La urticaria crónica (UC) se define como urticaria presente de forma continua o intermitente durante al menos 6 semanas. En la gran mayoría de los casos, no se puede identificar una causa externa y estos pacientes se etiquetan como urticaria crónica idiopática (UCI) o urticaria crónica espontánea. Otros subtipos de UC incluyen urticaria física y vasculitis urticarial. En los Estados Unidos, la prevalencia de UC se estima en aproximadamente 1%.

Afecta de manera predominante a adultos, aunque los niños también se pueden afectar y predomina en el sexo femenino. Para muchos pacientes, la UC es un trastorno episódico y autolimitado, pero la duración puede variar de forma considerable, en promedio dura de 2 a 5 años. Las urticarias físicas tienden tener una duración más larga que la UCI y por lo general persisten durante varios años. En pacientes en los que no se identificó un desencadenante claro, la tasa de remisión espontánea en 1 año se estima que es aproximadamente de 20% a 50%. Sin embargo, en hasta 20% de los pacientes, los síntomas pueden persistir durante más de 5 años. No se estudió bien la duración y el pronóstico en este grupo de pacientes. Los síntomas también recurren en un subconjunto de pacientes cuya enfermedad permanece inactiva durante un período de tiempo en el que no tienen tratamiento. La UC puede afectar de forma negativa la calidad de vida de un paciente, ya que es físicamente incómoda, aumenta y disminuye de manera impredecible, interfiere con la vida diaria y, a menudo, es difícil de tratar. Las medidas de calidad de vida que se afectan incluyen cambios de humor negativos, la privación del sueño, las relaciones sociales más pobres y la falta general de energía. Hay mucha variabilidad en la gravedad y la duración de los síntomas entre las personas, y la causa subyacente no se conoce en la mayoría de los casos, lo que lleva a la frustración y ansiedad del paciente. Aunque hay múltiples estudios que evaluaron los factores predictivos para la remisión espontánea, hay pocos estudios que investiguen los factores de riesgo para la recurrencia de UC.

El objetivo de este estudio es investigar las características de UA recurrente (UCR) al establecer una definición, determinar la frecuencia y evaluar el posible riesgo factores para la recurrencia.

MÉTODOS

Ésta es una revisión retrospectiva de los pacientes que se diagnosticaron con UC en la Clínica Ambulatoria de Alergia e Inmunología en el Centro Médico de la Universidad del Suroeste Texas (UTSW) en Dallas, Texas. Los sujetos se identificaron con una consulta automatizada de la historia clínica electrónica (HCE) en busca de las siguientes palabras clave: “urticaria” o “urticaria crónica”. Los sujetos se diagnosticaron con UC entre enero de 2006 y enero de 2015.

Criterios de inclusión

Se incluyó cualquier paciente adulto de 17 años o más con un diagnóstico de UC que tuviera notas iniciales y de seguimiento disponibles en la HCE.

Criterio de exclusión

Se excluyeron los sujetos con las siguientes características (ver Figura 1): edad menor de 17 años, diagnóstico de urticaria aguda (definida como una duración de menos de 6 semanas), diagnósticos alternativos e información clínica inadecuada.

La recurrencia (UCR) se definió como UC que recidivó al menos 6 meses después del cese de la terapia controladora y la resolución de los síntomas de UC de acuerdo con la experiencia del centro clínico de los autores. Esta información se determinó según la información documentada desde la primera a la última nota clínica. Los gráficos se revisaron para resolución y recurrencia de síntomas, subtipos de UC (por ejemplo, vasculitis urticarial, idiopática, física) y uso de medicación (agentes de primera línea, agentes alternativos y dependencia de esteroides). Los pacientes no se contactaron de forma individual debido a las limitaciones establecidas por la Junta de Revisión Institucional (IRB) en la UTSW relacionadas con la naturaleza retrospectiva de este estudio. Se consideraron idiopáticos los pacientes con evidencia de autoanticuerpos (por ejemplo, anticuerpos antitiroperoxidasa) o aquellos con sueros autorreactivos (por ejemplo, ensayos positivos de activación de basófilos como UC Index) de acuerdo con los Parámetros de Práctica de EE. UU. Se incluyeron todos los antagonistas H1 de primera y segunda generación, antagonistas H2 y antagonistas del receptor de leucotrienos como agentes de primera línea (agentes en pasos 1-3 de los Parámetros de Práctica de los EE. UU.) Los agentes alternativos (paso 4 de acuerdo con los Parámetros de Práctica de EE. UU.) incluyen antiinflamatorios (dapsona, hidroxicloroquina, colchicina y sulfasalazina), inmunosupresores (ciclosporina, tacrolimus y micofenolato) y omalizumab. La dependencia de esteroides se definió como la administración diaria de corticoesteroides sistémicos para la prevención de brotes de urticaria durante al menos 1 mes. Las urticarias físicas incluyeron fenotipos tales como colinérgica, urticaria por frío, de presión retardada y dermografismo.

