La urticaria es una condición
caracterizada por ronchas recurrentes, angioedema, o ambos. Los pacientes
experimentan prurito y la afección puede afectar de forma grave su calidad de
vida. La urticaria se clasifica como crónica si las ronchas, el angioedema o
ambos recurren por más de 6 semanas. Por definición, no hay desencadenantes
específicos asociados con la aparición de signos y síntomas para la urticaria crónica
espontánea (UCE). Por el contrario, la urticaria crónica inducible (UCI) se
asocia con un gatillo específico que conduce de forma reproducible a la
aparición inmediata o tardía de los síntomas.
Las formas más comunes de UCI son
las urticarias físicas, que se relacionan con la exposición a desencadenantes
físicos, como frío, calor, vibración o presión. Las urticarias físicas (es
decir, dermografismo sintomático, urticarias por calor y frío, urticaria
retardada por presión, urticaria solar y angioedema vibratorio) se distinguen
de otras urticarias inducibles que incluyen urticaria colinérgica, urticaria de
contacto y urticaria acuagénica. Los datos sobre la proporción de urticarias
físicas entre los pacientes con cualquier urticaria crónica varían desde 7% a
44%, pero hasta 36% de los pacientes con UCE reaccionaron de forma concomitante
a las pruebas de disparadores físicos. De las urticarias inducibles, el
dermografismo sintomático y la urticaria colinérgica parecen ser las formas más
comunes, pero no hay datos confiables disponibles. Sin embargo, algunas de
ellas son extremadamente raras, como la urticaria por calor, donde sólo se
reportaron algunos casos. Por lo tanto, no es fácil realizar estudios lo
suficientemente grandes como para identificar de forma estadística diferencias
significativas.
El tratamiento de la UCI de forma típica
implica pruebas de umbral y evitación consecutiva de desencadenantes
relevantes. Donde esto no es posible o factible, el tratamiento sintomático
sigue un enfoque gradual. Este enfoque implica la aplicación de
antihistamínicos en hasta 4 veces la dosis usual; omalizumab, un anticuerpo
anti-IgE aprobado para el tratamiento de la UCE; o ciclosporina. Este algoritmo
básico de tratamiento se asemeja a las recomendaciones de la guía actual para
el tratamiento de la UCE.
El objetivo de esta revisión sistemática
fue evaluar de forma exhaustiva la evidencia disponible de ensayos controlados
aleatorizados y estudios de intervención controlados sobre la eficacia de
intervenciones médicas para las diferentes UCI. Esto se utilizó para informar a
las guías “EAACI/GA2LEN/EDF/WAO sobre la definición, clasificación,
diagnóstico y tratamiento de la urticaria” (la revisión y actualización de 2017
[en revisión]).
MÉTODO
Se aplicaron métodos de revisión
sistemática, según lo recomendado por Higgins et al y estos reportes siguieron
la guía Elementos Preferidos de Reportes para Revisiones Sistemáticas y
Metaanálisis (PRISMA). Se estableció y siguió un protocolo interno desarrollado
a priori.
Búsqueda
de bases de datos y selección de estudios
Se usó la misma estrategia de búsqueda que
se describe en el reporte de métodos para la revisión y actualización de la “Guía
EAACI/GA2LEN/EDF/WAO 2017 para la definición, clasificación, diagnóstico
y tratamiento de la urticaria” (bajo revisión). Se adaptó a 4 bases de datos
(MEDLINE [1946 a March Week 4, 2016; Ovid]; MEDLINE In-Process y otras citas no
indexadas [marzo 31, 2016; Ovid]; EMBASE [1974 a 2016 Semana 13; Ovid]; y
CENTRAL [Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados-Edición 3 de 12;
marzo 2016]) con el uso de un filtro de prueba. Se ejecutó una búsqueda
actualizada el 13 de marzo de 2017 y se limitó el tiempo hasta 2016/2017.
Los criterios de inclusión y exclusión
preespecificados se muestran en la Tabla I. Dos los revisores independientes
(AN y CD) examinaron todos los títulos/resúmenes para su inclusión. Todos los
títulos/resúmenes incluidos se evaluaron en texto completo de forma
independiente dos veces y de manera posterior se extrajeron dos veces (CD, RNW
y LE). Se usó EndNote para manejar las referencias.
