación entre el carmín y el EA fue de cuatro casos de dermatitis alérgica por contacto. El alérgeno en el carmín que causa hipersensibilidad de tipo retardado no se identificó.
9.1.2 Annatto o achiote
El colorante annatto rara vez demostró provocar una reacción adversa grave en individuos con una hipersensibilidad poco frecuente, lo que agrava los síntomas de la urticaria recurrente. Las pruebas de provocación con diversos aditivos alimentarios dieron lugar a una o más reacciones positivas a annatto en un tercio de los pacientes con urticaria recurrente. La hipersensibilidad a las semillas de annatto se documentó por SPT inmediatas en dos niños que desarrollaron urticaria generalizada con angioedema.
9.1.3 Azafrán
La alergia a las especias es rara en los niños. A pesar de que la alergia al azafrán es poco común en la población general, se describió principalmente en adultos y como alérgeno ocupacional en las personas que manejan esta planta, debido a la LTP Cro s 3. Un niño de 12 años desarrolló un episodio grave de rinitis alérgica después de comer una pequeña cantidad de azafrán contenida en el risotto, atribuida de forma diagnóstica al alérgeno profilina Cro s 2.
9.1.4 Cúrcuma (curcumina)
Los colorantes pueden estar presentes en los tatuajes adhesivos que son populares entre los niños. Se reportó que la curcumina causó algunos casos de alergia de contacto como colorante en alimentos o en desinfectantes utilizados antes de la cirugía. En un estudio multicéntrico danés, 335 niños, de 4 a 15 años, se retaron con limonadas, que contenían concentraciones más bajas y más altas de cúrcuma (2.5 mg/100 ml). Se observó una asociación significativa entre el reto positivo a la limonada y los síntomas de la piel, ya sea en forma de dermatitis atópica o urticaria.
9.1.5 Paprika
La alergia a las especias es frecuente, se estima en 2% de todas las alergias alimentarias y 6.4% en adultos, pero la alergia a las especias es rara en los niños. Los pacientes con mayor riesgo de alergia a las especias son adultos jóvenes que ya están sensibilizados a los alérgenos de artemisa y abedul y comparten sensibilización cruzada con diversos alérgenos vegetales. En 73% de los 22 pacientes con síndrome de artemisa-abedul-apio-especia, el suero demostró la unión de IgE al extracto de pimienta y 95% a proteínas de paprika en inmunotransferencia. Como se esperaba, la unión de IgE a los alérgenos de pimienta y pimentón se inhibió de manera notable al incubar de forma previa los sueros con extractos de polen de tubérculo de apio crudo, artemisa y abedul. Un estudio prospectivo de hipersensibilidad a alimentos en 228 pacientes mayores de 14 años que sufrían de dermatitis atópica registró reacciones de hipersensibilidad después de la ingestión de pimiento en 13%. Un niño blanco de 17 meses de edad que desarrolló urticaria grave, conjuntivitis, edema facial y tos grave minutos después de comer carne de venado preparada con pimienta de cayena es el único caso registrado de anafilaxia por pimiento en un niño pequeño
9.2. Colorantes sintéticos
9.2.1. Eritrosina
Se demostró que inhibe la sintasa hematopoyética de la prostaglandina D2, que es una transferasa de glutatión, que cataliza para la isomerización de la prostaglandina H2 a la prostaglandina D2. Éste es un mediador de las respuestas de alergia e inflamación y podría tener implicaciones para el tratamiento de la alergia y el asma. Es poco probable que este mecanismo en particular sea responsable de cualquier efecto de salud importante. Como se sabe bien, los jarabes pediátricos son de color de forma típica, con eritrosina, entre otros. Un estudio reciente de investigación demostró que los colorantes, como la eritrosina, representan más de 50% del valor de la IDA, lo que es alarmante y exige la modificación de las autoridades reguladoras para proteger la salud de los niños.
9.2.2 Índigo
El índigo se describió como un excipiente de los medicamentos y se asocia con reacciones alérgicas, principalmente en adultos. El índigo se documentó como el agente culpable de UCI después de DBPCCA. Una cohorte de 11 pacientes con trastornos cutáneos pruríticos crónicos e inexplicables respondieron a los cambios de medicación centrados alrededor de evitar los agentes colorantes.
9.2.3 Azul patente
Los reportes sobre niños son escasos, pero se documentaron reacciones alérgicas a azul patente, incluso anafilaxia, en adultos. En un estudio finlandés de 530 pacientes (34% niños) con reacciones alérgicas graves, 68% se relacionaron con operaciones. Tres casos fueron causados por el colorante azul patentado (E 131) utilizado para localizar los ganglios linfáticos centinela.