Análisis estadístico

Se usaron estadísticas descriptivas para el análisis. Se utilizó una prueba de χ² para comparar los grupos de recurrencia con un nivel alfa de 0.05. Los riesgos relativos se calcularon en referencia a la no exposición de agente alternativos. Para el análisis estadístico se utilizó SPSS versión 19 (IBM Corporation, Armonk, NY).

RESULTADOS

De las 500 HCE revisadas, 159 sujetos se excluyeron de acuerdo con los criterios descritos en la Figura 1. Las características de los sujetos de la cohorte se detallan en la Tabla I. De los 341 sujetos que se incluyeron, 45 (13.1%) cumplieron los criterios para la UCR. En el grupo de recurrencia, hubo un predominio femenino y caucásico, que fue similar al grupo de no recurrencia y no tuvo significancia estadística (ver Tabla II). Hubo una mayor frecuencia de uso de agentes alternativos en el grupo de recidiva en 57.8% (n = 26) en comparación con 34.8% (n = 103) en el grupo no recurrente, que fue significativo de forma estadística. La tasa de dependencia a esteroides fue similar en ambos grupos (13.3% en el grupo recurrente vs 14.5%) y no tuvo significancia estadística (ver Tabla II).

El uso de agentes alternativos fue más prevalente en el grupo recurrente, con significancia estadística con un valor P de < .01. En el análisis del grupo de recurrencia, hubo un riesgo relativo de 2.25 para recurrencia en aquellos que se expusieron a agentes alternativos en comparación con aquellos que sólo utilizaron un agente de primera línea. Cuando se analizaron subgrupos de agentes alternativos, los individuos expuestos a agentes antiinflamatorios, inmunosupresores y omalizumab tuvieron un riesgo relativo (RR) de recurrencia en comparación con aquellos que sólo usaron agentes de primera línea (RR 2.32, 2.69 y 2.18, de manera respectiva) (ver Tabla III). La dapsona fue el agente alternativo más utilizado en ambos grupos de recurrencia y no recurrencia, que refleja la práctica típica de tratamiento de los autores.

Entre los diferentes subtipos de UC, la UCI fue más prevalente en ambos grupos. Dos de 44 pacientes (4.5%) con urticarias físicas desarrollaron recidiva. Cuatro de 5 pacientes (80%) con vasculitis urticarial desarrollaron recidiva. Cuando se compararon las tasas de recurrencia entre las urticarias físicas o la vasculitis urticarial y la urticaria idiopática, los pacientes con vasculitis urticarial tenían un mayor riesgo de desarrollar recurrencia, con un RR de 5.99 (P < .01) (ver Tabla IV).

DISCUSIÓN

Se definió la UCR como UC que recurre al menos 6 meses después del cese de la terapia controladora y resolución de síntomas de UC previa. La prevalencia de UCR fue de 45 (13.1%) de 341 pacientes. Los pacientes que requirieron una intensificación de la terapia para incluir agentes alternativos (o paso 4 de los Parámetros de Práctica de los EE. UU.) tenían un mayor riesgo de UCR que aquellos que se les administraron sólo agentes de primera línea (pasos 1-3 de los Parámetros de Práctica de EE. UU.).

Se sabe que ocurre la remisión de la UC, y varios estudios examinaron los factores predictivos para la remisión espontánea. Un estudio prospectivo europeo reciente examinó 52 niños con UC, evaluó la edad media de inicio y la duración de enfermedad junto con el sexo, el puntaje de actividad de urticaria 7 (UAS 7), angioedema, dermografismo, prueba de suero autólogo positiva y tratamiento. De todos los factores evaluados, sólo las diferencias en las modalidades de tratamiento alcanzaron significancia estadística. Cuando se comparó el uso de antihistamínicos a dosis estándar con antihistamínicos a dosis alta o tratamiento combinado (definido como antihistamínico de dosis alta más ranitidina y/o montelukast), los pacientes que tomaron antihistamínicos de dosis estándar tuvieron una mayor tasa de remisión. Por lo tanto, aunque se tienen algunos datos con respecto a los factores predictivos para la remisión, el conocimiento sobre la recurrencia es muy limitado. Aunque se sabe que puede ocurrir la recurrencia, éste es el primer estudio que establece una prevalencia, junto con una definición formal, para investigar las características asociadas con UCR. Después de revisar las historias de 341 pacientes que cumplieron los criterios para UCR, se evaluó la tasa de recurrencia, las características subyacentes del uso de medicamentos y los subtipos clínicos de UC. La exposición a agentes alternativos y ciertos subtipos de UC (como se indica en los cuadros III y IV) se asociaron de manera significativa con recurrencia. Dentro del grupo de recurrencia, los pacientes que se expusieron a agentes alternativos (terapias del paso 4) tuvieron un RR de 2.25 para el desarrollo de recurrencia en comparación a los pacientes con solo agentes de primera línea (terapias de la etapa 1-3), donde el uso de inmunosupresores fue el más significativo de forma estadística con un RR de 2.69 (Tabla III). Este análisis se realizó al excluir tanto la urticaria física como los pacientes con vasculitis urticarial y también se realizó con la exclusión de pacientes con solo vasculitis urticarial, sin ningún efecto en los resultados para los agentes alternativos aparte del hecho que el RR para desarrollar recurrencia con el uso de omalizumab ya no fue significativo de forma estadística.