Extracción
de datos
Se utilizó una hoja de extracción de datos
estandarizada (Excel; Microsoft, Redmond, Wash). Los datos se extrajeron para
los siguientes elementos: diseño del estudio y procedimiento; criterios de
inclusión; características basales; proporción de pacientes reportados libres
de síntomas, libres de pápulas, o con una respuesta buena/excelente; media
(cambio) en el puntaje de tiempo o temperatura (sólo para la urticaria por frío);
promedio (cambio) de respuesta de la pápula (sólo para dermografismo
sintomático); promedio de mejora (sólo para la urticaria colinérgica); y la
presión o peso promedio (cambio) (sólo para la urticaria retardada por
presión). También se extrajeron el seguimiento, el tiempos y los resultados de
seguridad (Tabla I).
Transformación
de datos
Se realizaron las siguientes
transformaciones de datos. Donde los datos de la eficacia dicotómica no se reportaron
en el formato de análisis por intención a tratar (ITT) se imputaron los datos con
el método de imputación no respondedor. Donde el error estándar (EE) y los intervalos
de confianza (IC) se reportaron para resultados continuos, se usaron fórmulas
estándar para calcular desviaciones estándar (DE).
Se uso el Engauge Digitizer 4.1 para
extraer datos, que se mostraron sólo en gráficos de imagen.
Medidas
de efecto y síntesis de resultados
Se uso Review Manager 5.3.48 para calcular
las diferencias de medias (DM) y cocientes de riesgos (RR) con los IC de 95%
correspondientes. Para cada tipo de urticaria, se creó un archivo de Review
Manager separado, y se usaron subgrupos para diferenciar los puntos de tiempo y
las dosis. Sólo se calcularon las comparaciones por pares. Se trataron a los
ensayos cruzados como si fueran ensayos de grupos paralelos. Para comparaciones
múltiples, incluidos pacientes de una misma prueba, se usaron grupos separados
para evitar contar dos veces a los pacientes al agruparlos. Los datos sólo se
agruparon si la heterogeneidad tuvo un valor de I2 de 50% o menos.
El enfoque de Mantel-Haenszel se eligió con un modelo de efectos aleatorios
(DerSimionian y Laird).
Evaluación
de riesgo de sesgo
Se usó la herramienta Cochrane para Riesgo
de Sesgo para evaluar la generación de secuencias, ocultamiento de la
asignación y otras fuentes de sesgo en el nivel de estudio. Para el cegamiento,
se evaluó el riesgo de sesgo en el nivel de resultado que diferencia entre los
resultados reportados por el paciente y el evaluador/médico. Si no hubo
cegamiento, el juicio fue de riesgo alto a menos que se compararan 2
tratamientos activos y el resultado se reportara por el paciente (poco claro).
En cuanto al resultado de datos incompletos, sólo se reportaron como de riesgo bajo
a los análisis reportados o propios del autor. Si no se reportó/no se pudo
calcular ITT, y se reportó una pérdida de 10% o mayor para el seguimiento, el
riesgo de sesgo para el resultado correspondiente se calificó como alto. Los
eventos adversos (EA) tuvieron que reportarse en detalle por grupo de estudio para
calificarse como bajos. Los estudios clínicos controlados con un grupo de
comparación se calificaron como riesgo alto de sesgo en general.
RESULTADOS
La búsqueda bibliográfica original tuvo
lugar el 1 de abril de 2016. De los 5627 aciertos únicos, la investigación del
título y el resumen llevó a la inclusión de 58 registros para una inspección
adicional (excepto 1 duplicado). La búsqueda de actualización se ejecutó el 13
de marzo de 2017, y llevó a 491 aciertos, 106 de los cuales estaban duplicados.
Se incluyó un récord nuevo durante la selección del título/resumen. La revisión
del texto completo llevó a la inclusión de este récord (sólo en el resumen). Se
incluyeron un total de 30 estudios. Los estudios de texto completo con
criterios de exclusión se enumeran en el Apéndice E2 en el Repositorio en línea
de este artículo en www.jacionline.org.