9.2.4 Amaranto
Urticaria y posible agravación de dermatitis atópica se atribuyeron al amaranto en estudios sobre niños. Una investigación de 1,467 formulaciones administradas con frecuencia demostró el contenido de amaranto en 1.7%, lo que expone de manera significativa a los pacientes al riesgo de asma y urticaria.
9.2.5 Ponceau (rojo cochinilla, E124)
Sólo se notificaron pocos casos de reacciones de intolerancia a Ponceau, todas en individuos sensibles. Se realizó un estudio de 25 niños de edades comprendidas entre 1.5 y 12.5 años con reacciones alérgicas después de la ingesta de alimentos, que se retaron con tintes individuales después de una evitación de colorantes durante 48 horas. Cuatro sujetos reaccionaron al reto con Ponceau 4R en dosis de 1 y 10 mg (5 mg para sujetos) <15 kg de peso corporal), y desarrollaron urticaria recurrente y/o angioedema, broncoconstricción o empeoramiento objetivo de la dermatitis atópica preexistente
9.2.6 Tartrazina
Se reportó que la tartrazina causa urticaria. Se encontró que producía una exacerbación en el eccema en uno de los 12 niños estudiados con DBPCCA, aunque los 12 niños tenían un historial de exacerbación del eccema en la exposición a este colorante. Se reportó que la tartrazina desencadenó síntomas en algunos niños con UC, pero en una muestra de 18 niños con UC, en apariencia desencadenada por tartrazina, quienes de manera posterior eliminaron este aditivo de su dieta, la reintroducción del colorante 1-5 años después no causó síntomas. Un estudio doble ciego documentó una asociación entre la tartrazina y la exacerbación del asma en niños pequeños. El metaanálisis de Cochrane para investigar un vínculo entre la tartrazina y el asma, concluyó que ninguno de los 6 estudios demostró de forma clara que el reto con tartrazina empeora el asma o que la evitación de la tartrazina lo mejora. Los autores concluyeron que puede ser necesario realizar ensayos controlados aleatorizados adicionales para confirmar la ausencia de cualquier efecto de la tartrazina en el asma.
9.2.7 Amarillo ocaso
Una niña embarazada de 15 años sufrió un choque anafiláctico luego de recibir un enema que contenía Amarillo 5 y Amarillo 6. En un estudio clínico de DBPCCA, un grupo de 43 niños con angioedema y UC respondieron a una dieta sin aditivos, y presentaron una mejora notable en sus síntomas cutáneos. Luego, los pacientes se retaron con colorantes individuales para alimentos “escondidos” en cápsulas opacas. Diez de los 36 niños reaccionaron a amarillo ocaso CAF, y desarrollaron urticaria o angioedema, rinitis y sibilancias.
9.2.8 Azul brillante
Hasta la fecha, no se publicaron reportes sobre intolerancia o reacciones alérgicas al azul brillante.
9.2.9 Rojo allura
Si bien el rojo allura es uno de los colorantes utilizados con mayor frecuencia en productos alimenticios para niños, no se describió ningún caso de intolerancia o reacción alérgica en niños. Sólo se documentaron dos casos de reacciones alérgicas en adultos a cápsulas que contienen rojo allura. En una serie de 56 adultos que sufrían UCI y/o edema angioneurótico, 16% reaccionó al rojo allura en la provocación oral.
10. Diagnóstico
El diagnóstico de intolerancia química a los alimentos es difícil debido a la falta de pruebas de sangre o piel confiables y validadas de forma científica o al examen histopatológico. Las pruebas cutáneas e in vitro tienen un valor limitado con la excepción de algunos colorantes naturales. El reto oral constituye una herramienta de diagnóstico definitivo, aunque no existen protocolos estandarizados. Un enfoque diagnóstico propuesto es el siguiente:
La historia clínica detallada es de suma importancia cuando se sospecha que los aditivos son la causa de una reacción. Se debe sospechar de los aditivos alimentarios cuando los pacientes reportan un historial de reacciones a varios alimentos no relacionados o a ciertos alimentos cuando se preparan de manera comercial, pero no cuando se preparan en casa. Primero debe descartarse la reacción a los componentes principales de los alimentos. Si se sabe que el paciente es alérgico a ciertos alimentos, debe excluirse el consumo involuntario de dicho alimento como contaminante o con un nombre desconocido. El examen físico puede revelar otras causas de los síntomas del paciente.