Esto sugiere que pacientes con UC refractaria que requieren terapia con paso 4 de agentes alternativos para el control de su urticaria tienen un riesgo mayor de enfermedad recurrente en el futuro. Sin embargo, los datos no revelan cualquier significancia estadística con respecto a la dependencia de esteroides. Por lo tanto, aunque puede haber una correlación positiva entre la recurrencia y la gravedad de la enfermedad, no se puede concluir una relación causa-efecto definitiva en este momento.

Dentro del análisis de subgrupos de subtipos de UC, los pacientes con vasculitis urticarial tuvieron un RR significativo de 5.99 en comparación con aquellos con urticaria idiopática (Tabla IV). Sin embargo, esto debe interpretarse con precaución dada la potencia baja del tamaño de muestra de pacientes con vasculitis urticarial dentro del grupo de recurrencia. De los pacientes con urticarias físicas en esta cohorte, aproximadamente 5% tuvo evidencia de recurrencia por historia revisada. Las urticarias físicas por lo general tienden a ser bastante persistentes y refractarias al tratamiento, con 1 estudio que cita una tasa de remisión a 5 años de sólo 38%. Los pacientes que no tuvieron recurrencia no necesariamente lograron la remisión de su episodio inicial de física urticaria ya que muchos de ellos continuaron con medicamentos supresores en el momento de su última nota clínica disponible. Por lo tanto, esta tasa menor de recidiva puede deberse sólo al hecho de que las urticarias físicas persisten por mucho más tiempo, y durante el período de observación no tuvieron tiempo suficiente para remitir y mucho menos recurrir.

No se encontraron diferencias significativas entre los grupos de recurrencia y no recurrencia con respecto a los factores de riesgo tales como género, etnia y/o dependencia de esteroides. A pesar de que algunos los pacientes tenían la presencia de autoanticuerpos o ensayos positivos de activación de basófilos, no se evaluaron estos de forma rutinaria en la clínica de los autores, y por lo tanto no se analizaron estos ensayos para una asociación con UCR.

Este estudio tuvo varias limitaciones. Esta revisión retrospectiva se limitó a las historias de pacientes evaluados por la División de Alergia e Inmunología en el Centro Médico de la UTSW, ya que éste fue un centro terciario de referencia de UC difícil de tratar, con referencias de especialistas como dermatólogos y otros alergólogos. En muchos casos, estos pacientes estuvieron con más de 1 especialista y probaron varios agentes alternativos para el control de su urticaria. La naturaleza retrospectiva de esta investigación se prestó a los sesgos de selección y recuerdo inherentes. La falta de la aprobación del IRB para contactar a pacientes es otra limitación. Otra limitación pudo ser el tamaño de la muestra, que se limitó por la falta de datos adecuados y el seguimiento basado en revisión de historias (Figura 1). Como resultado, se excluyó aproximadamente 30% de los 500 pacientes de la muestra inicial. Varios otros factores de riesgo, como el tiempo promedio hasta la recurrencia, la duración de la enfermedad en la primera ocasión, y la gravedad de la enfermedad evaluada por una medida objetiva como la herramienta UAS 7, no se pudieron obtener debido a la información disponible inadecuada en la HCE e imprecisión de los registros. Tampoco se evaluó de forma específica la duración del uso de esteroides y la cantidad de cursos de corticoesteroides, ya que los datos disponibles para estos factores no fueron consistentes durante la recopilación de datos.. En el futuro, un estudio prospectivo que busque en mayor detalle estos factores, puede proporcionar información adicional que ayude a orientar la toma de decisiones terapéuticas y a predecir el pronóstico para los pacientes con UC. Expandir este estudio a otros sitios también sería útil para evaluar la generalización de los datos.

En conclusión, se define la UCR como la UC que recurre al menos 6 meses después del cese de la terapia controladora y la resolución de síntomas previos de UC. Según este estudio, 13% de los 341 pacientes incluidos en la cohorte cumplieron los criterios para la UCR. Entre los pacientes con UCR, aquellos con un historial de uso de agente alternativo tenían el doble de RR para desarrollar recidiva en comparación con aquellos con sólo el uso del agente de primera línea.