Urticaria
por frío
Se pudieron incluir 14 estudios que evaluaron
antihistamínicos-H1, doxepina o ciproheptadina para el tratamiento de urticaria
por frío. Trece estudios fueron ensayos cruzados que incluyeron 241 pacientes y
1 estudio incluyó 30 participantes (con diseño paralelo de 2 brazos). Los
estudios se publicaron entre 1977 y 2016. Al menos se pudo calcular 1 efecto estimado
de eficacia en los 11 estudios.
Primera
generación versus placebo. Tres estudios evaluaron antihistamínicos
de primera generación versus placebo. Wanderer et al compararon 4 mg de
clorfeniramina 3 veces al día durante 7 días contra placebo y reportaron que “el
tiempo mínimo requerido para inducir un habón coalescente” eran 5 minutos
(media) antes y 6 minutos después del tratamiento en ambos grupos (n = 8). No hubo abandonos de tratamiento
debido a eventos adversos.
St-Pierrre et al compararon 1 mg de
ketotifeno dos veces al día por 7 días con placebo y encontraron que es más
eficaz de acuerdo con la calificación de los pacientes del efecto como “excelente/bueno”
(RR, 4.50; IC de 95%, 1.25-16.25; n =
11). No se reportaron resultados de seguridad.
Neittaanmaki et al compararon hidroxicina
versus placebo y no encontraron diferencias cuando buscaron el resultado “muy
efectivo” (RR, 5.00; IC de 95%, 0.27-94.34; n
= 12). Se reporto más cansancio en el grupo de pacientes en tratamiento activo (n = 8) que en el grupo placebo (n = 1).
Antihistamínicos
H1 de segunda generación versus placebo. En 8 estudios se
comparó el efecto de los antihistamínicos-H1 de segunda generación (AH-H1, de 1
a 4 veces dosis) con placebo. Cuatro estudios reportaron la proporción de
pacientes que estaban libres de síntomas después de 7 días de tratamiento
(basado en la provocación). Los antihistamínicos fueron más eficaces que el
placebo (RR, 4.33; IC de 95%, 2.11-8.85).
Metz et al también reportaron el resultado
“libre de ronchas” después de la provocación. Después de 1 semana, la
rupadatina fue 2 veces más efectiva que el placebo (RR, 11.00, IC 95%,
1.56-77.76; n = 21); sin embargo, el
IC era muy amplio.
Tres estudios adicionales reportaron otros
resultados. Giménez-Arnau et al encontraron que “la temperatura más alta capaz
de inducir una roncha disminuyó de manera significativa con 20 mg de rupatadina
una vez al día versus placebo después de 7 días (DM, ‒7,50; IC de 95%, ‒11.21 a
‒3,79; n = 21). No se encontró
diferencia en el estudio de Levnadier et al para “el retraso en la reacción
ronchas inducidas por el frío” entre 10 mg de mizolastina y placebo (RR, 2,50;
IC del 95%, 0,89 a 7,03; n 5 28). Neittaanmaki et al describieron que 8 mg de
acrivastina 2 veces al día condujo a un área más pequeña de inducción de la roncha
después de 5 días de tratamiento (grupo de acrivastina, 356.5 mm2;
grupo placebo, 787.9 mm2; n
= 18).
Seguridad. Tres
de los estudios reportados en la figura 1 establecieron que no hubo abandonos
debidos a efectos adversos. Cuatro estudios reportaron el “número de pacientes
con al menos un efecto adverso” (RR, 1.60; IC de 95%, 0.96-2.65; Figura 2).
Tres estudios no reportaron ninguno de estos resultados.
Segunda
generación versus segunda generación a dosis diferentes. Cuatro
estudios evaluaron anthistaminicos-H1 de segunda generación en diferentes dosis
y reportaron el resultado “libre de síntomas”. No hubo diferencias al comparar
1-2 veces o 2 veces versus 1 vez, o 4 veces contra 2 veces. Sólo 4 veces versus
1 vez mostró una diferencia significativa (Fig. 3).