Descartar una alergia oculta a los alimentos requerirá un control cuidadoso de las etiquetas de los alimentos. Las leyes sobre alimentos regulan de forma estricta el etiquetado de los alérgenos, pero en algunos casos puede ser útil ponerse en contacto con el proveedor de alimentos (es decir, el restaurante o el fabricante). En situaciones especiales, enviar el alimento para su análisis en un laboratorio especializado puede identificar el agente responsable. Es necesario escalar la regulación de la información detallada con respecto a la alergenicidad relativa de los productos alimenticios e ingredientes de acuerdo con los peligros que representan (es decir, etiquetado obligatorio). Las alertas de etiquetado por lo general pertenecen a las proteínas de los alimentos, pero también abarcan los aditivos alimentarios.
Las pruebas cutáneas y las pruebas in vitro, cuando están disponibles, pueden ser útiles para detectar algunos aditivos naturales, como carmín, annatto, azafrán, manitol y gomas vegetales. Park y sus colegas reportaron SPT reactivas a los aditivos alimentarios en 3.7% de los pacientes con alergia. Un estudio reciente reveló que aproximadamente un tercio de los pacientes alérgicos con una reacción a los aditivos alimentarios mostró una respuesta positiva en la prueba oral.
La prueba de parche de atopia (APT) es una herramienta útil para determinar las reacciones de hipersensibilidad de tipo retardado a los alimentos y aeroalérgenos en el EA. En un estudio reciente, se examinó la frecuencia de la positividad de la APT frente a varios aditivos alimentarios en niños con EA y los autores postularon que podrían tener un papel causante o agravante en algunos casos de EA.
Numerosos reportes confirman la utilidad de la prueba de activación de basófilos (BAT) en diversas enfermedades alérgicas, pero para los aditivos alimentarios la BAT aún no se estudió lo suficiente. Ebo y sus colegas reportaron el caso de un paciente con un historial de anafilaxia recurrente después de comer queso, debido a la hipersensibilidad al colorante natural annato, confirmado por una BAT positiva. Kang y sus colegas estudiaron la BAT en pacientes con UCI, cuyos síntomas se sospechaban que se relacionaban con la hipersensibilidad a los aditivos alimentarios.
Un total de 13.3% de los participantes mostró una BAT positiva para al menos uno de los 15 aditivos alimentarios comunes probados. Según los mismos autores, podría haber una posibilidad de resultados falsos negativos en la BAT, con retos orales positivos. El agente infractor puede no identificarse de forma clara por medio de la historia, los diarios de alimentos, las SPT para alérgenos alimentarios comunes u otras pruebas adicionales de laboratorio. A pesar de las cuestiones que rodean el uso de la BAT para aditivos alimentarios, podría ser una buena alternativa para evaluar la hipersensibilidad a los aditivos en pacientes con UCI, ya que los resultados de BAT no se afectan por el uso de antihistamínicos o esteroides. La BAT se puede usar para evitar la exacerbación de la urticaria derivada de la interrupción de tales medicamentos requeridos para realizar pruebas de provocación orales para los numerosos posibles aditivos candidatos.
El ensayo clínico doble ciego con prueba de reto (DBPCCA) se reconoce como el estándar de oro para el diagnóstico de hipersensibilidad a los alimentos o aditivos alimentarios. Para reducir el número de retos, se pueden usar de manera inicial mezclas de aditivos (por ejemplo, tintes de color similar). Los componentes de la mezcla de reto positivo se deben probar de manera individual para identificar el aditivo ofensivo específico. Las dosis de prueba utilizadas en los pocos estudios publicados variaron de forma amplia, en parte se explica por las variaciones metodológicas. El resultado de un DBPCCA debe interpretarse con cautela, debido que no hay un acuerdo internacional sobre un protocolo estandarizado. Park y sus colegas utilizaron mezclas de 7 aditivos alimentarios y eligieron 1/10 de la ADI como la dosis máxima para cada aditivo. En la vida cotidiana, los individuos se exponen de forma simultánea a varios aditivos alimentarios, lo que plantea la posibilidad de efectos combinatorios y sinérgicos. En estudios anteriores, las dosis se seleccionaron sin tener en cuenta los niveles obtenidos de los alimentos promedio y la ingesta diaria de alimentos. En la Tabla 4 se presentan las dosis de prueba recomendadas para los CA. Estas dosis se relacionan con una población de edades mixtas, basadas en las cantidades consumidas de manera común de cada agente, y se determinan de acuerdo con DBPCCA.