Dos de estos estudios también reportaron “pacientes
con al menos un efecto adverso” para los cuales no se pudo identificar ninguna
diferencia (Fig. 4) y abandono debido a efecto adverso (1 estudio, 0 eventos en
ambos grupos, n = 15 por grupo).
Primera
generación versus segunda generación. Villas-Martinez
et al realizaron un estudio de 3 brazos que comparó 20 mg de loratadina al día,
1 mg de ketotifeno dos veces al día y 10 mg de cetirizina una vez al día, no
encontraron diferencias con respecto a los pacientes que se reportaron como “asintomáticos”
después de 14 días de tratamiento (RR, 0.86; IC de 95%, 0.30-2.49), “pacientes
con al menos un efecto adverso” (RR, 0.37; IC de 95%, 0.10-1.39) y “somnolencia”
(RR, 0.32, IC 95%, 0.06- 1.80; n =
7).
Otros
tratamientos. Doxepina versus
placebo o antihistamínicos de primera generación. Información recabada de 2
estudios mostró que 10 mg de doxepina 3 veces al día durante 1 semana es más
efectivo que el placebo en el tratamiento de la urticaria por frío (RR, 14.90;
IC de 95%, 2.13-104.08; I2 = 0%; n
= 44). Neittaanmaki et al no encontraron diferencias entre 10 mg de doxepina 3
veces al día e hidroxicina después de 1 semana de tratamiento (RR, 0.33; IC de
95%, 0.08-1.33; n = 12). Los números
de eventos adversos o abandono de tratamiento no se reportaron.
Ciproheptadina
versus placebo. Wanderer et al en donde compararon 4 mg de
ciproheptadina 3 veces al día durante 7 días con placebo y reportaton que “el
tiempo mínimo requerido para inducir una roncha coalescente” era 6 minutos
(media) en el grupo de placebo y “sin roncha en 15 minutos” en el grupo de
ciproheptadina (n = 8).
Neittaanmakie et al compararon 4 mg de
ciproheptadina con placebo y no encontraron ninguna diferencia cuando se analizó
el resultado “muy efectivo” (RR, 7,00; IC de 95%, 0.40-122.44; n = 12).
Riesgo
de sesgo. La
mayoría de los estudios reportaron sus métodos y resultados de manera pobre.
Muchos de los elementos de riesgo de sesgo no pudieron evaluarse debido a
información insuficiente (Tabla II).
Dermografismo
sintomático
Siete estudios reportados en 6
publicaciones evaluaron intervenciones para el dermografismo sintomático en 102
pacientes en total.
Primera
generación versus placebo. Boyle et al evaluaron 8 mg de acrivastina
3 veces al día versus placebo. Más pacientes “mejoraron” cuando se trataron con
acrivastina durante 5 días (RR, 2.78; IC de 95%, 1.31-5.91; n = 12), pero no está claro en qué
medida. Los datos de seguridad no estaban disponibles.
Antihistamínicos-H1
de segunda generación versus placebo. Sharpe y Shuster
compararon 10 mg de cetirizina una vez al día con placebo. El cambio promedio
en “gravedad reportada por el paciente” después de 7 días fue de 3.9 en el grupo
placebo y de 1.7 en el de tratamiento activo.
La diferencia media en la “evaluación subjetiva de ronchas” también fue
menor en el grupo de cetirizina (DM, ‒17.50; IC de 95%, ‒32.88 a ‒2.12; n = 19) Los datos de seguridad no se reportaron
en el formato predefinido.
Antihistamínicos-H1
de segunda generación versus antihistamínicos-H1 de segunda generación más otro
tratamiento. Kumar et al realizaron un ensayo clínico controlado y
compararon 10 mg de cetirizina una vez al día (n = 59) con cetirizina más 2 mg de betametasona (n = 7). No hubo diferencia al valorar la
“remisión completa” (RR, 1.44; IC de 95%, 0.88-2.35) o 90% o alivio mayor (RR,
1.25, IC de 95%, 0.84-1.86) después de 4 semanas. No hubo abandono de medicamentos debido a
eventos adversos en cualquiera de los grupos.
Antihistamínicos-H1
de primera generación versus segunda generación. Krause y Shuster
compararon 10 mg de astemizol 3 veces al día con 4 mg de clorfeniramina 3 veces
al día en 16 pacientes. El umbral medio de habón cuando se trató con
clorfeniramina fue 43.8 ± 5.3 g/mm2 y 45.1 ± 3.4 g/mm2
cuando se trató con astemizol después de 4 semanas (n no está claro). No hubo diferencia en pacientes con al menos 1 EA
(RR, 1.46; IC de 95%, 0.53-4.00) o en abandono debido a eventos adversos (RR, 0.33,
IC de 95%, 0.02-7.14).
Otros
tratamientos. Cinco
miligramos de nifedipina 3 veces al día o 10 mg 3 veces al día versus placebo.
Lawlor et al reportan 2 estudios en donde compararon nifedipina con placebo.
Después de 2 semanas, no hubo diferencia (DM. 0.24; IC de 95%, ‒0.54 a 2.04; n = 18; I2 = 0%). Se reportaron
pocos abandonos de medicamento debido a efectos adversos (2/13 pacientes en
general para 5 mg de nifedipina frente a placebo; RR, 3.00; IC de 95%, 0.14-64,26;
por 10 mg de nifedipina frente a placebo).
Omalizumab
versus placebo. Metz et al reclutaron 61 pacientes resistentes a
antihistamínicos y los trataron con 150 mg de omalizumab, 300 mg de omalizumab
o placebo. Hubo una diferencia entre omalizumab y placebo (RR, 4.36; IC de 95%,
1.13-16.79; n = 55, por protocolo
como número por grupo incierto, I2 = 0%). Hubo “pocos efectos
adversos en ambos grupos” pero no se proporcionaron datos numéricos.
Riesgo
de sesgo.
El riesgo de sesgo fue de claro a elevado entre todos los estudios (Tabla II).
Urticaria
retardada por presión
Cinco estudios que incluyen 91 pacientes
evaluaron antihistamínicos de segunda generación solos o en combinación o
colchicina para el tratamiento de la urticaria retardada por presión.
Antihistamínicos-H1
de segunda generación versus placebo. En 2 estudios
casi idénticos, se comparó el efecto de 10 mg de cetirizina 3 veces al día con
placebo (n = 11 por estudio). Después
de 1 semana, el “área de pápula” media final fue de 806 y 891 mm2 en
ambos grupos de cetirizina y 1722 y 1751 mm2 en los respectivos
grupos de placebo. No se reportaron efectos adversos.
Nettis et al también compararon 5 mg de
desloratadina con placebo. La media final del “tamaño de la roncha” no difirió
entre grupos (DM, 24.80, IC de 95%, ‒7.87 a 1.73, en milímetros cuadrados, n = 11 por grupo). Ningún paciente se les
suspendió el medicamento debido a eventos adversos.
Antihistamínicos
H1 de segunda generación versus antihistamínicos-H1 de segunda generación más
otro tratamiento. El estudio mencionado de forma previa
incluyó un tercer brazo que trataba a pacientes con 5 mg de desloratadina más 10
mg de montelukast (n = 12) durante 2
semanas. El tratamiento combinado llevó a una pápula más pequeña de forma
significativa (DM, 26.20; IC de 95%, ‒9.18 a ‒3.22; en milímetros cuadrados).
Nettis et al compararon 10 mg de
loratadina más 10 mg de montelukast versus loratadina sola. El tratamiento
combinado fue más efectivo que la loratadina sola al evaluar la “remisión
completa “después de 2 semanas (7 kg de peso suspendido en el hombro; RR, 4.00;
IC de 95%, 1.11-14.35). No hubo con abandonos de medicamento debido a EA.
Otros
tratamientos. Lawlor et al compararon 0.5 mg de colchicina dos
veces al día con placebo. La DM final en “número total de ronchas” fue 2.75 +
28.18 (n = 13), con aumento en el
grupo de colchicina. No se reportaron abandonos de medicamento debido a eventos
adversos.
Riesgo
de sesgo.