Una dieta libre de seudoalérgenos puede ser una opción para determinar la posibilidad de hipersensibilidad a los aditivos alimentarios como causa de la UCI. Se reportó que una dieta sin seudoalérgenos reduce la gravedad de la UCI. Magerl y sus colegas probaron una dieta libre de seudoalérgenos en 140 pacientes con UCI y demostraron que en uno de cada tres esto resultó en una mejoría de los síntomas urticariales y/o la calidad de vida. Una dieta libre de seudoalérgenos, sin embargo, restringe el consumo de todos los alimentos conservados y procesados, e incluso de todas las especias y hierbas, huevos, pasteles, galletas, tomates, frutas frescas y secas, aparte de la sal y el cebollino, es difícil de llevar a la práctica en la vida real y puede causar desequilibrio en la nutrición.
11. Tratamiento
Los pacientes con sensibilidad confirmada a los CA deben evitar los alimentos con estos aditivos bajo la guía de un alergólogo y un nutriólogo clínico. Los CA se caracterizan como aditivos alimentarios; por lo tanto, una dieta sin aditivos para el color de los alimentos es de manera efectiva una dieta sin aditivos.. Un ensayo de la efectividad de una dieta sin aditivos de colorante alimentario durante 3 a 5 semanas para mejorar los síntomas, puede ser de gran ayuda para respaldar o descartar sospechas de CA. Los pacientes con una dieta de este tipo necesitan consumir sólo comidas caseras preparadas con ingredientes conocidos y evitar todos los alimentos comerciales y preparados durante el período de la dieta. Si el paciente mejora con la dieta libre de aditivos, el siguiente paso es realizar una serie de retos con los aditivos disponibles. Una vez que se identifica el aditivo del color ofensivo, el paciente (o el padre) debe recibir todos los nombres de ese aditivo específico y los productos que podrían incluirlo. Es importante también para que el paciente (o el padre) leer las etiquetas y hacer preguntas sobre los alimentos preparados de manera comercial, para evitar el consumo de CA con los que mostraron reacciones. Los antihistamínicos suelen ser adecuados para tratar los síntomas de hipersensibilidad leve, como prurito, urticaria y rinitis. Ciertos pacientes con reacciones leves y predecibles pueden beneficiarse de la profilaxis diaria o el tratamiento previo con antihistamínicos para permitirles tolerar los ingredientes alimentarios ofensivos. Los pacientes con asma que tienen sensibilidad a los alimentos deben llevar inhaladores de rescate en todo momento; los pacientes con antecedentes de reacciones graves también pueden necesitar llevar dispositivos de epinefrina autoinyectables rápidos. Dado que siempre existe la posibilidad de exposición involuntaria, se debe desarrollar un plan de tratamiento adecuado para pacientes individuales, en particular aquellos con reacciones anafilácticas o graves. Dichos pacientes deben usar una etiqueta de identificación médica y tener epinefrina autoinyectable disponible en todo momento. Según el conocimiento de los autores, ningún estudio demostró ningún papel para la desensibilización a los aditivos alimentarios.
12. Conclusiones
El papel de los CA se vuelve cada vez más importante con el aumento del consumo de alimentos altamente procesados debido a los cambios en los estilos de vida de los ciudadanos del mundo moderno. Las reacciones adversas de los CA pueden estar mediadas por IgE y/o no IgE y, por lo general, son leves y rara vez producen anafilaxia. En la actualidad, la industria alimentaria trata de limitar el uso de CA al reducir al mínimo la cantidad en cada producto y/o al reemplazar los CA con alimentos por alimentos con propiedades colorantes, hasta lo posible. Sin embargo, la ingesta diaria de CA por parte de los niños puede ser alta en casos de consumo excesivo de diversos productos alimenticios que contienen CA. A pesar de esto, la prevalencia de reacciones adversas atribuidas a su uso es muy baja en la población general, aunque es ligeramente mayor en individuos atópicos. Se describió en la práctica clínica una discrepancia entre las reacciones adversas autorreportadas o reportadas por los padres a los CA y las probadas por DBPCCA. Con la excepción de relativamente pocos aditivos naturales, las pruebas cutáneas y las pruebas in vitro no son confiables como métodos de detección. La institución de un ensayo de una dieta libre de aditivos puede ser útil para fines de diagnóstico. Existe una tendencia actual para que la industria alimentaria utilice colores más naturales como una alternativa inmediata a los CA. Se deben llevar a cabo estudios cuidadosos sobre los aditivos naturales para demostrar su seguridad y garantizar que no se conviertan en una fuente adicional de controversia.
Review
Common food colorants and allergic reactions in children: Myth or reality?
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. Marisela Hernández Robles Profesor
Dra. Gisela Herrera Escalante Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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