El riesgo de sesgo se calificó como incierto en la mayoría de los estudios
(Tabla II).
Urticaria
colinérgica
Cuatro estudios que incluyeron 316
pacientes evaluaron los antihistamínicos para el tratamiento de la urticaria
colinérgica.
Antihistamínicos-H1
de primera generación versus antihistamínicos-H1 de segunda generación versus
placebo.
Kobza Black et al utilizaron 20 mg de hidroxicina 3 veces al día versus placebo
y encontró que la media de “grado de mejora” (escala; autoevaluada: mínimo = 0,
máximo = 3) fue 1.58 (n = 10) para hidroxicina
y 0.74 (n = 9) para placebo después
de 5 días de tratamiento. Reportaron pocos efectos adversos distribuidos de
manera uniforme en los grupos.
Antihistamínicos-H1
de segunda generación (diferentes dosis) versus placebo. El
estudio mencionado de forma previa también incluyó un tercer grupo tratado con
8 mg de acrivastina 3 veces al día. Kobza Black et al encontraron que el “grado
de mejora” promedio fue 1.24 (n =19)
para acrivastina y 0.74 (n = 9) para
placebo después de 5 días de tratamiento.
Zuberbier et al evaluaron 20 mg de
cetirizina una vez al día versus placebo; el “puntaje promedio de síntomas” de
las últimas 2 semanas de tratamiento mostró una diferencia entre los grupos (DM,
‒0.68; IC de 95%, ‒1.21 a ‒0.15; n =
11.) No hubo efectos adversos ni abandono de medicamentos debido a estos.
Zuberbier et al evaluaron 10 o 20 mg de
cetirizina una vez al día versus placebo y encontraron una diferencia en el
porcentaje de días sin síntomas o con síntomas leves durante el tratamiento en el
grupo con la dosis más alta versus placebo, pero no comparado con el grupo de
dosis más baja (RR, 24.00; IC del 95%, 8.43-39.57 y RR, 17.00; IC de 95%, ‒0.68
a 34.68, de manera respectiva; n=24).
No hubo diferencia entre los grupos de 20 mg y 10 mg (RR, 7.00; IC de 95%, ‒5,76
a 19.76). No se encontró diferencia con respecto al número de eventos adversos
(20 mg frente a placebo: RR, 5.00; IC de 95%, 0.25-98.96; 10 mg frente a
placebo: RR, 7.00; IC de 95%, 0.38-128.61).
Antihistamínicos-H1
de primera generación en combinación. Alsamarai et al
reclutaron un total de 251 pacientes y compararon 3 grupos: 4 mg de maleato de
clorfeniramina (media hora antes del ejercicio) más 5 mg de clordiazepóxido más
2.5 mg de bromuro de clidinio 3 veces al día versus 4 mg de maleato de
clorfeniramina 3 veces al día más 25 mg de HCL de maprotilina una vez al día
versus 4 mg de maleato de clorfeniramina 3 veces al día más 20 mg de cimetidina
3 veces al día. Las comparaciones por pares de los 3 grupos mostraron que la
adición de maprotilina fue más efectiva que la adición de clordiazepóxido y
bromuro de clidinio (RR, 0.32; IC de 95%, 0.21-0.48), al igual que la adición
de cimetidina (RR, 0.28; IC de 95%, 0.19-0.42) cuando se evaluó el “control
completo de los síntomas”. No hubo diferencia entre la adición de cimetidina y
maprotilina (RR, 1.13; IC de 95%, 0.94-1.37).
Riesgo
de sesgo.
El riesgo de sesgo fue de no claro a elevado en estos 4 estudios (Tabla II).
DISCUSIÓN
Esta revisión sistemática incluyó 30
estudios, la mayoría de los cuales son ensayos cruzados con muy pocos
pacientes. Estos estudios incluyen pacientes con urticaria por frío, urticaria
colinérgica, dermografismo sintomático y urticaria retardada por presión. No se
pudieron identificar estudios aleatorizados o clínicamente controlados que
incluyan otras formas de UCI (calor, solar, contacto, urticaria aquagénica o
angioedema por vibración). En general, el riesgo de sesgo en los estudios
incluidos a menudo se clasificó como incierto o alto, lo que limita la validez
interna de los resultados del estudio.
Para la urticaria por frío, 9 estudios
indican que los antihistamínicos de segunda generación son más efectivos que el
placebo. Una relación parcial de dosis-respuesta al comparar diferentes dosis
de antihistamínicos de segunda generación con placebo y la superioridad de una
dosis incrementada 4 veces en comparación con 1 dosis indica que subir la
dosificación podría ser efectivo. No se pudo identificar mucha evidencia de
otros tratamientos, tales como doxepina o ciproheptadina. En un estudio
reciente, Metz et al evaluaron omalizumab y reportaron que era eficaz para el
tratamiento de la urticaria por frío. El reporte de los datos de seguridad en
muchos estudios fue escaso, lo que hace difícil una evaluación de opciones de
tratamiento.
Los 4 estudios que evalúan los
antihistamínicos solos o en combinación para el tratamiento de la urticaria
colinérgica fueron pequeños y de riesgo de sesgo incierto a alto. Aunque la
dosis de 2 veces de antihistamínicos de segunda generación resultó en una
eficacia mayor en comparación con el placebo, la solidez de este hallazgo se
limita por el riesgo de sesgo.
Hay poca evidencia con respecto al
tratamiento del dermografismo sintomático. La mayoría de los estudios fueron
pequeños, y cada tratamiento se evaluó una sola vez. Sin embargo, también se
encontró la superioridad de los antihistamínicos de segunda generación en
comparación con el placebo para este tipo de UCI. En un ensayo más grande, el
omalizumab probó ser efectivo en pacientes que fueron refractarios a los
antihistamínicos.
No está claro si los antihistamínicos de
segunda generación solos son efectivos cuando se trata la urticaria retardada
por presión. Podría ser una indicación que agregar montelukast podría ser útil;
sin embargo, faltan pruebas suficientes. Los hallazgos de los autores se respaldan
por una revisión reciente por Maurer et al sobre los efectos del omalizumab en
pacientes con UCI, quienes también encontraron que el omalizumab era efectivo
en los ensayos incluidos. Sin embargo, Maurer et al no realizaron ninguna
evaluación de la calidad de la evidencia o cálculos del efecto del tamaño.
Limitaciones
Los reportes de los estudios a menudo
fueron deficientes, lo que hace problemática la evaluación de la eficacia y la seguridad.
La falta de cálculos del tamaño de la muestra y muestras pequeñas en la mayoría
de los estudios incluidos limitan la interpretación, en particular de los
resultados estadísticamente no significativos. Además, la evaluación de una
gama heterogénea de resultados de eficacia en los diferentes estudios
compromete la comparabilidad de los resultados.
Conclusiones
En general, la evidencia disponible se
limita por muestras de tamaño pequeño, resultados heterogéneos de eficacia y reportes
de calidad deficiente en muchos de los estudios incluidos. Las UCI no se
estudiaron y se necesitan más estudios sobre antihistamínicos a dosis estándar
y dosis altas para estandarizar los resultados. Sin embargo, los hallazgos
sugieren que el algoritmo básico de tratamiento, como lo sugieren las guías
internacionales, podría ser eficaz en el tratamiento de la UCI. Esto incluye un
enfoque por pasos de antihistamínicos-H1 de segunda generación seguido del
aumento de la dosis (hasta 4 veces) como opción de tratamiento de primera y
segunda línea. El omalizumab sugerido como tratamiento de tercera línea podría
ser una opción de tratamiento efectiva en pacientes que no responden a los
antihistamínicos. No se identificaron datos sobre la eficacia de la ciclosporina
como una opción de tratamiento alternativo para la UCI. La información
encontrada no permite dar conclusiones específicas para otros subtipos
específicos de UCI.
May 2018Volume 141, Issue 5, Pages 1726–1734
Chronic inducible urticaria: A systematic review of treatment options
Centro Regional de Alergia e Inmunología
Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio
González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. med. Gabriela Galindo Rodríguez Profesor
Dr. Germán de la Garza Fernández Residente
1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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